博德的事故因果连锁论
博德的因果连锁理论
博德的因果连锁理论主要观点
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控 制 不 足
根
直
受
本 原 因接 原 因Biblioteka 事 故伤 、 损 坏
管 理
起 源 论
征 兆
接 触
损 失
Frank Bird 博德 1970年 损失起因模型
博德的因果连锁理论主要观点
损失
人、环境、财产、生产、声誉等
事故
接触危险能源或物质
直接起因
不安全行为或不安全状态
系统原因
程序不妥或未被遵守
缺乏控制
管理系统的缺陷
损失起因和事故调查模型
引发事故
博德的因果连锁理论主要观点 现代因果连锁理论认为： 人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因；间接原因是人
的缺点；根本原因是管理失误。 预防控制事故： 首先要在管理上下功夫，从控制间接因素入手，来控制人的不安全行
为和物的不安全状态，最终防止事故的发生。 该理论的贡献： 找到了控制事故发生的关键是管理。
博德的因果连锁理论主要观点
博德的因果连锁理论主要观点
管
个
不安
理
人
全行
事
伤
失
原
为及
故
亡
误
因
状态
博德事故因果连锁
在海因里希事故因果连锁的基础上，博德提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。 博德认为，尽管人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的重要原因。事故的产生是由于个人的原因：
为和物的不安全状态，最终防止事故的发生。 该理论的贡献： 找到了控制事故发生的关键是管理。
2019年安全知识复习讲义：事故致因理论
事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防，提供科学依据。
一、事故因果连锁理论（一）海因里希事故因果连锁理论事故因果连锁理论最早由海因里希（Heinrich）提出，又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。
该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素。
海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。
这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述，如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌会相继被碰倒（相继发生）。
该理论积极的意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。
海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。
海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。
事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。
前面的牌倒下，后面的牌不一定倒下。
事故并一定造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。
尽管如此，海因里希的理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。
（二）现代因果连锁理论1．博德事故因果连锁理论在海因里希的事故因果连锁中，把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。
尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。
在企业中，若管理者能充分发挥管理控制技能，则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。
博德（Frank Brind）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。
博德的因果连锁
事故致因理论 ——博德的因果连锁理论
博德的因果连锁
管 理 失 误
个 人 原 因
工 作 条 件
不 安 全 行 为
不 安 全 状 态
事 故
伤 亡
博德的事故因果连锁论
博德的因果连锁
1.控制不足—管理
事故连锁中一个最重要的因素是安全管理。
安全管理人员应该充分理解，他们的工作要遵循专业管 理的理论和原则。因此，安全管理人员应懂得管理的基 本理论和原则。 控制是管理机能(计划，组织、指导、协调及控制)中的 一种机能。安全管理中的控制是指损失控制，包括对人 的不安全行为，物的不安全状态的控制。它是安全管理 工作的核心。
博德模型中的伤害，包括了工伤、职业病以及对人员 精神方而、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财 物损坏统称为损失。
原因，就永远不能从根本上杜绝事故的发生。
另一方面，安全管理人员应该能够预测 及发现这些作 为管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰当的改善措施；
同时，为了在经济上可能及实际可行的情况下采取长期 的控制对策，必须努力找出其基本原因。
4.事故—接触
这里把事故定义为最终导致人员肉体损伤，死亡和财物
损失的不希望约事件，是人的身体或构筑物、设备与超 过其阈值的能量的接触，或人体与妨碍正常生理活动的 物质约接触。于是，防止事故就是防止接触。
2)基本原因——起源论
为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并 针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与 工作有关的原因。所谓起源论，是在于找出问题的基本的、 背后的原因，而不仅停留在表面的现象上。 3)直接原因——征兆 不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这是最
安全生产事故致因理论和原因分析
3.Enforcement——强制：借助于规章制度、法律等必要 的行政、乃至法律手段约束人们的行为。
4、人机轨迹交叉理论
经营者通过指挥与监督
人的缺点 知识、态度、适应力、能力
通过避免人与物
两种因素运动轨 迹交叉，即避免 人的不安全行为 和物的不安全状 态的同时、同地 出现，来预防事 故的发生。
人的不安全行为： 1. 在狭窄的场所工作 2.以不安全的速度工作 3.除去安全装置 4.使用不安全的装置或不安全地 使用工具 5.不安全的装载、配置结合等 6.在不安全处停留 7.使用运转中的危险装置 8.说笑与打闹 9.不使用防护用品
（2）不安全行为：指能造成事故的人为错误。 主要有以下各种情况：
1）操作错误、忽视安全、忽视警告
例如：未经许可开动、关停、移动机器，开动关停机器时未给 信号，忽视警告标志、警告信号，操作错误，供料或送料速度过 快，机械超速运转，违章驾驶机动车，酒后作业等。
2）造成安全装置失效
例如：拆除了安全装置，安全装置堵塞、失去作用，调整错误 造成安全装置失效等。
3）使用不安全设备
例如：临时使用不牢固的设施，使用无安全装置的设备等
4）用手代替手动工具操作
例如：用手代替手动工具，不用夹具固定，用手拿工件进行机 加工。
5）物体（指材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当（工完场清）。 6）冒险进入危险场所
例如：冒险进入涵洞，进入将要坍塌的进坑底，在未完工的地 下室设置集体宿舍，易燃易爆场合进行明火作业。
安全工程师《管理知识》知识点
安全工程师《管理知识》知识点在当今复杂多变的生产环境中，安全管理成为了企业发展的重要保障。
作为安全工程师，掌握扎实的管理知识是确保工作有效开展的关键。
以下将为您详细介绍安全工程师在《管理知识》方面的重要知识点。
一、事故致因理论事故致因理论是研究事故发生原因和规律的理论。
常见的事故致因理论包括海因里希因果连锁理论、博德事故因果连锁理论、亚当斯事故因果连锁理论等。
海因里希因果连锁理论指出，事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。
该理论认为人员伤亡的发生是事故的结果，事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态，人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的，人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。
博德事故因果连锁理论在海因里希理论的基础上，进一步强调了管理缺陷在事故致因中的重要作用。
他认为，尽管人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的直接原因，但管理失误才是根本原因。
亚当斯事故因果连锁理论则提出，事故是由人的不安全行为和物的不安全状态引起的，但造成人的不安全行为和物的不安全状态的深层次原因是管理上的失误。
二、安全管理的基本原理系统原理强调运用系统的观点、理论和方法对管理活动进行充分的系统分析，以达到管理的优化目标。
整分合原理是指在整体规划下明确分工，在分工基础上进行有效的综合。
反馈原理要求管理过程中及时反馈信息，以便对管理活动进行调整和控制。
封闭原理则要求管理系统内部形成一个有效的封闭回路，使各环节相互制约、相互促进。
人本原理强调在管理中要以人为本，充分调动人的积极性和创造性。
动力原理认为管理必须有强大的动力，包括物质动力、精神动力和信息动力，以推动管理活动的持续进行。
三、安全管理计划安全管理计划是安全管理的重要环节。
制定安全管理计划时，需要明确安全管理的目标、任务、措施和步骤。
计划要具有针对性、可行性和可操作性。
在确定安全管理目标时，要结合企业的实际情况和法律法规的要求，制定具体、可衡量的目标。
事故因果论
事故因果论事故致因的重要理论之一。
事故因果类型有集中型、连锁型和复合型，还有多层次型。
几个原因各自独立，共同导致事故发生，即多种原因在同一时序共同造成一个事故后果的，叫“集中型”。
见图1。
图1 多因致果集中型有一原因要素促成下一要素发生，因果连锁发生的事故，叫“连锁型”，见图2。
图2 因果连锁型某些因果连锁，又有一系列原因集中，复合组成事故结果，叫“复合型”。
单纯的集中型，或单纯的连锁型均较少，事故的发生多为复合型的，见图3。
图3 集中、连锁复合型因果是继承性的，是多层次的。
一次原因是二次原因的结果，二次原因又是三次原因的结果，余类推。
见图4。
多米诺骨牌模型是事故因果论的模式之一。
图4 因果继承性示意图它是应用多米诺骨牌原理来阐述事故因果理论。
一种可防止的伤亡事故的发生，是一连串事件在一定顺序下发生的结果。
按因果顺序，伤亡事故的五因素：社会环境和管理欠缺(设为A1)促成人为的过失(设为A2)；人为的过失又造成了不安全动作或机械、物质危害(设为A3)；后者促成了意外事故A4(包括未遂事故)和由此产生的人身伤亡的事件A5。
五因素连锁反应构成了事故(A0)。
见图5。
图5 伤亡事故五因素伤害之所以产生是由于前面因素的作用。
在意外事件及伤害发生前，一切工作应以减少环境内机械的危害及人为的不安全动作为原则。
防止伤亡事故的着眼点，应集中于顺序的中心，即设法消除事件A3，使系列中断，则伤害便不会发生(如图6)。
图6 移去中央因素使系列中断，令前级因素失去作用如果移去一枚骨牌，也就是使某一因素出现的概率为零，例如P(A3)=0，则伤亡事故的概率P(A0)=0。
这时随机事件变为不可能事件，就可避免伤亡事故的发生。
由此可见，安全管理的中心应是防止人的失误造成的不安全动作或机械物质危害。
要防止事故，就应知道引起事故的本质原因。
为防止同类事故再次发生，必须根据现场实际情况进行调查追踪。
明了事故原因的追踪系统，这对防止误作事故原因的结论，防止将预防措施引至错误的方向，都有着十分重要的意义。
博德事故因果连锁理论
博德事故因果连锁理论已有385 次阅读2014-9-1 05:50 |个人分类:安全管理| 连锁博德事故因果连锁理论博德（Frank Bird）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。
博德的事故因果连锁过程同样为五个因素，但每个因素的含义与海因里希的都有所不同。
博德事故因果连锁理论认为：事故的直接原因是人的不安全行为、物的不安全状态；间接原因包括个人因素及与工作有关的因素。
根本原因是管理的缺陷，即管理上存在的问题或缺陷是导致间接原因存在的原因，间接原因的存在又导致直接原因存在，最终导致事故发生。
以下是博德理论的具体解释。
1 根本原因——控制不足/管理缺陷该理论的一个最重要的因素是安全管理。
在工业界，由于各种原因，完全依靠工程技术上的改进来预防事故的发生既不经济，也是不现实的。
而通过专门的安全管理工作，经过较长时间的努力才能防止事故发生。
在安全管理工作中，企业领导者的安全方针、政策及决策占有十分重要的位置。
它包括生产和安全的目标，职员的配备，资料的利用，责任与职权范围的划分，职工的选择、培训、安排、指导及监督，信息传递，设备、器材及装置的采购、维修保养及设计，正常时及异常时的操作规程等等。
因此，安全管理者应明确在企业内部得到广泛承认的企业管理原则；安全管理者应该懂得管理的基本理论和原则；控制是管理机能(计划、组织、指导、协调及控制)中的一种机能，安全管理中的控制主要是损失控制，其中包括对人的不安全行为、物的不安全状态的控制，它是安全管理工作的核心。
安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。
由于管理上的缺陷,就能够使导致事故的基本原因出现。
企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性。
因此，安全管理是企业管理的重要一环。
2 基本原因——起源论为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。
事故致因理论
二、典型事故致因理论介绍
五轨迹交叉理论
轨迹交叉论综合了各种事故致因理论的积极方面,其基本思想是： 伤害事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果.这些事件可概括为 人和物两个发展系列.
三、其它安全理论介绍
事故法则事故三角形
一切事故都是可能预防的来自于美国杜邦公司,家族企业,始于1802年,从生产黑火药、石化、到生化知
海因里希将事故因果连锁过程概括为5个因素
遗传及社会环境
人的缺点
人的不安全行为 物的不安全状态
事故
伤害
最基本的因素
先天缺陷 后天不足
直接原因
意外 事件
人身 伤害
二、典型事故致因理论介绍
二事故因果连锁论
海因理希事故因果连锁论,可以用5块多米诺骨牌来形象地加 以描述.如果第一块骨牌倒下即第一个原因出现,则发生连锁反应, 后面的骨牌相继被碰倒相继发生.
二、典型事故致因理论介绍
二事故因果连锁论
海因里希认为,安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止 人的不安全行为或消除物的不安全状态,从而中断事故连锁的进程, 避免伤害的发生.
二、典型事故致因理论介绍
二事故因果连锁论
2、博德事故因果连锁理论 博德美国在海因里希事故因果连锁理论的基础上,提出了与现 代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论. 博德的事故因果连锁过程同样为五个因素,但每个因素的含义 与海因里希的都有所不同.
事故致因理论
安全经验分享
11.15火灾事故
事故发生时间 2010年11月15日
事故损失
58人遇难 70余人受伤
直接损失 约5亿人民币
直接原因
电焊工无特种作业人员资格证 严重违反操作规程
课堂基本要求
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博德的事故因果连锁论：工业安全的奠基石
一、引言
在工业安全领域，事故因果连锁论是一项至关重要的理论。
这一理论由美国著名安全工程师海因里希·威廉·博德在20世纪30年代提出，至今仍对安全科学产生深远影响。
博德的事故因果连锁论强调了事故发生的多个环节，从而为预防事故提供了有力的指导。
本文将详细探讨博德的事故因果连锁论及其在安全科学中的应用。
二、博德的事故因果连锁论概述
博德的事故因果连锁论也称为“多米诺骨牌理论”，它认为事故的发生不是单一原因的结果，而是一系列事件连锁反应的结果。
这些事件包括：
1. 遗传及社会环境：这是事故因果连锁论的第一个环节，涵盖了人的遗传特性、成长环境和社会文化等因素。
这些因素会影响人的行为习惯和决策方式，进而对事故发生的风险产生影响。
2. 人的缺点：这一环节主要指人的不安全行为，包括违规操作、疏忽大意、疲劳驾驶等。
这些不安全行为往往是导致事故发生的直接原因。
3. 机械或物质的缺点：这个环节涉及到设备、机器、工具等物质条件的不安全状态，如设备故障、机械磨损、缺乏安全防护设施等。
这些物质条件的不安全状态会增加事故发生的概率。
4. 事故：当人的不安全行为与物质的不安全状态相遇时，就可能导致事故的发生。
事故是造成人员伤亡、财产损失等不良后果的直接原因。
5. 伤害：事故发生后，可能导致人员伤亡，造成身体伤害、精神创伤等。
这一环节强调了事故的严重性和对受害者的影响。
三、事故因果连锁论的应用与启示
博德的事故因果连锁论在安全科学领域具有广泛的应用价值。
以下是一些应用与启示：
1. 事故预防：通过分析事故因果连锁论的各个环节，可以识别出可能导致事故的潜在因素。
因此，企业和组织应采取相应措施来消除或减少这些因素，从而降低事故发生的风险。
例如，加强员工的安全培训，改善工作环境，定期检查和维护设备等。
2. 安全管理：事故因果连锁论强调了安全管理的重要性。
企业和组织应建立完善的安全管理体系，明确各级人员的安全职责，确保安全规章制度得到严格执行。
通过强化安全管理，可以及时发现和纠正人的不安全行为和物质的不安全状态，从而防止事故的发生。
3. 安全文化：事故因果连锁论中的遗传及社会环境环节提醒我们，安全文化对于预防事故具有重要意义。
企业和组织应培养员工的安全意识，树立正确的安全价值观，形成良好的安全氛围。
通过建设积极的安全文化，可以影响员工的行为习惯，降低事故发生的风险。
4. 安全教育：事故因果连锁论强调了安全教育的重要性。
通过对员工进行安全教育，可以
提高他们的安全意识和技能水平，使他们能够更好地识别和应对潜在的安全风险。
安全教育应包括安全规章制度、操作规程、应急预案等方面的内容，以及针对不同岗位和工种的安全培训。
5. 事故调查与处理：当事故发生后，可以运用事故因果连锁论来分析事故的原因和过程。
通过对各个环节的深入调查和分析，可以确定导致事故发生的具体原因和责任方。
这将有助于制定相应的改进措施和预防措施，防止类似事故的再次发生。
四、结论
博德的事故因果连锁论为工业安全领域提供了宝贵的理论指导和实践启示。
通过对事故原因的深入分析，我们可以更好地理解事故发生的机制，从而采取有效的预防和应对措施。
然而，我们也应认识到事故因果连锁论的局限性，不断完善和发展相关理论和方法，以适应不断变化的安全环境和需求。