儿童室性心律失常的临床诊治
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TdP持续发作
特发性室性心律失常
➢ 起源于右室流出道室早/室速最为常见
➢ 起源于左心室间隔部
➢ 少数起源于希氏束区域、左心室流出道及左前游离 壁、右心室流入道及心尖区等其他部位
右室流出道起源
➢ 多见于学龄儿童，也见于婴幼儿 ➢ VPC多数呈频发状态 ➢ 活动、紧张、劳累、伴发感染等情况下早搏明显 增加 ➢ 休息和晚上睡眠后早搏减少 ➢ 可运动或异丙肾上腺素易诱发
儿童室性心律失常的病因
器质性心脏病
器质性原因
全身性疾病
离子通道病
室
性
药物、手术
心
律
右室流出道来源
失
常
特发性
左心室间隔部
病
因
其他来源
功能性原因
自主神经功能紊乱
儿童室性心律失常的分类
➢ 根据其血流动力学情况分为： 血流动力学稳定型 血流动力学不稳定型
➢ 根据其预后分为：良性，潜在恶性，恶性
儿童室性心律失常的分级
儿童室性心律失常的临床特点
临床表现：根据原发病不同，病史缓急， 早搏多少，室速快慢等不同，而表现各异。
无症状，气短，长出气，心跳，胸闷，心 慌，心不跳，心漏一下，心脏忽悠，心脏 异物感
多形性室速的特点
✓ 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 ✓ 一般都有诱因，如缺血、缺氧、急性心衰等 ✓ 没有QT延长，没有间歇依赖现象特征 ✓ 患者多存在窦速 ✓ 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速。
其他的多形室速包括：短QT综合征、儿茶酚胺敏感性室速、 Brugada综合征、过早复极综合征和原发性室颤等；
均有特殊的病史或心电图表现，可以发现雷区而进行预防
儿童室性心律失常的临床特点 心电图与动态心电图 2014EHRA/HRS/APHRS专家共识
儿童室性心律失常的临床特点
➢ 心电图
判断室性早搏的起源部位 室性早搏联律间期的测量：
不等，并行心律？ 短，R-on-T 早搏后的窦性心律T波评价早搏的缺血情况 合并其他心电图异常
儿童室性心律失常的临床特点
➢ Holter是最重要的评价方法
评价早搏数量，形态，联律间期，R-on-T等有否恶性室 性心律失常出现，室速持续时间和频率，有否尖端扭转，出 现原因和时刻；
24小时平均心率，是反应患儿总体心脏耐受情况指标 有否合并其他心律失常
胸导所有导联方向基本一致，要么全向上，要么全向下， 或者V6 S波很深，比R波还长，几乎就能肯定是室速。
3、室上速伴差传和室速的鉴别窍门之三：
如果AVR导联是一个单向R波（就是无q，无S波），或者有 一个宽大的Q波，几乎就能肯定是室速。
儿童室性心动过速的诊断
符合上面任一条就是室速，要是不幸 一条都没有找到，宽QRS心动过速， 80%胜算几率是室速。
儿童室性心律失常的临床特点
➢ Holter中出现的室性心律失常评估： 室性早搏超过1万次以上者（超过总心搏的
10%），多源室早，成对室早，R-on-T室早；
有室速出现者：室速频率>200次/分，短阵持 续时间超过3秒，尖端扭转，QRS电压低似室扑室 颤
儿童室性心律失常的临床特点
➢ 持续数月甚至数年的频发早搏，严重时可导 致心动过速心肌病、心力衰竭
• 室早多源性， 频发
• T波切迹改变
心肌病的室性心律失常
➢ 明显的ST-T改变、低电压、q波 ➢ 晚期可出现室性早搏，部分呈联律，多种形 态，甚至是多源 ➢ 少数扩心可有短阵的室性心动过速，为终末 状态，伴有生命危险（猝死）
心肌病的室性心律失常
恶性室性心律失常
恶性室性心律失常
伴QT延长的多形性室速
➢ 恶性室速的存在是导致猝死的主要因素
➢ 抗心律失常药物治疗部分有效，但是多数并 不能达到根治的目的
儿童室性心律失常的诊断
➢ 临床常用的室性心律失常诊断：
原发疾病导致的室早，室速 特发性室性心律失常（室早，室速）
多形性室速的常见病因诊断
不规整VT，即多形性室速： ✓ 伴有QT延长：尖端扭转型室速 ✓ 不伴有QT延长：多形性室速
右室流出道起源心电图特点
➢ V1呈左束支传导阻滞图形 ➢ II、III、aVF导联高大R波 ➢ R波在V3/V4过渡，V5、V6呈R型 ➢ 室性早搏的时间≧120ms
心肌炎及心肌损害的室性心律失常
➢ 多数为室早，部分成联律，多种形态，甚至 多源性 ➢ 心电图易伴有多变性易变形 ➢ 少数重症心肌炎可有短阵的室速 ➢ 室性并行性心律，增加心肌炎的诊断
两种形态的室早——感染性心肌炎
该心电图特点：
• 室性早搏联律 间期很短，易发 生R-on-T现象， 有可能导致室性 心动过速，危及 生命，应用抗心 律失常的药物治 疗时需密切观察 QT间期的变化， 避免QT间期的 延长。
LOWN将室性早搏分为5级，但是由于其根据成人的急性心 梗病人，对临床儿童室性心律失常有一定的参考意义。
级别 0 1A 1B 2 3 4A 4B 5
室性早搏特点 无
偶发<30次/小时，<1次/分钟 偶发>30次/小时，>1次/分钟 频发 30次/小时，>5次/分钟 多形 成对 成串 舒张期的室早 R-on-T
儿童室性心律失常的临床诊治
儿童室性心律失常问题
临床上，我们儿科心血管医生经常遇到的室性心律 失常问题：
➢ 是什么原因导致的？ ➢ 临床上是否合并心脏病？ ➢ 室性早搏的位置在哪里？ ➢ 是否需要治疗？怎么治疗？ ➢ 有没有生命风险？ ➢ 预后怎么样？
儿童室性心律失常概述
➢ 儿童最常见的心律失常，是一类起源于心 室部位的异位心律，分为室性心动过速和室 性早搏 ➢ 其快速心率的持续存在，可以导致心肌的 缺血乏氧，出现心律失常心肌病 ➢ 根据原发病的不同，预后各异：痊愈，后 遗症，心力衰竭，猝死
1、心室率>230次/分的单形VT； 2、心室率逐渐增加的VT，有可能发展为室颤； 3、VT伴血流动力学不稳定； 4、多形性VT，包括尖端扭转型VT； 5、特发性室颤/室扑。
1、室上速伴差百度文库和室速的鉴别窍门之一： I导主波向下、AVF主波向下，几乎就能肯定是室速。
2、室上速伴差传和室速的鉴别窍门之二：
儿童室性早搏的诊断
室早的诊断包括： ➢ 室早的形态（是单形还是多形） ➢ 数量（是多还是少） ➢ 起源部位（心室游离壁还是流出道） ➢ 与运动的关系（增多还是减少） ➢ 伴有或不伴器质性心脏病等（尤其此点，因患者的预后往往不 取决于室早，而取决于心脏病本身）
儿童恶性室性心律失常的诊断
符合下列任何一条，均为恶性心律失常：
特发性室性心律失常
➢ 起源于右室流出道室早/室速最为常见
➢ 起源于左心室间隔部
➢ 少数起源于希氏束区域、左心室流出道及左前游离 壁、右心室流入道及心尖区等其他部位
右室流出道起源
➢ 多见于学龄儿童，也见于婴幼儿 ➢ VPC多数呈频发状态 ➢ 活动、紧张、劳累、伴发感染等情况下早搏明显 增加 ➢ 休息和晚上睡眠后早搏减少 ➢ 可运动或异丙肾上腺素易诱发
儿童室性心律失常的病因
器质性心脏病
器质性原因
全身性疾病
离子通道病
室
性
药物、手术
心
律
右室流出道来源
失
常
特发性
左心室间隔部
病
因
其他来源
功能性原因
自主神经功能紊乱
儿童室性心律失常的分类
➢ 根据其血流动力学情况分为： 血流动力学稳定型 血流动力学不稳定型
➢ 根据其预后分为：良性，潜在恶性，恶性
儿童室性心律失常的分级
儿童室性心律失常的临床特点
临床表现：根据原发病不同，病史缓急， 早搏多少，室速快慢等不同，而表现各异。
无症状，气短，长出气，心跳，胸闷，心 慌，心不跳，心漏一下，心脏忽悠，心脏 异物感
多形性室速的特点
✓ 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 ✓ 一般都有诱因，如缺血、缺氧、急性心衰等 ✓ 没有QT延长，没有间歇依赖现象特征 ✓ 患者多存在窦速 ✓ 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速。
其他的多形室速包括：短QT综合征、儿茶酚胺敏感性室速、 Brugada综合征、过早复极综合征和原发性室颤等；
均有特殊的病史或心电图表现，可以发现雷区而进行预防
儿童室性心律失常的临床特点 心电图与动态心电图 2014EHRA/HRS/APHRS专家共识
儿童室性心律失常的临床特点
➢ 心电图
判断室性早搏的起源部位 室性早搏联律间期的测量：
不等，并行心律？ 短，R-on-T 早搏后的窦性心律T波评价早搏的缺血情况 合并其他心电图异常
儿童室性心律失常的临床特点
➢ Holter是最重要的评价方法
评价早搏数量，形态，联律间期，R-on-T等有否恶性室 性心律失常出现，室速持续时间和频率，有否尖端扭转，出 现原因和时刻；
24小时平均心率，是反应患儿总体心脏耐受情况指标 有否合并其他心律失常
胸导所有导联方向基本一致，要么全向上，要么全向下， 或者V6 S波很深，比R波还长，几乎就能肯定是室速。
3、室上速伴差传和室速的鉴别窍门之三：
如果AVR导联是一个单向R波（就是无q，无S波），或者有 一个宽大的Q波，几乎就能肯定是室速。
儿童室性心动过速的诊断
符合上面任一条就是室速，要是不幸 一条都没有找到，宽QRS心动过速， 80%胜算几率是室速。
儿童室性心律失常的临床特点
➢ Holter中出现的室性心律失常评估： 室性早搏超过1万次以上者（超过总心搏的
10%），多源室早，成对室早，R-on-T室早；
有室速出现者：室速频率>200次/分，短阵持 续时间超过3秒，尖端扭转，QRS电压低似室扑室 颤
儿童室性心律失常的临床特点
➢ 持续数月甚至数年的频发早搏，严重时可导 致心动过速心肌病、心力衰竭
• 室早多源性， 频发
• T波切迹改变
心肌病的室性心律失常
➢ 明显的ST-T改变、低电压、q波 ➢ 晚期可出现室性早搏，部分呈联律，多种形 态，甚至是多源 ➢ 少数扩心可有短阵的室性心动过速，为终末 状态，伴有生命危险（猝死）
心肌病的室性心律失常
恶性室性心律失常
恶性室性心律失常
伴QT延长的多形性室速
➢ 恶性室速的存在是导致猝死的主要因素
➢ 抗心律失常药物治疗部分有效，但是多数并 不能达到根治的目的
儿童室性心律失常的诊断
➢ 临床常用的室性心律失常诊断：
原发疾病导致的室早，室速 特发性室性心律失常（室早，室速）
多形性室速的常见病因诊断
不规整VT，即多形性室速： ✓ 伴有QT延长：尖端扭转型室速 ✓ 不伴有QT延长：多形性室速
右室流出道起源心电图特点
➢ V1呈左束支传导阻滞图形 ➢ II、III、aVF导联高大R波 ➢ R波在V3/V4过渡，V5、V6呈R型 ➢ 室性早搏的时间≧120ms
心肌炎及心肌损害的室性心律失常
➢ 多数为室早，部分成联律，多种形态，甚至 多源性 ➢ 心电图易伴有多变性易变形 ➢ 少数重症心肌炎可有短阵的室速 ➢ 室性并行性心律，增加心肌炎的诊断
两种形态的室早——感染性心肌炎
该心电图特点：
• 室性早搏联律 间期很短，易发 生R-on-T现象， 有可能导致室性 心动过速，危及 生命，应用抗心 律失常的药物治 疗时需密切观察 QT间期的变化， 避免QT间期的 延长。
LOWN将室性早搏分为5级，但是由于其根据成人的急性心 梗病人，对临床儿童室性心律失常有一定的参考意义。
级别 0 1A 1B 2 3 4A 4B 5
室性早搏特点 无
偶发<30次/小时，<1次/分钟 偶发>30次/小时，>1次/分钟 频发 30次/小时，>5次/分钟 多形 成对 成串 舒张期的室早 R-on-T
儿童室性心律失常的临床诊治
儿童室性心律失常问题
临床上，我们儿科心血管医生经常遇到的室性心律 失常问题：
➢ 是什么原因导致的？ ➢ 临床上是否合并心脏病？ ➢ 室性早搏的位置在哪里？ ➢ 是否需要治疗？怎么治疗？ ➢ 有没有生命风险？ ➢ 预后怎么样？
儿童室性心律失常概述
➢ 儿童最常见的心律失常，是一类起源于心 室部位的异位心律，分为室性心动过速和室 性早搏 ➢ 其快速心率的持续存在，可以导致心肌的 缺血乏氧，出现心律失常心肌病 ➢ 根据原发病的不同，预后各异：痊愈，后 遗症，心力衰竭，猝死
1、心室率>230次/分的单形VT； 2、心室率逐渐增加的VT，有可能发展为室颤； 3、VT伴血流动力学不稳定； 4、多形性VT，包括尖端扭转型VT； 5、特发性室颤/室扑。
1、室上速伴差百度文库和室速的鉴别窍门之一： I导主波向下、AVF主波向下，几乎就能肯定是室速。
2、室上速伴差传和室速的鉴别窍门之二：
儿童室性早搏的诊断
室早的诊断包括： ➢ 室早的形态（是单形还是多形） ➢ 数量（是多还是少） ➢ 起源部位（心室游离壁还是流出道） ➢ 与运动的关系（增多还是减少） ➢ 伴有或不伴器质性心脏病等（尤其此点，因患者的预后往往不 取决于室早，而取决于心脏病本身）
儿童恶性室性心律失常的诊断
符合下列任何一条，均为恶性心律失常：