医保支付方式探讨
医保支付方式改革对医院的影响及对策研究
医保支付方式改革对医院的影响及对策研究引言：医保是指由政府组织建立，以实现全民基本医疗保障的一种社会保险制度。
医保支付方式是医疗服务价格与医保基金支付之间的关系的一种规定和制度安排。
医保支付方式改革是全面深化医药卫生体制改革的重要内容之一，对医院经营管理和医疗服务质量有着重要的影响。
本文将分析医保支付方式改革对医院的影响，并提出相应对策。
1. 费用管理制度改革医保支付方式改革将推动医院从过去的按项目付费方式转变为按病种或病组付费方式，对医院的费用管理带来了一定的挑战。
传统的按项目付费方式会导致医院为了追求高收入，进行过度医疗和过度检查的现象。
而按病种付费方式能够限制医院的过度医疗行为，提高资源利用效率，但也增加了医院的经营风险和不确定性。
2. 收入结构调整医保支付方式改革对医院的收入结构也会产生影响。
传统的按项目付费方式主要依赖高价、高利润项目来获取收入，而按病种付费方式会使得医院在收入来源上更加均衡，同时也会限制医院通过开展高价项目来获取高额利润。
对于部分医院来说，这将对经营策略和收入预期产生一定的冲击。
3. 医院管理体制变革医保支付方式改革对医院的管理体制也提出了新的要求。
按病种付费方式需要医院改变传统的以科室为中心的管理模式，转向以病种或病组为中心的管理模式。
这要求医院建立完善的病种管理和协作机制，加强科室间的沟通和协调，提高医疗资源的利用效率。
1. 加强医院内部管理和优化资源配置医院应加强内部管理，提高临床、财务和运营等各个方面的协同配合，优化资源配置，提高医院的综合效益。
医院要建立科学的绩效考核机制，制定合理的激励机制，激发医务人员的积极性和创造力，提高服务效率和质量。
2. 提高医院的诊断和治疗水平医保支付方式改革给医院提供了提高诊疗水平和优化服务的机会。
医院应加强医疗技术培训和学术交流，提高医生的临床技术水平，引进先进的设备和技术，提高诊断和治疗的准确性和效果，提高患者的满意度。
3. 多元化收入的开发和管理医保支付方式改革将使医院的收入来源更加多元化，医院可以通过拓展服务范围、提供高附加值的医疗服务、积极参与公益事业等方式来获取额外的收入。
医保支付方式的比较分析
医保支付方式的比较分析随着医疗水平的不断提升，医疗服务的价格也在不断上涨，而医保支付方式就成为了重要的选择方式。
不同的支付方式会对医院的收益、医生的薪酬、患者的负担产生不同的影响。
因此，对医保支付方式的比较分析就显得格外重要。
一、费用-for-service (FFS)支付方式FFS是一种医疗保险支付方式，患者在治疗服务后，向医生或医院支付费用，再向医保机构报销部分费用。
FFS支付方式具有简单、透明、操作性强等优点，因此被广泛使用。
但也不可避免地存在着诸多缺点，如激励不足、导致过度治疗、医院无法为特定症状或健康问题提供有保障的综合治疗等问题。
二、诊疗方案(DRGs)支付方式DRGs支付方式是一种将医疗分组为特定诊断或程序的方式，并按照固定的报酬标准向医院支付的方式。
与FFS相比，DRGs 有着更好的激励方式，即患者的健康是最重要的，而不是治疗次数。
此外，DRGs还可以提高医生和医院的效率。
但是，DRGs也存在着危害:可能导致医生过度使用需要预防的床位，而不是更适合床位的治疗方式。
三、保险人与医生的协作付费模式(CFP)支付方式该模式将保险公司与医生合作，由保险公司向医院支付管理费和劳务费，由医生根据患者的需求进行治疗，预防和教育，而医生的薪水不仅与治疗费用有关，而且与治疗质量和效率有关。
此外，医院和医生还将分享早期的治疗需求，可以避免过度治疗，避免浪费。
但是，该模式实现起来相对困难，需要良好的医生和保险合作体系的支持。
四、药品集中采购(CP)支付方式该支付方式由政府牵头，对药品进行大批量采购，并与厂商达成折扣价格，最终由政府向医疗机构支付，使药品价格和医疗服务得到了很好的控制。
同时，该支付方式还可以避免一些民营医院和名医以高药价获利的方式，达到了维护患者权益的目的。
不过，药品集中采购也存在一些缺点，如缺乏灵活性和难以实施。
以上是医保支付方式的几种比较分析，各自存在着之好之缺。
总的来说，选用哪种支付方式并不取决于这种方式当前是否流行，而取决于社会经济、医疗保健需求、患者权益和医生的职业道德。
基本医疗保险药品支付方式
基本医疗保险药品支付方式基本医疗保险是指在国家范围内由政府组织和管理的医疗保险制度，旨在为参保人提供基本的医疗保障。
在基本医疗保险中，药品支付方式是一个重要的方面。
本文将就基本医疗保险药品支付方式展开探讨。
一、基本医疗保险药品支付方式的分类基本医疗保险药品支付方式主要分为两种：一是综合支付方式，二是限额支付方式。
1. 综合支付方式综合支付方式是指医疗保险基金对参保人的药品费用进行全额支付。
无论药品的种类、价格如何，都由医保基金来支付。
这种支付方式的优点是方便快捷，能够让参保人在就医过程中不受额外费用的困扰，提高了医疗保障的效率和便利性。
2. 限额支付方式限额支付方式是指医疗保险基金对参保人的药品费用进行一定的限额支付。
超过限额部分由参保人自己承担。
这种支付方式的优点是节约医保基金，减轻参保人的经济负担，同时也能有效控制不必要的药品费用开支。
二、基本医疗保险药品支付方式的实施基本医疗保险药品支付方式的实施主要依托于医疗保险机构和医院之间的结算和报销机制。
具体实施步骤如下：1. 参保人就医参保人在就医时，需要提供医疗保险证、身份证等相关证件，以便医院和医保机构能够核对个人信息和保险资格。
2. 医院结算和报销医院在收取药品费用时，首先会核对参保人的医保资格，然后根据参保人的医保类型和药品的支付方式进行结算。
如果是综合支付方式，医保基金会全额支付药品费用；如果是限额支付方式，医保基金会支付限额内的费用，超过限额的部分由个人承担。
3. 参保人费用报销参保人在支付药品费用后，可以携带相关发票和报销材料到医保机构办理费用报销手续。
医保机构会根据参保人的报销要求，审核并退还相应的费用。
三、基本医疗保险药品支付方式的优化为了更好地实现基本医疗保险药品支付方式的公平、合理和高效，还需要进行一些优化措施。
1. 药品目录管理医保基金可以对药品进行分类管理，建立药品目录，规定不同药品的支付方式和范围，确保参保人可以享受到必需的药品保障，避免不必要的药品费用开支。
关于医保支付方式改革的调研报告
关于医保支付方式改革的调研报告调研目的医保是保障百姓身体健康的一项重要保障机制，其可以帮助病患家庭节省大量的医疗费用。
而其中支付方式的改革，也是近年来医保领域内比较热议的话题。
本次调研的目的在于了解医保支付方式改革的现状、成效、问题和未来方向，以期为国家在医保领域的改革提供参考。
调研方法本次调研采用了在线问卷和面对面访谈两种方法来获取调研数据。
在线问卷在线问卷主要通过微信公众号发布，向医护人员和患者进行调研。
问卷内容包括对于医保支付方式改革的认知、对于改革后的医保支付方式的满意度、个人对于改革方向的建议等。
面对面访谈面对面访谈主要面向医院相关领导和医保部门工作人员，采用半结构化访谈方式进行，主要询问关于医保支付方式改革的成效、问题及未来发展方向等，以表述调研的结果，从而更好地展现访谈人之间的交流和互动。
调研结果对于医保支付方式改革的认知在本次在线问卷中，其中有60%的受访者表示对于医保支付方式改革有所了解。
而在面对面访谈中，则全面测量了受访者对于改革内容的理解。
大多数受访者认为医保支付方式改革是政府部门为了解决医疗费用过高、平衡医保基金收支、推动公立医院改革等诸多目的而制定的政策。
改革后的医保支付方式的满意度在本次在线问卷中，其中有40%的受访者表明改革后的医保支付方式在一定程度上提升了就医的费用报销速度和报销比例，但有60%的受访者表示没有明显改善。
而医院相关领导和医保部门工作人员则表示，医保支付方式改革初期由于各方面原因，调剂审批过程相对复杂，导致报销时间有所延长。
但是现在政策与技术日趋成熟，各地办事程序正在得到优化，同时医疗服务质量和效率也会得到进一步提高。
改革的问题不可否认，所有改革过程都会遭遇到一些阻力和困难。
在本次医保支付方式改革过程中也出现了一些问题。
第一，收支平衡存在风险。
此次医保支付方式从按项目付费变为按病种付费，有些病种的费用明显变化，它们的医保报销趋于第一次补偿并存在一定的风险。
医疗保险费用支付方式
医疗保险费用支付方式随着医疗费用不断攀升，人们对医疗保险的需求越来越高。
医疗保险作为一种重要的社会保障制度，为个人提供了支付医疗费用的保障。
然而，医疗保险费用的支付方式却存在着多样化的选择。
本文将介绍医疗保险费用的常见支付方式，并分析其优劣势，以帮助人们更好地选择适合自己的支付方式。
一、个人现金支付个人现金支付是最常见的支付方式之一。
在该方式下，个人在使用医疗服务时，直接用自己的现金支付医疗费用。
这种方式简单直接，不涉及任何第三方机构，个人也能够更好地掌握自己的医疗费用支出情况。
同时，个人现金支付避免了由于第三方机构可能存在的支付延误或不准确的情况。
然而，个人现金支付也存在一些不足之处。
首先，对于较高费用的医疗服务，个人支付能力可能会面临压力。
其次，如果个人未及时储备应对突发疾病或意外医疗支出的现金，可能会造成经济负担。
二、医保报销医保报销是指通过医疗保险进行费用支付的方式。
在医疗保险制度下，个人需要在缴纳医保费用后，通过医保机构进行费用报销。
医保报销相对于个人现金支付，能够分担部分医疗费用，减轻个人的经济压力。
然而，医保报销也存在一些问题。
首先，医保报销通常只覆盖部分费用，个人仍需要支付一定比例的费用。
其次，医保政策对于特殊疾病或特殊治疗项目的报销范围可能存在限制。
此外，有些医院或医生可能存在虚报费用的情况，导致报销的费用与实际费用不符。
三、商业保险商业保险是个人自主选择的保险方式。
通过购买商业保险，个人可以获得更全面的医疗保障。
商业保险通常具有更高的保额和更灵活的报销方式，能够覆盖更多类型的医疗费用，同时还可享受更多的优质服务，包括特需医疗、海外就医等。
然而，商业保险也存在一些限制。
首先，商业保险通常需要额外支付保险费用，增加了个人的经济负担。
其次，商业保险的报销方式和范围可能各不相同，需要个人进行精细的选择和比较。
此外，商业保险通常对于预先存在的疾病或年龄较大的个人可能存在限制。
综上所述，医疗保险费用支付方式包括个人现金支付、医保报销和商业保险。
基本医保药品的医保支付方式
基本医保药品的医保支付方式随着社会的进步和人民生活水平的提高，大家对医疗保障的需求不断增加。
基本医保作为我国医疗保障体系的基石，广泛覆盖全国的居民群体，其中包括对医保药品的支付方式。
本文将就基本医保药品的医保支付方式进行探讨。
一、基本医保药品的分类基本医保药品主要包括两类，即纳入医保目录的药品和非医保目录的药品。
纳入医保目录的药品是指在国家统一目录中被确定为医保药品的药物。
这类药品按照规定可以享受医保支付的待遇，患者购买时可以凭个人医保卡在定点医疗机构购买，医保部门会按照一定比例进行报销。
非医保目录的药品则是指未纳入国家统一医保目录中的药物，患者购买这类药品时不可以使用医保卡，需要自费支付全额费用。
二、1. 药店结算基本医保药品在药店购买时，患者可以凭个人医保卡结算。
在结算时，患者需支付个人账户内的自付部分，即个人负担的费用，而医保部门会负责报销剩余部分。
2. 社区医疗机构结算在社区医疗机构购买基本医保药品时，患者同样可以使用个人医保卡进行结算。
患者需支付个人自付部分，医保部门负责报销剩余费用。
3. 定点医疗机构结算对于较严重的疾病，患者往往需要住院治疗，并在定点医疗机构购买医保药品。
在这种情况下，患者同样可以使用医保卡进行结算。
定点医疗机构会根据规定比例结算，并报销患者费用中的医保部分。
三、基本医保药品支付方式的优劣势1. 优势：基本医保药品的支付方式有以下几个优势：（1）减轻患者经济负担：基本医保药品的支付方式可以减轻患者的经济负担，提高医疗就诊的可及性和可负担性。
（2）规范用药行为：通过使用医保卡进行药品结算，可以减少滥用医保药品的现象，规范患者的用药行为。
2. 劣势：基本医保药品支付方式的劣势主要包括以下几个方面：（1）部分药品的报销比例较低：有些特效药或高价药物的报销比例较低，这对于需要使用这类药物的患者造成了一定的经济负担。
（2）非医保目录药品需要自费：对于一些未纳入医保目录的药品，患者需要自费购买，增加了个人的经济压力。
无锡市医疗保险支付方式探讨
Ｓ ｓ ｔ ｏ ｖ ｈ ｒ ｂ ｅ ｏ ｉｏ ｄ ｒ ｒ ｗｉ ｇ ｏ ｄ ｃ ｌｅ ｐ ｎ ｅ ． Ｏ ａ ｏ ｓ ｌ ｅ ｔ ｅ ｐ ｏ ｌ ｍ ｆｄ ｓ ｒ ｅ ｌ ｇ ｏ ｎ ｆｍｅ ｉ ａ ｘ ｅ ｓ ｓ ｙ Ｋｅ ｒ ： ｄｃ ｎ ｕ ａ ｃ ｙ ｗｏ ｄｓ ｍｅ ｉ ａ ｉ ｓ ｒ ｎ ｅ ｌ ｃ ｓ ｏｔ ｐ ｙ ｎ ｔ ｏ ａ ｍｅ ｔｍｅｈ ｄ
首 诊 与定点 就 医等方 式 ， 成 了一个 医疗 保 险 控 费 构
医保支付方式改革对医院的影响及对策研究
医保支付方式改革对医院的影响及对策研究引言：医保支付方式是指医保基金向医院支付医疗费用的模式和渠道。
医保支付方式改革旨在提高医疗保障水平，优化医疗资源配置，实现公平合理的医保支出。
这种改革不可避免地会对医院运作产生一定的影响。
本文将探讨医保支付方式改革对医院的影响，并提出相应对策。
1. 降低医疗费用压力：传统的医保支付方式往往偏向于按项目报销，导致医院倾向于多开药、多做检查等行为，从而增加了患者的医疗费用。
而改革后的医保支付方式强调按病种付费，使得医院更加注重提高医疗技术水平和服务质量，降低了医疗费用压力。
2. 促进医院综合实力提升：改革后的医保支付方式强调按病种付费，对于一些专科医院而言，可以更好地发挥自身的专业优势，提供更加专业、高质量的医疗服务，从而促进医院的综合实力提升。
3. 优化医院资源配置：改革后的医保支付方式强调按病种付费，鼓励医院进行分级诊疗，提高基层医疗机构的服务能力，减轻大医院的负担，优化了医院资源配置，提高了医疗服务的效率。
1. 收入下降：改革后的医保支付方式在一定程度上降低了医院的医疗费用收入。
特别是对于一些依赖高额药品收入的医院而言，收入下降可能会对医院的日常运营产生一定的压力。
2. 市场竞争加剧：改革后的医保支付方式鼓励分级诊疗，推动基层医疗机构提供更多的医疗服务，导致市场竞争加剧。
一些大型综合性医院可能面临来自基层医疗机构的竞争压力，从而影响医院的发展和收入。
3. 财务风险增加：改革后的医保支付方式强调按病种付费，对于医院来说，需要提前承担一定的医疗费用，然后再通过医保基金结算。
这种模式可能会增加医院的财务风险，特别是对于财务状况较为薄弱的医院而言。
三、应对策略1. 转变经营理念，提高服务质量：医保支付方式改革强调按疾病付费，而不是按项目付费。
医院应该转变经营理念，注重提高服务质量，提高医疗水平，从而吸引更多的患者，增加收入。
2. 加强内部管理，降低成本费用：医保支付方式改革可能会降低医院的收入，因此医院应加强内部管理，降低成本费用，提高效益。
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• 四是部分医院因收入减少， 被迫取消了某些投资大， 社会又确实需要 的临床服务项目；
• 五是存在医院服务质量降低， 医疗服务提供方工作积极性下降，阻碍技 术进步等问题。 另外， 关于各种DRGs 的分类方法也都存有争议。
11.DRGs运行中的问题
医保支付方式探讨
提纲
1 不断完善的医保支付方式 2 关于DRGS的运用 3 关于点数法的运用 4 DGSS与点数法的结合 5 我院单病种简介
一、不断完善的医保支付方式
（一）医保支付方式演变：不断探索，改进
一（投入期）
二（控制期）
三（理想期）
按项目付费
➢ 按病种 ➢ 按人头 ➢ 按床日
…
多种支付方式组合
DRGs付费的本质：按病种打包支付
初级版：单病种付费 • 遴选病种的依据？ • 病种支付标准的合理性？ • “一刀切”的付费方式? （疾病复杂性、个体差异）
升级版：DRGs 病种全覆盖 大数据测算 精细化分组
3、DRGs的优势
如何比较医疗服务 提供者的优劣?
核心困难：不同医疗机构之间
A
收治患者的数量和类型不同
ICD-10 ICD-9
病例 疾病大类（MDC）
内科组 ADRGs
非手术操作的 ADRGs
外科组 ADRGs
CV<0.8 YES/NO
年龄、合并症和并发症等个体因素
DRGs分组
临床经验
临床过程相似 资源消耗相近
数据分析
+
临床经验
6、DRGs的应用范围与限制
1 只有诊断和治疗方式对病例
的资源消耗和治疗结果影响 显著的病例才适合
长沙市点值付费简介
长沙市点值付费简介
• 病种分值 是各病种平均基金支出的比例关系 • “分” 用以计算医疗机构提供的医疗服务量 • “值” 是每一分医疗服务量的价值 • 病种分值实施“同城同病同价格” • 调整: 基准病种 基准标杆 • 基准标杆: 当年全市列入总控的所有病种的基金
支出平均值 • 基准标杆分值: 1000分
美中医保发展历程对比 (表2)
时间 点
事件
对应国 内
管理方
支付方式
意义
不足
2003 总额控制由“ 年 一刀切”变为 基于人口风险
2003 引入质量公示/ 年 监管1
2012 引入绩效支付 年 2014 推广责任医保 年 机构
医保管理机 构
按量支付项 目 (机构)/ 医保管理机
构 按量支付项 目 (机构) 责任医保机
费率
8、DRGs付费核心指标
➢ 入组率
入组率=
入组病历数 病例总数-排除病例数
➢ DRG的权重
*100
某DRG的权重=
该DRG组内病例的例均费用 区域病例的例均费用
*100
9、DRGs支付的优点
➢ 对医院：倒逼机制 ➢ 对医保：制定预付标准，降低管理成本 ➢ 对患者：需求 → 选择
DRGS付费的优点：
– 对排名在后25%的医院一律扣除1%的支付标准
质量绩效与盈余/超支
随着质量的提高，供应商的剩余份额增加或份额增加
绩效激励
增加盈余（随着质量的增加而增加）亏空份 Nhomakorabea（质量降低）
质量改善越大，质量奖励越多，盈余分享越大，超 支分担越小。
提纲
1 不断完善的医保支付方式 2 关于DRGS的运用 3 关于点数法的运用 4 DGSS与点数法的结合 5 我院单病种简介
年终考核系数=（再入院率增长比系数+次均住院医疗 费用增长比系数+实际报销比例系数）÷3 。
提纲
1 不断完善的医保支付方式 2 关于DRGS的运用 3 关于点数法的运用 4 DGSS与点数法的结合 5 我院单病种简介
（二）DRGs+点数法 及其结算
1、DRGs与点数法相结合：
➢各DRGs 组的权重 → 基准点数 ➢ 点值=医保年预算总额/ 区域医疗机构年总点数 ➢ 某医院的医保支付=点值*该医院年度总点数–个人负担 ➢ 等级系数
• 同时，DRG支付标准高低还是需方（患者）选择定点医院的重要 依据，因而也有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋求生存 和发展。
10、DRGs支付的缺点
• 一是医院为减少病人的实际住院日，增加门诊服务， 随之导致门诊费用 上涨， 使卫生服务的总费用并未得到很好的控制；
• 二是医院在诊断过程中， 有向收费高的病种诊断攀升的倾向；
仅覆盖按量 支付项目 目前覆盖人 群有限
1在按量支付项目中引入医疗质量公示，并对医保管理机构的医疗质量有相应要求 2支付标准根据相应质量公示/监管/绩效挂钩的情况进行调整 3责任医保机构，美国国家医保为支付方，医保公司为管理方，吸纳现有管理机构参保人 ，多管理机构并存
美国绩效支付项目介绍
• 针对参与质量公示的医院，选取质量公示项目中的相应指标，将量化的 医疗质量与支付系统挂钩
按绩效付费 等
DRGS+点数
（二）按病种付费为主的多元复合式
《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导 意见》
2017年（55号文）
✓ 单病种 —— 住院 （320种） ✓ 按床日 —— 慢性病、精神病（住院） ✓ 按项目 —— 不宜打包（复杂病例） ✓ 人头付费—— 基层医疗服务 （家庭签约医生）
精细化管理+模糊化利益冲突
2、DRGs+点 数 法支付方式
原则：区域内总额控制、同病同价
• Hospital Value-Based Purchasing Program, HVBPP, 医院价值采购项 目 (2012年启动)
– 以支付标准的2%为奖金，针对医疗安全、护理协调、死亡率和费用效 率/降费几个方面
– 以全美平均水平为横向基准，医院自身过往水平为纵向基准，奖励达 标/改善的医院
• 分组规则是个“黑匣子” DRG黑匣子，其实就是破解那些其他诊断
是重要合并症的问题。分组权重是公开的，但什么是重要合并症，没有公开。 就是说，结果是公开的，但怎么计算得来的不公开，过程不公开。一定注意 不漏诊的问题。
• 区域间差异性被忽视
• 基础条件不足：病案首页质量
• 应用误区：单一医院应用DRGs分析
• Hospital Readmission Reduction Program, HRRP, 医院降低返院项目 (2012年启动)
– 以全美平均水平为基准，对过度返院的医院，根据程度，扣除不超过 1%的支付标准
• Hospital-Acquired Condition Reduction Program, HACRP, 医院降低 医疗事故项目 (2014年启动)
2018年推 广按病种 /DRG定额 支付
正式确立 医保管理 机构
总额控制 下的按病 种分值结 算试点（ 武汉市 2014年开 始）
管理方
支付方式
意义
不足
按量支付项 目 (机构)
按量支付
医保制度建 基于医疗服务流程数
立
量/成本、滋生过度医
疗、缺乏质量监管
按量支付项 目 (机构)
定额支付
限制医疗服 无法限制医疗服务本
✓ 责任边界：公卫、体育、健身、--个人账户
常用付费方法比较
三、质量和绩效支付结合的理想阶 段
• 以美国医保举例说明
美中医保发展历程对比 (表1)
时间 点
1965 年
1983 年
1997 年
事件 对应国内
美国国家 医保启动1
1998年启 动城镇职 工基本医 保
推广定额 支付系统 (如DRGPPS)2
对照病种
• 难度系数病种：超过该病种在二级以上协议医疗 机构当月平均基金支出1.5倍以上的病例可按难度 系数赋分。
• 治疗未完成病种：因未完成完整诊疗过程的对照 病种，协议医疗机构必须申请治疗未完成。
• 转科病种：限三级协议医疗机构院内转病室（限 两个）治疗，且在每个专科均完成完整诊疗过程 、达到出院指征的病例，可累加两个对照病种的 分值。
无对照病种
无对照病种：《病种分值表》以外的病种。采取月 度预赋分值，年终核定分值的方式赋分值。
当月预赋分值=基准分值×（无对照病例基金支出÷ 上年度基准标杆）
年终核定分值=基准分值×（无对照病例基金支出÷ 当年基准标杆）
动态调整
病种分值及难度系数实行动态管理。
在医疗保险运行实际情况出现变化，影响病种分值 及难度系数的科学性和合理性时，经医疗保险专家 委员会审定后，由市级医疗保险经办机构酌情调整 。举例：2016年805个病种，1088分，2018年686个 病种，分值769分。
二、关于 DRGs
（一）DRGs的运用
1、DRGs付费
DRGs付费是指根据患者年龄、疾病诊断、合并症 并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多 种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗资源 消耗相近的住院患者，分入若干病组，然后以确 定的限额支付医疗费用的付费方式。
核心：分组、预付
2、DRGs付费的本质
➢ 坚持总额预算----前提 ➢ 医疗服务价值 → 点数 ---- 核心 ➢ 区域总额 / 区域内的总点数→点值 ➢ 点值* 某医院总点数 → 医保对该医院的支付总额
其他付费方式 → 费用（绝对价值） 点数法结算 → 点数（相对价值）
湖北宜昌点数法点值测算
2.病例点数：根据病例基本统筹费用与该病种上年度平均 统筹的比例分成轻、中、重、特例四个纬度（<0.8,1.5,3,>3) , 计算病例点顺。
务流程数量 身数量、滋生过度医
/成本
疗、缺乏质量监管
医保管理机 构3
总额控制+点 控费效果显 数法或议价 著