护理诊断02528
护理诊断 (6)
护理诊断护理诊断（nursing diagnosis)是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。
护理诊断包括四个基本元素：诊断名称、定义、诊断标准、相关因素。
1、诊断名称：以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况（现存或潜在的），它主要以“改变”、“障碍”、“缺失”、“无效”几个特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度。
2、定义：为简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处。
3、诊断标准：是作出该诊断的临床判断标准。
这些判断标准是一个体征，或是一个症状，或是一群症状及体征，也可能是危险因素，而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。
这可以是主观的，也可以是客观的，主观资料、客观资料有主要和次要的两种：主要资料，是诊断缺定时必须出现的；次要资料，是诊断时可能出现的。
4、相关因素：是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。
而这些通常都是“与”护理诊断“有关”的。
因人类个体天然的差异性及独特性，相关因素因人因病情不同而不同，相关因素可为病理生理性的（生物的或精神的）、与治疗有关的、情境上的（环境或个人的）、成熟上的。
护理诊断的排序排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。
护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条不紊。
一般可按下列顺序排列：1、首优问题是指会威胁生命，需要立即解决的问题。
如：清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重不足等。
在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。
2、中优问题指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。
如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。
3、次优问题指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。
这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。
128个护理诊断及措施
常用护理诊断及措施护理诊断是护士经过收集资料、分析整理资料后做出的临床判断，是护士为达到预期的结果而选择护理措施的基础。
护理诊断是护理程序的重要内容，是护士确立目标制定护理计划进行效果评价的依据。
一、健康促进(HeaIth promotion)1 .执行治疗方案有效2 .执行治疗方案无效3 .家庭执行治疗方案无效4 .社区执行治疗方案无效5,寻求健康行为(具体说明)6,保持健康无效7.持家能力障碍二、营养(NutritiOn)8,无效性婴儿喂养型态9 .吞咽障碍10 .营养失调：低于机体需要量11 .营养失调：高于机体需要量12 .有营养失调的危险：高于机体需要量13 .体液不足15 .体液过多16 .有体液失衡的危险三、排泄(EliminatiOn )17 .排尿障碍18 .尿潴留19 .完全性尿失禁20 .功能性尿失禁21 .压力性尿失禁22 .急迫性尿失禁23 .反射性尿失禁24 .有急迫性尿失禁的危险25 .排便失禁26 .腹泻27 .便秘28 .有便秘的危险29 .感知性便秘30 .气体交换受损四、活动/休息(ACtiVity/rest)31 .睡眠型态紊乱32 .睡眠剥夺33 .有废用综合征的危险34 .躯体活动障碍35 .床上活动障碍36 .借助轮椅活动障碍37 .转移能力障碍38 .行走障碍39 .缺乏娱乐活动40 .漫游状态41 .穿着/修饰自理缺陷42 .沐浴/卫生自理缺陷43 .进食自理缺陷44 .如厕自理缺陷45 .术后康复延缓46 .能量场紊乱47 .疲乏48 .心输出量减少49 .自主呼吸受损50 .低效性呼吸型态51 .活动无耐力52 .有活动无耐力的危险53 .功能障碍性撤离呼吸机反应54 .组织灌注无效（具体说明类型：肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周）五、感知/认识（Percept i on/cogn i t i on）55 .单侧性忽视56 .认识环境障碍综合征57 .感知紊乱（具体说明：视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉）58 .知识缺乏59 .急性意识障碍60 .慢性意识障碍61 .记忆受损62 .思维过程紊乱63 .语言沟通障碍六、自我感知(Se I f-percept i on)64 .自我认可紊乱65 .无能为力感66 .有无能为力感的危险67 .无望感68 .有孤独的危险69 .长期自尊低下70 .情境性自尊低下71 .有情境性自尊低下的危险72 .体像紊乱七、角色关系(ROle relationship)73 .照顾者角色紧张74 .有照顾者角色紧张的危险75 .父母不称职76 .有父母不称职的危险77 .家庭运作中断78 .家庭运作功能不全(酗酒)79 .有亲子依恋受损的危险80 .母乳喂养有效81 .母乳喂养无效82 .母乳喂养中断83 .无效性角色行为84 .父母角色冲突85 .社交障碍八、性(SeXUality)86 .性功能障碍87 .无效性性生活型态九、应对/应激耐受性(COPing/stress tolerance)88 .迁居应激综合征89 .有迁居应激综合征的危险90 .强暴创伤综合征91 .强暴创伤综合征：隐匿性反应92 .强暴创伤综合征：复合性反应93 .创伤后反应94 .有创伤后反应的危险95 .恐惧96 .焦虑97 .对死亡的焦虑98 .长期悲伤99 .无效性否认100 .预感性悲哀101 .功能障碍性悲哀102 .调节障碍103 .应对无效104 .无能性家庭应对105 .妥协性家庭应对106 .防卫性应对107 .社区应对无效108 .有增强家庭应对趋势109 .有增强社区应对趋势110 .自主性反射失调111 .有自主性反射失调的危险112 .婴儿行为紊乱113 .有婴儿行为紊乱的危险114 .有增强调节婴儿行为的趋势115 .颅内适应能力下降十、生活准则(Life principles)116 .有增强精神健康的趋势117 .精神困扰118 .有精神困扰的危险119 .抉择冲突120 .不依从行为十一、安全/防御(Safety/PrOteCtiOn) 121 .有感染的危险122 . 口腔黏膜受损123 .有受伤的危险124 .有国手术期体位性损伤的危险125 .有摔倒的危险126 .有外伤的危险127 .皮肤完整性受损128 .有皮肤完整性受损的危险129 .组织完整性受损130 .牙齿受损131 .有窒息的危险132 .有误息的危险133 .清理呼吸道无效134 .有外周神经血管功能障碍的危险135 .防护无效136 .自伤137 .有自伤的危险138 .有对他人施行暴力的危险139 .有对自己施行暴力的危险140 .有自杀的危险141 .有中毒的危险142 .乳胶过敏反应143 .有乳胶过敏反应的危险144 .有体温失调的危险145.体温调节无效146.体温过低147.体温过高十二、舒适(ComfOrt)148.急性疼痛149 .慢性疼痛150 .恶心151 .社交孤立十三、成长/发展(GrOWth/development) 152 .成长发展延缓153 .成人身心衰竭154 .有发展迟滞的危险155 .有成长比例失调的危险。
护理诊断的定义护理诊断nursingdiagnosis
案例：青光眼病人的护理
常见的护理诊断 1、疼痛 眼痛伴偏头痛 2、感知改变 视力障碍 3、恶心 恶心伴呕吐，与眼压升高 4、自理缺陷 与视力障碍有关 5、睡眠形态紊乱 与眼痛、头痛有关 6、功能障碍性悲哀 与视力、视野缺损有关 7、焦虑、恐惧、绝望 对青光眼的预后缺乏信心 8、有受伤的危险 与视野严重缺损、视力丧失有关 9、知识缺乏 缺乏急性青光眼的防治及护理知识
眼科常见的护理诊断
主讲人：陈彬彬
护理诊断的定义
护理诊断（nursing diagnosis），是关于个人、家庭或 社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一 种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础， 这些结果是应由护士负责的。
护理诊断的陈述方式：
三部陈述 即PES公式：P（problem）问题即护理诊断的名称、E（ etiology）病因即相关因素、S（symptoms or signs）症 状和体征包括实验室检查结果。例如：营养失调：高于机 体需要量（P):肥胖（S)与摄入量过多有关（E）。 二部陈述 即PE公式。如皮肤完整性受损：与长期卧床有关。PS用于 现存和高危的护理诊断。例如：有废用综合征的危险（P) 与长期卧床有关（E）。 一部陈述 只有P，用于健康的护理诊断。例如：母乳喂养有效。
眼科常见护理诊断
1、自理缺陷（nursing diagnosis） 2、疼痛（pain） 3、感知改变（视觉）（sensory/perceptual alterations，visual） 4、便秘（constipation） 5、有感染的危险（risk for infection） 6、恐惧（fear）
案例：白内障病人的护理
常见的护理诊断 1、感知改变 视力减退 2、自理缺陷、持家能力障碍 3、潜在并发症 继发青光眼、晶状体脱位 4、社交障碍、有孤独的危险 5、有外伤的危险 6、有感染的危险 与内眼手术有关 7、焦虑 8、知识缺乏
国际128个护理诊断
国际通用的 128 个护理诊断如下：型态 1：交换1.营养失调：高于机体需要量2.营养失调：低于机体需要量3.营养失调：潜在高于机体需要量4.有感染的危险5.有体温改变的危险6.体温过高7.体温过低8.体温调节无效9.放射失调10.便秘11.有便秘的危险12.结肠性便秘13.腹泻14.大便异常15.排尿异常16.压迫性尿失禁17.放射性尿失禁18.急迫性尿失禁19.功能性尿失禁20.完全性尿失禁21.尿潴留22.组织灌注量改变（肾、脑、心肺、胃肠、外周血管）23.体液过多24.体液不足25.有体液不足的危险26.心输出量减少27.气体交换受损28.清理呼吸道无效29.低效性呼吸型态30.不能维持自主呼吸31.呼吸机依赖32.有受伤害的危险33.有窒息的危险34.有中毒的危险35.有外伤的危险36.有误吸的危险37.有费用综合症的危险38.保护能力改变39.组织完整性受损40.口腔黏膜改变41.皮肤完整性受损42.有皮肤完整性受损的危险43.适应能力下降：颅内的44.能量场困扰型态 2：沟通45.语言沟通障碍46.社交活动障碍47.社交孤立48.有孤独的危险49.角色紊乱50.父母不称职51.有父母不称职的危险52.有亲子依赖改变的危险53.性功能障碍54.家庭作用改变55.家庭作用改变：酗酒56.照顾者角色改变57.有照顾者角色改变的危险58.父母角色冲突59.性生活型态紊乱型态 4：赋予价值60. 精神困扰61. 潜在的精神健康增强型态 5：选择62.个人应对无效63.调节障碍64.防卫性应对65.无效性否认66.家庭应对无效：无能性67.家庭应对无效：妥协性68.家庭应对：潜能性69.潜在的社区应对能力增强70.社区应对71.执行治疗方案无效 :个人72.执行治疗方案无效：家庭73.执行治疗方案无效：社区74.执行治疗方案有效：个人75.不合作（特定的）76.抉择冲突（特定的）77.寻求健康行为（特定的）型态 6：移动78.身体移动障碍79.有周围血管神经功能障碍的危险80.有围手术期受伤大危险81.活动无耐力82.有活动无耐力的危险83.疲劳84.睡眠型态紊乱85.缺乏娱乐活动86.持家能力障碍87.保持健康能力改变88.吞咽障碍89.母乳喂养有效90.母乳喂养无效91.母乳喂养中断46.社交活动障碍47.社交孤立48.有孤独的危险49.角色紊乱50.父母不称职51.有父母不称职的危险52.有亲子依赖改变的危险53.性功能障碍54.家庭作用改变55.家庭作用改变：酗酒56.照顾者角色改变57.有照顾者角色改变的危险58.父母角色冲突59.性生活型态紊乱型态 4：赋予价值60. 精神困扰61. 潜在的精神健康增强型态 5：选择62.个人应对无效63.调节障碍64.防卫性应对65.无效性否认66.家庭应对无效：无能性67.家庭应对无效：妥协性68.家庭应对：潜能性69.潜在的社区应对能力增强70.社区应对71.执行治疗方案无效 :个人72.执行治疗方案无效：家庭73.执行治疗方案无效：社区74.执行治疗方案有效：个人75.不合作（特定的）76.抉择冲突（特定的）77.寻求健康行为（特定的）型态 6：移动78.身体移动障碍79.有周围血管神经功能障碍的危险80.有围手术期受伤大危险81.活动无耐力82.有活动无耐力的危险83.疲劳84.睡眠型态紊乱85.缺乏娱乐活动86.持家能力障碍87.保持健康能力改变88.吞咽障碍89.母乳喂养有效90.母乳喂养无效91.母乳喂养中断。
20个常见护理诊断措施六篇
护理学是自然科学、社会科学、人文科学等学科相互渗透的综合性应用学科。
以下是为大家整理的关于20个常见护理诊断措施的文章6篇，欢迎品鉴！第一篇： 20个常见护理诊断措施主要护理诊断及措施：1、气体交换受损：与咳嗽、咯血有关护理措施：（1）置患者于半卧位或抬高床头，安静休息，减少氧的消耗。
（2）给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。
（3）按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换，并观察药物疗效。
2、清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。
（1）保持室内适当的温度和湿度，鼓励患者多饮水，防止痰液黏稠不易咳出。
（2）帮助患者翻身、拍背，方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内地轻叩背部，以利分泌物排出。
也可进行体位引流。
（3）给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时及时吸痰，保持呼吸道通畅。
3、体温过高：与免疫力低下及肺部感染有关护理措施：（1）保持室内空气清新，定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。
卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。
（2）高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。
鼓励患者多饮水，每日饮水量不低于3000ml。
（3）密切观察体温的变化，体温高达39.0oC时，，给予冰块物理降温，降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。
（4）遵医嘱使用抗菌药物，合理安排抗生素输注顺序，保证一定的血药浓度。
（5）使用升白细胞药物时应将药物4℃冰箱保存，抽取剂量准确，防止药液浪费，使用后应注意定期观察血象的变化。
4、有出血加重的危险：与血小板降低有关护理措施：（1）经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑，注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。
（2）抽血时，止血带禁忌绷扎太久，以免引起皮肤粘膜出血点的出现。
（3）避免外伤，各种处置及操作时动作轻柔，禁用热敷和乙醇擦浴，避免肌注，减少静脉穿刺。
（4）饮食质地柔软，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理，避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软，保持鼻腔湿润，防干燥出血。
北美护理协会 最新155个护理诊断
北美护理协会最新155个护理诊断一、促进健康1、执行治疗方案有效2、执行治疗方案无效3、家庭执行治疗方案无效4、社区执行治疗方案无效5、寻求健康行为（具体说明）6、保持健康无效7、持家能力障碍二、营养8、无效性婴儿喂养型态9、吞咽障碍10、营养失调低于机体需要量11、营养失调高于机体需要量12、有营养失调的危险高于机体需要量13、体液不足14、有体液不足的危险15、体液过多16、有体液失衡的危险三、排泄17、排尿障碍18、尿潴留19、完全性尿失禁20、功能性尿失禁21、压力性尿失禁22、急迫性尿失禁23、反射性尿失禁24、有急迫性尿失禁的危险25、排便失禁26、腹泻27、便秘28、有便秘的危险29、感知性便秘30、气体交换受损四、活动休息31、睡眠型态紊乱32、睡眠剥夺33、有废用综合征的危险34、躯体活动障碍35、床上活动蟑碍36、借助轮椅活动障碍37、转移能力蟑碍38、行走障碍39、缺乏娱乐活动40、漫游状态41、穿着/修饰自理缺陷42、沐浴/卫生自理缺陷43、进食自理缺陷44、如厕自理缺陷45、术后康复延缓46、能量场紊乱47、缺乏48、心输出量减少49、自主呼吸受损50、低效性呼吸型态51、活动无耐力52、有活动无耐力的危险53、功能障碍性撤离呼吸机反应54、组织灌注无效（具体说明类型：肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周）五、感知/认识55、单侧性忽视56、认识环境障碍综合征57、感知紊乱（具体说明：听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉）58、知识缺乏59、急性意识障碍60、慢性意识障碍61、记忆受损62、思维过程紊乱63、语言沟通障碍六、自我感知64、自我认可紊乱65、无能为力感66、有无能为力感的危险67、无望感68、有孤独的危险69、长期自尊低下70、情境性自尊低下71、有情境性自尊低下的危险72、身体意象紊乱七、角色关系73、照顾者角色紧张74、有照顾者角色紧张的危险75、父母不称职76、有父母不称职的危险77、家庭运动中断78、家庭运动功能不全（酗酒）79、有赤子依恋受损的危险80、母乳喂养有效81、母乳喂养无效82、母乳喂养中断83、无效性角色行为84、父母角色冲突85、社交障碍八、性86、性功能障碍87、无效性性生活型态九、应对/应激耐受性88、迁居应激综合征89、有迁居应激综合征的危险90、强暴——创伤综合征91、强暴——创伤综合征隐匿性反应92、强暴——创伤综合征复合性反应93、创伤后综合征94、有创伤后综合征的危险95、恐惧96、焦虑97、对死亡的焦虑98、长期悲伤99、无效性否认100、预感性悲哀101、功能障碍性悲哀102、调节障碍103、应对无效104、无能性家庭应对105、妥协性家庭应对106、防卫性应对107、社区应对无效108、有增强家庭应对趋势109、有增强社区应对趋势110、自主性反射失调111、有自主性反射失调的危险112、婴儿行为紊乱113、有婴儿行为紊乱的危险114、有增强调节婴儿行为的趋势115、颅内适应能力下降十、生活准则116、有增强精神健康的趋势117、精神困扰118、有精神困扰的危险119、抉择冲突120、不依从行为十一、安全/防御121、有感染的危险122、口腔黏膜受损123、有受伤的危险124、有围手术期体位损伤的危险125、有摔倒的危险126、有外伤的危险127、皮肤完整性受损128、有皮肤完整性受损的危险129、组织完整性受损130、牙齿受损131、有窒息的危险132、有误息的危险133、清理呼吸道无效134、有外周神经血管功能障碍的危险135、防护无效136、自伤137、有自伤的危险138、有对他人施行暴力的危险139、有对自己施行暴力的危险140、有自杀的危险141、有中毒的危险142、乳胶过敏反应143、有乳胶过敏反应的危险144、有体温失调的危险145、体温失调无效146、体温过低147、体温过高十二、舒适148、急性疼痛149、慢性疼痛150、恶心151、社交孤立十三、成长/发展152、成长发展延缓153、成人身心衰竭154、有发展迟滞的危险155、有不成比例生长的危险。
55项护理诊断.doc
护理诊断是护士经过收集资料、分析整理资料后做出的临床判断，是护士为达到预期的结果而选择护理措施的基础。
护理诊断是护理程序的重要内容，是护士确立目标制定护理计划进行效果评价的依据。
完整的护理诊断包括名称，定义，诊断依据，相关因素。
护理诊断的陈述，PES格式：诊断名称，病因，症状和体征或诊断依据护理问题P（problem）病因E（etiology）症状或体征S（symptoms or signs）例：体液过多（P），皮肤绷紧发亮（S）与肾功能不全有关（E）或PE格式，如：睡眠型态紊（P）与情绪改变有关（E）合作性问题：判断一个并发症是护理诊断还是合作性问题，最基本的识别标志是这个并发症是否可以通过护理措施预防和处理，可以通过护理措施预防和处理的属于护理诊断，护士不能预防和独立处理的并发症才属于合作性问题。
眼科常见护理诊断：焦虑睡眠紊乱失眠生活自理能力下降潜在并发症眼压升高有伤口裂开或出血的危险潜在并发症伤口感染排便异常便秘舒适的改变疼痛潜在并发症视力障碍恐惧焦虑有感染的危险有受伤的危险进食/沐浴/卫生自理缺陷有感知改变的危险有处理质量方案不当/无效的危险附一 155 项护理诊断 -览表 ( 按 NANDA分类法Ⅱ排列〉一、健康促进(Health promotion)1．执行治疗方案有效2．执行治疗方案无效3．家庭执行治疗方案无效4．社区执行治疗方案无效5．寻求健康行为（具体说明）6．保持健康无效7．持家能力障碍二、营养(Nutrition)8．无效性婴儿喂养型态9．吞咽障碍10．营养失调：低于机体需要量 11．营养失调：高于机体需要量12．有营养失调的危险：高于机体需要量13．体液不足14．有体液不足的危险15．体液过多16．有体液失衡的危险三、排泄(Elimination )17．排尿障碍18．尿潴留19．完全性尿失禁20．功能性尿失禁21．压力性尿失禁22．急迫性尿失禁23．反射性尿失禁24．有急迫性尿失禁的危险25．排便失禁26．腹泻27．便秘28．有便秘的危险29．感知性便秘30．气体交换受损四、活动/休息(Activity/rest)31．睡眠型态紊乱32．睡眠剥夺33．有废用综合征的危险34．躯体活动障碍35．床上活动障碍36．借助轮椅活动障碍37．转移能力障碍38．行走障碍39．缺乏娱乐活动40．漫游状态41．穿着/修饰自理缺陷42．沐浴/卫生自理缺陷43．进食自理缺陷.44．如厕自理缺陷45．术后康复延缓46．能量场紊乱47．疲乏48．心输出量减少49．自主呼吸受损50．低效性呼吸型态51．活动无耐力52．有活动无耐力的危险53．功能障碍性撤离呼吸机反应54．组织灌注无效（具体说明类型：肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周）五、感知/认识(Perception/cognition)55．单侧性忽视56．认识环境障碍综合征57．感知紊乱（具体说明：视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉）58．知识缺乏59．急性意识障碍60．慢性意识障碍61．记忆受损62．思维过程紊乱63．语言沟通障碍六、自我感知(Self-perception)64．自我认可紊乱65．无能为力感66．有无能为力感的危险67．无望感68．有孤独的危险69．长期自尊低下70．情境性自尊低下71．有情境性自尊低下的危险72．体像紊乱七、角色关系(Role relationship)73．照顾者角色紧张74．有照顾者角色紧张的危险75．父母不称职76．有父母不称职的危险77．家庭运作中断78．家庭运作功能不全（酗酒）79．有亲子依恋受损的危险80．母乳喂养有效81．母乳喂养无效82．母乳喂养中断83．无效性角色行为84．父母角色冲突85．社交障碍八、性(Sexuality)86．性功能障碍87．无效性性生活型态九、应对/应激耐受性(Coping/stresstolerance)88．迁居应激综合征89．有迁居应激综合征的危险90．强暴创伤综合征91．强暴创伤综合征：隐匿性反应 92．强暴创伤综合征：复合性反应 93．创伤后反应94．有创伤后反应的危险95．恐惧96．焦虑97．对死亡的焦虑98．长期悲伤99．无效性否认100．预感性悲哀101．功能障碍性悲哀102．调节障碍103．应对无效104．无能性家庭应对105．妥协性家庭应对106．防卫性应对107．社区应对无效108．有增强家庭应对趋势109．有增强社区应对趋势110．自主性反射失调111．有自主性反射失调的危险112．婴儿行为紊乱113．有婴儿行为紊乱的危险114．有增强调节婴儿行为的趋势115．颅内适应能力下降十、生活准则(Life principles)116．有增强精神健康的趋势117．精神困扰118．有精神困扰的危险119．抉择冲突120．不依从行为十一、安全/防御(Safety/protection) 121．有感染的危险122．口腔黏膜受损123．有受伤的危险124．有围手术期体位性损伤的危险125．有摔倒的危险126．有外伤的危险127．皮肤完整性受损128．有皮肤完整性受损的危险129．组织完整性受损130．牙齿受损.131．有窒息的危险132．有误息的危险133．清理呼吸道无效134．有外周神经血管功能障碍的危险 135．防护无效136．自伤137．有自伤的危险138．有对他人施行暴力的危险139．有对自己施行暴力的危险140．有自杀的危险141．有中毒的危险142．乳胶过敏反应143．有乳胶过敏反应的危险144．有体温失调的危险145．体温调节无效146．体温过低147．体温过高十二、舒适(Comfort)148．急性疼痛149．慢性疼痛150．恶心151．社交孤立十三、成长/发展(Growth/development)152．成长发展延缓153．成人身心衰竭154．有发展迟滞的危险155．有成长比例失调的危险附二护理诊断内容举例一、营养失调：低于机体需要量【定义】个体营养素的摄入量不能满足其代谢需要量的状态。
完整版)常用护理诊断及护理措施
完整版)常用护理诊断及护理措施常用护理诊断名称以下是常用护理诊断名称：1.知识缺乏2.心输出量减低3.活动无耐力4.有感染的危险5.生活自理能力缺陷6.体温过高7.清理呼吸道无效8.气体交换受损9.组织灌注量改变10.便秘11.有皮肤完整性受损的危险12.疼痛13.潜在的误吸14.潜在的窒息15.潜在失用综合症16.有受伤的危险17.体液不足18.有体液不足的危险19.体液过多20.吞咽障碍21.尿潴留22.口腔粘膜异常23.体温过低24.躯体移动障碍25.睡眠型态紊乱26.营养失调27.焦虑恐惧28.排尿异常29.功能性尿失禁30.反射性尿失禁31.压迫性尿失禁32.紧迫性尿失禁33.完全性尿失禁34.舒适度改变35.语言沟通障碍活动无耐力：指个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。
清理呼吸道无效：指个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。
表现为咳嗽无效或不咳嗽、无力排出呼吸道分泌物、肺部有啰音或痰呼音、呼吸频率、深度异常、发绀。
便秘：指每周排便次数少于3次、排出干硬成型的粪便、排便时费力、肠蠕动减弱、肛诊可触及粪块的状态。
以下是护理措施：1.营养失调：应监测并记录病人的进食量，按医嘱使用能够增加病人食欲的药物，根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划，鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲，防止餐前发生不愉快或痛苦的事件，提供良好的就餐环境。
2.体液不足：应评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法，记录出入量，监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白，密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。
3.便秘：应多吃含纤维素丰富的食物及水果，鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料），鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便，要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血，病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰，交待可能会引起便秘的药物，指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态，向病人解释长期使用缓泻剂的后果，记录大便的次数和颜色、形状。
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健康感知-健康管理型态
• 找出异常 对健康的认识及如何维护健康不可能有全面的 认识；可能不遵从治疗和护理方案
• 找出相关因素或危险因素，并将异常资料与护 理诊断依据比较，符合即可作出诊断 有执行治疗方案无效的危险：与治疗较复杂， 为时较长，病人难以接受有关。
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营养-代谢型态
• 寻找异常 – 体温、营养状况正常；白细胞、血小板均很低
症状和体征，也包括实验室、仪器检查结果
PES:
营养失调（P）：肥胖（S）：与进食过多有关
排泄异常（P）:便秘（S）：与生活方式改变有关
P+E或S+E: 皮肤完整性受损（P）：与局部组织长期受压有关 肥胖：与进食过多有关
四、护理诊断与合作性问题 及医疗诊断的区别
的合 区作 别性
问 题 与 护 理 诊 断
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认知-感知型态
• 寻找异常 – 患儿父母为工人，不了解再障
• 找出相关因素或危险因素，并将异常资料与护理诊 断依据比较，符合即可作出诊断 – 知识缺乏：缺乏再障的知识
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小结
收集资料 归类
与健康标准对比
现存的？ 相关因素？
潜在的？ 危险因素？
与有关的护理诊断依据对照 现存的护理诊断
与有关的护理诊断依据对照 有危险的护理诊断
病人对健康问题的反应 可否经护理预防和处理
是
否
护理诊断
是否需医疗和
制定和实施护
护理共同干预
理领域的干预
是
否
合作性问题
监测病情以及早发现，经护 嘱或医嘱性措施处理
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护士能预防和处理的并发症（护理诊断） 肌肉萎缩----有废用综合征的危险 压疮形成----皮肤完整性受损 咳嗽无力----清理呼吸道无效
的熟练和满意状态。
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诊断依据
一组症状、体征、有关病史，危险因素
主要依据-必要条件 形成诊断应具有的
次要依据-辅助条件 形成诊断多数情况下会出现
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举例
皮肤发红；触之有热感；呼吸增快；心动定 义：个体体温升高至正常范围以上的状态。
诊断依据 主要依据：体温高于正常范围 次要依据：皮肤发红；触之有热感；呼吸 增快；心动过速；痉挛或惊厥
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相关因素
促使护理诊断成立的情况或处境 举例：体温过高 相关因素：暴露在热的环境中
衣着不当 剧烈活动 新陈代谢率增高 疾病或外伤等
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护理诊断陈述
三部分陈述（PES公式） 二部分陈述（PE/SE公式）
Problem
健康问题，即护理诊断名称
Etiology
病因，即相关因素
Symptoms and signs
护士不能预防的并发症（合作性问题） 出血----潜在并发症：出血 心律不齐----潜在并发症：心律失常
护理诊断与医疗诊断的区别：
书写护理诊断的注意事项
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书写护理诊断的意义：
对服务对象的健康状况进行准确描述，界定了护 理工作的范畴，指出护理方向，为护理计划提供 依据。
护理诊断形成过程：
分析资料 确认健康问题、危险因素、服务对象需求
护理诊断
Nursing Diagnosis
主讲人：宋瑞娜
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病例
12岁女孩，小学6年级学生，北京人。 因一个月来乏力，常流鼻血诊断为再生障碍性贫血而
住院治疗。 患儿1个月来逐渐感到活动后易累，有时无缘无故流鼻
血，牙齿也易出血，身上皮肤有小红点，磕碰后起青斑。 食欲较前差，大小便尚正常。不发烧，也未经正规治疗。 生活尚能自理。
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三、护理诊断的组成
诊断
相关
名称
定义
依据
因素
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名称
对服务对象健康状况的概括性描述。
限定词：损害、缺乏、无效等 修饰词：适应不良、差、不适当等
例如：体温过高 知识缺乏 清理呼吸道无效 处理治疗计划不当/无效
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定义
对名称的一种清晰的、正确的表达，并以此 其他诊断相鉴别。
如：母乳喂养有效 定义：母婴双方都显示出对母乳喂养
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二、护理诊断的分类方法及标准
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C
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现存的
潜在的
健康的
综合的
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（一）现存的护理诊断
评估时正感到的不适或存在的反应
标志性描述：“现存的… …” 但通常 省略
例如：焦虑 清理呼吸道无效 体温过高 便秘等
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（二）潜在的护理诊断 尚未发生问题，但有危险因素存在
标志性描述：“有… …的危险”
例如：有感染的危险 有便秘的危险 有误吸的危险
教学目标
1. 了解护理诊断的概念及分类 2. 知道护理诊断的组成及书写注意事项 3. 熟练掌握护理诊断在临床护理工作中
的应用
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目录
01
护理诊断概念
02 护理诊断的分类及标准
03
护理诊断的组成
04 与合作于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题 或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期结 果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职 能达到的。
过去未患严重疾病，常感冒，吃些抗生素后就好了。 按时接种各种疫苗。
患儿为独生女，学习好，较任性，很怕吃药打针。父 母均为工人，没听说过再生障碍性贫血。
体格检查：身高：140cm 体重：30kg 体温：37℃ 脉搏：90次/分 呼吸：20次/分 血压：90/68mmHg
脸色较苍白，皮肤有散在出血点和淤血斑，鼻及口腔 无活动性出血，全身淋巴结不大，心界不大、心率整、 未闻杂音；双肺清、腹软、肝脾未触及。血红蛋白 90g/L，白细胞2×109/L，血小板15×109/L。胸骨骨髓 图片：骨髓增生低下，符合再生障碍性贫血。
• 找出相关因素或危险因素，并将异常资料与护理诊 断依据比较，符合即可作出诊断 – 有感染的危险因素；有脏器出血的危险因素 – 有感染的危险：与再障所致白细胞过低有关 – 潜在并发症：脑出血。
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活动-运动型态
• 寻找异常 – 生活能自理；活动后易疲乏
• 找出相关因素或危险因素，并将异常资料与护理诊 断依据比较，符合即可作出诊断 – 贫血使氧的运输受影响 – 活动无耐力：与再障所致血红蛋白减少有关。
！ 谢谢聆听
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（三）健康的护理诊断 具有能进一步提高健康水平的判断
标志性描述：“… …有效/增强”
例如：个人处理治疗计划有效 母乳喂养有效 家庭有应对能力增强的潜力 社区有应对能力增强的潜力
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（四）综合的护理诊断 特定情境/事件引起的一组护理诊断
已有资料支持诊断的提出，但不充分，需进 一步收集资料或排除该护理诊断