『8分钟创伤』股骨髁上骨折：切开复位和内固定
『8分钟创伤』胫骨平台骨折切开复位内固定术
『8分钟创伤』胫骨平台骨折切开复位内固定术胫骨平台骨折是创伤中常见的膝部损伤之一，因系关节内骨折，对治疗要求较高。
治疗的原则是关节面解剖复位并坚强内固定、重建膝关节的稳定性、恢复下肢的正常力线和早期功能锻炼。
今天，就来具体学习一下胫骨平台骨折切开复位内固定术。
体位及术前准备•全麻或硬膜外麻醉；•对于复杂的胫骨平台骨折经常采用前外侧和后内侧联合入路手术。
•采用前外侧入路时，应将患侧臀部垫髙，以对抗下肢外旋；•进行后内侧入路时，可撤出臀部软垫恢复平卧体位。
如此更改体位可方便手操作。
•膝关节下方垫枕，膝关节稍屈曲，使侧副韧带松弛，便于术区显露。
▲ 胫骨平台骨折手术体位：患肢近端上充气止血带，膝关节下方垫高使膝关节屈曲。
•患肢近端留置充气止血带。
•在手术无菌范围内，预留足够的电刀线长度，以便随时测量下肢力线。
•术中常规C形臂Ⅹ线透视，辅助手术。
切口体表投影前方入路•前方正中切口的优点是可以同时显露两侧平台，但该入路对两侧软组织破坏严重，易造成更高的切口坏死、骨不连等并发症，目前已经很少使用。
前外侧入路•切口近端沿关节间线近侧后方，向前绕过Gerdy结节，沿胫骨结节外侧向远端延伸；•若需向上延伸，可采取S形，沿股外侧中线延伸至外上髁；•若需向下延伸，则可延胫骨嵴外侧向下延长切口。
▲ 胫骨平台骨折前外侧切口A：首先确定髌骨、髌韧带、Gerdy结节、腓骨头的解剖位置；切口沿关节线近侧后方向前绕过Gerdy结节，沿胫骨结节外侧转向远端；B：切口及深部重要组织结构示意图。
后内侧入路•切口位于胫骨近端后内侧缘；•根据需要显露手术范围，如果使用后侧支撑钢板，则切口可适当稍偏后。
▲胫骨平台后内侧切口A：切口位于胫骨后内缘后方1~2cm处；B：切口及深部重要组织结构示意图。
胫骨平台前外侧和后内侧联合入路•该切口可用于同时显露胫骨内、外侧平台；•联合应用前述前外侧切口和后内侧切口；•两切口之间至少保留7cm皮桥，防止胫前皮肤坏死。
股骨髁上骨折诊治
在康复期间，患者可能会出现一些并发症，如感染、血栓形成等。医生应密切观察患者的 病情，及时发现并处理并发症。
家庭护理
在家庭护理中，家属应协助患者进行功能锻炼和日常活动，如洗澡、穿衣等，以促进患者 的康复。同时，家属应关注患者的心理状态，给予患者足够的支持和关爱。
05
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并发症与预防
股骨髁上骨折诊治
目录
• 概述 • 诊断方法 • 治疗方案 • 康复与护理 • 并发症与预防 • 研究进展与展望
01
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概述
定义与分类
定义
股骨髁上骨折是指股骨下端骨折 位于膝关节上方的部分，属于关 节外骨折。
分类
根据骨折线的方向和位置，股骨 髁上骨折可分为横行、斜行、粉 碎性等类型。
其他检查方法包括骨扫描、超声检查等，这些方法在特殊 情况下可能会被使用，如骨扫描用于评估骨折愈合情况， 超声检查用于评估肌肉和肌腱损伤。
这些检查方法通常不作为首选，但在特定情况下可以为医 生提供额外的诊断信息。
03
CATALOGUE
治02
03
手法复位
通过手法复位将骨折部位 恢复到正常位置，常用石 膏固定或牵引治疗。
和患者的满意度。
长期随访与预后评估
03
加强股骨髁上骨折患者的长期随访和预后评估，为进一步优化
治疗方案提供依据。
THANKS
感谢观看
微创手术技术的推广
逐步推广了微创手术技术，减少了手术创伤和术后并发症，提高了 患者的康复质量。
生物力学研究成果的应用
将生物力学研究成果应用于临床实践，优化了治疗方案，提高了治 疗效果。
未来发展方向
智能化诊断与治疗
人工股骨头置换术+肱骨髁上骨折切开复位内固定术
人工股骨头置换术查看 [大字体中字体小字体]( 关键词：股骨颈骨折；人工股骨头置换术 )人工股骨头置换术人工股骨头种类很多，设计在不断改进，材料也在不断改进。
目前常用的是moore型，相当于国产ⅱ型；thompson型，相当于国产ⅰ型。
moore型可保留充足的股骨距，柄孔中可植骨，临床较常用。
对股骨距小者可用thompson型。
人工股骨头置换具有关节活动好，下床早的优点。
但并发症不少，主要有4种：感染、脱位、松动和假体柄折断，处理上较困难。
所以，虽然这仅为人工半关节置换，仍应严格掌握手术适应证。
⑴侧俯卧体位，髋关节后侧切口⑵切开后关节囊⑶内旋股骨，显露股骨颈骨折端⑷取出股骨头⑸用线锯切除坏死的股骨头⑹顺股骨颈纵轴，凿开、刮除骨质，形成长方孔（附图示股骨颈切除范围）⑺扩大锉深骨髓腔⑻维持股骨头前倾角，用锤入器将人工股骨头锤入髓腔，同时在柄孔内植骨⑼用骨粘固剂固定假体者，应将髓腔内侧松质骨刮除⑽髓腔内放导管排气，用手指或水泥枪充填骨粘固剂⑾利用滑槽板复位人工股骨头图1 人工股骨头置换术⑴股骨颈上外方切除范围⑵上外方骨切除不足，以致人工股骨头处于内翻位，易引起折断⑶人工股骨头应置于轻度外翻位，内侧应充分填充骨水泥图2 修正股骨颈注意事项图3 观察和测定人工股骨头形态，选择髓腔锉图4 靠近大转子扩大入口，使人工股骨头处于轻度外翻位，并可避免大转子骨折⑴骨水泥充填不足，可致假体折断⑵髓腔内上方松质骨需刮除，否则骨水泥易发生断裂，假体易松动图5 骨水泥充填不当，容易发生并发症 [适应证]1.60岁以上的老年人，股头颈头下型骨折，移位明显，愈合有困难。
2.股骨颈头下型粉碎性骨折。
3.股骨颈陈旧性骨折不愈合或股骨颈已被吸收。
图6 术后周围软组织张力与关节稳定的关系4.不能配合治疗的股骨颈骨折病人，如偏瘫，帕金森氏病或精神病人。
5.成人特发性或创伤性股骨头缺血性坏死范围大，而髋臼损伤不重，用其它手术又不能修复。
图7 术后x线片随诊注意点示意图6.不应行刮除植骨术的股骨颈良性肿瘤。
股骨髁上骨折分型
股骨髁上骨折分型1. 引言股骨髁上骨折是一种常见的骨折类型，指的是股骨髁部分的骨折。
髁上骨折是由于股骨髁部分受到外力作用而导致的骨折。
股骨髁是人体大腿骨的一部分，位于股骨上端，与髋关节相连。
股骨髁上骨折的分型对于确定治疗方案和预后评估具有重要意义。
本文将详细介绍股骨髁上骨折的分型及其临床意义。
2. 分型方法股骨髁上骨折的分型方法有多种，常用的包括AO/OTA分型系统和Neer分型系统。
2.1 AO/OTA分型系统AO/OTA分型系统是一种广泛应用于骨折分类的系统，它根据骨折的特点将其分为不同的类型。
AO/OTA分型系统将股骨髁上骨折分为以下几类：•A型：无关节面的骨折，通常是由于直接暴力引起的。
•B型：有关节面的骨折，通常是由于间接暴力引起的。
•C型：有关节面的骨折伴有关节脱位，通常是由于高能量暴力引起的。
2.2 Neer分型系统Neer分型系统是一种针对肩关节骨折的分类系统，但也可用于股骨髁上骨折的分型。
Neer分型系统将股骨髁上骨折分为以下几类：•Ⅰ型：髁上骨折未脱位。
•Ⅱ型：髁上骨折有部分脱位。
•Ⅲ型：髁上骨折完全脱位。
3. 分型特点及临床意义股骨髁上骨折的分型具有以下特点及临床意义：3.1 AO/OTA分型系统的特点及临床意义AO/OTA分型系统根据骨折的特点将其分为不同的类型，有助于医生了解骨折的严重程度和治疗方案的选择。
A型骨折通常较为简单，治疗较为容易；B型骨折由于涉及到关节面，治疗较为复杂；C型骨折通常伴有关节脱位，治疗难度较大。
因此，根据AO/OTA分型系统，医生可以更准确地评估骨折的类型，制定合理的治疗方案，提高治疗效果。
3.2 Neer分型系统的特点及临床意义Neer分型系统主要用于肩关节骨折的分类，但也可适用于股骨髁上骨折。
Neer分型系统将髁上骨折分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，有助于医生了解骨折的脱位程度和治疗方案的选择。
Ⅰ型骨折未脱位，治疗相对简单；Ⅱ型骨折有部分脱位，治疗较为复杂；Ⅲ型骨折完全脱位，治疗难度较大。
手术讲解模板：胫骨髁间骨折切开复位内固定术
手术资料：胫骨髁间骨折切开复位内固定术
手术步骤：
折片的近侧部，穿入1-0不吸收的涤纶丝线，使缝线两端从所钻骨孔的远端 引出。当复位满意时，将丝线拉紧并相互打结固定。经轻柔屈伸膝关节， 检查骨折复位和固定的稳定性。彻底止血后，仔细缝合关节囊，并分层缝 合皮肤切口（图12.42.4.2-5）。
手术资料：胫骨髁间骨折切开复位内固定术
注意事项：
1.恢复关节面的对位和平台高度极为重要， 关系到今后的关节功能及损伤性关节炎的 发生率。如塌陷较重，必须将关节面抬起， 然后以皮质骨与松骨充填，才能避免再塌 陷。
手术资料：胫骨髁间骨折切开复位内固定术
注意事项： 2.显露外髁时，注意不要伤及腓总神经深 支及胫前动脉。
手术资料：胫骨髁间骨折切开复位内固定术
手术资料：胫骨髁间骨折切开复位内固定术
手术步骤：
2.骨折复位与内固定
手术资料：胫骨髁间骨折切开复位内固定术
手术步骤：
先仔细探查十字韧带和半月板前脚是否有 损伤。如半月板前脚损伤，应予以切除或 修复。继之，将膝关节置于伸直位，清除 血肿和碎骨片，整复骨折片。再用细克氏 针从胫骨骨骺远端向近端钻2个细孔，进 入胫骨髁关节面应恰好位于骨折片的内侧 和外侧。若骨折片较大时，亦可进入骨片 内。在前十字韧带的远端恰是骨
胫骨髁间骨折切开复 位内固定术
手术资料：胫骨髁间骨折切开复位内固定术
胫骨髁间骨折切开复位内固定术
科室：骨科 部位：胫骨上端 麻醉：硬脊膜外阻滞间嵴骨折切开复位术用于胫骨上端 骨折的手术治疗。胫骨上端骨折，包括胫 骨髁间嵴骨折，胫骨平台内侧或外侧骨折， 以及胫骨结节撕脱骨折。胫骨髁间嵴骨折 多发生在8～13岁儿童。Meyers（1959） 根据骨折撕脱后移位程度分为3型（图 12.42.4.2-0-1A～C）。Ⅰ、Ⅱ型多在胫 骨
股骨髁上骨折
股骨髁上骨折【病因】(一)发病原因直接暴力和间接暴力均可致伤。
(二)发病机制股骨髁上骨折分伸展型和屈曲型，由直接暴力或间接暴力造成。
伸展型骨折为膝关节伸展位受伤所致，骨折线由前下至后上斜行，屈曲位受伤时，可形成由前上到后下的斜行骨折(图1)，直接暴力作用下，也可发生横型或粉碎型骨折。
目前以交通事故和工农业外伤所致高能量损伤多见，常为粉碎型髁上骨折或经髁间粉碎型骨折。
【症状】1.全身症状大多较股骨干骨折为轻，休克发生率为股骨干骨折的1/8～1/10。
2.局部症状(1)骨折之一般症状：主要表现为骨折局部之肿胀、疼痛及在股骨髁上部的环状压痛及传导叩痛。
(2)移位：表现为骨折远端侧向移位及膝端屈曲畸形。
(3)功能障碍：主要表现为患肢、尤其是膝关节功能障碍。
(4)注意并发症：主要是有否伤及�N动脉或其他血管损伤的表现。
1.外伤史一般多为较剧烈之暴力所致。
2.临床特点除骨折局部疼痛、肿胀及压痛，畸形功能障碍外，应特别注意足背动脉有无搏动及其强度，并与健侧对比。
同时注意足趾的活动与感觉，以确定�N部的血管及神经有无被累及。
3.影像学检查常规之X线平片可明确诊断并清晰显示骨折的类型及移位情况;有软组织损伤，尤其是涉及神经血管损伤者，可辅以MRI或血管造影检查。
【饮食保健】股骨髁上骨折的食疗方(资料仅供参考，具体请询问医生)早期三七10克，当归10克，肉鸽1只，共炖熟烂，汤肉并进，每日1次，连续7-10天。
中期当归10克，骨碎补15克，续断10克，新鲜猪排或牛排骨250克，炖煮1小时以上，汤肉共进，连用2周后期枸杞子10克，骨碎补15克，续断10克，苡米50克。
将骨碎补与续断先煎去渣，再入余2味煮粥进食其它食疗方方1 赤小豆适量煎服，加赤砂糖少许温服之，本方适用于活血化瘀期。
方2 猪骨头1000克，黄豆250克，加水小火烧烂，加盐姜调味分饮食之。
方3 猪脊骨一具，洗净，红枣120克，莲子90克，降香、生甘草各9克，加水小火烧烂，加姜盐调味分多次饮之。
肱骨髁上骨折手术步骤
肱骨髁上骨折手术步骤
肱骨髁上骨折是一种常见的骨折类型，通常需要进行手术治疗。
手术是一项复杂的程序，需要经验丰富的外科医生来执行。
下面将
介绍肱骨髁上骨折手术的一般步骤。
1. 麻醉，手术开始前，患者会接受全身麻醉或局部麻醉，以确
保手术过程中患者不会感到疼痛。
2. 切口，外科医生会在患者的手臂上做一个切口，以便进入受
伤的肱骨髁上部位。
3. 复位，在切口下，医生会重新定位骨折的骨头，确保它们恢
复到正确的位置。
这可能需要使用特殊的工具和技术来完成。
4. 固定，一旦骨头复位，医生会使用金属螺钉、钢板或钢丝将
骨头固定在正确的位置，以便愈合。
这些固定材料通常会留在患者
体内，直到骨折完全愈合。
5. 关切口，手术结束时，医生会缝合切口并进行包扎，以促进
伤口的愈合。
6. 康复，手术后，患者需要进行康复训练，包括物理治疗和康复运动，以帮助手臂恢复功能和力量。
肱骨髁上骨折手术是一项复杂的程序，需要经验丰富的医生来执行。
手术后，患者需要密切关注伤口愈合情况，并遵循医生的建议进行康复训练，以确保手臂能够恢复到最佳状态。
股骨髁上骨折诊疗技术要点
股骨髁上骨折诊疗技术要点一、评估（一）病史与其他的四肢伤一样，对股骨髁上骨折的早期评估必须包括损伤的机制、并发症、受伤部位有无手术史、受伤前有无症状及受伤前的功能水平。
通常，将这些患者分为两类。
（1）跌倒或扭转等低能量损伤导致骨量减少的患者或老年人骨折。
（2）车祸或高处坠落等高能量损伤导致年轻、健康的成年人骨折。
在这两种情况下，外力通过弯曲的膝关节传递到股骨。
其他表现可通过体格检查和X线检查获得。
医师将这些信息汇总在一起然后做出判断，查找相关的损伤、预防并发症发生。
（二）体格检查在多发伤的情况下，初步检查包括ATLS指南，ABC（气道、呼吸及循环）优先。
这一评估完成后，进行四肢的评价。
应注意膝关节及其周围的畸形、青紫、肿胀、有无开放性伤口。
此外，神经、血管的检查也非常关键。
1.神经评价并记录胫神经和腓浅神经及腓深神经的运动功能和感觉功能，通常情况下，检查会受到疼痛、意识情况、镇静或神经损伤程度的限制，这些也应记录在病历中。
2.血管脉搏是评价肢体灌注的良好指标。
如果未触到脉搏，则需行多普勒超声检查。
使用牵引和夹板固定有助于恢复脉搏和肢体的灌注。
如果两侧的脉搏不相等或在多普勒检查未检测到的情况下，应考虑踝肱指数（ABI）或动脉造影，ABI＜0.9需要进一步的处理。
如果在肢体复位后无脉搏，务必行动脉造影检查，以排除内膜撕裂，因为这可能会导致血栓形成。
3.软组织首先关注开放性的伤口，随后注意腿部后侧的情况以免出现遗漏。
对于开放性骨折患者，需要早期应用抗生素预防革兰氏阳性菌所致的感染，污染较大的伤口同时需要预防革兰氏阴性菌的感染，污染伤口需要预防厌氧菌感染。
4.骨筋膜隔室综合征一般四肢伤的患者有发生骨筋膜隔室综合征的可能。
重点关注那些意识不清或使用镇静药的多发伤患者，若临床查体提示骨筋膜隔室综合征，则需要紧急行筋膜切开减压处理，若临床检查不明确，可监测骨筋膜隔室内的压力。
如果患者接受血管手术，可预防性切开减压以避免缺血再灌注损伤。
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『8分钟创伤』股骨髁上骨折：切开复位和内固定股骨髁上骨折治疗技巧要求较高，需要对变形力、并发症、内植物局限性以及外科技术有非常透彻的了解。
采用髓内钉固定时，远端螺钉的选择变化较多，它是提供足够稳定性的关键因素。
今天，就来全面了解一下股骨髁上骨折的手术治疗技巧。
适应证•移位/无法复位的骨折•不稳定/粉碎性骨折•关节内骨折(部分或完全性)•开放性骨折(分级 )•病理性骨折•双侧股骨骨折•同侧胫骨骨折•血管损伤(可能被分级了)•伴随膝关节韧带损伤检查/影像•诊断要明显的临床化•至少需要高质量的前后位和侧位平片•牵引和夹板固定可为术前准备提供很大帮助•术前健侧的股骨/膝关节影像同样有很大帮助•通常不需要CT扫描，除非骨折累及关节面外科解剖•有风险的最重要结构是股浅动脉，其在膝关节近端约10cm处穿行大收肌进入腘窝(特别要注意内侧入路)。
•软组织•前部的股四头肌(股直肌，股内侧肌，股中间肌和股外侧肌)通过内、外侧肌间隔与后间室(腿后肌)分离，这些肌肉使骨折短缩移位，在复位中必须克服它们的力量。
•腓肠肌附着在股骨髁后并对髁突造成一个牵伸的力。
这将造成股骨髁上骨折典型的伸直和短缩畸形。
▲腓肠肌附着在股骨髁后并对髁突造成一个牵伸的力，这将造成股骨髁上骨折典型的伸直和短缩畸形•骨•股骨远端有很多独特的特性，这些特性对于理解复位和固定术至关重要。
•干骺端在股骨干的末端增宽，并且支持股骨髁。
在其前部的髁突之间有一个浅的关节凹槽，此凹槽为髌骨提供一个接触面。
股骨髁后面髁间窝将髁突分离开来，并为交叉韧带提供附着点。
•在侧位片中可以看到，股骨干与股骨髁的前半部在一条直线上。
▲ 示意图•股骨外侧髁前后径比内侧踝要大并且有一个平的外侧面。
而内侧髁的后面较宽，从股骨远端向上看形成了一个梯形的平面，这对于放置固定器，避免错误的器械放置和复位不良(例如股骨内上髁平移)是极为重要的。
▲ 示意图•膝关节面是平行于地平面的，而股骨的解剖轴线大约有9°的外翻(7°~11°)。
治疗方案选择•切开复位和内固定术的供选方案包括逆行髓内钉，模具或支具治疗，以及(极少用到)的全膝关节成形术。
•根据骨折的不同类型、骨的质量和外科经验，切开复位内固定术可以通过很多种设备来辅助完成：① 髁接骨板；② 动力髁螺钉；③ 股骨远端锁定接骨板；④ LISS接骨板；⑤ 髁支撑接骨板；手术技巧体位•固定股骨髁上骨折最广泛接受的体位是仰卧位，平躺于射线可透X线的手术台上。
术中可以使用C形臂。
•患侧臀部可用沙袋、卷布或者静脉输液袋垫高，这样可以转动股骨和膝关节使达到真正的前后位投影。
•膝关节通常结扎无菌止血带，并且在在可透射线的支持物上部分屈曲。
▲ 患者体位入路/显露•除了内侧髁骨折以及广泛的粉碎性关节内骨折，大多数的髁上骨折可以通过单纯的外侧入路完成复位和固定。
•外科技术应当包括细致的软组织处理，可能的间接性复位，解剖上的关节重建，以及肢体长度的恢复、旋转和对线的恢复。
•适时使用骨移植，稳定的固定以利于早期功能锻炼。
•对于单纯的外侧路径，需要作一条直线的侧切口，经过股骨远端延伸至外侧髁的中点。
切口应当止于外侧副韧带之前。
▲ 手术切口•可根据骨折的长度，复位方法以及所选植入物适当的延长切口。
如果可能，待关节复位后再行近端切口。
▲ 可根据骨折的长度，复位方法以及所选植入物适当的延长切口手术切口•切口远端可以延长至经过膝关节并且弯曲至胫骨结节外侧缘的前部。
•阔筋膜切开方向与皮肤切口一致，髂胫束的前部纤维在远端分开。
该路径继续穿过关节囊和滑膜，小心结扎膝上外侧动脉，并避免损伤外侧半月接骨板。
•先将股外侧肌从肌间隔中分离，结扎所有的穿孔动脉。
减少软组织分离，仅能满足复位和固定需要就够了。
▲ 示意图•如果使用诸如动力髁螺钉(DCS)、髁支撑接骨板、锁定髁接骨板(LCP)或者微创内固定系统(LISS) 这样的手段，可以采用微创技术。
•在复位和固定住骨折的关节部分后，增强影像和复位演示可能会避免近端广泛切开。
•肌肉下置入接骨板和经皮螺钉可以避免骨折的干骺端/轴部碎裂。
•如果关节部需要更广泛的暴露，下面有一些方法可供选择：•最通常的选择是前外侧入路。
皮肤切口大致相同，但可能会更内侧一些。
需要做一个外侧的膝关节切开术，并在远端离断部分股外侧肌。
这样可以扩大关节的显露，并且增加术后的附着点。
•另外一个方法是胫骨结节截骨术，但是使用的很少。
首先暴露胫骨结节，然后在近段的皮质部预先钻上1(2个更好)4.5mm大小的孔，然后用一个3.2mm的钻头通过这个孔，以刚刚穿过后皮质为止。
这些是埋头的，避免软组织刺激，并且要测量4.5mm皮质骨螺钉的长度。
然后用摆动锯去掉胫骨结节的一部分(4~5cm长， 1.5cm厚)。
现在可以提起胫骨结节、髌骨和脂肪垫，从而暴露内侧髁。
•最后，一个很少采用的方法是“Z” 形髌韧带切断术。
这个术式需要修复切断的肌腱，并且还要有从髌骨到胫骨结节的保护张力线。
•在复杂的内侧髁骨折，冠状骨折(Hoffa 骨折)或者需要内侧接骨板的内侧粉碎性骨折时，建议使用第二种内侧切口。
•在股骨内侧踝到内收肌结节之前做一条直的内侧皮肤切口，沿切口方向切开筋膜，从肌间隔中分离股中间肌。
结扎所有的穿孔动脉和中上层的膝动脉。
•切开关节囊和滑膜直至关节。
手术时要小心关节水平的内侧半月板和关节线上约10cm处的股浅动脉和静脉。
•这种暴露会有助于置入一个小内侧接骨板或者获得内侧髁骨折的解剖重建。
冠状骨折要求用埋头螺钉进行骨折碎片加压固定。
▲ 沿切口方向切开筋膜从肌间隔中分离股中间肌•如果之前做了全膝关节置换术，可以利用之前的正中皮肤切口，切开皮下，提起软组织，到达外侧或者内侧的肌间隙。
•如果需要更广泛的暴露，该途径可以联合胫骨结节截骨术。
•可以从内侧和外侧髌骨旁入路中任选其一，然而，这些途径都会增加置入侧接骨板的难度。
临时关节解剖复位•最重要的是关节面的解剖重建。
这通常要求直视或者通过C形臂透视。
•暂时固定关节碎片的最好方法是用多根克氏针固定。
这些克氏针尽量放在关节外，也可以经皮置入。
•在重建时，大的克氏针或者螺纹钉可以被用作每个髁的操纵杆。
关节骨折的确切稳定•在暂时用克氏针达到解剖学复位以后，需要对关节的骨折部分达到确定的稳定。
•总的来说，关节碎片可以用3.5mm的皮质螺钉固定。
没有必要，也不建议穿过远端皮质。
该技术对骨质量高的患者效果较好。
① 4.5mm的皮质骨螺钉可以用在加压方式(穿过近端的碎片)，或者用6.5mm的部分螺纹松质骨螺钉用在加压方式。
空心钉也可以使用。
② 这些大螺钉可能会在质量低的骨中有更好的效果。
•这些螺钉被安置在髁突周围的空白区域，特别是前部和后部，因为这些地方会有更好的安置效果。
有时需要使用埋头螺钉头以避免干扰固定器械。
•了解固定器的最终位置是至关重要的，这样可以避免在此位置放置外侧髁螺钉或者其他内固定物。
标记出接骨板的最终位置是很有用的办法。
▲ 示意图•冠状骨折(Hoffa型)需要从前到后加压固定，通常会用到埋头螺钉。
•一旦关节面重建好，重建髁突到股骨干的设备就可以锁定。
用接骨板控制髁突(远端固定)很多器械可以用在远端股骨的接骨板固定，每种都有各自的优缺点。
髁接骨板和DCS以前最受欢迎两种的内固定方法，具有以下特点：①这些都是成角固定器械，同时能很好地控制远端的碎骨块。
②从技术角度，髁接骨板更多地被要求插入到髁突内，但这样会破坏少量的髁突内骨质。
③DCS是更加微创的设备，并且能以最低程度伤害的方式插入。
然而螺钉会从远端股骨骨中带走一大块骨质，并且对弯曲/伸展的控制较差。
▲ 左边是髁接骨板，右边是DCS远端股骨髁接骨板对于骨质量高且无髁间粉碎性骨折的年轻人来说是个好的选择。
LCP在今天的现代创伤中心中广泛使用，不同的制造厂商生产了多种多样的设备，他们比起之前的设备各有其独特的优点：①根据解剖学设计，无需弯曲。
②可以经皮插入。
③可以用于骨质疏松病人，并且小心应用于内侧粉碎性骨折的病人。
④可以作为内固定使用，并且刚好贴在骨膜外，不会进一步损伤皮质血运。
下面来介绍一种使用Synthes外侧加压接骨板（paoli，PA）控制髁突的方法：•中央螺钉需平行于前部和远端的髁表面。
每个表面可以放置一根克氏针来帮助对齐远端的标志放置在外侧髁。
•中间的标志(用7.3mm螺钉)放置在下图位置。
接骨板按照解剖学放置在外侧髁表面、远端前部的孔刚好在关节边缘后面。
▲ 示意图•中央导丝(2.5mm)通过标志并且平行于远端股骨关节面和前部髁轴（通常向内侧旋转10°），需要用透射证实导丝是平行于关节远端的。
▲ 示意图•此时，远端的标志可以被移除，或者放置第二根导丝来设定屈伸。
这大致就是接骨板远端前部的孔，然后用侧方透射来征实标志的位置。
标志前后的表面都应当平行于远端股骨皮质的前后面。
▲ 示意图•将两根克氏针通向内侧皮质，测试需要的用接骨板长度，近端最少固定8皮质。
这可以用前后位的透射影像与术前模接骨板进行对比得到。
•使用开放技术，可以达到近端的暴露。
为了获得更好的延展性，或者近段骨折时，可能需要移除无菌止血带。
•移除标志，将接骨板(预先将导丝装在接骨板上)紧密贴于髁上。
透视下确认接骨板在髁上的位置。
此时，需要放置第3根导丝并且完成近端的复位。
这里可以用钳子或者钳子和克氏针一起固定近端。
▲ 示意图•首先放置中央的7.3mm锁定螺钉，这样在必要时可以允许对屈伸进行调整。
▲ 示意图•然后放置1到2颗5.0mm的锁定螺钉来固定远端结构。
▲ 示意图•近端的固定可以用标准的非锁定螺钉来完成，使股骨干部复位到接骨板上。
▲ 示意图•如果病人的骨质量较好，所有的近端固定都可以用标准皮质螺钉来完成。
如果骨质量不好，可以用双颗皮质钉方式使用锁定螺钉，并且尽可能地留出空间。
非锁定螺钉必须先于锁定螺钉放置。
▲ 示意图•完成远端和近端的固定后，再次检查所有的固定。
•逐层缝合伤口，使用或不使用Hemovac都可以。
这个技术同样可以通过经皮方式完成，但需要使用此设备的经验，并且是容易复位的骨折。
•如果骨折可以复位并且暂时通过肢体固定或者简单的骨折牵引来保持，可以用以下方式完成固定：•做一个小的远端外侧切口，将接骨板在肌肉下插入到骨膜上。
▲ 手术图片•从前后位和侧位影像上证实接骨板的位置和骨折的复位，特别要注意近端。
•暂时用克氏针或者钻孔来保持接骨板的中心与股骨干的位置相一致，这种固定也是经皮完成的。
▲ 手术图片•对于较难复位和维持复位的骨折来说，小心的放置一个股骨牵引器会非常有用，也可以用经皮Shantz针来帮助复位。
▲ 手术图片•接骨板可以用之前描述的方式固定在髁的远端以达到解剖对线，然后用手法复位和非锁定螺钉将骨与接骨板固定以达到股骨干的最终复位。