脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药
脑血管病介入治疗护理常规
脑血管病介入治疗护理常规一、评估与观察要点1.评估患者的文化水平、心理状态及对介入治疗的认知程度。
2.评估患者生命体征、神志、瞳孔及肢体活动情况。
3.评估患者有无造影剂过敏及凝血功能障碍。
4.观察穿刺部位的皮肤及足背动脉搏动情况。
二、护理措施1.评估患者心理状态，指导患者及家属了解治疗的目的、过程、可能出现的意外或并发症，征得家属的理解和签字同意。
2.遵医嘱术前用药并行碘过敏试验，做好各项化验检查：如血型、血常规、出凝血时间、D-二聚体等。
3. 准备沙袋、心电监护、注射泵、造影剂等用药。
4.建立可靠的静脉通路，尽量减少穿刺，防止出血及淤斑。
5.遵医嘱备皮，手术前一日沐浴、更衣;遵医嘱留置导尿管、心电监护等。
6.遵医嘱禁食、禁水、禁药：局麻者4～6小时，全麻者9～12小时。
7.遵医嘱给药，并调节输液速度和记录给药时间、剂量等。
8.严密监测术中生命体征及神志、瞳孔的变化，出现病情变化立即配合抢救。
9.注意观察患者全身情况，如有无语言沟通障碍、肢体运动及感觉障碍;有无寒战、高热等不良反应;有无皮肤受压等，发现异常及时报告医生处理。
10.遵医嘱输氧和心电监护。
11.保持各种管道的通畅。
12.密切观察神志、瞳孔及生命体征的变化，根据医嘱要求控制血压在目标范围内;密切观察患者四肢活动、语言状况及足背动脉搏动等情况，并与术前比较，发现异常立即报告医生。
13.密切观察双侧足背动脉搏动和肢体远端皮肤颜色、温度等，防止动脉栓塞;观察局部有无渗血、血肿，指导患者咳嗽或呕吐时按压穿刺部位，避免因腹压增加而导致伤口出血。
14.术后平卧，穿刺部位按压30分钟后加压包扎或 Ikg沙袋压迫 6～8小时，穿刺侧肢体取伸展位继续制动2～4小时。
穿刺后8小时左右可行侧卧位，24小时内卧床体息、限制活动。
15.服用抗血小板聚集药物或抗凝药物，定期监测凝血功能，观察有无皮肤、黏膜、消化道出血;有无发热、皮疹、哮喘、恶心、腹泻等药物不良反应。
介入治疗时药物的应用及术前、术后处理
介入治疗时药物的应用及术前、术后处理(一)术前用药1. 抗血小板药物:阿司匹林建议剂量是300ｍｇ/ｄ,从术前3ｄ开始使用。
拟行支架置入术的患者,术前均应在阿司匹林基础上加服氯吡格雷。
氯吡格雷用法为首剂300ｍｇ---600mg ,继之以75ｍｇ/ｄ使用3-4天。
氯吡格雷的副作用包括胃肠道反应、皮疹。
2.抗心绞痛药物:包括硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。
3.镇静剂:精神紧张患者可在介入治疗的前一天晚上口服镇静剂,也可在操作开始前肌肉或静脉注射镇静剂。
4.他汀类：推荐给予阿托伐他汀或瑞舒伐他汀或辛伐他汀。
5.慢性肾功能不全患者的术前准备:术前给予适当容量液体以维持足够尿量,一般可于术前2～3ｈ开始持续静脉点滴生理盐水或5%葡萄糖100ｍｌ/ｈ,术后持续点滴10ｈ或直至出现充足尿量(不少于800ml)。
6.对造影剂或多种药物过敏患者的术前准备:应选用非离子型造影剂,术前行静脉碘过敏试验,并在术前进行抗过敏治疗,于操作开始时静脉注射地塞米松。
(二)术中用药1.肝素:可于介入治疗开始时给予固定剂量的肝素( 7500～10000ＩＵ)或根据体重调整用量( 100ＩＵ/ｋｇ体重)。
手术每延长1ｈ应补加肝素2000ＩＵ,保持ＡＣＴ≥3 00ｓ,但不超过400ｓ。
对术前8ｈ内已使用低分子量肝素的患者,建议介入治疗开始时给予普通肝素,但剂量酌减,此时ＡＣＴ监测结果可能会低估抗凝效果。
不主张术中单独使用低分子量肝素抗凝。
对无并发症的ＰＣＩ,不主张术后常规使用普通肝素,特别是用了血小板糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ受体拮抗剂者,以减少出血事件的发生。
但对于术后有血栓形成的高危患者(如长病变、明显残余狭窄、置入多个支架等) ,可皮下注射低分子量肝素3～5ｄ。
2.血小板糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ受体拮抗剂（欣维宁）：血小板糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ受体拮抗剂能有效抑制血小板聚集,降低介入后缺血性并发症的发生率。
以下情况应考虑使用血小板糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ受体拮抗剂: 有血栓的病变、急性冠状动脉综合征、糖尿病小血管病变、静脉旁路移植血管病变、介入治疗中发生慢血流或无再流现象者。
介入治疗围手术期抗血小板药物应用
I
B
I
C
I
A
IIa
C
Eur HEART J:2014,August 29.
Antiplatele therapy after stenting
DAPT is incicated for at least 1 month after BMS implantation. DAPT is indicated for 6 month after DES implantation. Shorter DAPT duration(＜6 month) may be considered after DES implantation in patients at high bleeding risk. Life-long single antiplatelet therapy ,usually ASA is recommended. Instrucion of patients about the importance of complying with antiplatelet therapy is recommended DAPT may be used for more than 6 month in patients at high ischaemic risk and low bleeding risk.
Any aspirin*
65
-452.3
1717.0
该研究共纳入135 000使用阿司匹林抗血小板治疗 及7 7000使用其他抗栓策略的患者进行分析。 主要终点事件：“严重血管事件”包括：非致命性心肌梗死、 非致
1.0
1.5
2.0
Antiplatelet better
Antiplatelet worse
颅脑血管疾病风险评估
颅脑血管疾病风险评估颅脑血管疾病包括脑出血、颅内动脉瘤、颅脑动静脉畸形、缺血性脑卒中和颈动脉狭窄等，术前进行充分的脑血管评估可降低围手术期相关并发症，改善患者术后转归。
由于该领域循证医学证据有限，临床实践中需根据患者具体情况实施个体化麻醉管理。
一、颅内动脉瘤术前评估颅内动脉瘤患者术前常合并颅内出血、高血压、脑水肿、迟发性脑缺血、电解质紊乱、脑积水、癫痫以及心肺功能异常，对上述合并症进行评估有助于指导术中和术后麻醉管理。
1.对于术前高血压，建议控制收缩压低于160mmHg，推荐药物：尼卡地平，负荷剂量0.1～0.2mg，静脉注射，持续输注剂量：0.5～6.0μg/（kg·min）；拉贝洛尔，负荷剂量0.1mg/kg，持续输注剂量：20～160mg/h，或艾司洛尔0.5mg/kg，持续输注剂量：0.05～0.30mg/（kg·min）。
应避免使用硝普钠。
2.对所有动脉瘤患者，使用尼莫地平缓解脑血管痉挛，可减少迟发性缺血及改善神经功能。
罂粟碱虽能逆转血管痉挛，但不能改变患者预后。
3.维持正常血容量，可以应用胶体液和晶体液，必要时给予血管收缩药物提升血压以降低脑缺血风险。
在局灶性脑缺血后的再灌注期，白蛋白通过逆转脑皮质小静脉内的血液瘀滞、血栓形成以及血细胞黏附，发挥其治疗效应，并且支持其用于急性缺血性脑卒中治疗。
4.动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血常伴有低钠血症，发生率达30%，给予生理盐水有助于改善低钠血症，并维持正常的血容量。
垂体后叶素降低血钠水平，不用于蛛网膜下腔出血患者。
5.蛛网膜下腔出血可致大量儿茶酚胺释放，甚至儿茶酚胺风暴，易引起心肌损害，应检测肌钙蛋白水平、肌酸激酶及心电图。
6.蛛网膜下腔出血患者常发生贫血，术前血红蛋白维持在80～100g/L，对于存在迟发性脑缺血的患者，血红蛋白水平应维持在120g/L。
7.谨慎使用术前用药，对于紧张焦虑患者应权衡高血压和出血风险，适当应用镇静剂。
脑血管介入实施方案
脑血管介入实施方案脑血管介入治疗是一种通过血管内途径治疗脑血管疾病的方法，其优点是创伤小、恢复快、疗效明显。
在实施脑血管介入治疗时，需要严格按照规范程序进行，以确保患者的安全和治疗效果。
下面将介绍脑血管介入实施方案的具体内容。
一、患者评估。
在进行脑血管介入治疗前，首先需要对患者进行全面的评估。
包括患者的病史、体格检查、影像学检查等方面。
通过评估，可以全面了解患者的病情，为后续治疗提供参考依据。
二、手术准备。
在确定患者适合进行脑血管介入治疗后，需要进行手术准备工作。
包括术前禁食禁水、患者皮肤消毒、器械准备等。
确保手术环境整洁，器械齐全，为手术顺利进行奠定基础。
三、麻醉管理。
脑血管介入治疗通常需要局部麻醉，部分患者可能需要全身麻醉。
麻醉团队需要根据患者的具体情况制定麻醉方案，确保患者在手术过程中不会出现疼痛或意识不清的情况。
四、导管置入。
脑血管介入治疗需要通过血管内途径进行，因此需要在手术中准确放置导管。
这需要经验丰富的医生操作，并借助影像学技术进行精确定位，确保导管准确进入治疗部位。
五、介入治疗。
一旦导管放置到位，就可以进行介入治疗了。
介入治疗包括血管成形术、血管内支架植入术、栓塞术等。
在进行介入治疗时，需要密切观察患者的生命体征，确保治疗的安全性和有效性。
六、术后护理。
脑血管介入治疗后，患者需要进行一定的术后护理。
包括密切观察患者的意识状态、血压、脉搏等生命体征，防止出现术后并发症。
同时，还需要对患者进行心理护理，帮助其尽快康复。
七、随访管理。
脑血管介入治疗后，患者需要进行定期的随访。
随访内容包括复查影像学检查、评估治疗效果、指导患者日常生活注意事项等。
通过随访，可以及时发现并处理潜在的问题，确保治疗效果的持久性。
总之，脑血管介入治疗是一种重要的脑血管疾病治疗手段，其实施方案需要严格遵循规范程序。
只有在严格按照规范进行患者评估、手术准备、麻醉管理、导管置入、介入治疗、术后护理和随访管理的基础上，才能确保治疗的安全和有效性，为患者带来更好的治疗效果。
神经病学第八版第十章+脑血管病的介入诊疗(1)
神经病学（第8版）
脑血管病的介入诊断
二、正常脑血管造影
前循环
正位
侧位
神经病学（第8版）
脑血管病的介入诊断
二、正常脑血管造影
后循环
正位
侧位
神经病学（第8版）
脑血管病的介入诊断
二、正常脑血管造影
颅内静脉系统
正位
侧位
第二节
脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药
作者 : 张桂莲、张茹 单位 : 西安交通大学第二附属医院
神经病学（第8版）
脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药
一、术前评估
3. 病变的性质、形态及与周围血管的关系 可预测颅内动脉狭窄球囊成形术的成功率和并发症的发生情况。 颅内动脉狭窄常用的DSA分型方法—Mori分型 A型：指狭窄长度<5mm，狭窄同心和中等程度的偏心 B型：指狭窄长度<10mm，狭窄极度偏心，中等成角 C型：指狭窄长度>10mm，极度成角（>90°） 动脉瘤依据瘤体的形状、瘤颈与瘤体的比值、动脉瘤与载瘤动脉及其周围结构的关 系，选择合适的治疗手段及方案
神经病学（第8版）
脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药
一、术前评估
3. 肾脏功能评估 若eGFR为30~59ml/（min·1.73m2）者，术前需停服二甲双胍48h，术后48h根据重 新评估的肾功能决定是否恢复应用 当eGFR＜30ml/（min·1.73m2），避免使用二甲双胍及碘造影剂
同一患者的DSA（A）可见左椎动脉颅内段狭窄； 狭窄处HRMRI T1序列（B）T2序列（C）均可见管壁高信号斑块
神经病学（第8版）
脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药
一、术前评估
2. 狭窄程度的测量 （1）颅内血管病变 参照WASID计算法：狭窄率（%）=（1-狭窄最重处血管直径/狭窄近端正常血管直径）×100%
脑血管介入围手术期护理清单
一份脑血管介入围手术期护理清单，请查收！随着医疗技术的发展，脑血管介入作为一种安全、微创的治疗手段也被广大患者认可，那么一套全程、精细、完整的脑血管介入围手术期护理流程就显得尤为重要。
术前:1术前常规禁食4-6小时;2穿刺区域备皮(备皮范围：双侧腹股沟、会阴部、大腿上1/3处), 交代患者在术前半小时排空小便，必要时导尿。
术前3日训练床上排便，教会家属便器的正确使用方法。
3术前完善相关检查，完善输血前检查、血常规、凝血、血糖、肝肾功、电解质等血液检查及CT、心电图等；4术前评估患者意识、瞳孔、生命体征、肢体活动情况、有无失语等神经功能情况，足背动脉波动及皮温情况，以便与术后进行对比，测双侧血压，术前血压不宜过高；5在不插导管侧留置留置针，方便术中给药，一般留置于左上肢；6心理护理:做好解释安慰工作，介绍治疗必要性，治疗前准备措施，治疗基本方法，治疗后注意事项及治疗效果等，以取得病人配合[1]。
术中:1术中患者取平卧位，头下垫软枕，固定头部的同时保证患者舒适；2密切观察患者病情变化、生命体征，血氧饱和度、尿量、颜色，发现异常及时报告医生并紧急处理；3心理护理：术中及时给患者保暖，保持沟通，取得患者合作，减轻和消除患者紧张心理[2]。
术后:1术后平卧，术侧下肢制动24小时，保持伸直，绝对卧床休息，穿刺点使用1~2kg盐袋加压包扎6-8小时，过早活动有可能导致渗血或皮下血肿；2观察生命体征及神经系统症状（血压控制在正常范围内，或遵医嘱观察意识，瞳孔，有无失语，肢体活动情况）；3观察穿刺部位有无渗血或皮下血肿，皮肤颜色，足背动脉搏动，与术前比较，观察有无明显差异，如搏动减弱，皮肤紫绀，发凉，肢体麻木等及时报告医生处理。
4术后多饮水。
研究表明，水化治疗可有效预防造影剂肾病（CIN）的发生, 并且口服水化预防CIN的方式已被广泛认可，并得到了推广应用[3]。
另外，口服补液总量需根据患者心功能状况与术中造影剂用量而定，术中使用造影剂200ml，术后24h补液1500ml；术中使用造影剂 300ml，术后24h补液2000ml；术中使用造影剂400ml，术后24h补液 3000ml[4],专家建议每次饮水100～150ml，不超过200ml为宜，以免引起胃部不适[5］，同时要观察排尿情况，尿液的颜色，性质和量，注意会阴部，尿道，肛门清洁，必要时留置尿管。
脑血管病介入治疗防治术前术后注意事项
02
如他汀类药物，有助于降低血脂水平，减少动脉粥样硬化斑块
形成。
控制高血压、糖尿病等药物
03
针对相关疾病进行药物治疗，保持血压、血糖稳定。
辅助治疗
生活方式调整
包括戒烟、限酒、健康饮食、适量运动等，有助于降低脑血管病 发生风险。
控制危险因素
如肥胖、高血脂、高血压、糖尿病等，通过控制危险因素降低脑 血管病发生风险。
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手术后处理
观察患者情况，确保生命体征稳定， 及时处理并发症，进行必要的药物 治疗和护理。
术中监测
生命体征监测
血液动力学监测
实时监测患者的心率、血压、呼吸等 生命体征，确保手术过程中患者的安 全。
监测患者的血流动力学参数，如血氧 饱和度、血糖等，确保血液循环稳定。
神经系统监测
观察患者的意识状态、肢体活动等神 经系统表现，及时发现和处理异常情 况。
评估手术风险
根据患者的具体情况，评 估手术的风险和可行性。
患者准备
心理准备
向患者及家属详细介绍手 术过程及注意事项，减轻 紧张情绪。
身体准备
指导患者进行必要的术前 检查，如心电图、血常规、 凝血功能等。
生活习惯调整
指导患者调整饮食、作息 等生活习惯，以适应手术 需求。
家属沟通
知情同意
向家属详细说明手术方案、风险 及预期效果，签署知情同意书。
对于因脑血管病导致语言障碍 的患者，进行适当的语言训练
，提高语言表达能力。
认知训练
对于伴有认知障碍的患者，进 行认知训练，提高认知能力。
心理辅导
关注患者的心理健康，给予必 要的心理支持和辅导。
随访计划
定期复查
根据患者的具体情况，制定随访计划，定期进行相关检查和复查。
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脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药介入诊疗已经成为脑血管病不可或缺的检查和冶疗手段,但其犹如一把双刃剑,如果术前评估不全面、围手术期治疗不规范,可能将给患者带来灾难性的伤害。
一、术前评估术前评估是保证脑血管介入手术安全的前提,通过对患者基础状况、脑功能储备的评估,可以筛查出真正需要手术、能够耐受手术的患者;通过病变局部情况及手术入路的评估,可以准备手术器材、合理设计手术方案。
1.基础状况患者基础状况在很大程度决定了患者是否能够耐受手术及手术的必要性。
①一般状况:年龄过大恶性肿瘤晚期或其他恶病质、期望寿命小于2年，责任血管已导致严重的改良Rankin量表评分(modifiedRankinscale,mRS)变化(mRS≥3)、或影像显示责任血管供血区大面积脑梗死，手术风险较大，患者获益小。
血糖控制不佳的糖尿病、未控制的甲状腺功能亢进症及体内有明显活动性炎症者,均暂时不宜手术。
②心肺功能:心功能III级以上、明显肺功能异常者全麻耐受差,手术风险大;基础心率≤50次/分,阿托品试验阳性或动态心电图监测有长间歇者,需在临时心脏起搏器保护下手术。
合并严重冠状动脉狭窄者，应避免术中、术后长时间低血压，以防低血流灌注诱发急性冠脉综合征。
③肾功能:可根据患者的基础肾功能采取相应的防治措施:对单纯血肌酐升高者,术前、术中、术后应充分静脉补液加强水化;减少肾毒性药物，如利尿剂、甘露醇及多巴胺的应用;选择合适的造影剂,如低渗或等渗含碘造影剂;尽量限制造影剂用量;术后监测肾功能。
对正在服用二甲双胍者,若肾小球滤过率估计值( estimated glomerular filraion rate , eGFR)≥60ml/( min . 1. 73m²),术前不需停用二甲双胍,用造影剂后停用2 ~3天,根据复查肾功能恢复用药;若eGFR为30 ~ 59ml/(min.1.73m²)者,术前需停服二甲双胍48小时,术后48小时根据重新评估的肾功能决定是否恢复应用;当eGFR<30mL/( min .1. 73m²) ,避免使用二甲双胍及碘造影剂。
有研究认为,维生素C、维生素E、N-乙酰半胱氨酸及他汀类药物有利于预防造影剂肾病发生。
④出血风险评估:需要考虑患者术后能否耐受双联抗血小板药物治疗,患者是否存在未控制的消化性溃疡,或不明原因的大便隐血,或未控制的其他出血性疾病等。
对长期口服华法林者,通常在术前5天左右停用华法林,并使INR 降至1.5以下;若患者存在较高血栓风险,可采用低分子肝素或普通肝素过渡。
2.病变血管的评估通过多种影像学检查,对病变的性质、长短形态、与周围血管间的关系、手术入路等进行评估,有助于手术器材的准备及手术方案的设计。
(1)评估方法1)超声检查:简便经济。
颈动脉彩色超声可提供颈部各大动脉的走形、直径、血管内膜、有无斑块、斑块的形态、回声、有无引起血管狭窄、狭窄的程度、有无反常血流等。
低回声提示软斑,斑块的稳定性较差;强回声提示硬斑,其稳定性较好,若斑块内发生出血,可见极低回声区,高度提示斑块不稳定。
经颅多普勒(TCD)可提供颅内动脉的血流速度、血流频谱、侧支代偿,并可监测有无微栓子脱落。
超声检查的缺点是结果受操作者技术水平影响较大,客观性较差,只能作为筛查手段。
近年来开展的颈动脉斑块超声造影,通过注射造影剂观察斑块周围造影剂分布,判断斑块的稳定性,血流丰富者多提示斑块稳定性差。
2)磁共振血管成像(MRA):是临床应用广泛的血管评估方法,用3.0T 的MRI仪器,检查颅内血管时无需注射对比剂,无创、简便经济。
可显示主动脉弓以上颅内外大动脉及Willis 环的形态、分支、有无狭窄等。
缺点是当血流缓慢或血流复杂时会造成信号缺失,夸大狭窄程度,对弓上大血管分叉病变(如椎动脉开口)及颈内动脉虹吸段病变误差较大;对钙化斑块的显示也存在较大局限性;对体内有金属异物者相对禁忌(心脏起搏器患者绝对禁忌)。
3) CT血管成像(CTA) :需注射对比剂,且有一定辐射。
主要优点是可显示因血流动力学原因在MRA甚至DSA上不能显影的极重度狭窄血管;并能清楚显示颅内动脉狭窄或闭塞后的侧支代偿情况。
尤其CTA 原始图或动态CTA显示更清晰。
4)数字减影血管造影(DSA):除了提供血管的形态学信息，侧支代偿情况外,还可提供整个手术入路的信息。
被认为是检查血管的“金指标”。
主要缺点是有创伤、费用高,对管壁结构的判断不如高分辨MRI,且有0.3% ~0. 5%的卒中或死亡风险。
5)高分辨磁共振(HRMRI):可提供动脉粥样硬化斑块形态、斑块内成分(如脂质化程度、有无出血等)、有无炎症及炎症程度等信息,并与其他非动脉粥样硬化性血管病鉴别。
6)其他:光学相干断层扫描( optical coherence lomography , 0CT) .血管内超声( intravenous ulra-sound,IVUS)等近年来也逐渐用于临床。
(2)狭窄程度的测量:由于各种无创检查的缺陷，支架术前血管狭窄率的计算必须以DSA为标准.,并以狭窄表现最严重的角度投照、测量;狭窄程度是对病变血管实施手术及材料选择的重要依据。
1)颅内血管病变:参照华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄(warainaspirinsymplomaticintracranial disease , WASID)计算法(图10-4):狭窄率(%)= (1-狭窄最重处血管直径/狭窄近端正常血管直径)x100%2)颅外血管病变:参照北美症状性颈动脉内膜切除试验( North American symptomatic carotid end-arterectomy trial , NASCET)协作研究组的标准(图10-5):狭窄率(%)= (1-狭窄最重处血管直径/狭窄远端正常血管直径)x 100%(3)病变的性质、形态及与周围血管的关系:各种血管炎的活动期、先天性血管发育不良及烟雾病都是介入治疗的禁忌,术前应该根据病史及辅助检查对病变性质进行评估。
另外,病变的形态与手术的成功率、近远期并发症密切相关。
颅外动脉狭窄可参考血管超声、斑块超声造影.CTA及DSA对病变评估:斑块内出血或钙化严重、溃疡性斑块、斑块周边血供丰富均增加手术风险。
颅内动脉狭窄可参考DSA及HRMRI对病变评估:病变动脉直径<2mm,血管狭窄≥20mm,狭窄处明显成角或富含穿支,手术成功率低,并发症和再狭窄的风险高。
也可根据DSA的Mori分型预测手术的成功及风险。
该分型依据狭窄血管的结构和颅内血管成形的经验,结合狭窄血管长度和几何形态,将狭窄的颅内动脉分为三型:A型指狭窄长度<5mm,狭窄同心和中等程度的偏心;B型指狭窄长度<10mm,狭窄极度偏心,中等成角;C型指狭窄长度>10mm ,极度成角(>90°)。
其中A型病变手术成功率高,C型病变手术难度及风险增加。
另外,如果实施动脉瘤填塞手术,应该依据瘤体的形状、瘤颈与瘤体的比值、动脉瘤与载瘤动脉及其周围结构的关系,选择合适的治疗手段及方案。
(4)手术路径的评估:手术路径是指动脉穿刺点至预计导丝头端着陆点间的行程。
是决定手术器材(导丝、导管、支架、球囊、弹簧圈等)能否安全到位,减少主干血管的移位及分支血管的牵拉、撕裂的重要依据。
路径全程的血管走形及形态:从穿刺血管至导丝头端着陆点的全程明显迁曲,尤其局部迁曲角度为锐角者,均可造成导管、导丝、支架到位困难,可给予导丝近端支撑或同轴中间导管套管技术作为解决方案。
还应关注病变血管段是否有成角、病变远端血管能否满足保护装置或微导丝头端着陆。
对颅内血管病变实施手术时,在减少对远端血管牵拉的前提下,应尽量将微导丝置于相对较直、内径较粗、分支较少的血管。
3.脑血管储备力的评估脑血管储备力是在生理或病理状况下,脑血管反应性(cerebrovaseularreactivity ,CVR)、侧支循环、脑代谢储备协同作用维持脑血流正常稳定的能力。
当脑动脉狭窄引起脑血流下降时,脑血管可通过扩张及侧支循环开放这两种代偿机制保证脑血流量(CBF)稳定,脑组织同时通过增加对氧的摄取维持氧代谢,表现为氧摄取分数增加。
因此,临床可以见到,脑动脉狭窄程度相似的不同患者,由于脑血管储备力的差异,临床预后明显不同。
(1)侧支循环代偿的评估:脑侧支循环是指当脑供血动脉狭窄或闭塞导致血流量降低时,血流通过其他血管(固有侧支或新形成的血管吻合)到达缺血区,使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。
侧支循环的好坏可决定急性缺血性卒中最终梗死的体积和缺血半暗带的大小;良好的侧支代偿,可减少梗死体积，改善预后,并可预防脑梗死复发。
准确而完整的侧支评估有助于制定脑梗死治疗方案并预测预后。
颅内的侧支循环一般分为三级:一级侧支循环为通过Willis 环的血流代偿,主要指前、后交通动脉,是侧支代偿最重要的途径。
二级侧支循环为通过眼动脉.软脑膜吻合支及其他相对较小的侧支与侧支吻合实现的血流代偿;三级侧支循环则属于新生血管,多在缺血后一段时间才形成。
由于血管发育的个体化差异,包括脑底Wills环的固有侧支发育并不一定健全,因此,当颈部或颅内动脉狭窄或闭塞时，可造成临床病情轻重差异较大。
侧支代偿良好时,急性缺血性卒中患者动脉溶栓或取栓治疗的时间窗可适当延长;且出血转化的风险降低。
侧支代偿良好的颅内外动脉狭窄,狭窄解除后发生过度灌注的风险也较低。
1)直接评估方法:可采用TCD、MRA、CTA及DSA直接观察侧支代偿情况,其中DSA被认为是“金标准”,可清晰显示各级侧支循环的解剖结构,但因其系有创检查，且费用高,临床使用率低。
研究发现,CTA原始图对侧支代偿的评估,与DSA有较高的一致性。
在不适合或无条件进行DSA检查时,可用CTA评估软脑膜侧支,用MRA评估Willis环。
常用的侧支直接评估方法见表10-1及表10-2。
2)间接评估方法:采用阿尔伯塔脑卒中计划早期诊断评分(Albertastroke|gram early CT score,ASPECT)标准，选择包括基底节区及侧脑室体结构的两个脑CT横轴位断面,分别给尾状核、豆状核、内囊、岛叶及M1~M6供血区域赋予分值,每个区域赋1分,如该区域出现病灶,则减1分。
ASPECT评分≥6分,提示侧支循环良好。
该方法简便易行,已被广泛用于临床。
也可采用CT灌注、MRI灌注等方法评估。
(2)CVR及脑代谢储备的评估:目前临床应用较少。
CVR的评估主要基于CO2的扩血管作用,通过吸入CO2或口服乙酰唑胺引起脑组织内CO2浓度增大,观察缺血区域脑血管的反应状况。
若用药前后缺血区CBF均低,提示侧支循环不足;若用药前缺血区CBF下降,用药后改善,提示侧支循环代偿不足,但血管反应性良好。