颈内静脉长期留置导管建立血液透析通路体会
颈内静脉长期留置双腔导管在血液透析中的应用和护理
血透治疗 ， 避免透析过程 中 因抗凝 问题加 重穿刺部 位渗血 。如 术后需要立即行透析治疗 ， 可采用无肝素或体外 肝素化透析 ， 透
析结束时经静脉注射等量鱼精蛋白以中 内注 入肝素量不 足 、 素流失 、 肝 血液反流 、 导管腔 内及 导管周 围纤维 蛋 白鞘形 成 而发生导管阻塞 。导管 回抽血 流不 畅时 ， 可采 用尿激 酶溶栓 治
溶液 １８— １夹紧导管夹并 用肝素 帽锁紧双腔 管两端 ， ． ２ｍ ， 外加
工作 单位 ： ８０ 佛 山 广东省佛山 ５ ００ ２ 市第二人民医院 血液净化中 心
收稿 日期 ：０ １ ０ ２ １ — ８—１ ９
无菌纱块包裹 ， 胶布 固定 ， 防止导管内凝血或 因导管夹松开引起
的预 防效果 ， 静脉 给予 ５ ％Ｇ ０ Ｓ的也有 一定 的预 防作用 。
在次 日使用长期导管作 透析 治疗 ， 血液 透析开始 前 ， 先准 备好
患者及透析管道 ， 严格消毒双腔导管动静脉管接头 ， 然后抽 出双 腔 留置管 内的肝素和部 分残余血 液 ， 遵医嘱注入首剂肝素量 ， 动 静脉开 口分别与透 析管 路连 接 ， 进行 血液 透析治 疗 ， 透析结 束 后， 进行封管 处理 。封 管方 法 ： 动静 脉管腔 分别 注入 生理 盐水 １ 冲洗 至无血液残 留 ， Ｑｍ１ 然后在动静 脉管 腔分别注入浓肝素盐 水 １８— ｌ５ｍ 内含 ７ １０ｍ ． ２ｍ （ ｌ ５— ０ ｇ肝素生理盐 水） 封管 。 ，
疗， 用尿激酶 １ ０万 Ｕ加生理盐水 ５ ｒ ， ｎ 分别注 入双腔导 管 内各 ｌ
１０～２ ｍ ／ｒｉ， ８ ０ ２ ｌ ａ ｎ 通过观察 ，７例患 者 留管时 间最短 ３个 月 ， １ 最长达 ５年之久 ， 中 １例因肺 部感染死亡 ， 其 ２例转入其他 医 院 治疗 ， 例使用 ３个月后因置管血管血栓形成 而拔 管 ， １ 改作腹膜
1例带CUFF导管长期颈内静脉置管患者护理体会
1例带CUFF导管长期颈内静脉置管患者护理体会摘要】对一例尿毒症患者行带CUFF导管长期颈内静脉置管，患者住院期间此通道行血透治疗三次，血流量满意，未发生感染、堵塞、滑脱等情况，住院18天病情好转出院，目前该患者病情稳定，留置导管保护完好，定期外院行血透治疗。
结论提出加强心理护理、正确护理导管，注重健康宣教是保持导管长期留置的重要措施。
【关键词】长期；留置导管；护理【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0301-01血液透析通路是保证维持性血液透析病人安全、有效进行血液透析的重要前提之一。
随着带CUFF中心静脉导管的出现，由于其具有不影响血流动力学、良好的相容性，相对低的导管感染发生率，留置方法较简单等优点，此导管在长期血透病人中的应用越来越广泛。
我科于2009年2月27日为一例尿毒症患者行带CUFF导管长期颈内静脉置管，手术成功，未出现并发症，现报告如下。
1病史资料患者，男性，67岁，双耳失聪，于2009年2月20日以尿毒症收入我科，患者于2008年9月发现慢性肾脏病已至尿毒症期，遂行右手动静脉造瘘术，此后规律透析（曾因血流量小外院人工血管移植失败），入院前一周内瘘管堵塞。
入院后立即股静脉插管行急诊透析，于2月27日行带CUFF长期颈内静脉导管置管术，手术顺利，3月2日经此通道行透析治疗，次日拔除股静脉插管，一周后患者情况良好，病情好转回当地医院继续透析治疗，目前患者病情稳定，留置管保护完好，定期血透治疗。
2护理2.1术前准备2.1.1心理护理：肾脏病发展到尿毒症，患者本人及其家属已饱受疾病折磨，加上内瘘管堵塞，人工血管移植失败，更增加了巨大心理压力，极低的生活质量，病情的持续进展，血透通道的缺失，失聪造成的沟通障碍，难免令患者紧张恐惧悲观消极，致使其不愿意与任何人交流，不积极配合治疗；家属既要完成自己的社会角色，又要照料病人，加上医疗费用的压力，治疗效果的不确定，也身心俱疲，懈怠烦躁。
血液透析长期导管使用护理体会
血液透析长期导管使用护理体会患者女性，72岁，因慢性肾炎导致尿毒症，于2012年开始维持性血液透析（MHD）。
一年后透析增加为每周3次，每次4小时。
因年龄偏大血管条件不是太好，2013年修过两次内瘘，终因血管条件差，无法继续造瘘，而就诊青岛401医院做右颈内静脉穿刺，置入长期导管后回我院续治，至今已使用3年，每次透析血流量控制在200-230ml/min之间,监测透析充分性良好。
3年间患者曾2次发生单侧导管内血栓完全阻塞，在不能抽出任何管内封液（肝素盐水）下，重新关闭该侧导管待用，另选一静脉穿刺暂行透析。
7-10天后再打开血栓闭塞侧导管抽吸，则导管自行复通，血流通畅，恢复正常使用。
另有3次每行透析时或透析后即出现高热寒战，诊为：导管内感染，经静滴头胞哌酮舒巴坦2g/d，同时给予头胞哌酮舒巴坦和肝素钠封管，上述方法处理后，患者3-5天热退，续用一周后停药静滴，但仍用上述方法封管10天，后转为正常肝素封管使用，感染治愈。
现患者导管仍正常使用，一般情况良好，生活自理。
2、讨论血管通路是MHD患者的生命线，长期双腔血液透析导管的应用，为血管条件差的患者带来了极大便利。
但在导管使用过程中常因导管感染，导管内血栓形成等并发症的出现，给医患双方带来了诸多困难，甚至导致拔管。
如何更好的防治上述并发症，是延长导管使用时间的关键，也是我们共同研究的课题。
2.1导管内血栓的防治体会在透析导管的使用过程中，部分患者常因导管内形成血栓引起导管功能不良，甚者难以继续使用。
尽管可以及时采用尿激酶溶栓治疗，但仍有部分患者溶栓失败，被迫拔管或采用手术、介入取栓，这些方法均给患者带来了一定的痛苦和经济损失。
薛志强等对尿激酶使用不同用量和用法观察导管内溶栓效果，结论：20000IU/ml尿激酶溶液停留封管24h，可以有效治疗颈静脉留置双腔透析导管血栓形成并恢复导管功能。
2.1.1对导管内血栓的认识人体血管内的血栓，存在着血栓形成和演变过程，血栓形成早期，质地软而小，与血管或导管结合不紧密，外力容易使之分离；继之血栓逐渐扩大，与血管结合相对密实，此时分离相对困难。
颈内静脉置管在血液透析中的应用与护理体会
线缝合并将导管的双翼固定在皮肤上。导管末端用 纱布包扎并固定在患者皮肤上或衣领 口。对于血透 过程中因流量不足需剪断缝线调整导管位置以改善 流量的， 血透后应再次缝合； 对于置管时间较长的患 者， 如发现缝线有松动或脱落应消毒后重新缝合 ； 对 于躁动不安或有精 神障碍 的患者， 适度给予镇静药
惧和紧张焦虑心理。在操作前应告知患者及家属置 管 目的、 必要性、 过程、 注意事项及其需要配合的地
肾炎 ３ ７例， 糖尿病 肾病 ２ 例， ７ 高血压肾病 ８ ， 例 其 他 ９ 急性肾衰 ８ 其中梗阻性 肾病 ４例， 例； 例， 药物
方， 获取家属同意签字。同时安抚患者， 做好细致的 解释工作， 消除顾虑， 缓解 紧张情绪， 减轻患者的心
・
３８ ・ ４
海军医学杂志 Ⅱ ． Ｑ
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颈内静脉置管在血液透析 中的应用与护理体会
唐静怡 ，江 有琴，韩 君
（ 解放军第四一一医院肾内科， 上海 ２０８ ） ００ １
［ 关键词】 血液 ； ； 内静脉 ； 透析 颈 留置导管 ； 护理
使用导管作为输液通道， 以减少感染几率 。在需调 整导管位置以改善流量时， 应先用安 尔碘严格消毒 置管处皮肤及管壁。当导管 出现不完全脱落 时， 再 次插入后短期内发生感染几乎不可避免 ， 所以应尽
透。若有血肿形 成， 可局部适度 按压，４ｈ内局部 ２ 用冰敷， 以减 少 出血， ４ｈ后改 为局部热敷。 ２ 或用 ３ ％硫酸镁外敷， ３ 以利血肿消散。
理负担， 使其能够更好地配合治疗和护理。 ３２ 一般护理 行静脉穿刺时应密切观察患者的 ． 呼吸、 血压、 脉搏 等基本生命体征的变化， 同时观察 患者有无胸闷、 心慌、 烦躁、 胸痛、 大汗等症状。当出
血液透析患者经颈内静脉建立永久透析通路的护理体会
有无 渗 血 ， 例 患 者血 透 早 期 在穿 刺 部 位 有少 量 渗 血 ，采 用 １
无菌 纱 布块 局部 压迫 止 血 ， 同时改 用 低分 子 肝 素抗 凝后 渗 血
停止 。 嘱患 者尽 量 减少 局 部活 动 ， 床休 息 ， 持置 管 周 围局 卧 保 部皮 肤 的清 洁 。
者 ． 流 量为 ２ ０ ３ ０ｍ ／ ｉ ， 速稳 定 。对慢 性 透析 患 者血 液条 件 差 ， 血 ０ ～ ０ ｌ ｎ 流 ｍ 无法 建 立 内瘘 者提 供 了肯定 的生命 线 。结 论 ： 严 格遵 循无 菌原 则及 规 范 的接管 透 析操 作 ， 心 的观察 护 理 ， 久性 静 脉置 管是 维持 性 慢性 透析 的可靠 血 管通 路 。 精 永
ｆ 键 词 １血 液 透 析 ； 内静 脉 ；留 置 导 管 ； 理 关 颈 护
『 中图分 类 号】 ４ ２９ Ｒ７．
【 献标 识码 】Ｃ 文
［ 章编 号】 １７ — ２ ０ ２ ０ ）２ ｂ － ２ － ２ 文 ６ ３ ７ １ （０ ８ １ （ ）１ ６ ０
量为 ２ ０ ３ ０ｍ］ ｉ ， ０ － ０ ／ ｎ 流速稳定 。 ｍ 在使用 过程中 ， 例 因管道 打折 １ 而致 血 流 量 小 ， 调 整 导 臂 角 度 后 ， 流 量 可 达 ２ ０ ｍ ／ ｉ 经 血 ０ ｌ ｎ ｍ
３２保 证 充 足 的 血 流 量 ．
２０ ０ ４年 ２月～ ０ ７年 ５月 ．我 们 共对 １ 维 持 性血 透 ２０ ２例
患者 （ Ｄ ＭＨ ）进 行 经 颈 内 静 脉 插 入 术 建 立 长 期 透 析 通 路 ， 其
中． 男性 ７例 ， 性 ５例 ， 龄 ５ ～ ２岁 。原 发病 分 别 为慢 性 女 年 ６７ 肾小 球 肾炎 ４例 ， 糖尿 病 肾病 ７例 ， 高血 压 １ 。 例 均为 自身 血 管条 件 差或 内瘘 堵 塞 的患者 。
血液透析患者颈内静脉长期留置血透导管的体会
使用情况及并发症 。结果 行 颈内静脉双腔留置导管插人术 ２ ２例 ， 成功 ２ 例 ， １ 失败 １ ；１例患者 的透析后 尿素下 降率为 ４ ％ ～ 例 ２ ６
７％， ８ 平均６ ％ ，９例患者的 Ｋ ／ ９ １ Ｔ ｖ达到 １３， ． 其余 ２例 为０ ９ １ １ 主要并发症为血 流不畅 和导管感染 。结论 ．、．； 静脉长期 留置血透导管的效果 良好 ， 值得推广。
维普资讯
内 斟 ２０ ０７年８月 第至 鲞
星 塑
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６ ３ ９
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［ 章编 号 】１７ ￣７ ８ ２ ０ ）４０ ９ －２ 文 ６ ３ ６ （０ ７ ０ －６ ３０
Hale Waihona Puke ｝ 教学 ・ 管理 ・ 护理 ｛
［ 关键词］ 颈 内静脉 ； 血透导管 ［ 中图法分类号 ］ Ｒ４ ９ ５ ５ ． ２ ［ 文献标识码 ］ Ｂ
０ ５ ｌ流速稳 定 ， 导管吸壁现象 ， 无 完全 稳定 、 可靠 、 安全 的血管通 路是维 持性 血透患 者长期 血透 透时血流量 为 ２０～２０ ｍ ， 可满足血透需要。最高血流 量可达 ３ ０ｍ 以上。导管 留置时 ０ ｌ 顺利进行 的基本保证 。我科 ２年多来 使用 长期 血透导 管行颈
保留 １ ２ ｎ 回抽 出被溶解的纤维蛋 白或血凝块 ， ０～ ０ｍｉ， 可重 体表投影确定 皮下隧道位置 和导管皮 肤出 口处 ， 用隧道针 将导 内 ， 并静 脉应 用敏 感抗 生 管 引入穿刺部 位。行皮下隧道 １ ５ｃ ， ０～１ ｍ 涤沦套距导管 皮肤 复进行至导管通畅 。发热者 采用 血培养 ，
Ｂ Ｎ 透前 Ｂ Ｎ ， 为透析时间 ， Ｆ为超滤率 ， 为病 人体重 ） Ｕ／ Ｕ ｔ Ｕ ｗ
颈内静脉插管在血液透析患者中的应用体会
颈内静脉插管在血液透析患者中的应用体会目的：分析颈内静脉插管在血液透析患者中的应用效果，总结期间护理干预要点。
方法：回顾性分析笔者所在医院2010年1月-2011年10月收治的49例血液透析期间行颈内静脉插管患者的临床资料，总结其护理干预措施，分析期间护理干预的要点。
结果：49例患者颈内静脉插管均一次成功，患者治疗期间2例发生并发症，1例感染，1例凝血。
结论：颈内静脉插管患者血液透析期间需要护士有较高的临床操作技术，做好心理护理干预与健康教育，积极预防并发症的发生。
标签：颈内静脉插管；血液透析；护理干预；并发症颈内静脉插管是中心静脉置管中的一种，是帮助血液透析患者建立有效途径，维持其透析效果的较好方法[1]。
这种颈内静脉导管的置入，能够为血液透析患者提供暂时性的血管通道，安全有效[2]。
笔者所在医院为了提高颈内静脉插管患者的置管安全，减少并发症的发生，进行了本次实验，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料选择笔者所在医院2010年1月-2011年10月收治的49例血液透析期间行颈内静脉插管患者。
其中男28例，女21例，患者年龄46~74岁，平均(58.68±7.55)岁。
患者疾病类型包括：慢性肾小球肾炎24例，糖尿病肾病6例，多囊肾7例，高血压肾病3例，其他9例。
患者采用颈内静脉插管的原因为：心功不全；患者血管周围条件较差，建立内瘘后不成功；患者内瘘堵塞，建立内瘘后不成功。
所有患者均知情同意，并愿意接受颈内静脉插管。
1.2方法所有患者均采用多腔留置导管，其长度为20 cm，内径为12 F。
右侧颈静脉插管，仰卧位，将双肩部垫高，并将头部向后仰约20°[3]。
将其头部向左侧微转，以胸锁乳突肌内缘及喉结的水平线交点作为患者的穿刺点，在经过严格的消毒后，为患者进行局部麻醉。
护士用右手指将患者的颈内动脉向其内侧推开，随后使用穿刺针以45°角刺入。
当进入静脉后，可出现暗紫色的回血。
血液透析患者长期颈内静脉置管的护理体会
抽取 动 、静导管所 示 的容 量正 压封 管 ，预 防导管感 染 的发 生。每次透析前 ，观察导管及 隧道 口周 围皮 肤有无红 、肿 、 热现象或脓性分泌物溢 出 ，如有上述 现象应加 强无菌处置 ， 外 涂莫 匹罗星软膏 及 口服抗生 素治 疗至症 状 消失。透 析过 程中患者如有 寒战 、高 热等 现象 ，在排 除其 他病灶 的前 提 下 ，应首先考虑 为留置 导管 内细菌 所致 的全 身感染 ，抽 取 颈内静脉导管 内血 液进行 血常 规 、血培 养检查 ，根据血 培 养药 敏报告使用肝 素加 广谱抗 生素 联合 封管 ，静 脉给予 联 合 、足够疗程抗生素治疗 ２周 ，治疗 １周无效应 立即拔管 ， 必要时拔管后继续使用抗生 素治疗 １ 周。 ２ ． ３ ． ２ 导管堵塞 透析前 应尽 量抽 出导管 内的肝素 溶液 ， 如抽吸不畅可采用尿激酶 ４万 Ｕ加 ４ ｍｌ 生理 盐水 ，按 照动 、 静导管所示 的容量缓 慢推 入导 管 内，保 留 ３ ０ ｍ ｉ ｎ后 抽 出被 溶解 的血凝块 ，若一 次无效 ，可重 复进行 。透 析结 束根 据 患者情况采取肝 素或尿 激酶 封管 ，封 管后应 立 即夹 闭导管 夹 ，防止血液逆 流到 导管 内发生凝 血 。对 有高凝倾 向的病 人 ，透析间期应 口服 阿司 匹林 ，透 析 当 日停服 ，以免肝 素 累加增加 出血风 险。 ２ ． ３ ． ３ 导管脱 出 记录导管末 端距皮肤 出 口的长度 ，每次 透析前观察有 无变化 。护士操 作 时动作 要轻柔 ，换 药 时应 沿导管 的方 向逆 向揭去敷 贴 ，以免牵拉 导管 。对 于躁 动及 精神 障碍 的患 者 ，遵 医 嘱给 予镇 静 剂或 约束 带 约束 肢 体 ， 防止 自行拔管 。 ２ ． ３ ． ４ 血流不畅 多 因体位或 导管贴壁 引起 ，可给 予手法 调整 、指导患 者改变 体位 ，如 仍不 能改善 ，可将 动静 脉管 路反接 以保证透析顺利进行 。
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颈内静脉长期留置导管建立血液透析通路体会
发表时间：2011-11-17T11:46:26.403Z 来源：《中外健康文摘》2011年第28期供稿作者：朱立仁苟定华张光超[导读] 护士进行血液透析时应注意穿刺过程中的无菌观念和消毒，平常加强导管护理，是降低感染率的重要途径。
朱立仁苟定华张光超（阆中市人民医院四川阆中 637400）
【中图分类号】R543.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）28-0273-02 尿毒症病员进行血液透析时，首先面临的是建立血管通路，血管通路也被形象地称为“生命通道”，可见其多么重要。
动静脉内瘘并发症少、维持时间长，是最理想的永久性血管通路。
但部分患者因各种原因无法进行内瘘手术或手术失败。
我们于2008年9月开始，共进行37例尿毒症病员右颈内静脉长期留置导管建立血管通路，效果较好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料 37例血液透析患者。
男22例，女15例，年龄24～81岁，平均5
2.3岁。
原发病为慢性肾小球肾炎33例，糖尿病性肾病4例。
1.2 导管及穿刺方法导管用美国Quinton13.5Fr/Ch×14.2in.(4.5mm×36cm)。
操作一般为盲穿或B超定位后穿刺。
选择右侧颈内静脉，应用Seldinger技术，并采用撕脱型扩张导管置管法进行操作。
取右胸锁乳突肌内缘与喉结水平线交点为穿刺点。
回抽见静脉血，置入导丝，据导管长度确定穿刺点与Cuff距离选择皮肤切口，作长约10—12cm的皮下隧道，将导管引入穿刺部位，顺导丝将导管放入静脉内，回抽血流通畅后，其动静脉端分别用肝素原液各2ml封管，缝合皮肤。
1.3 透析使用及观察项目置管1日后即可透析。
首次透析用低分子肝素。
血液透析时观察导管通畅程度，血流量，静脉压和血液透析中有无发热，寒战及局部有无红肿等。
2 结果
共穿刺37例，2例不成功。
均为右颈内静脉穿刺。
置管时间30～60 min。
导管使用时间2～36月。
35例中非透析因素死亡5例，2例进行肾移植，因导管功能不良及导管相关感染拔管4例。
导管相关感染8例，5例为局部感染，3例为菌血症。
感染的发生率为22.86%（8/35）。
局部感染经加强换药及全身抗生素治疗均保留导管。
菌血症均行血培养：1例为金色葡萄球菌，其余2例阴性。
给予静脉抗感染治疗，同时用抗生素封管。
1例治疗无效拔管。
本组导管功能不良7例，发生率20%（7/35），多发生在留置导管后的1～3个月内。
经检查证实：5例为导管血栓形成，2例为纤维蛋白鞘形成。
采用尿激酶导管内溶栓治疗，4例治疗有效，3例无效拔管。
3 讨论
与普通导管相比，带Cuff导管优点为使用时间长，可达1～3年或更长，感染和栓塞率低。
带Cuff导管主要适合于血管条件差无法造瘘或多次造瘘失败者；严重心肺疾病或心功能不全者。
我们体会：①穿刺部位选择右颈内静脉进行，穿刺容易成功，并发症少。
锁骨下静脉位置较深不易压迫止血，且静脉狭窄的发生率高，我们试行过1例临时置管，感觉操作难度较大，即不再采用。
②穿刺时一定要有2个以上助手。
③涤沦套安放的位置距皮下出口2～3cm 为最佳，过近容易与周围组织粘连，可导致导管脱落。
④导致颈内静脉穿刺失败的常见原因是解剖异常。
成人约有5—10%解剖变异，如血管不在预期位置或者很小，如右颈内静脉在上，右颈总动脉在下的比例约占22.5%。
其他还有如肥胖、恶病质、短颈等原因[1]。
但均可由B 超定位或在B超引导下穿刺，会极大减少风险。
2例不成功者就是试穿不成功后，B超检查有明显解剖异常而放弃。
颈内静脉长期留置导管所建立的血管通路，其早期功能障碍与导管位置不当、导管扭曲、夹角太小、导管打折、固定太紧等因素有关。
远期并发症主要是导管功能不良及导管相关感染。
美国肾脏病基金会的肾脏病预后质量倡议工作组认为血流量低于300ml/min超过3次即为导管功能不良[2]，这不符合我国实际情况，在临床上我们一般只要保持血流量大于180ml/min以上就可以了。
导管功能不良主要原因是纤维蛋白鞘形成及血栓形成, 纤维蛋白鞘形成在血液透析中心静脉插管中发生率高达42—100%，临床表现为透析血流量不足，引血困难，但盐水推注常无明显阻力，经过旋转管路等调整不能改善[3]。
治疗以尿激酶10万单位注入导管内保留30min，重复数次，如仍然不行则换管。
血栓形成处理与之相同。
本组7例采用此法，有4例有效。
导管相关感染如果是局部感染，则以清除分泌物，加强换药等局部处理为主。
如果是菌血症则多有全身症状，血象升高，但血培养阳性率低，葡萄球菌等革兰氏阳菌感染最为常见，应积极进行血培养，及时静脉应用敏感抗生素，疗程一般为2周，同时使用抗生素封管。
敏感抗生素治疗无效者，只有拔管。
护士进行血液透析时应注意穿刺过程中的无菌观念和消毒，平常加强导管护理，是降低感染率的重要途径。
参考文献
[1] 陈伟栋，黄小妹，等.超声引导下颈内静脉穿刺置管术临床应用[J]. 中国血液净化，2010,1:56.
[2] Ⅲ.NKF-K/DOQI Clinical Practiceguidelines for Vascular Access:update 2000[J].Am J Kidney Dis,2001,37:S137-181.
[3] 王玉柱，张丽红，杨涛，等.血液透析中心静脉插管纤维鞘形成诊治1例[J].中国血液净化，2011,1:54.。