(疑似)医院感染病例个案调查表
医院感染现患率个案调查表
医院感染现患率个案调查表医院感染现患率个案调查表1.调查目的本个案调查表旨在收集和分析医院感染现患率相关数据，以评估医院的感染控制措施的有效性并提出改进建议。
2.调查对象调查对象为医院内现患感染的患者。
3.调查内容3.1 患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 住院科室：- 入院日期：- 诊断：- 入院日第几天发生感染：- 感染部位及类型：3.2 感染相关因素- 使用抗生素：- 抗生素名称：- 使用时间：- 使用呼吸机：- 使用时间：- 使用导尿管：- 使用时间：- 手术操作：- 操作类型：- 手术时间：3.3 感染控制措施- 手卫生操作：- 严格按照手卫生操作要求进行操作的频率：- 使用一次性手套情况：- 手术时：- 其他操作时：- 防护措施使用情况：- 呼吸机使用时：- 导尿管使用时：- 医院感染防控培训情况：- 是否接受相关培训：- 培训时间及内容：4.数据收集与分析- 收集该患者的临床资料和实验室检查结果。
- 统计感染发生率和感染类型。
- 分析感染与感染相关因素之间的关联性。
5.结果与讨论根据所收集的数据和分析结果，对医院感染现患率进行评估和讨论。
提出改进建议和相关措施。
6.附件附件1：患者临床资料附件2：实验室检查结果附件3：医院感染防控培训记录7.法律名词及注释7.1 医院感染医院感染，指在医疗机构中，患者在接受医疗服务过程中新发生的感染。
7.2 感染控制感染控制，指通过规范操作、消毒杀菌、个人卫生和环境卫生管理等措施，预防和控制感染的发生和传播。
7.3 抗生素抗生素，是指能够杀灭或抑制细菌的药物，用于治疗细菌感染和预防细菌感染的扩散。
7.4 手卫生手卫生，指将双手用流水和肥皂或含酒精的手消毒剂进行清洁和消毒的操作，以减少细菌、的传播。
7.5 防护措施防护措施，指使用个人防护用品和设备，如呼吸机、导尿管等，以减少病原体的传播和感染的发生。
医院感染现患率个案调查表
医院感染现患率个案调查表
一、一般情况
病人编号：科室：床号：住院号：
病人姓名：性别：男□女□年龄：岁月日二、临床资料
入院时间：年月日时
入院情况：危□急□一般□
入院诊断：1、2、
3、4、
三、医院感染情况
医院感染：存在□不存在□病原学检查：是□否□感染日期：年月日医院感染部位：病原体名称：
1、1、
2、2、
3、3、
标本名称：检验结果：阴性□阳性□
四、静脉输液情况：是□否□
五、抗生素使用情况
抗菌药物使用：是□否□
目的：治疗□预防□治疗+预防□
联用情况：一联□二联□三联及以上□
治疗用药已送细菌培养：是□否□送检日期：年月日
六、感染相关因素
调查者：调查日期：年月日
控感办
二○一二年十一月十五日。
医院感染个案调查表
治愈好转无效死亡继发（医院）
剂量
用法
调查人：填表人
医院感染个案情况调查表
基本情况
住院号：_________病案号：_______科室：________经管医生：_______
病人姓名：__性别：男女年龄：__岁入院时间出院时间_
入院诊断
1、2、3、
过敏史
青头孢β_酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他
感染情况:
感染类型：
细菌培养：
医院感染危险因素：
社区感染 医院感染：①外院感染②本院感染（感染时间：年月日）
5．气管切开：是（气管切开日期在肺部感染日期之前是否）否
6．血液透析：是否7.免疫抑制剂的使用是否
8.放射治疗:是否9.肾上腺糖皮质激素是否
10.肿瘤化疗:是否
用药目的
治疗△预防感染有(诊断)无
手术情况
手术名称手术日期
切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ手术持续时间
术后感染
切口感染手术部位感染全身性感染无感染
用药时间
术前用药时间≤2h＞2h未用术中追加有/无
术后停药时间≤24h＞24h≤48h＞48h3～7天＞7天
用药前
体温：℃血象：肝功:肾功能:
病原学检测：做(检出/未检出)未做药敏试验：做(相符/不相符)未做
用药后
体温：℃血象：肝功:肾功能:
病原学检测：做(检出/未检出)未做药敏试验：做(相符/不相符)未做
①呼吸道②消化道③泌尿道④生殖道⑤手术切口⑥其它：
⑴标本名称送检日期培养结果①②③
1．基础疾病：高血压糖尿病肝功障碍肾功障碍其他并发症
2．沁尿道插管：是（沁尿道插管日期在沁尿道感染日期之前是否）否
3．动静脉插管：是（动静脉插管日期在血液感染日期之前是否）否
胃肠炎(诺如病毒感染)聚集性和暴发疫情个案调查表
胃肠炎（诺如病毒感染）聚集性和暴发疫情个案调查表编号□□□□□一、基本情况1、被调查对象类别：（1）疑似病例（2）临床诊断病例（3）实验室诊断病例2、患者姓名：被访家长/家属姓名：3、性别：（1）男（2）女4、出生日期：年月（年龄：周岁）5、工作单位/学校：6、工作部门/班级/班组：如住宿则宿舍房间号：7、职业：（1）学生（2）教师（3）厨工，岗位（4）医护人员（5）工人（6）农民（7）散居儿童（8）幼托儿童（9）其他8、文化程度：（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中或中专（6）大专及以上（7）不详9、现住址：10、联系电话：二、发病及诊疗经过1、发病时间：月日时（上午/下午）2、是否就诊：①是②否③不清楚首次就诊时间：月日时（上午/下午）3、是否住院：①是②否③不清楚入院时间：月日时（上午/下午）出院时间：月日时（上午/下午）4、是否补液治疗：（1）口服补液治疗（2）静脉补液治疗（3）无5、是否已经痊愈：①是②否③不清楚痊愈时间：月日时（上午/下午）三、临床表现1、首发症状：（1）腹泻①是，次②否③不清楚（2）腹痛①是②否③不清楚（3）恶心①是②否③不清楚（4）呕吐①是，次②否③不清楚（5）发热①是，℃②否③不清楚（6）其他3、临床检验结果：（1）首次血常规：采血时间:月日, 结果: WBC（109/L）血小板（109/L）（2）第二次血常规：采血时间:月日, 结果: WBC（109/L）血小板（109/L）（3）首次便常规：采样时间:月日, 结果: WBC计数 RBC计数（4）第二次便常规：采样时间:月日, 结果: WBC计数 RBC计数四、流行病学：1、宿舍/家庭同住人，发病人（不含患者本人）同班或同部门人，发病人（不含患者本人）填写其他人员发病情况（根据实际情况定是否需要填下表）：注：性别：（1）男（2）女；接触方式：（1）同吃（2）同住（3）一起上学⑷一起工作（5）同活动；（6）其他：2、发病前72小时内同类病人暴露情况2.1是否接触同类病人：（1）是（2）否，跳至2.2 （3）不清楚，跳至2.2接触方式：（1）同吃（2）同住（3）一起上学⑷一起工作（5）同活动（6）其他首次接触同类病人时间：月日时（指病人发病后的首次暴露）最后接触同类病人时间：月日时接触时是否采取防护：（1）是（2）否2.2是否直接接触过患者呕吐物或粪便：（1）是（2）否，跳至2.3 （3）不清楚，跳至2.3 首次接触时间：月日时最后接触时间：月日时接触时是否采取防护：（1）是（2）否2.3是否短距离暴露过患者呕吐物或粪便（一米内）：（1）是（2）否首次接触时间：月日时最后接触时间：月日时接触时是否采取防护：（1）是（2）否3、发病前72小时内摄入的食物（包括食品、饮料、酒和水果等）3.1 如果病例间有单次餐次的共同暴露，可参考下表设计问题，根据食谱，调查所有食品品种及饮料的进食史，并在“□”中划“√”3.2 如果病例发病前与其他病例有多个餐次共同暴露，可参考下表设计问题。
医院感染病例个案调查表
2、感染日期年月日 （术后天）
微生物送检：
标本名称
送检日期
病原体名称
敏感药物
耐药药物
医院感染与原发病预后的关系：□无影响□加重病情□促进死亡□直接死因
爆发流行：□是□否
易感因素：□糖尿病□肝硬化□低蛋白血症□肾病□肿瘤□冠心病□免疫功能低下
□放疗□昏迷□免疫抑制剂□化疗□哮喘□长期卧床□高龄>75岁
雾化[ ] 膀胱冲洗[]皮肤[ ] 五官[ ]
主管医生： 监测者： 年 月 日
□透析□激素□WBC计数＜1.5×109/L□抗菌药物大量应用□营 时间（）□动、静脉插管 时间()
□气管插管 时间（）□气管切开 时间（）
□使用呼吸机 时间（）□引流管：部位（）时间（）
□胃肠道置管 时间（）□胸膜腔穿刺 时间（）
□异物植入：部位（）时间（）□其他（）
医院感染病例个案调查表
医院感染个案调查表
调查日期：年月日
科室：病人姓名：性别：□男□女 年龄：床号：住院号：
入院日期：年月日 入院情况：□危□急□一般
入院诊断：1、2、
感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□血液□消化道□泌尿道□皮肤与软组织
□手术切口 (A表浅切口B深部切口C器官或腔隙)□其他(注明部位)
手术名称手术类型：□急诊□择期
手术日期：年月日 手术持续时间：时分
切口类型：□清洁□清洁污染□污染 手术医师姓名：
麻醉方法：□全麻□硬膜外麻□腰麻□其他(请注明)
发生医院感染前抗菌药物使用情况：（名称 剂量×日次×天数 给药途径）
发生医院感染后抗菌药物使用情况：（名称 剂量×日次×天数 给药途径）
抗菌药物局部应用情况：（名称 剂量×日次×天数 给药途径）
医院感染患病率个案调查表
医院感染患病率个案调查表医院感染患病率个案调查表1、调查患者基本信息1.1 患者姓名：1.2 年龄：1.3 性别：1.4 住院号：1.5 入院日期：1.6 出院日期：2、患者病情描述2.1 主要症状：2.2 诊断结果：2.3 感染部位：2.4 其他相关病情描述：3、医院感染调查3.1 基本情况3.1.2 医疗团队成员：3.1.3 医院感染监测采集人员： 3.2 感染检测3.2.1 检测方法：3.2.2 检测结果：3.2.3 检测时间：3.3 感染源追踪3.3.1 可能感染源：3.3.2 感染传播途径：3.3.3 追踪结果：4、患者治疗情况4.1 用药情况4.1.1 使用药物名称：4.1.2 用药途径：4.1.3 用药剂量：4.2 手术情况4.2.2 手术日期：4.2.3 手术医生：4.3 防控措施4.3.1 消毒措施：4.3.2 隔离措施：4.3.3 感染防护措施：5、调查结果分析5.1 患者感染病因分析：5.2 医院感染原因分析：5.3 患者个人因素分析：5.4 医院防控措施分析：6、改进措施和建议6.1 针对患者个案的改进措施： 6.2 针对医院感染防控的建议：附件：1、患者病历资料2、医院感染监测报告法律名词及注释：1、感染：指病原体侵入人体或在人体内繁殖，并导致机体发生病理变化的过程。
2、感染源：指导致患者感染的来源，可以是人、动物、环境等。
3、传播途径：指病原体从感染源传播到易感人体的途径，如空气传播、飞沫传播等。
4、消毒措施：指对医疗器械、设备、病房和环境等进行消毒处理，以杀灭病原体或使其失去活性。
5、隔离措施：指将感染者与非感染者或其他感染者分隔离开，防止感染传播。
6、感染防护措施：包括医务人员的手卫生、穿戴个人防护装备、规范操作等措施，以减少感染的风险。
本文档涉及附件：附件1：患者病历资料附件2：医院感染监测报告本文所涉及的法律名词及注释：感染、感染源、传播途径、消毒措施、隔离措施、感染防护措施。
现患率个案调查表
医院感染现患率个案调查登记表
一、一般情况
科别床号姓名性别（男女）年龄（岁、月、天）病历号
入院诊断：①②
③④
二、医院感染情况
三、主要经血传播病原体调查
1、HbsAg阳性：是□否□未查□未回□
2、抗—HCV阳性：是□否□未查□未回□
3、抗—HIV阳性：是□否□未查□未回□
四、侵害性操作
泌尿道插管□动静脉插管□使用呼吸机□静脉输液□
五、抗菌药物使用情况（仅指 11月 15日抗菌药物使用情况）
抗菌药物使用：是□否□
目的：治疗用药□预防用药□治疗+预防□
联用：单用□二联□三联□四联及以上□
治疗用药已送细菌培养：是□否□
六、外科抗菌药物使用情况
手术：是□否□术前应用抗生素：是□否□
手术切口等级：Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□
外科围术期用药：是□否□ (仅指Ⅰ类清洁切口）
调查者调查时间年月日。
白喉个案调查表(医院法定传染病个案调查表)
白喉个案调查表（市CDC免疫所提供）一、一般情况：1、编号□□□□□□□姓名2、性别（1）男（2）女□3、出生日期年月日□□□□/□□/□□年龄岁月龄□□/□□户口地址现住址工作单位或就读幼儿园、学校电话家长姓名（儿童和学生病例填写）家庭电话二、就诊及报告情况（初步诊断为白喉或疑似病例时及以后）1、第1次就诊时间年月日□□□□/□□/□□就诊医院接诊医生临床诊断2、报告时间年月日□□□□/□□/□□3、本次就诊时间年月日□□□□/□□/□□就诊医院接诊医生临床诊断4、报告时间年月日□□□□/□□/□□5、是否住院：（1）是（2）否□医院名称住院科室病例号住院日期年月日出院日期年月日6、病例转归（1）治愈（2）死亡（死亡日期年月日）□7、接到疫情报告时间年月日□□□□/□□/□□8、调查时间年月日□□□□/□□/□□调查人三、临床表现：1、主诉：2、现病史：3、阳性体征：4、实验室检查（1）血白细胞数量及分类采样时间年月日结果采样时间年月日结果采样时间年月日结果采样时间年月日结果（2）咽拭子涂片镜检采样时间年月日结果采样时间年月日结果采样时间年月日结果（3）咽拭子菌培养采样时间年月日结果采样时间年月日结果采样时间年月日结果（4）白喉杆菌毒力试验采样时间年月日结果采样时间年月日结果采样时间年月日结果（5）其它采样时间年月日结果采样时间年月日结果采样时间年月日结果5、临床诊断：6、主要治疗方法：7、出院小结：8、主管医生四、疾病预防控制机构实验室检查1、白喉IgG抗体：急性期血采样时间年月日结果恢复期血采样时间年月日结果2、咽拭子白喉杆菌培养：采样时间年月日结果。
传染病病人个案调查表
2.发病地点：家中（） 单位（）其他（）
3.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：是（） 否（）不知道（）
3.1若自行服药，则服药种类：
4.请填写以下就诊情况：
就诊次数
就诊单位
就诊日期
治疗天数
诊断结果
是否隔离
入住院时间
门诊/住院病历号
转归
第1次
第2次
第3次
四、病例的临床表现
1. 首发症状（描述）:
传染病病人调查管理登记表
一、病例的发现/报告情况
1.病例的首次发现单位（具体到科室）：
1.1联系方式：（1）电话：
1.2发现时间：年月日时分
2.首次报告单位：报告人：
2.1接到报告单位：
2.2报告方式：电话（）网络直报（） 其它（）
2.3报告时间：年月日时分
2.4报告疾病名称：
3.首次报告时，是否进行网络直报：是（）否（）
五、密切接触者情况
姓名
性别
与患者关系
联系电话
六、实验室检查
1.血常规：
检查结果：WBC:X109/L;N%;L%
2.X线检查：
检查结果：
3.病原学和血清学检查
标本类型
采集时间
检测结果
七、转归与最终诊断情况
是否转诊
是（）ห้องสมุดไป่ตู้（）如是继续填写以下内容
1.转诊日期：
月日
2.转诊单位
转诊医生及联系电话
转诊单位用药情况：
稳定、好转、痊愈、恶化、转院、死亡等病情概述4、随访方式：现场随访、电话随访
接诊单位
接诊科室
接诊单位用药情况：
3.最终诊断：确诊病例（）疑似病例（）临床诊断病例（）排除（）
(疑似)医院感染病例个案调查表
（疑似）医院感染病例个案调查表病例一般情况病例名字：家长姓名（若是儿童,请填写）: 。
病例ID：。
性别：□男□女年龄：岁（月）病例的发现报告情况发病序号：.发生感染时所在科室：。
曾住过科室：。
发病日期: 年月日.发现日期：年月日。
感染诊断及部位: 。
病例的发病与就诊经过入院日期：年月日。
可能的感染原因: .原发疾病：。
病例的临床表现临床症状：。
临床体征：。
微生物送检结果及日期：。
危因素及暴露情况室环境：□I类□II类□III类情况：主管护士。
日常护理护士.主管医生：。
次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂□是□否.者接触的相关医疗器械: 。
使用前后□消毒□灭菌.期环境抽查结果:空气：。
物表：。
工作人员手：。
无可疑的静脉注射液体: .批号: 。
组共有患者例，本患者为第例，主观判断本患者感染源可能来自:者易感因素。
患者生活习惯、既往健康史.前洗手:每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它.本次感染前是是否右其它部位感染□是□否，感染部位：.者发病前广谱抗菌药物应用情况。
品种：.药品名称：。
天数/使用起止日期。
实验室检查常规: 。
本次感染前是否有其他部位感染□是□否，感染部位：。
首发病前广谱抗菌药物应用情况.品种: 药品名称：天数（使用起止日期)验室检查常规：。
清学和病原学检查：注:标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。
归与最终诊断情况。
最终诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除：诊断单位：。
归：□痊愈，出院日期：月日死亡，死亡日期月日查小结。
调查单位：。
调查时间：月日-——————- 月日。
调查者签名：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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（疑似）医院感染病例个案调查表
病例一般情况
病例名字：家长姓名（若是儿童，请填写）：。
病例ID：。
性别：□男□女
年龄：岁（月）
病例的发现报告情况
发病序号：。
发生感染时所在科室：。
曾住过科室：。
发病日期：年月日。
发现日期：年月日。
感染诊断及部位：。
病例的发病与就诊经过
入院日期：年月日。
可能的感染原因：。
原发疾病：。
病例的临床表现
临床症状：。
临床体征：。
微生物送检结果及日期：。
危因素及暴露情况
室环境：□I类□II类□III类
情况：主管护士。
日常护理护士。
主管医生：。
次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂□是□否。
者接触的相关医疗器械：。
使用前后□消毒□灭菌。
期环境抽查结果：空气：。
物表：。
工作人员手：。
无可疑的静脉注射液体：。
批号：。
组共有患者例，本患者为第例，主观判断本患者感染源可能来自：者易感因素。
患者生活习惯、既往健康史。
前洗手：每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它。
本次感染前是是否右其它部位感染□是□否，感染部位：。
者发病前广谱抗菌药物应用情况。
品种：。
药品名称：。
天数/使用起止日期。
实验室检查
常规：。
本次感染前是否有其他部位感染□是□否，感染部位：。
首发病前广谱抗菌药物应用情况。
品种：药品名称：天数（使用起止日期）验室检查
常规：。
清学和病原学检查：
注：标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。
归与最终诊断情况。
最终诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除：
诊断单位：。
归：□痊愈，出院日期：月日死亡，死亡日期月日查小结。
调查单位：。
调查时间：月日-------- 月日。
调查者签名：。