2017年护理文书书写质量考核标准.doc 2018.01
护理文书书写质量考核标准
脉搏的记录
⑴脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。
一项不符合要求扣1分
⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。
如“”。
⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。
心率以红圈“○”
表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。
在心率和脉搏两曲
线之间用红色笔画斜线构成图像。
呼吸的记录
⑴呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素黑水笔，上下错开填在“呼
吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。
⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑
笔画，不写次数。
大便的记录
⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝色笔填写。
⑵用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。
⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。
处理后大便次数记录于体温单内。
⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E,大便2次2/E，无大便写0/E。
1¹/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次
出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录
按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。
血压、体重的记录
血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少一次。
入院当天应有血压、体重的记录。
手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单
相应栏内。
如为下肢血压应当标注。
入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平
车”或“卧床”表示。
危重护理记录
病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
护理人员应根据医嘱
要求或患者的病情变化随时记录。
使用医学术语，体现专科护理特点，能反映患者的客观
情况和履行告知的内容。
记录未体现专科特色或告
知内容、护理措施记录不全（各
种引流管无护理措施记录、基础
护理操作无记录等）一处扣2
分。
采用24小时制记录，记录时间应当具体到分钟。
一项不符合要求扣1分护理人员要准确、详细记录患者24小时出入量。
食物含水量和每次饮水量应及时准确
记录实入量。
输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。
静脉给药要注明给药剂量、时间、
方式、速度及部位等。
特殊用药要注明药物名称、给药时间、给药途径、剂量、用法、用
药后反应。
静脉给药及特殊用药记录
内容不全；出入量记录不准确；
剩余药液未注明原因；皮试后过。
护理文书书写质量考核标准
时间具体到分钟。
2、患者特殊用药后有观察记录。
护理 3、准确记录各种引流液的色、质、量和管道通畅情况。
记录 4、准确记录出入量、有小结和24h总结，汇总无误
单 5、输血（血型、血液成分、量、时间，过程观察）有记录，执行护士双
签名。
6、发生突发事件(猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应、烫伤等)
有记录及总结。
术期 记录
2、术前、中、后及出院根据病人病情动态进行评估，责任护士签全名。
单 3、跌倒/坠床及压疮评分与入院评估单吻合。
输血 监测 单
1、项目填写齐全、正确、无漏项，双人核对，记录输血起止时间，执行 护士双签名。 2、输血过程中严密观察病人生命体征并记录，有交接护士签名及不良反 应记录。
分值
扣分标准
一份不符合要求扣1分 100分 提前记录扣3分
无记录扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣3分
无记录扣2分 不符合要求一次扣2分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分
不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣2分
单 记3、录医正嘱确每，班阳查性对标，记护明士显长。每周组织总查对，查对有记录，签名符合要求
住院
。1、书写规范，眉栏、项目填写齐全、正确、无漏项，页面清洁整齐，无 涂改
患者 护理 评估 单及 告知 书跟 踪单
2、病人基本情况评估及时，与患者实际符合。 3、跌倒/坠床评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。压 疮评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。 4、及时告知相关项目，有护士及家属签名。
护理文书书写质量考核标准.docx
项目体温40分护理文书书写质量考核标准基本要求体温的各楣目填写全，数字除特殊明外均使用阿拉伯数字表述，不写量位。
在体温 40-42 ℃之的相格内用色笔式填写入院、分娩、手、入、出院、死亡等目。
除手不写具体外，其余均按24 小制，精确到分。
入由入科室填写，死亡当以“死亡于X X 分”的方式表述。
体温的每第一日填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。
如在本中跨月或者年度，填写月、日或年、月、日。
体温 34℃以下各目，用黑、碳素墨水笔填写。
住院天数：自入院当日开始数，直至出院。
手后日数自手次日开始数，填写14 天，如在 14天内又做手，第二次手日数作分子，第一次手日数作分母填写。
例：第一次手 1 天又做第二次手即写1（2），1/2,2/3,3/4⋯⋯ 10/11 ，写至末次手的第14 天。
患者因做特殊或其他原因而未量体温、脉搏、呼吸，并填入体温相内。
患者如特殊情况必外出者，医批准写医嘱并在交班告上。
其外出，士不和制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相。
体温在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃横下写上“不升”两字，不与下次的体温相。
体温的⑴体温曲用色笔或碳素墨水笔制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。
⑵降温 30 分后量的体温是以圈“○”表示，再用色笔画虚接降温前体温，下次所体温与降温前体温相。
⑶如患者高多次采取降温措施后仍持不降，受体温空的限制，需将体温化情况在重症理上。
⑷体温然上升（ 1.5 ℃以上）或突然下降（ 2.0 ℃以上）者要行复，在体温右上角用笔划复号“√” 。
⑸常体温每日 15:00 1 次 , 。
当日手患者 7:00 、19:00 各加 1 次；手后 3 天内每天常 2 次（ 7:00 、15:00 ）。
新入院病人，即量体温 1 次，在相的内。
⑹ 患者（体温≥37.5 ℃）每 4 小 1 次。
如患者体温在38℃以下者， 23： 00 和3:00 酌情免。
护理文件书写质量考核标准
现场查
阅
手术清点记录单
1.各项信息填写齐全，记录准确。（10分）
2.手术结束后及时完成记录，并由手术医师、器械护士和巡回护士审
核后签名。（10分）
20分
现场查
阅
标准分：100
得分：
护理文书书写规范和质量管理考核标准（体温单）
年月
检查人
项目
内容及要求
分值
检查方
法
检查情
况
扣分
基本原则
1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（4分）
7分
现场查
阅
3.脉搏与体温重叠时，先划体温符合，再用红笔在外划红圈“O”。
如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点标识脉搏。（2分）
4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红
笔划线填满。（2分）
呼吸绘制
1.呼吸符号：以蓝点“■”表示或用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟 呼吸次数。（1分）
3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至 出院。（2分）
4.填写“手术（分娩）后日期”栏时，用红笔填写，以手术（分娩） 次日为第1天，依次填写至第14天。若在14天内进行第2次手术， 则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写。
（3分）
10分
现场查
阅
40〜42℃横线之
5分
现场查
阅
底栏
1.底栏内容包括：血压（hmHg）、体重（kg）、身高（cm）、尿量（Hl）、大便（次）、出入量其它等。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位， 用蓝钢笔填写在相应栏内。（4分）
2.大便次数：（4分）
（1）每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第2天开始 填写，每天记录1次；（2分）
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准通常包括以下几个方面：
1. 笔迹清楚：护理文书书写应该字迹清晰，易于阅读和理解。
如果护士的字迹模糊，
可能导致其他人无法正确理解文书内容，造成误解和错误判断。
2. 用词准确：护理文书应使用正确的医学术语和护理术语，确保文书准确无误。
如果
使用词语不当或表达含糊，可能引起对患者情况的误解，增加医疗风险。
3. 内容完整：护理文书应该包含所有必要的信息，如患者基本信息、诊断和治疗过程、护理措施和效果评估等。
如果关键信息丢失或遗漏，可能对患者的治疗和照顾产生不
良影响。
4. 时间和日期记录准确：护理文书中的时间和日期记录应该准确无误，确保患者的诊
疗和护理过程能够时序清楚地展现。
如果时间和日期记录错误，可能导致医疗过程中
的混乱和不连贯。
5. 书写规范：护理文书应符合规范的书写格式，如标题、段落、标点符号等。
良好的
书写规范可以提高文书的整体质量，使读者更容易理解和接受文书内容。
6. 私密信息保护：护理文书中的个人隐私和敏感信息应得到保护，不得泄露给未经授
权的人员。
护士在书写文书时应遵守相关的法律和伦理规范，确保患者的隐私权利得
到尊重。
以上是一般情况下用于考核护理文书书写质量的标准，具体可能会根据不同的医疗机
构和护理岗位的要求有所变化。
护理文件书写质量考核标准-版.doc
科别项目体温单10分长期临时医嘱单24分输液卡17分危重护理记录29分病室报告20分护理文件书写质量考核标准年月日得分质量标准分考核方法扣分标准扣分原因得分值1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 2 分2、各项目填写格式正确、无漏项 4 查看病历一项不合格扣 2 分3、图表绘制正确，无漏划 4 查看病历不符合要求扣 2 分1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 1 分2、医嘱执行无漏项 5 查看病历不符合要求扣 1 分3、临时医嘱及时执行 5 查看病历不符合要求扣 1 分4、医嘱内容、格式正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分5、皮试医嘱结果记录正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分6、医嘱执行后有执行时间、执行人签2 查看病历不符合要求扣 1 分字7、执行长期、临时备用医嘱后应在临2 查看病历不符合要求扣 1 分时医嘱单上记录并签字1、每位输液病人都及时建立输液卡 5 现场检查一名患者未建立扣 1 分2、输液卡签注时间、姓名是否及时、4 现场检查不符合要求扣 1 分规范3、护士签名是否本人 4 现场检查不符合要求扣 1 分4、液体输注完毕是否每天完整装订 2 现场检查不符合要求扣 1 分5、输液卡是否按要求保存 2 现场检查不符合要求扣 1 分1、危重患者护理记录单眉兰各项填写2 查看记录一项漏填扣 1 分完整，并有起始日期及时间2、字迹有涂改 2 查看记录1-2 处扣 1 分， 3处以上扣 2 分3、签名不规范或漏签 2 查看记录一项不合格扣 1 分4、时间记录未使用 24 小时制 2 查看记录一项不合格扣 1 分5、英语缩写与医学术语使用不正确 2 查看记录一项不合格扣 1 分6、病情变化无及时准确记录，叙述混4 查看记录一项不合格扣 2 分乱，重点不突出7、记录不客观、真实、规范 4 查看记录一项不合格扣 2 分8、未体现专科护理记录 3 查看记录一项不合格扣 2 分9、观察记录缺乏连续性，不能显示动2 查看记录一项不合格扣 1 分态变化10、因抢救不能及时记录时，能在抢救2 查看记录一项不合格扣 2 分后 6h 内据实补记11、准确记录出入量 2 查看记录一项不合格扣 1 分12、有小结记录， 7am~7pm用蓝色水笔，7pm~7am用红色水笔，记录内容符合病 2 查看记录一项不合格扣 1 分情及要求1、各项楣栏填写完整 4 查看报告一项不合格扣 1 分2、字迹清楚工整、无涂改 4 查看报告一项不合格扣 2 分3、按规定顺序及格式正确书写 4 查看报告一项不合格扣 2 分4、运用医学术语、描述准确 4 查看报告一项不合格扣 2 分5、内容简明扼要、重点突出有逻辑性 4 查看报告一项不合格扣 2 分和连贯性。
护理文书书写质量考核评分标准
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。
护理文书书写质量考核评分标准
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录 （扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等 （漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上 （2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
护理文书书写质量标准
护理文书书写质量标准（100分）一、体温单（每项4.5分，共27分）1、眉栏项目齐全，图表绘制清洁整齐，点圆线直无涂改。
2、入院、出院、转科、手术、分娩、请假填写正确。
3、新入院患者当日有体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
4、体重、血压、呼吸、出入量填写正确，字迹工整清晰。
5、新人、危重、一级护理、手术及发热病人体温检测符合要求。
6、大便记录符合要求，正常进食患者3日无大便有处理措施，并记录处理结果。
二、手术护理记录单（每项2分，共8分）1、眉栏项目齐全，字迹工整，书面清洁。
2、内容完整，所填项目均应经器械护士和巡回护士双方核对确认。
3、巡回护士应严密观察病人病情并认真填写。
4、送病人回病房后，应与病房护士严格交班，并有双方签名。
三、一般患者护理记录单（每项5分，共30分）1、眉栏项目齐全，字迹工整，书面清洁。
2、首次护理记录首行应记录病人体温、脉搏、呼吸、血压。
3、各级护理记录频次符合要求。
4、记录病情符合要求，内容连贯，正确使用医学术语。
5、转为危重患者、转科、转院等病人，护理记录应有交代。
6、护士长及时审阅并签名。
四、危重患者护理记录单（每项5分，共35分）1、眉栏项目齐全，字迹工整，书面清洁。
2、患者病情记录频次符合要求。
3、危重患者生命体征观察及记录符合要求。
4、病情记录能动态反映病人病情变化，记录内容符合要求。
5、出入量记录准确，并按要求记录。
6、由危重患者转为一般患者或一般患者转为危重患者时，记录中应有交代和接续。
7、士长及时审阅并签名。
2017年护理文书评分标准(1)
5、药物过敏试验皮试标示正确
4 不符要求扣4分， 无皮试结果扣4分
6、输血及血制品需两人核对及 双签名
2 一处不符要求扣1 分
1、页面整洁，语句通畅，医学 5
术语准确，无错别字；遵循客 观、真实、准确、及时、完整原 则；体现个性化，有观察重点、
一处不符要求扣 0.5分
针对性的护理措施与效果
2、首次护理记录应在病人入院 4 后本班内完成，按需要给予特别 指导，体现专科特色
3、紧急情况下口头医嘱严格 医 按要求执行 嘱 4、因故（缺药、拒绝执行 单 等）未执行的医嘱在执行栏
内红笔记录“未执行”，在 签名栏内签名，原因在护理 记录单中注明
5、药物过敏试验皮试标示正 确
6、输血及血制品需两人核对 及双签名
1、页面整洁，语句通畅，医 学术语准确，无错别字，遵 循客观、真实、准确、及 时、完整原则
2 一处不符要 求扣1分
7、新入、转入、手术后患者 5 每日绘制体温、脉搏、呼吸3
次，连续3天，体温≥37.5℃ 每4小时绘制一次，直至连续 测量6次体温为正常体温，再 按7-3-7绘制3天后改为常规 测量
1、医嘱处理及时、正确，各 栏签字无遗漏，无代签，执 行时间与实际相符
2、长期备用医嘱 （prn）、“ST”医 嘱、“S.O.S”医嘱等按要求 执行，记录规范
一处不符要 求扣0.5
5 一处不符要 求扣0.5分
5 一处不符合 要求扣1分
1 一处不符要 求扣1分
2 一处不符要 求扣1分
4 不符要求扣 4分，无皮 试结果扣4 分
2 一处不符要 求扣1分
4 一处不符要 求扣0.5分
护 2、记录频次遵医嘱或视病情 10
理 至少每周记录1次，住院时间 记 在6个月以上者至少每2周记
护理文书书写质量检查评分标准_Microsoft_Word_文档
护理评估单
10分
1.各项填写无漏项，与实际相符，一项不合要求扣0.5分
2.药物过敏史及既往史填写不明每项扣1分
3.各种管道、批复情况填写不明每项扣1分
手术护理记录
10分
1.逐项填写，缺一项扣0.5分
2.器械清点写明具体数量并有两人签名，每缺一项扣1分
4.未按时间要求记录，未正确使用医学术语每项扣1分
5.体现专科护理特点、辩证施护措施及效果，每缺一项扣1分
6.病情记录不完整，缺乏完整性和连续性扣1分
7.出入水量总结不正确一项扣0.5分
8.手术患者缺麻醉方式、手术名称、返回病房时间、伤口情况、引流管情况等记录，每项扣1分
入院告知书
10分
1.填写不完整，缺一项扣0.5分
3.无灭菌效果指示卡一张扣1分
护理文书书写质量检查评分标准
科室：患者姓名：床号：检查者：检查时间：得分：
项
目
分值
要求及扣分细则
扣分原因
扣分
得分
体温单
15
分
1.楣栏填写不合要求每项扣0.5分
2.卷面不洁，点不圆线不直，颜色不一，每项扣0.5分
3.三测次数不合规定扣0.5分
40°以上填写不合规定，无降温标志扣0.5分
4.血压体重未按要求每周记录一次扣0.5分
5.有药物过敏未用红笔填写过敏药物名称扣1分
6.出入水量未记录或记录错误扣1分
医嘱单
10
分
1.医嘱无执行时间或签名或不合要求每项扣0.5分
2.皮试结果无记录扣1分
3.未按照滴速执行每组扣1分写不完整每项扣0.5分
2.按要求记录生命体征、病情变化等并签名，缺一次扣1分