主动脉壁内血肿的临床及影像表现分析 (1)
老年女性升主动脉旁半月形高密度影--主动脉壁内血肿
病史：患者，女，54岁，15小时前提重物后出现胸骨后部剧烈疼痛，性质为撕裂样痛，范围约手掌大小，疼痛放射至背部，持续约3分钟后，转为胸骨后闷痛，无放射性痛，伴恶心、呕吐，范围同前，持续不缓解，为进一步诊治收入我科。
如图1-7（依次为1-2胸部纵膈平扫，3-5胸部增强动脉期，6-7VR重建）图1图2图3图4图5图6图7基础解剖影像：图8图9图10图11知识点：动脉是运送血液离心的管道，可在神经体液调解下收缩或舒张改变管腔大小，从而影响局部血流量和血流阻力。
管壁较厚，分为3层，即外膜、中膜和内膜。
外膜是动脉的外层结构，由结缔组织构成，其上分布有神经纤维末梢和营养血管。
中膜是动脉管壁中间一层，由大量环形排列的平滑肌纤维及弹性纤维组成（静脉含有大量胶原纤维和少量平滑肌纤维）。
内膜是动脉管壁内层结构，衬于结缔组织表面。
主动脉（白色箭头）是身体内最大的动脉，起于左心室，先右前方斜上行，达右侧第2胸肋关节高度后向左下弯曲形成主动脉弓，继续下行约第4胸椎高度移行为降主动脉，约第12胸椎椎体高度穿过膈形成腹主动脉，继续下行至第4腰椎椎体下缘分为左右髂总动脉。
主动脉通过整个动脉系统将所有含氧血液从心脏运送到全身各处。
主动脉弓主要分支包括头臂干动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉等。
胸主动脉主要分支包括支气管分支动脉等。
腹主动脉主要分支包括腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、双侧肾动脉等。
影像诊断：如图1-7所示。
影像描述：升主动脉、主动脉弓管壁区可见半月形高密度影（棕色箭头），边界欠清，纵膈内脂肪浑浊。
心包增厚，可见稍高密度影（白色箭头）。
增强升主动脉、主动脉弓旁高密度影未见强化（黄色箭头），主动脉弓及胸降主动脉可见双腔显示（蓝色箭头），中央见线性低密度影，破裂入口位于主动脉弓、胸降主动脉交界区，呈螺旋形向下走行，破裂出口位于膈下腹主动脉。
影像诊断：升主动脉；主动脉弓壁内血肿；胸腹主动脉夹层；符合Standford B 型；心包积血；纵膈血肿。
主动脉夹层、壁内血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断共71页文档
从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
主动脉夹层、壁内血肿及穿通 性溃疡的影像诊断与鉴别诊断
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
【微课堂】主动脉穿通性溃疡和主动脉壁间血肿的影像诊断
【微课堂】主动脉穿通性溃疡和主动脉壁间血肿的影像诊断一、主动脉穿通性溃疡PAU是指主动脉壁粥样硬化斑块破裂，穿透内膜或内弹力板，侵及中膜，脱落后呈溃疡样改变。
通常位于外膜下，常伴有周围血肿的形成。
1. 影像学表现（1）造影显示为与主动脉同期显影的深大'龛影'，如左图。
（2）CT图像则表现为主动脉管腔的囊袋样突出，具有与主动脉管腔相同强度的对比剂强化，如右图。
（3）病灶周围多合并局限性壁间血肿。
点击图片查看大图PAU的内膜和中膜均已破裂，仅剩外膜围绕着管腔呈突起样'龛影'，可表现为不同的形态，如下图。
点击图片查看大图PAU可位于升主动脉、降主动脉等多处。
左图显示，升主动脉处存在PAU（箭头所示），且患者同时伴有壁间血肿及胸腔积液。
右图显示，降主动脉起始部伴较大PAU。
点击图片查看大图2.鉴别诊断（1）主动脉夹层较大的囊袋状PAU轴位相常被误诊为AD。
鉴别诊断时，可观察破口及管腔状况。
PAU的内膜和中膜随已破裂，但无内膜破口、无游离内膜片、无真假两腔，病变局限，病灶与主动脉管腔强化程度一致。
AD有近、远端破口及内移游离的内膜片，主动脉呈双腔结构（一般真腔小，假腔大），管腔强化程度不一致，病变范围较为广泛。
有时PAU可进展为AD。
下图为同一例患者的CT（左）及三维重建图像（右）。
此患者较易误诊为AD，箭头所示处极易误认为内膜片，实为主动脉壁。
右图显示，主动脉壁内膜和中膜已破裂，外膜向外突出形成'龛影'。
左图CT 箭头所指实际是三维图像上的'龛影'。
点击图片查看大图（2）假性动脉瘤PAU可进展为假性动脉瘤，部分较大的PAU与假性动脉瘤较难鉴别。
鉴别时，可观察是否仍存在主动脉壁外膜结构及血栓包绕。
PAU 内、中膜破裂，但外膜完整，无大量血栓包绕；而假性动脉瘤的内、中、外膜均已破裂，血液被血栓及周围组织包绕形成较大的瘤腔，破口较小，但无正常动脉壁结构，如下图。
22页主动脉夹层和主动脉壁内血肿的影像诊断
特殊类型的主动脉夹层
逆行撕裂
逆行撕裂是指夹层从降主动脉开 始向主动脉根部发展，这种类型 的夹层较为少见，但病情较为严 重。
局限性主动脉夹层
局限性主动脉夹层是指夹层仅局 限于某一部位，如升主动脉或降 主动脉等，这种类型的夹层相对 较少见。
04 主动脉壁内血肿概述
CHAPTER
定义与分类
定义
主动脉壁内血肿（IMH）是一种少见 的主动脉疾病，指血液在主动脉中层 内形成血肿，不伴有主动脉内膜的撕 裂。
主动脉壁内血肿的临床表现多样，常见的症状包括胸痛、背痛、腹痛等，可伴随呼吸困难、出汗、恶 心等症状。
诊断标准
主动脉壁内血肿的诊断主要依赖于影像学检查，如超声心动图、CT血管成像（CTA）和磁共振血管成 像（MRA）等。其中，CTA是较为常用的检查方法，可以清晰显示主动脉壁内血肿的位置、范围和程 度。诊断标准主要包括血肿的形态、大小以及与周围组织的关系等。
03
MRA还可以用于评估主动脉夹 层的严重程度和范围，为治疗 方案的选择提供依据。
X线血管造影
X线血管造影是一种有创的影像学检查方法，通过导管将造影剂注入血管 中，然后拍摄X线图像。
X线血管造影可以清晰地显示主动脉夹层的内膜撕裂、夹层分离的内膜片 和真假腔，以及夹层对分支血管的影响。
X线血管造影还可以用于评估主动脉夹层的严重程度和范围，为治疗方案 的选择提供依据。但是，由于其有创性和潜在的风险，X线血管造影通常 不作为首选的检查方法。
分类
根据影像学表现，主动脉壁内血肿可 分为局限型和扩展型，其中局限型较 为常见。
病因与病理机制
病因
主动脉壁内血肿的病因尚不完全清楚，可能与高血压、动脉粥样硬化、遗传因素 等有关。
主动脉壁间血肿64-MSCT血管成像表现及临床分析
医， ２ ０１ ０， ２ ５（ ６ ）： １ ０ ０ １—１ ０ ０ ２．
・ １ Ｏ ５ １ ・
国实 用 医药 ， ２ ０ ０ ９ ， ４ （ ５ ） ： ７ ７ ７ ８ ．
［ ４ ］ 王铭义 ， 王峰 ， 纪东华 ， 等． 下 肢 血 栓 闭 塞 性 脉 管 炎 的 介 入 治 疗 体 会ｒ － Ｊ ］ ． 介入放射学杂志 ， ２ ０ １ ２ ， ２ １ （ １ ０ ） ： ８ ５ １ —８ ５ ４ ． ｒ － ５ ］ 郭惠莲 ． 降纤酶和脉络宁治疗血栓闭塞性脉管 炎的 临床观察 ｒ Ｊ ］ ．
第 四军 医大 学 学 报 ， ２ ０ ０ ３ （ ８ ） ： ７ ０ ２— ７ ０ ３ ． ［ ６ ］ 宋睿 ， 王菲楠 ， 刘立新． 肝 硬 化 患 者 凝 血 四项 指 标 检 测 分 析 ［ Ｊ ］ ． 中 国现 代 药 物 应 用 ， ２ ０ ０ ９ （ ２ １ ） ： ７ ５ ．
的可靠 、 方便 、 快 捷 的检 查 方 法 ， 多种 重 建 技 术 相 结 合 能够 清晰 显 示壁 间 血肿 的 直接 、 间接 征 象 。
关键词 ： 主 动脉 壁 内血 肿 ； ６ ４排 螺旋 Ｃ Ｔ； 血 管 成像 技 术 ； 主动脉病 变 中图分 类号 ： Ｒ ５ ４ ￣ ， １ Ｒ ２ ５ ９ 文献标 识码 ： Ｂ ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ２ —１ ３ ４ ９ ２ ０ １ ５ ． ０ ８ ． ０ ４ ２ 文章 编号 ： １ ６ ７ ２ —１ ３ ４ ９ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ８ —１ ０ ５ １ 一
２ ０ ０ ８， １ １ （ ５ ）： ３１ ２ ．
璧内血肿诊断标准
璧内血肿诊断标准
壁间血肿一般可以通过成形条件、地层位置等方法确诊。
1、成形条件：腹壁血栓形成是一种血栓形成，其中血液凝结或血液的某些成分聚积形成附着在血管壁上的固体块。
壁内血肿是由于年龄和其他原因造成。
血管壁的顺应性降低，血管的弹性变差，管壁上血管中的血流压力增加，这进一步损坏了血管壁，导致血管内壁破裂。
血液从破裂处流入血管壁形成血肿。
2、地层位置：附壁血栓常见于静脉血管或心脏心房。
附壁血栓如果长时间没有形成，很容易脱落。
一旦脱落，就会导致血栓栓塞。
然而，大多数附壁血栓相对稳定，通常非常牢固地附着在血栓的血管壁上，几乎没有脱落的风险。
壁内血肿在主动脉中常见，主动脉壁内血肿形成于主动脉。
主动脉壁内血肿的形成表明主动脉夹层形成了动脉瘤。
建议患者保持情绪稳定，避免兴奋和剧烈运动。
同时，应该多喝水，多休息，不应该熬夜，吃辛辣刺激的食物。
主动脉夹层和主动脉壁内血肿的影像诊断护理课件
指主动脉壁内的血液积聚，不累及主动脉腔。根据有无内膜 破口，可分为真性主动脉壁内血肿和假性主动脉壁内血肿。
发病机制与病理生理
主动脉夹层
高血压、动脉粥样硬化、遗传因素等导致主动脉中膜变性、薄弱，在某些诱因 如剧烈运动、情绪激动等作用下，动脉内膜破裂，血液进入中膜形成夹层。
主动脉壁内血肿
定期筛查
健康生活方式
保持健康的生活方式，包括合理饮食 、适量运动、戒烟限酒等，有助于降 低主动脉夹层和主动脉壁内血肿的风 险。
对高危人群进行定期筛查，通过影像 学检查如超声心动图、CT等手段，早 期发现主动脉病变。
预后评估与随访
评估病情
通过影像学检查和临床评估，全 面了解患者病情，包括夹层的范 围、累及的血管、并发症等，为
动脉粥样硬化、高血压等导致动脉壁内滋养血管破裂出血，形成血肿。
临床表现与诊断标准
主动脉夹层
突发剧烈疼痛、休克、多器官功能障 碍等表现。诊断标准包括临床表现、 影像学检查（如超声心动图、CT血 管成像等）。
主动脉壁内血肿
疼痛、血压升高、心脏杂音等表现。 诊断标准包括临床表现、影像学检查 （如超声心动图、磁共振血管成像等 ）。
详细描述
CTA通过多层螺旋CT扫描，重建三维血管图像，可以准确诊断主动脉夹层和主动 脉壁内血肿的病变部位、范围和程度。
磁共振血管造影（MRA）
总结词
无创、无痛、无辐射的检查方式，可 以清晰显示血管结构和血流动力学变 化。
详细描述
MRA利用磁共振成像技术，可以显示 主动脉夹层和主动脉壁内血肿的病变 部位、范围和程度，同时还可以评估 血流动力学变化。
02
影像诊断技术
超声心动图
总结词
无创、无痛、无辐射的检查方式 ，可以实时观察心脏和大血管的 结构和功能。
《主动脉壁内血肿》课件
等，需要进一步治疗。
复发风险
03
部分患者可能存在复发风险，需要定期复查。
康复指导
生活方式调整
保持健康的生活方式，包括戒烟、限酒、控 制血压和血脂等。
运动与锻炼
在医生建议下进行适当的运动和锻炼，有助 于提高身体机能和免疫力。
药物治疗
遵循医生的药物治疗建议，按时服药，不可 自行停药或更改剂量。
心理调适
注意饮食调整
患者应保持低盐、低脂、易消化的饮食，避免摄入过多刺激性食物 。
定期复查
患者应遵医嘱定期进行相关检查，以便及时了解病情变化和治疗效 果。
05
主动脉壁内血肿的预后与 康复
预后情况
良好
01
大多数主动脉壁内血肿在经过及时诊断和治疗的情况下，预后
良好。
并发症
02
少数患者可能会出现一些并发症，如主动脉破裂、夹层动脉瘤
询问患者是否有高血压、动脉粥样硬 化、动脉瘤等病史，了解患者的基础 疾病情况。
检测血常规、凝血功能、心肌酶等实 验室指标，了解患者全身状况及血肿 形成的相关风险因素。
诊断标准
影像学表现
主动脉壁内出现异常密度或信号 ，与主动脉粥样硬化斑块或主动
脉夹层分离的征象。
症状与体征
患者可能无特异性症状，部分患者 可能出现胸痛、呼吸困难、背痛等 症状，严重时可出现休克表现。
密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼 吸等，以及血肿范围的变化。
药物治疗
根据医生建议，按时服用相关药物，控制血压、 心率等指标，减轻血肿症状。
心理支持
主动脉壁内血肿患者可能存在焦虑、恐惧等心理 问题，家属和医护人员应给予心理支持和疏导。
注意事项
避免剧烈运动
带你全面认识主动脉壁间血肿
带你全面认识主动脉壁间血肿胸部增强CT显示：升主动脉与降主动脉旁见新月形未强化低密度影。
为典型的主动脉壁间血肿增强CT表现。
主动脉壁间血肿（intramural hemorrhage and hematoma,IMH）指主动脉壁内出血或主动脉壁内局限血肿形成是一种特殊类型的主动脉夹层。
1920年Krukenberg首先描述IMH为“夹层没有内膜破口”。
流行病学：主动脉夹层的年发病率约为5-30/100万人口，大约8~15%的急性主动脉综合征是主动脉壁间血肿，通过各种影像检查发现疑诊主动脉夹层的病人中壁间出血和血肿的比例约10-30%，诊断主动脉夹层的病人中尸解10%为壁间血肿。
文献报告这种急性夹层变种多见于老年人（平均年龄70岁），伴长期高血压和高血压合并症，如卒中和腹主动脉瘤，而典型夹层病人更年轻些（平均56岁）。
和典型夹层一样，男性多于女性，但也有文献报告急性壁间血肿女性更多。
病因和发病机理：最常见原因是主动脉中层囊性坏死和滋养血管破裂或“主动脉壁梗塞”，血液溢出至中膜外层靠近外膜的部分，另一可能原因是斑块破裂。
Stanson等认为壁间血肿可以来自穿透性溃疡和斑块破裂。
此外高血压、胸部钝击伤和巨细胞性动脉炎也是可能的原因。
不考虑发病的解剖位置，慢性高血压（84%）和马凡综合征（12%）是两个主要相关因素，其他如糖尿病、妊娠、大量连续的吸烟史或腹主动脉疾病等也常见于IMH病人，因而其发病原因是多因素的。
目前关于主动脉夹层发生机理主要有两种观点：一种认为主动脉夹层源于内膜破裂，接着中膜撕裂并扩展。
血流的流体动力由脉搏波传导产生，每个收缩期血压的产生将动能作用于主动脉壁（升主动脉最大）。
部分动能作为潜在能量存储在脉壁用以维持舒张期血流。
血流流体动力的强度和平均BP和dP/dt有关。
这些因素的结合最终导致主动脉内膜撕裂，夹层扩展到主动脉壁中层，尤其在中膜蜕变的病人。
这也就是为什么内膜撕裂多发生在主动脉最大dP/dt和压力脉动区域。
主动脉壁内血肿的影像学研究进展
ａｎｄ Ｒｉ—－ｓｈｔ
ｅｌｕｄｅ
ｃｕｒｒｅｎｔ
ｉｍａｇｉｎｇ
ｔｅｃｈｎｉ—ｑｕｅｓ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，
Ｓｕｒｇ，２００１，４９（１）：５１—
１９９９，９９：１３３１． ６ Ｓｔａｎｓｏｎ
ＡＷ，Ｋａｚｍｉｅｒ ＦＪ，Ｌｈｏｌｌｉｅｒ ＬＧ，ｅｔ ａ１．Ｐｅｎｅｔｒａｔｉｎｇ
ｉｎｔｒａｍｕｒａｌ ｈｅｍａｔｏｍａ，
主动脉壁内血肿（Ａｏｒｔｉｃ
脉冲对主动脉壁应力的作用，可使中膜明显分离为３
ＡＩＨ）为主动脉夹层（Ａｏｒｔｉｃ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＡＤ）的一种特 殊变异形式心】，是ＡＤ的一种早期状态或先兆Ｌ１ ｑＪ。 但不论是在诊断、病理基础和发病机理上，都具有许 多不同于ＡＤ的特点。ＡＩＨ发病率约占ＡＤ总数的
２分类依据内膜口的位置和夹层累及范围，采用 Ｄｅｂａｋｅｙ分型，Ｉ型，破口位于升主动脉，病变累及 升、降或腹主动脉；ＩＩ型，破口位于升主动脉，病变仅
累及升主动脉；１１Ｉ型，破口位于左锁骨下动脉以下，
病变累及降主动脉或腹主动脉。由于ＡＩＨ部位对预 后的影响被认为与传统的主动脉夹层一样，故临床 也有采用Ｓｔａｎ—ｆｏｒｄ分型法分为Ａ型和Ｂ型。累及 升主动脉的为Ａ型，未累及升主动脉仅累及胸主动 脉及以远主动脉的为Ｂ型。 ３临床表现ＡＩＨ发病率男性与女性基本相同，其
１发病机制１９２０年，Ｋｒｕｋｅｎｂｕｒｇ归１首先描述ＡＩＨ 为一种没有内膜破裂、没有动脉粥样硬化斑块穿通 溃疡形成的一种特殊类型的ＡＤ，也有人认为它是 ＡＤ的一种早期状态或先兆¨ｑＪ，ＡＩＨ与ＡＤ同样具 有破裂的倾向。ＡＩＨ不同于ＡＤ的是：主动脉内膜完 整，在主动脉管腔与血肿之间没有直接的血流交 通¨－ｓ］。ＡＩＨ最终多会进展为ＡＤ，但是其中确切的 机理还不是很清楚¨ｑ Ｊ。综合起来有两种情况。一 种是没有主动脉壁内膜的中断，由主动脉壁内滋养 血管的自发破裂形成；另一种是由于动脉粥样斑块 的内膜碎裂和穿透溃疡（Ｐｅｎｅｔｒａｔｉｎｇ ｕｌｃｅ，ＰＡＵ）邻 近出血，在动脉壁中层蔓延形成。高血压及主动脉 壁的粥样硬化改变被认为是最主要的易感因素。