医院病历模板【范本模板】
病历模板样本范本
病历模板样本范本患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 职业：XXX初诊日期：XXX 复诊日期：XXX 就诊科室：XXX主诉：患者主诉XXX（在这里详细描述患者的症状、疾病史、病情发展等信息）现病史：患者今年XXX月XXX日开始出现以下症状：XXX（在这里描述患者疾病的具体表现、持续时间等信息）既往史：1. 过往疾病史：（在这里描述患者过去曾经患有的疾病、手术等信息）2. 过往用药史：（在这里描述患者曾经使用过的药物、剂量、疗程等信息）3. 过往家族史：（在这里描述患者家族中是否有与患者疾病相关的病例）个人史：1. 饮食史：（在这里描述患者的日常饮食习惯，是否有特殊饮食需求等信息）2. 吸烟史：（在这里描述患者是否有吸烟史，吸烟的数量、频率等信息）3. 饮酒史：（在这里描述患者是否有饮酒史，饮酒的种类、数量、频率等信息）4. 运动史：（在这里描述患者的运动习惯、频率等信息）体格检查：（在这里描述医生对患者进行的体格检查结果，包括患者的身高、体重、心肺功能等信息）辅助检查：1. 实验室检查：（在这里描述患者进行的各项实验室检查的结果，包括血液检查、尿液检查、生化指标等信息）2. 影像学检查：（在这里描述患者进行的各项影像学检查的结果，如X光片、CT扫描、MRI等信息）诊断：（在这里列出医生对患者的诊断结果，包括主要诊断和可能的次要诊断）治疗方案：1. 药物治疗：（在这里详细描述医生给予患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、使用频率等信息）2. 非药物治疗：（在这里详细描述非药物治疗方案，包括手术、物理疗法、心理疏导等信息）3. 随访计划：（在这里描述医生对患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等信息）预后评估：（在这里对患者的病情进行预测和评估，包括治疗效果、可能的并发症等信息）医生签名：（在这里由医生签名确认以上内容的准确性）日期：XXX。
医生检验科病历-文书模板
医生检验科病历-文书模板1. 基础信息全面的范本基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]病历号：[唯一病历编号]送检科室：[具体送检科室]送检日期：[具体年月日]主诉[简要描述患者因何种症状或需求进行检验，例如“体检发现肝功能指标异常”“近期频繁鼻出血，查凝血功能”等]现病史[详细说明症状出现的时间、频率、发展过程等。
比如“近1 个月来，患者自觉体力下降，容易疲劳，伴有面色苍白。
自行服用补血保健品后症状无改善，故来院检查”] [若有相关的治疗经过，需详细记录，包括用药情况、治疗效果等。
例如“曾在当地诊所服用中药调理1 周，症状未缓解”]既往史[记录患者过去的疾病史，如“有高血压病史5 年，规律服用降压药，血压控制在130/80mmHg 左右”“5 年前曾患急性阑尾炎，行阑尾切除术，术后恢复良好”][是否有过敏史，如“对青霉素、磺胺类药物过敏”] 个人史[生活习惯方面，包括是否吸烟、饮酒，吸烟量、饮酒量及年限。
例如“吸烟20 年，每天约10 支；饮酒10 年，每天约2 两白酒”][职业信息，是否接触有害物质等。
如“从事化工行业工作15 年，长期接触有机溶剂”]家族史[家族中是否有类似疾病患者，如“家族中有多人患有糖尿病”][是否有遗传疾病史，如“否认家族中有血友病、地中海贫血等遗传疾病史”]检验项目及结果[详细列出所做的检验项目名称、结果及参考范围。
例如“血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L（参考范围：4 10×10⁹/L），红细胞计数 3.0×10¹²/L（参考范围：3.5 5.5×10¹²/L），血红蛋白90g/L（参考范围：110 160g/L）”][对于异常结果，可进行简单的分析和说明。
例如“患者红细胞计数和血红蛋白均低于参考范围，提示可能存在贫血”]诊断分析[根据检验结果和患者的临床信息，进行初步的诊断分析。
病历模板范本样例展示
病历模板范本样例展示病历姓名：XXX 性别：男年龄：50岁地址：XXX 电话：XXX就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：头痛、恶心、乏力现病史：患者于两周前开始出现头痛症状，随后伴有恶心和乏力感。
头痛呈持续性隐痛，无明显加重或缓解规律。
伴有恶心感，但未出现呕吐。
乏力感持续存在，尤其在上午感觉最明显。
就诊时症状有所缓解。
既往史：1.高血压。
患者自十年前被诊断为高血压，长期口服降压药物控制。
2.糖尿病。
患者由五年前被诊断为糖尿病，每天注射胰岛素控制血糖。
3.冠心病。
患者于三年前被诊断为冠心病，目前服用硝酸甘油控制心绞痛发作。
4.其他疾病史。
否认其他重要疾病史。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，口唇轻度苍白，无明显胸闷或呼吸困难。
神经系统检查：生理反射完整，无明显异常。
头部检查：颅骨未见明显畸形，头皮无异常，头部无明显肿胀或压痛。
眼部检查：瞳孔等大等圆，对光反射正常，眼球运动自如。
耳鼻喉检查：听力正常，鼻腔无异常分泌物。
口腔检查：口腔黏膜正常，无明显灼痛。
颈部检查：颈软，甲状腺无异常肿大。
心脏及肺部检查：心脏听诊区无明显异常杂音，肺部听诊无明显干湿啰音。
腹部检查：腹部平坦，无压痛和肿块。
四肢检查：肢体无明显肿胀，双下肢无水肿。
辅助检查：1.血常规检查：白细胞计数9×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白135g/L，血小板计数200×10^9/L。
2.生化检查：血糖水平正常，肝功能、肾功能正常。
3.头部CT检查：未见明显异常。
初步诊断：根据患者病史和体格检查结果，初步诊断患者为缺血性脑卒中，并发高血压、糖尿病、冠心病。
治疗方案：1.缺血性脑卒中治疗。
a.常规处理，包括卧床休息，保持稳定的血压和呼吸状态。
b.药物治疗，包括抗凝治疗和抗血小板成分的药物。
c.康复治疗，包括物理疗法和语言康复。
d.密切观察，定期复查相关检查指标。
2.高血压治疗。
a.调整用药方案，控制血压在正常范围内。
病历书写范文模板
病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•就诊日期：XXX2. 主要诉求患者主诉：（患者描述主诉的内容，如疾病发作时的症状、持续时间等）3. 现病史患者XX年前出现XX症状，此后症状逐渐加重/缓解。
患者XX年前曾就诊于XX医院，经过XX治疗，症状有所缓解。
最近患者XX症状再次加重，XX症状开始出现，导致患者寻求医疗帮助。
4. 既往史•过敏史：（包括对哪些药物或物质过敏）•疾病史：（包括既往患有的疾病、手术史等）•家族史：（患者近亲属是否有类似疾病史）5. 个人史•吸烟史：（是否吸烟，吸烟年数）•饮酒史：（是否饮酒，饮酒量）•饮食习惯：（饮食习惯的特点）•运动习惯：（是否经常进行体育锻炼）6. 体格检查•一般情况：（包括患者的意识状态、精神状态等）•体温：XXX℃•呼吸：XXX次/分•心率：XXX次/分•血压：XXX/XXX mmHg•耳鼻喉：XXX•呼吸系统：XXX•心血管系统：XXX•腹部：XXX•神经系统：XXX7. 辅助检查•实验室检查：（列出已做的实验室检查及结果）•影像学检查：（列出已做的影像学检查及结果）8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：XXX（包括疾病名及相关临床表述）9. 治疗方案根据患者的诊断和病情，制定以下治疗方案：•药物治疗：（列出使用的药物名称及其用法）•手术治疗：（若需要手术治疗，列出手术计划及注意事项）•其他治疗措施：（如物理治疗、康复训练等）10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次，观察病情变化和治疗效果。
请患者注意以下事项：•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病，患者的预后评估为XXX（好、中等、差）。
原因：（根据患者的病情及临床表现进行预测）12. 注意事项•对于使用药物的患者，应注意药物的副作用和不良反应，并告知患者需要及时就医。
•患者应积极配合医生的治疗方案，并及时复诊。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
医院病历格式【范本模板】
保定恒兴中西医结合医院入院记录科别:神经外科区床病案号姓名职业性别入院日期年龄记录日期民族发病节气婚姻情况病史陈述者出生地主诉：现病史：及既往史：个人史：月经史及婚育史：家族史：体格检查T: ℃ P：次/分 R：次/分 BP： / mmHg 浅昏迷状态，不能言语，发育正常，营养中等，查体不合作，平车推入病房。
全身皮肤粘膜无苍白、黄染及出血点；周身浅表淋巴结无肿大及触痛；头颅查体详见专科查体；颈软无抵抗,气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张；胸廓无畸形,呼吸平稳,双肺呼吸运动对称,呼吸动度一致,触觉语颤正常，叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，无震颤，心界不大，心率78次/分,律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹部平坦,无胃肠型及蠕动保定恒兴中西医结合医院病历记录姓名性别年龄科别区床病案号辅助检查头颅CT提示左侧基底节区脑出血，左侧脑室受压变形,中线结构向右移位。
出院诊断：初步诊断：1.左侧基底节区脑出血2.高血压病3级极高危组3。
吸入性肺炎医师签名:邸运涛2012-11-01保定恒兴中西医结合医院病历记录姓名性别年龄科别区床病案号2012—11—02 14:30患者李某某，男性,65岁，农民,系河北省保定市新市区＊＊＊＊＊＊*村人。
主因突发意识不清1小时于2012—11-02 11:30急诊收入院。
病例特点:1。
患者65岁男性；2.既往高血压病史数年，无药物过敏史；3.简要病史：缘于入院前1小时无明显诱因出现意识不清,恶心呕吐胃内容物，非喷射性，不含血性液，右侧肢体活动不能，无发热、抽搐、二便失禁等病史，未作特殊处理急来我院,门诊查头颅CT提示左侧脑内血肿，故门诊以“左侧高血压脑出血”收入院。
4.专科查体：BP / mmHg 浅昏迷状态，不能睁眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS评分8分。
头颅无畸形,毛发分布均匀，双侧额纹对称，双睑裂等宽，无闭目不全，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大圆形，直径约2.5mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼向左侧凝视，视力不能查。
病历模板【范本模板】
首次病程记录病史特点：患者张XX,女,5３岁,有色金属合金厂退休工人,因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。
１、患者为中老年女性,５3岁,病程长，起病缓。
2、患者自行发现左乳房肿块,5月来,肿块由约１。
5×1cm大小增大至约3.5×3ｃｍ大小,曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。
门诊行钼靶及Ｂ超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科.既往有“高血压”病史5年,血压波动于148－120/95-８0mｍHg之间，间断服用“氨氯地平片５mg qd”,血压控制尚可。
3、查体:Ｔ３6.５℃，Ｐ80次／分,R 2０次/分，BＰ138／95mmH ｇ,神清查合,发育正常，自主体位,心肺腹检查未发现明显异常体征。
左腋下可触及三枚肿大淋巴结,最大的约1。
５×1×1cm，无压痛,无粘连及融合,活动尚可．右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。
双乳发育良好,右乳房略小于左乳房,左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变,未见局限性凹陷.左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。
外上象限可触及一约5×4×3ｃm肿块,无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连,活动欠佳．双乳无红肿，无乳头溢液。
4、辅查：血常规WBC7×1０９/Ｌ,N70%，L３０%。
钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。
胸片及肝脏Ｂ超无异常发现。
拟诊讨论:初步诊断:1、左侧乳腺癌？诊断依据:(1)患者53岁,处于乳腺癌的发病高峰期(45－５5岁)；(2)左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；(3)左乳头抬高,左乳外上象限可触及较大肿块，约５×4×3cm，无压痛,表面不光滑,界限不清,与皮肤轻度粘连，活动欠佳,相应皮肤轻度“橘皮样”改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结,最大的约1。
5×1×１cm。
(4）钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能.鉴别诊断:(１)乳房纤维腺瘤：常见于青年妇女,很少发生在绝经后。
病历模板填写参考范本
病历模板填写参考范本
患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX岁
填写日期：XXXX年X月X日病历号：XXX
主诉：（患者自述主要症状和就诊目的）
现病史：
（详细描述患者目前的症状、部位、程度、持续时间以及可能的加
重或缓解因素等信息）
既往史：
（包括但不限于既往患病情况、手术史、外伤史、家族遗传病史，
以及个人疾病史等）
过敏史：
（包括对药物、食物、环境等过敏情况的描述）
体格检查：
（针对不同系统或部位进行检查，包括但不限于头部、颈部、胸部、腹部、四肢等，记录体征信息如体温、血压、脉搏、呼吸等）实验室检查：
（根据患者情况，需要进行相应的实验室检查，记录结果如血液、
尿液、心电图等）
影像学检查：
（根据患者情况，需要进行相应的影像学检查，记录结果如X射线、CT、MRI等）
诊断与治疗计划：
（根据患者病情，给出初步诊断并制定治疗计划，可以包括药物治疗、手术治疗、康复指导等）
病程记录：
（记录患者在治疗过程中的各个阶段的病情变化、治疗效果、不良
反应等信息）
医嘱：
（医生给患者的一些建议、注意事项、药物用法等，以促进康复和
预防病情恶化）
复诊计划：
（约定患者下次复诊的时间，以便跟踪治疗效果和进一步调整治疗
方案）
总结：
（对患者的病情、治疗过程和预后进行总结，可以包括对治疗效果
的评估和对患者康复的展望）
备注：
（特殊情况或其他需要补充说明的内容）。
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入院记录姓名: 籍贯：性别: 单位：年龄: 入院日期:婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话:主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛,牙龈出血，无声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难,无咽痛，无胸痛,无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥.消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛,无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血,无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常,无排尿困难,无颜面水肿，无水肿。
内分泌与代谢系统:无口渴、多饮,多尿,消瘦,无畏寒、多汗、视力模糊,无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。
无双手震颤、性格改变。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统：无头晕,无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史.否认“高血压、冠心病”病史。
否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种史不详。
无外伤及手术史。
磺胺药过敏。
个人史:生于原籍，无疫区及疫地久居史。
无化学性、放射性物质接触史。
无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育2女1子。
爱人及子女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。
否认家族遗传病史.体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位,神志清楚，查体合作。
身高cm,腰围cm，体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常,无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣.皮肤粘膜温度正常,湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部头形正常，头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿，睑结合膜无充血、水肿，巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆，左右瞳孔均为3。
5mm，对光反射存在，调节及辐辏反射存在。
耳：听力佳，无流脓及乳突压痛。
鼻:中隔无弯曲,无流涕，鼻窦区压痛。
口腔：颜面及口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。
咽部无红肿，扁桃体无肿大,声音无嘶哑。
颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部胸廓对称。
腹式呼吸为主,呼吸平稳,节律规整。
肺脏:视诊呼吸运动对称.触诊肋间隙无增宽及缩窄,呼吸动度均等,双肺语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感.叩诊呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线第6肋间,肩胛下角线上第10肋间，移动度为8cm.听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音.语音传导正常，无胸膜摩擦音。
心脏:视诊心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0。
5cm。
触诊心尖部无震颤、摩擦感,无抬举性搏动,心尖搏动位置同上.叩诊胸骨扣击痛阴性，心界不大。
心脏相对浊音界如下：右侧（cm）肋间左侧(cm）2。
5 Ⅱ 2.02。
5 Ⅲ4。
03.0 Ⅳ6。
0Ⅴ8.0注：锁骨中线与前正中线之间距离为8。
5cm。
听诊心率80次/分,心律规整, A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
无心包摩擦音。
桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常,脉率80次/分。
周围血管征无毛细血管搏动及枪击音。
腹部视诊腹平坦、对称。
腹壁静脉无怒张，无皮疹,下腹部脐与耻股联合之间可见10cm 手术瘢痕,无胃型、肠型、蠕动波及肿物隆起。
触诊腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张、无振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、脾和肾肋下未触及.叩诊无移动性浊音，肝浊音界存在。
肝上界在右侧锁骨中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音2－3次/分，无血管杂音.肛门与直肠未查.外生殖器未查.脊柱弯曲正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。
四肢无畸形，杵状指、趾,无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，活动正常，无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限。
神经反射皮肤划纹征(-)，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Hoffmann 征(-），Babinski征（-），Oppenheim征(—）,Kernig征(-)，Brudzinski征（-）。
专科情况无。
辅助检查：血常规：尿常规：随机血糖：糖化血红蛋白糖耐量试验+胰岛功能+C肽试验:0’ 30’ 60' 120’ 180’Glu(mmol/l）:INS（uIu/l）:CPT(ng/ml）：肝功能:肾功能：血脂：离子全项:抗胰岛素抗体（*性）、抗胰岛素细胞抗体(＊性）、抗谷氨酸脱羧酶抗体(*性）乙肝表面抗原:＊性。
尿微量白蛋白39.82mg/L、尿转铁蛋白5.98 mg/L、尿a1微球蛋白17。
6 mg/L、β2微球蛋白0。
6 mg/L正常范围内。
尿N乙酰βD氨基葡萄糖甘酶23.5U/L.凝血五项正常范围内。
心肌酶谱正常范围内.颈部及双下肢血管彩超：1、右侧锁骨下动脉斑块形成;2、双侧颈总动脉内斑块形成；3、双侧故总动脉斑块形成；4、双侧腘、胫前及足背米粒样小斑块形成.颈椎正侧位片:颈椎各椎体未见明显异常。
心电图：窦性心律，ST-T改变。
入院诊断记录者（签字盖章)审阅者（签字盖章）记录日期年月日病史属实患者或家属签字（大病例要求请病人签字确认病情属实）病程记录2009-06—17（要求：当班8小时内完成首次病程记录，24小时内完成大病例) ×××,男, 岁, 因×××××××××5年,加重1个月入院。
该病历特点:1、中年男性,起病缓，病史较长.2、该患5年前无明显诱因出现×××××××××，无×××××××××,就诊于当地医院,检查发现空腹血糖升高,达11。
6mmol/L,诊断为“×××，××××××"，口服“二甲双胍"等药物控制血糖，空腹血糖控制在 mmol/L－ mmol/L之间，餐后2小时血糖在 mmol/L－ mmol/L 之间。
1个月前×××××××××（病情变化情况）,今日为系统诊治来我院，门诊以“×××”收入院。
病程中精神状态较好,伴随症状×××，无××××，无××××，无××××,食欲××，饮食睡眠情况,大小便情况。
3、既往否认高血压，冠心病病史。
否认肝炎、结核病史及接触史无食物药物过敏史.4、查体：体温℃，脉搏次／分,呼吸次／分,血压 mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。
身高 cm,腰围 cm，体重 kg，体重指数 kg/m2，甲状腺不大,咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率次/分，律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹软,无压痛,肝脾肋下未触及。
双手平伸震颤阴性。
双下肢无指凹性水肿.5、辅助检查:暂缺。
根据病人特点，诊断分析如下:1、2型糖尿病：对支持/不支持的证据进行分析，故可明确此诊断。
2、糖尿病视网膜病变：此病是糖尿病患者最常见眼睛病变,是糖尿病患者失明的主要原因,表现为视力下降明显。
5年前无明显诱因出现视物模糊，当地医院诊断为“糖尿病视网膜病变"，故诊断明确.3、××××：××××××××××××。
综上所述，该患初步诊断为：2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。
（要有鉴别诊断的内容，根据病情逐一排除）诊疗计划：拟检查项目:肝功、肾功、血糖、血脂,心肌酶，胰岛素、C-肽分泌功能,胰岛自身抗体,血、尿常规，糖化血红蛋白,尿微量白蛋白，3日回报；胸部正位片1日内完成，腹部彩超3日内完成.拟住院天数：10天；拟住院费用：8000元；拟治疗计划：糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、眼科会诊及对症治疗。
医生签字盖章2009-06—17(入院/出院分别记录医患沟通记录并签字）医患沟通记录*＊＊主治医师与患者及家属交待病情记录：根据该患临床特征，“2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。
"诊断可明确.目前糖尿病的治疗方案是以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础,根据不同病情予以药物治疗。
饮食治疗有利于改善高血糖，脂代谢紊乱。
主食以粗粮、杂粮为佳，每餐主食二两，少吃油炸、油煎等高热量食品，三餐定时定量比例合理,每餐都应含有碳水化合物、脂肪、蛋白质。
有规律的运动可以减少胰岛素的用量,同时达到稳定、持久控制血糖的目的。
同时运动也可降低血糖、血脂、血液粘稠度。
通过运动可增加病人对血糖及血脂的利用，使其血糖血脂有所下降.运动有利于防止和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展,可以减轻肥胖病人的体重,增强体质。
治疗期间还可能出现低血糖反应，应准备适当含糖食物或饮料备用.患者及家属表示知情并理解。
患者或家属签字: 医生签字： /2009－06－18（每周2次主治医师查房记录，48小时内有第1次主治医师查房，要对疾病作出初步诊断及鉴别诊断,提出具体治疗意见。
病例要求入院3天内下临床诊断）主治医师查房＊＊*主治医师查房:患者男性，55岁，口渴、消瘦、双眼视物模糊5年，血糖控制不佳1个月入院。
既往体健。
查体:体温36。
0℃，脉搏80次／分，呼吸16次／分，血压120/80mmHg，发育正常,营养良好，腹型肥胖,自主体位,神志清楚,查体合作。
身高173cm，腰围90cm,体重75kg，体重指数25.09kg/m2,甲状腺不大,咽部无红肿,扁桃体无肿大,双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。
双手平伸震颤阴性。
双下肢无指凹性水肿。
辅助检查：空腹血糖8.34mmol/l，餐后2小时血糖10.1mmol/l，甘油三酯1.84mmol/l，总胆固醇 6.36mmol/l,高密度脂蛋白胆固醇0。
81mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3。