手术同意书玻璃体腔注药术
黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书模板
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
8)硅油取出术后，原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离；
9)取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴，特别是发生硅油乳化的患者；
10)术中可能根据情况改变术式；
11)少数患者交感性眼炎；
12)术后如需特殊体位，该体位对于术后恢复至关重要，但可能引起身体不适或眼肿，我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失，手术可能因此改期。
2)术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明；
3)黄斑前膜剥除后可能发生黄斑水肿，黄斑孔及视网膜脱离；
眼科常用医疗知情同意书
眼科常用医疗知情同意书1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书1)2)3)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书出血的眼底手术后的眼底你的医生将会和你讨论具体的内以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列1)2)3)4)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书12346、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.8、角膜手术知情同意书□改善外观1.2.3.4.9、结膜手术知情同意书1.2.3.4.10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书正常眼晶体视网膜视网膜脱离眼视网膜脱离14、眼外伤缝合术知情同意书1.2.3.4.15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书1.2.3.5.20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书6.7.8.9.22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书1.2.3.23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书1.2.3.4.25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书1.2.3.。
医院知情同意书-玻璃体腔注射药物曲安奈德手术知情同意书
手术潜在风险和对策
以下是玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
玻璃体腔注射药物曲安奈德手术知情同意书
****医院眼科
玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书
患者姓名
性已告知我的眼患有，需要在麻醉下进行
玻璃体腔注射药物手术。
由糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎等疾病引起的黄斑水肿严重危害患者的视力，如果不进行治疗，很多患者将在数周或数月后发生黄斑囊样变性，从而造成患者进一步的视力损害。
曲安奈德是一种长效糖皮质激素，具有消炎、抑制细胞增生、减少渗出等作用，通过玻璃体注药术将曲安奈德带入玻璃体腔，逐渐作用在水肿的视网膜，对减轻黄斑水肿有一定疗效，可以稳定视力或减缓视力下降。
然而，尽管文献报道曲安奈德治疗黄斑水肿取得一定疗效，但它仍然不是针对病因的治疗，有些患者病情较重或原发疾病未获控制而治疗效果不佳。有些患者治疗后黄斑水肿可能复发，也可能需要重复治疗。
医生签名签名日期
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书
手术使用膨胀气体、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能于术后发生多种并
发症，如高眼压、继发青光眼、白内障、角膜混浊、硅油乳化、重水残留、视网膜再脱离、玻璃体再出血、人工晶状体移位等情况。
硅油取出术后，原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离。
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险：
球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失，手术可能因此改期。
术中、术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗
死、脑卒中、糖尿病酮症酸中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明。
一次手术视网膜不一定能复位，可能需进行二次手术或多次手术，仍可能不复位。
术后视力恢复不定，它与术前本身条件相关（原有的眼底疾病、视网膜脱离时间、
术后并发症等）。
术中、术后可能出血（前房、玻璃体、视网膜），控制不满意会严重影响手术效果，
偶尔会发生驱逐性出血，后果将更严重，导致失明，有最后导致眼球萎缩的可能。
患者签名__________________________签名日期_________年_________月_________日
_____________________________________________________________________________
玻璃体积血手术协议书
玻璃体积血手术协议书甲方：患者 - 姓名：__________________________性别：__________________________年龄：__________________________联系方式：__________________________身份证号：__________________________乙方：医院 - 医院名称：__________________________医院地址：__________________________医院联系方式：__________________________鉴于甲方因眼部疾病需进行玻璃体积血手术，经双方协商一致，特订立本协议。
一、手术内容及风险1.1 乙方将为甲方实施玻璃体积血手术。
1.11 该手术旨在清除积血，恢复视力，但并不能保证完全治愈。
1.12 手术过程中可能出现的风险包括但不限于感染、出血、视网膜脱落等。
1.13 若发生并发症，乙方将积极采取措施治疗，但不能确保一定可以解决所有问题。
二、双方权利与义务2.1 甲方的权利与义务：2.11 有权了解手术详情及可能产生的风险。
2.12 需要如实告知个人健康状况及过敏史等重要信息。
2.13 应遵守医嘱，配合治疗和术后护理。
2.2 乙方的权利与义务：2.21 有责任向甲方详细介绍手术方案及其可能产生的风险。
2.22 需要根据甲方的具体情况制定合理的治疗计划。
2.23 负责提供必要的医疗服务，并对治疗过程中的突发情况进行及时处理。
三、费用支付3.1 甲方应按照乙方规定的收费标准支付手术费用。
3.11 手术费用包含手术费、住院费、药品费等，具体金额以医院出具的收费单为准。
3.12 若出现额外医疗需求或并发症治疗，产生的费用由甲乙双方协商确定。
四、保密条款4.1 乙方承诺对甲方个人信息及病情资料严格保密，未经甲方同意不得泄露给第三方。
4.11 甲方同意乙方可以将相关信息用于学术交流和科研活动，但须去除可识别身份的信息。
玻璃体腔内注药规范
○17Moorfields眼科医院玻璃体腔注药指南（2014）在“玻璃体腔注药规范及流程”专场，卫生部北京医院戴虹教授介绍了“Moorfields 眼科医院玻璃体腔注药指南”。
经过长期试验和发展后，玻璃体腔注射已经成为一种公认的眼科疾病治疗工具。
玻璃体腔注射与其他给药途径相比，可能具有显著优越性，即药物作用目标针对性强，可以增加治疗效果，起效快，易达到治疗所需浓度，易操作，能够降低全身毒性反应。
目前，玻璃体腔注药用于多种眼科疾病的治疗，如黄斑部脉络膜新生血管（CNV）生成疾病、黄斑水肿、视网膜新生血管性疾病、新生血管性青光眼、感染性眼内炎等。
可采取玻璃体腔注射的药物包括抗血管内皮生长因子（VEGF）药物（雷珠单抗、贝伐单抗）、糖皮质激素（地塞米松）、抗生素（万古霉素、头孢他啶、阿米卡星）、抗病毒药物（更昔洛韦）、抗真菌药物（两性霉素B）等。
玻璃体腔注射的历史玻璃体腔注药从很早就开始了，1911年发表的研究采用玻璃体腔注气治疗视网膜脱落；20世纪40年代发表的研究采用玻璃体腔注入磺胺和青霉素治疗眼内炎；1987年发表的报告玻璃体腔注入更昔洛韦治疗人类免疫缺陷病毒（HIV）所致的并发症：巨细胞病毒（CMV）感染；1998年福米韦生钠获得美国食品和药物管理局（FDA）批准上市，成为第一个用于玻璃体腔注射的药物；2006年，雷珠单抗获批上市，玻璃体腔注射广泛应用于临床。
新的药物发明使许多疾病的治疗方法发生了改变，玻璃体腔注药也从单次、少用的方式演变为现在的多次、常规治疗方式（以抗VEGF治疗黄斑部CNV、黄斑部水肿为代表），这样，玻璃体腔注药引发的相关并发症也受到重视，包括注射操作相关并发症、药物作用相关并发症、眼局部并发症和全身性并发症。
所以，规范和遵守玻璃体腔注药操作流程是减少或避免相关并发症的关键。
其他著名专业机构的相关指南可提供很好的借鉴和参考。
Moorfields眼科医院玻璃体腔注药指南戴虹教授介绍了世界顶级Moorfields眼科医院玻璃体腔注药指南，Moorfields眼科医院玻璃体腔注药指南以2009版英国皇家玻璃体腔注射操作指南为蓝本，即2004版美国玻璃体腔注射操作指南是基础，包括注射前准备、注射操作流程、注射后监测和流程图解。
眼外伤玻璃体手术知情同意书
极少数情况下会出现眼前节缺血综合征；
因存在的其他器官损伤，增加手术难度，手术可能因此终止或推迟进行；可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中Байду номын сангаас术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
眼外伤玻璃体手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的眼患有外伤性（视网膜脱离、玻璃体出血、眼内异物、眼内炎、），需要在麻醉下进行手术。
眼外伤指眼球受到机械性损伤后导致的一系列损伤，如角膜/巩膜裂伤、泪小管裂伤、外伤性白内障、玻璃体积血、眼内异物、视网膜脱离、眼内炎等。发生眼外伤后需即刻到医院就诊，行急诊手术。对眼球壁的损伤如角膜/巩膜裂伤和眼睑损伤、泪小管断裂需急诊手术，手术目的为眼球重建，为Ⅱ期手术创造条件，即外伤缝合术，防止眼球内外交通导致的眼球进一步损害和眼内炎的发生，对严重的眼球破裂、眼内容脱出导致无法缝合者，需眼球摘除。急诊手术为外伤后抢救非复明手术，最终视功能的恢复很大程度与自身条件（损伤程度/部位及治疗时间）有关，绝大部分患者需要通过Ⅱ期手术解决。但早期如不积极、正确的治疗可导致眼球萎缩、眼内炎等，最终需要眼球摘除。
玻璃体视网膜手术知情同意书
玻璃体视网膜手术知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及根据：（左、右）白内障（老年性、并发性、外伤性、其他）拟行手术/操作的名称：□右眼□左眼□玻璃体切除术□晶体切除术□眼内光凝术□硅油取出术□眼内硅油充填术□视网膜脱离复位术□眼内气体充填术□联合白内障摘除+人工晶体植入术□眼内机化膜剥除术□联合抗青光眼手术□黄斑前膜剥除术□其他麻醉方法：○全麻○局麻+强化○局麻风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作,但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：□麻醉意外、心脑血管意外：心电监护、及时抢救□视网膜裂孔产生：眼内激光、眼外冷冻□术中、术后手术：止血□术后感染：抗感染□视网膜脱离：再次手术□术后高眼压：对症处理、必要时抗青光眼手术□术后白内障：必要时白内障手术□术后视力不增、下降或视物变形：诊断原因采取不同措施□术后屈光不正：验光矫正□术后斜视或复视：必要时手术矫正□术后俯卧位产生眼睑水肿或皮下出血：对症处理□硅油填充眼角膜变性：必要时手术□脉络膜爆发性出血：止血、必要时终止手术□白内障术后人工晶体偏位、后发障：必要时手术、后发障激光治疗□抗青光眼手术后眼压控制不满意：药物治疗、必要时激光或手术□其他：如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
6)假性前房积脓；
7)无菌性玻璃体炎；
8)球结膜下出血；
9)眼内出血；
10)视网膜脱离；
11)黄斑水肿病情不能控制；
12)心脑血管意外；
13)术中可能根据情况改变术式；
14)术后需要按医生要求定期复查，必要时重复注射治疗；
15)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：
1.1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)术后出现感染，眼内炎可能，极少数患者可导致失明，眼球萎缩，严重者还可能摘除眼球；
2)角膜上皮损伤；
3)高眼压；
4)白内障；
患者授权亲属签名与患者关系签名日期
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：
玻璃体腔注药术（）手术知情同意书
பைடு நூலகம்铜仁仁爱眼科医院
玻璃体腔注药术（）手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的眼患有，需要在麻醉下进行玻璃体腔注药手术。
老年黄斑变性（）、病理性近视及特发性视网膜下新生血管膜等疾病均可在眼底形成脉络膜新生血管膜，是严重的致盲性眼病。发病初期，患眼视物模糊、变形，如果不进行治疗，新生血管膜会继续生长，中央视力继续下降或者中央暗点继续扩大。这种视力的衰退是由在视网膜或脉络膜生长的新生血管（）引起，它导致眼底出血、渗漏、并形成瘢痕，造成视力严重的不可逆的损害。
由以上疾患引起的脉络膜新生血管膜是一个世界性的医学难题。目前尚不清楚其确切的发病机理。因此一直没有比较有效的对因治疗措施。
自2006年以来，一种新的治疗方法，即抗血管生成药物（）通过行玻璃体腔注药术来治疗老年黄斑变性和病理性近视等由于脉络膜新生血管膜而引起的视力功能的损坏。是美国和中国已批准使用的药物，在西方和全球很多国家已治疗了数以万计的老年黄斑病等病变患者，结果表明这种疗法对脉络膜新生血管有一定的疗效。注入眼内导致新生血管的闭锁，减少出血和液体的渗漏，达到稳定视力和减缓视力下降的目的。然而，仍然不是针对病因的治疗，有的患者病情重，视网膜结构已严重破坏，治疗效果不佳。有些患者一次治疗后新生血管复发，可能需要重复治疗。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。
针对您的疾病，是否超说明书适应症治疗：是否
该治疗措施目前尚未进入公费医疗项目，本次治疗属自费。
手术潜在风险和对策
以下是玻璃体腔注药术（）常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。