临床护理记录单书写范文(必备7篇)

临床护理记录单书写范文(必备7篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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护理部于今年严格按照相关要求，制定了医院护理文件书写实施细则，采取集中讲座、分病区学习等形式进行培训，使护理人员更加明确了护理文件书写的意义，规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护理质量。

为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展；完整、客观的护理记录，为举证提供了法律依据，保护了护患的合法权益。

明确了怎样才能书写好护理文件，以达标准要求。

在组织讲座时，还结合我院书写护理文件的实际情况，进行了总结和分析，提出了相应对策。

为了强化护理人员尽快熟练掌握规范要求，组织了全院护理人员进行理论考试，成绩合格率为100%。

临床护理记录单书写范文第2篇护理记录单书写要求总结1、一般要求：①页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。

②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。

③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。

④护理级别书写次数要求记录一级护理病人1~2记录一次二级护理病人3~4记录一次三级护理病人5~6录一次如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征⑤首次护理记录应与当班完成，出院时有小结。

2、一般患者护理记录单，新入院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等，主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。

3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。

4、另外：特殊检查（与疾病诊断有直接帮助的）要记录，例如，病理结果示XX，胃镜示XX，彩超示XX，CT示XX。

临床护理记录单书写范文第3篇1、护理部继续加强医德医风建设，增强工作责任心。

培养护理人员树立“以病人为中心”的观念，把病人的呼声作为第一信号，把病人的需要作为第一需要，把病人的利益作为第一考虑，把病人的满意作为第一标准。

加强主动服务意识，质量意识，安全意识，在进一步规范护理操作的基础上，提高护患沟通技能，从而促使护理质量提高，确保护理工作安全、有效。

2、注重收集护理服务需求信息，护理部通过了解回访意见、与门诊和住院病人的交谈，发放满意度调查表等，获取病人的需求及反馈信息，经常听取医生的意见及时的提出改进措施，同时对护士工作给予激励，调动她们的工作积极性，从思想上，行动上作到真正的主动服务。

把“用心服务，创造感动”的服务理念运用到实际工作中。

3、严格执行查对制度，强调二次核对的执行到位，加强安全管理的责任，杜绝严重差错及事故的发生。

在安全的基础上提高我们的护理质量。

4、深化亲情服务，提高服务质量。

在培养护士日常礼仪的基础上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能。

培养护士树立良好的职业形象。

我院的医护比例搭配不合理，护士的人员少。

工作繁重，护士长应根据科室病人情况和护理工作量合理分配人力资源，弹性排班，增加高峰期上班人数，全院护理人员做到工作需要时，随叫随到，以达到保质保量为病人提供满意的护理服务。

临床护理记录单书写范文第4篇病历书写规范考试题一、决定题1、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由相应医务人员书写完成。

（ X ）2、上级医师有审查修改下级医师书写的病历的职责（√）3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。

（√）4、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

（ X ）5、所有医疗活动过程中构成的文字、符号、图表等资料都是病历资料（√）6、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。

（ X ）7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。

（√）8、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

（√）9、医嘱资料及起始、停止时光应当由医师书写。

需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。

（ X ）10、转科记录不能够代替阶段小结。

（ X ）11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发现及处理等状况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

（ X ）12、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

（√）13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。

打印字迹应清楚易认，贴合病历保存期限和复印的要求。

（√）14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度（ X ）15、主诉书写字数应不超过10个字。

（ X ）16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

（√）17、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加“”以示区别（ X ）18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。

（√）19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时光最长的疾病。

（√）20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（ X ）21、再次或多次入院记录的要求及资料基本同入院记录，既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新的状况，但需注明“参阅前病历”。

（√）22孙子女、外孙子女。

（√）23、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由贴合资质的相应医务人员书写完成。

（√）24、多科室、多名术者共同完成一台手术，由手术者分别书写手术记录。

（√）25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一、无杂症，诊断明确的能够不写鉴别诊断（√） 26、16周岁以上不满18周岁以自我的劳动收入为主要生活来源的人是限制性民事行为潜力人（ X ）27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人能够签字（√）28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进行转抄转录。

（ X ）29、年龄不足1周岁的的年龄填写，要按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如患儿年龄为2个月又15天，写为：2 15/30（√）30、《山东省住院病历质量评价标准》中的单项否决项为乙级病历（ X ）二、单选题：（每题1分）1、卫医政发[]11号规定，新的《病历书写基本规范》自20XX 年（ C ）起施行。

A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日2、问诊正确的是（ D ）A。

您心前区痛放射到左肩区吗 B。

你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。

解大·便有里急后重吗 D。

你觉得主要是哪里不适3、入院记录的书写形式不包括（ C）A。

再次或多次入院记录 B。

24小时内入出院记录C。

死亡病例讨论记录 D。

24小时内入院死亡记录4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）A。

提示疾病主要属何系统 B。

提示疾病的急性或慢性 C。

指出发生并发症的可能 D。

指出疾病发热发展及预后5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）A。

主诉 B。

现病史 C。

既往史 D。

个人史6、现病史资料不包括（ C ）A。

发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。

伴随症状 C。

性别、年龄、职业 D。

与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）A。

现病史 B。

既往史 C。

个人史 D。

家族史8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（ C ）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后9、病程记录书写下列哪项不正确（D ）A。