【免费下载】社区服务随访记录表样表
社区服务记录表社区服务记录表
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社区服务活动记录表班级: 姓名: 服务对象如实填写社区的名称服务时间时间段不少于“十个工作日” 指不能...社区服务记录表_表格类模板_表格/模板_实用文档。
社区服务记录表表8 社区服务记录表表8 班级: 服务对象服务项目姓名: 服务时间服务地点个人所做的主要服务工作...。
随访表
1规律2间断3不服药□ 1无 2有 低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 此次随访分类 □ □ 药物名称1 药物名称1
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
用药情况
用法用量 药物名称2 用法用量 用药情况 药物名称3 用法用量 其他药物 用法用量 原因 机构及科别
每日 每日 每日
次 次 次
每次 每次 每次
mg mg mg
用法用量 药物名称2 用法用量 药物名称3 用法用量
每日 每日 每日 种类：
次 次 次
每次 每次 每次
mg mg mg
每日
次
每次
mg
胰岛素
用法和用量：
转诊 下次随访日期
原因 机构及科别
随访服务记录表
姓名: 性别:
随访日期 随访方式 病种 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 症状 6心悸胸闷 7鼻衄出血不 止 8四肢发麻 9下肢水肿 血压 （mmHg） 体重（kg) 体征 体质指数 心 率 其 他 日吸烟量 （支） 日饮酒量 （两） 生活方式指导 运 动 轻 /中 /重 其他： 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显 下降 ／ ／ ／ 足背动脉搏 动 其 他 ／ ／ 次 /周 次 /周 分钟/次 分钟/次 / 1 未触及2 触及 □ 高血压 □/□/□/□/□/□/□/□ 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 其他：
出生年月:
联系电话: 地址:
年 月 日 糖尿病 □/□/□/□/□/□/□/□ 1门诊 2家庭 3电话 □
摄盐情况 （咸淡） 心理调整 遵医行为 辅助检查* 服药依从性 药物不良反应 ——
[修订]社区服务随访记录表样表
![[修订]社区服务随访记录表样表](https://img.taocdn.com/s3/m/38ca4b23effdc8d376eeaeaad1f34693dbef1054.png)
高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
随访记录表
随访记录表
随访记录表通常用于跟踪患者的健康状况，以便医生或医疗保健提供者可以评估治疗效果，确定患者是否需要进一步的治疗或调整治疗方案。
以下是一个简单的随访记录表的示例：
随访记录表模板
日期：__________
一、治疗详情：
1.初始诊断：__________
2.治疗开始日期：__________
3.治疗结束日期：__________
4.当前治疗状况：__________（如继续治疗、已完成治疗、已停止治疗等）
二、随访详情：
1.症状改善/恶化情况：__________（请描述症状的任何变化）
2.是否有副作用或不良反应：__________（如有，请描述）
3.患者的总体状况和感受：__________（如良好、一般、差等）
4.患者的生活习惯和健康状况：__________（如饮食、运动、吸烟、饮酒等）
5.后续建议或计划：__________（如继续当前治疗、更改治疗方案、进一步检
查等）
医生/医疗保健提供者签名：__________。
随访信息登记表
随访信息登记表肇祸是指触犯了我国《刑法》属于犯罪行为住院患者有否获得经费补助:治疗费用中有不属于自己的经费编码码表注释：失访原因编码0:未失访 ,2:外出打工,3:迁居他处,4:走失,5:连续3次未到访,6:其他基础管理随访病情分类编码0:未到访,1:病情不稳定(危险评估等级为3-5级),2:病情基本稳定（危险评估等级为1-2级）,3:病情稳定（危险评估等级为0级）随访方式编码1:门诊,2:家访,3:电话危险性评估级别编码0:0级,1:1级,2:2级,3:3级,4:4级,5:5级自知力编码 1:自知力完全,2:自知力不全,3:自知力缺失睡眠情况编码 1:良好,2:一般,3:较差饮食情况编码 1:良好,2:一般,3:较差SDSS编码 0:良好,1:一般,2:较差,9:此项不适用关锁情况编码1:无关锁,2:关锁,3:关锁已解除住院情况编码 0:从未住院,1:目前正在住院,2:既往住院，现未住院是否实验室检查编码 1:有,0:无服药依从性编码 1:规律,2:间断,3:不服药,4:其他治疗效果编码1:痊愈,2:好转,3:无变化,4:加重转诊编码1:转诊精神科,2:转综合医院或科室,0:未转诊未治疗原因编码 1:经济条件不允许,2:觉得病已好,3:对治疗无信心,4:药物不良反应,5:其他住院患者有否获得经费补助编码0:无,1:有。
说明：包括686项目、新农合、医保、单位的补助（医疗费用的报销）、残联或民政系统获得的补助等。
有否进行个案管理编码1:有,2:无个案管理病情总体评估编码1:明显好转,2:部分好转,3:稍好转,4:无变化,5:稍恶化,6:明显恶化,7:严重恶化个案管理社会功能总评编码1:好,2:中,3:差应急处置编码1:是,2:否。
社区服务活动记录表完整
社区服务活动记录表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
《社区服务活动》记录表
班级：姓名：
注：本表每次社区服务活动记录表，高中阶段每学年活动时间不少于一周、认定2学分，三年总计6学分.
《社区服务活动》评价与学分认定表
班级：姓名：
说明： 1、自评、组织者评价、综合评定均采取等级制，评定等级为：优、良、合格、不合格。
2、本表作为每学年社区服务学分认定表，高中阶段每学年活动时间不少一周，认定2学分，三年总计6学分。
3、社区服务活动综合评定由班主任根据组织者的评价意见评定。
天星社区两委干部集中居学法记录
天星社区两委干部集中居学法记录
天星社区两委干部集中居学法记录
天星社区两委干部集中居学法记录
天星社区两委干部集中居学法记录
天星社区两委干部集中居学法记录
山东省实验中学社区服务调查表。
社区服务活动记录表
期望成果
• 提高社区居民的满意度 • 增强社区凝聚力 • 提高社区治理水平
02
社区服务活动组织策划
社区服务活动的策划流程与步骤
确定活动主题和目标
• 分析社区居民需求 • 制定活动计划和方案
组织活动策划团队
• 招募志愿者 • 明确分工和职责
筹备活动所需资源
• 筹集资金 • 准备物资 • 宣传活动
社区服务活动的组织结构与分工
设立活动组织委员会
• 负责活动策划和组织实施 • 确保活动顺利进行
分工明确
• 活动策划组 • 志愿者协调组 • 宣传组 • 物资准备组
社区服务活动的资源需求与筹集
资源需求分析
• 场地 • 物资 • 资金
资源筹集途径
• 政府部门支持 • 企业赞助 • 社区居民捐赠 • 志愿者提供
03
社区服务活动实施与监控
社区服务活动的重要性及意义
01 提高社区居民的凝聚力
• 增强社区归属感 • 增进邻里关系
02 培养居民的公民意识
• 提高社会责任感 • 增强自觉遵守法律法规的意识
03 促进社区的和谐发展
• 提高社区治理水平 • 营造和谐的社区氛围
社区服务活动的目标与期望成果
目标明确
• 满足社区居民需求 • 提高居民生活质量 • 促进社区和谐发展
成功的社区服务活动案例分析
案例背景
• 活动主题和目标 • 活动策划和实施过程
成功因素
• 明确的策划和目标 • 有效的组织和协调 • 丰富的资源和志愿者支持
社区服务活动中的挑战与应对策略
挑战分析
• 活动组织困难 • 资源筹集不足 • 参与度低
应对策略
• 加强活动策划和组织能力 • 拓宽资源筹集渠道 • 提高活动吸引力
社区服务记录表
社区服务记录表班级:高一(1)班姓名:廖美亮2010年7月27日-7月31日服务对象街道墙壁服务时间打扫炮竹残渣和清理墙得胜沙后街服务项目服务地点壁上的小广告我在这几天主要做的是打扫因春节而带来的炮竹残渣和清理墙壁上的小广告。
个人所做整个工作过程很顺利，并且也完成了。
的主要服务工作及完成情况简述在服务过这次的服务过程中我觉得一点也不辛苦，因为有很多人帮忙我，家人也鼓励我程中产生做义务劳动，从这次的社区服务我感受到了，社区清洁人员真的很辛苦，每天的体验与都得早起晚归的来打扫街道，为我们服务。
下次放假的时候，我一定还会去帮感忙的。
受签名:廖美亮 2010年7 月27 日服务对象的评价这位同学很积极也很勤劳，非常不错。
意见签名: 社区人员 2010 年7 月 28 日社区服务组织者评很能吃苦的一位同学，希望下次还能来帮忙。
价意见签名:社区人员 2010 年7 月29 日注:本表作为每次参与社区服务的登记表，高中阶段累记参加社区服务的时间不少于10天，认定2学分，要求学校在高一、高二学年完成。
社区服务评价与学分认定班级:高二(5)班姓名:廖美亮表现评价服务序号服务地点服务内容自我服务对时间评价象评价2010年7得胜沙后打扫地上的炮竹残渣优优参月27日街街道 1 加社2010年7得胜沙后打扫地上的炮竹残渣优优区月28日街街道服2务情2010年7得胜沙后打扫地上的炮竹残渣优优况月29日街街道 3 记录2010年7得胜沙后清理墙壁上的小广告优优及月30日街墙壁 4 评价2010年7得胜沙后清理墙壁上的小广告优优月31日街墙壁 5优社会服务综合评定等级班主任签名: 2010年 8月 30 日班主任意见德育处审查意见学校主管领导审批意见 (在相应栏签名)合格不合格合格不合格合格不合格学 (1分) (0分) (1分) (0分) (1分) (0分) 分认蒙忠吕攀举定说明:1、自评、服务对象评价、综合评定均采取等级制，评定等级为:优、良、合格、不合格。
社区服务记录表
社区服务记录表
注：本表作为每次参与社区服务的登记表，高中阶段累记参加社区服务的时间不少于10天，认定2学分，要求学校在高一、高二学年完成。
社区服务评价与学分认定
班级：高二4 姓名：林曼
说明:1、自评、服务对象评价、综合评定均采取等级制，评定等级为：优、良、合格、不合格。
2、本表作为每学年学生在社区服务方面获得学分的认定表，每学年社区服
务时间不少于五天，认1分，高中阶段总计2学分（毕业要求），学校
要求学生在高一、高二学年完成。
3、社区综合评定由班主任根据被服务者的评价意见评定。
社会实践活动记录表
班级：高二（4）姓名：林曼
注：本表作为每次社会实践活动登记表，高中阶段每学年活动时间不少于一周、认定2学分，三年总计6学分。
社会实践活动评价与学分认定表
班级：高二（4）姓名：林曼
说明：1、自评、组织者评价、综合评定均采取等级制，评定等级为：优、良、合格、不合格。
2、本表作为每学年社会实践学分认定表，高中阶段每学年活动时间不少
于一周，认定2学分，三年总计6学分。
3、社会实践活动综合评定由班主任根据组织者的评价意见。
研究性课题模版。
社区卫生服务机构考核电话随访记录
社区卫生服务机构考核电话随访记录机构：高血压随访记录随访1：姓名住址电话血压2007年随访次数满意情况。
随访2：姓名住址电话血压2007年随访次数满意情况。
随访3：姓名住址电话血压2007年随访次数满意情况。
随访4：姓名住址电话血压2007年随访次数满意情况。
随访5：姓名住址电话血压2007年随访次数满意情况。
随访6：姓名住址电话血压2007年随访次数满意情况。
随访7：姓名住址电话血压2007年随访次数满意情况。
随访8：姓名住址电话血压2007年随访次数满意情况。
随访9：姓名住址电话血压2007年随访次数满意情况。
随访10：姓名住址电话血压2007年随访次数满意情况。
糖尿病随访记录随访1：姓名住址电话血糖2007年随访次数满意情况。
随访2：姓名住址电话血糖2007年随访次数满意情况。
随访3：姓名住址电话血糖2007年随访次数满意情况。
随访4：姓名住址电话血糖2007年随访次数满意情况。
随访5：姓名住址电话血糖2007年随访次数满意情况。
随访6：姓名住址电话血糖2007年随访次数满意情况。
随访7：姓名住址电话血糖2007年随访次数满意情况。
随访8：姓名住址电话血糖2007年随访次数满意情况。
随访9：姓名住址电话血糖2007年随访次数满意情况。
随访10：姓名住址电话血糖2007年随访次数满意情况。
随访人：考核时间：庐阳区社区卫生服务机构考核记录机构名称：考核时间：考核人员签名：机构负责人签名：社区居民调查表一、满意度调查1、您知道自己所在的社区内有社区卫生服务中心（站）吗？A、知道B、不知道2、您去过自己所在社区的社区卫生服务中心（站）看病吗？A、去过B、未去过3、您觉得到这里来看病或利用服务方便吗？A、很方便B、方便C、一般D、不方便E、很不方便4、您对这里的就医环境满意吗？A、非常满意B、满意C、一般D、不满意E、很不满意5、您对医务人员的服务态度满意吗？A、非常满意B、满意C、一般D、不满意E、很不满意6、您对这里的服务价格满意吗？A、非常满意B、满意C、一般D、不满意E、很不满意F、不清楚二、卫生知识调查1、一日三餐中哪一餐对人体健康和全体精力影响最大？A、早餐B、中餐C、晚餐2、哪些生活方式对健康有害？A、吸烟B、酗酒C、缺乏运动D、紧张E、锻炼3、艾滋病可以通过下列哪些途径传播？A、性接触B、输血C、母婴传播社区名称：调查人员签名：。