鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术9例失败原因分析

鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术9例失败原因分析发表时间：2014-10-13T17:17:15.450Z 来源：《医药前沿》2014年7月第21期供稿作者：黄永林孙永东陈隆晖[导读] 以上仅为笔者的一点心得体会，引起泪囊鼻腔造孔术失败原因还有很多，这需要大量医学工作者为之研究，提供更多有价值的经验指导临床黄永林孙永东陈隆晖（泸州医学院附属中医医院耳鼻喉科 646000）【摘要】目的探讨鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术失败的发生原因及预防措施。

方法回顾分析9例鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术的失败原因。

结果失败病例包括小泪囊3例、伴鼻部疾病如鼻中隔偏曲或鼻息肉3例、外伤性鼻泪管阻塞1例、未按医嘱使用类固醇药物喷鼻及按时随访2例。

结论鼻内窥镜下行鼻腔泪囊造孔术是治疗慢性泪囊炎的较好方法，熟练掌握鼻泪系统的解剖学知识、重视围手术期处理及手术技巧、妥善处理小泪囊、同期治疗鼻部疾病、减少造孔口处肉芽增生等可减少手术失败的发生。

【关键词】鼻内镜泪囊鼻腔造孔术失败原因【中图分类号】R765 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）21-0017-03HUANG YONG-lin SUN YONG-dong CHEN LONG-hui（Traditional Chinese Medicine hospital affilliated to Luzhou Medical College，ENT，Lu Zhou， 646000）【Abstract】 Objective ：Discuss the causes and prevention measures on the failure of nasal endoscopic dacryocystorhinostomy．Methods：Etrospective analysis 9 failure casues of nasal endoscopic dacryocystorhinostomy．Results：Failure cases include 3 cases of small lacrimal sac ，3 cases with nasal diseases such as nasal septum deviation or nasal polyps ， 1 case of traumatic nasolacrimal duct obstruction，2 cases who not according to the doctor's advice to use steroids nasal spray and followe-up on time．Conclusion ：Nasal endoscopic dacryocystorhinostomy is the better method for treating chronic dacryocystitis，proficient master the anatomy of the nasal system，pay attention to perioperative management and surgical techniques，properly handle the small lacrimal sac，treat the nasal diseases at the same time, reduce granulation hyperplasia on the created orifice ，and so on ，can reduce the failure 【Key words】nasal endoscopy dacryocystorhinostomy Causes of failure鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术已在全国各地逐步开展，尽管该手术具有创伤小、痛苦少、恢复快、无瘢痕、住院时间短等优点，但失败病例仍时有发生。

作者对2006年6月-2013年7月鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术后的患者125例（132眼）进行观察，发现9例失败病例，现将失败的可能因素分进行分析，报告如下。

1 资料与方法1.1一般资料本组125例132眼，女98例，男27例，年龄5～70岁，平均48.5岁。

患慢性泪囊炎病史1～25年不等，其中外伤性鼻泪管阻塞2例2眼，医源性泪囊炎3例3眼，伴鼻部疾病如鼻中隔偏曲或鼻息肉19例21眼， 1眼为泪道激光手术后，其余病例100例105眼，入院前经泪道反复冲洗、泪道探针探通等治疗无效。

入院前或后常规作鼻内镜检查、泪道冲洗，泪囊碘油造影了解泪囊大小、有无占位性病变、泪道阻塞等情况。

如果发现明显鼻部疾病的行副鼻窦CT检查。

1.2手术方法应用0°鼻内镜及影像系统及手术器械，患者仰卧位，常规消毒、铺巾。

对12岁以下儿童采用全麻，其余患者均采用局麻，对伴有鼻部疾病并能影响泪囊鼻腔造孔术的成功率者，同时给予手术治疗。

在鼻内镜直视下，用钩突刀或镰状刀，于中鼻甲附着处前缘黏膜区做直径大约15 mm圆形黏骨膜切除，充分暴露上颌骨额突和泪骨前部。

采用耳用磨转磨除上颌骨额突，造出直径大约10mm的骨窗，暴露泪囊，此时可见到泪骨和上颌骨鼻突连接缝。

用泪道探针自下泪小点插入至泪囊，在探针引导下，以钩突刀或镰状刀纵行切开泪囊内侧壁，并上下延长切口，用鼻科显微手术剪将泪囊黏膜修剪成“[”、“]”形状成为前后两瓣，以医用生物胶分别将泪囊黏膜前后瓣稳妥粘附于鼻腔黏膜，完全覆盖裸露骨面。

用10ml生理盐水行泪道冲洗，可见冲洗液由鼻腔造孔处流出，即表明手术成功，最后用浸有地塞米松的明胶海绵填塞于“[”、“]”造口内，起到支撑泪囊，固定人造瓣口，防止泪囊瓣漂移，用凡士林砂条填塞鼻腔，手术结束。

1.3 术后处理与术腔观察术后常规应用复方妥布霉素眼液点眼5～7天，术后1～2天拔除鼻腔填塞纱条后，用1%盐酸赛洛唑琳钠鼻喷雾剂喷鼻，每天3次；庆大霉素8万U加地塞米松5mg冲洗泪道，每天1次；术后第2天开始鼻用内镜检查，及时清理鼻腔血凝块、分泌物、结痂、肉芽等病变。

术后7日应用辅舒良喷鼻1次/天，持续3月，出院后门诊观察，每月至少一次检查鼻腔处理血痂、分泌物并行泪道冲洗，所有患者随访6个月以上。

1.4 疗效判定采用韩德民等[1]的疗效判定标准。

①治愈：中鼻甲前端鼻腔外侧壁鼻腔造孔形成，上皮化，流泪、流脓症状消失，冲洗泪道通畅；②好转：中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成，上皮化，症状减轻，冲洗泪道通畅或加压后通畅；③无效：症状无缓解，冲洗泪道不通或加压后仍不通，造瘘孔闭锁。

治愈和好转均视为手术成功，二者相加计有效率。

2 结果所有病例经术后一年以上的随访统计，132眼中，9眼无效，占6.81%。

其中小泪囊3例、伴鼻部疾病如鼻中隔偏曲或鼻息肉3例、外伤性鼻泪管阻塞1例、未按医嘱使用类固醇药物喷鼻及定时随访2例。

3 讨论随着鼻内镜技术的发展，大多患者特别是青年女性自愿选择经鼻径路手术治疗慢性泪囊炎，该术式没有面部伤痕，能通过最短路径形成人工造口，在鼻内镜直视下操作，视野清晰，损伤创面小，采用医用生物胶粘接，较快地缩短了手术时间，比过去常规的眼科内囊鼻腔吻合术更快捷。

但本组病例132眼中，有9眼失败，提示我们还需要进一步研究，提高疗效。

笔者通过回忆本组失败病例，寻找失败发生的原因及预防措施。

3.1 熟练掌握鼻泪系统的解剖学知识：眼眶前部内下方为泪囊窝，它由上颌骨额突在前、泪骨在后所形成的一个凹陷，泪囊位于其中，外有骨衣包裹，骨衣分为两层，深层在泪骨上形成其骨衣，泪囊卧于其上；浅层覆盖于前后泪嵴上，形成泪筋膜[2]。

泪液由泪腺分泌，经上、下泪小点的吸虹、泪囊周围肌肉的挤压和重力作用到达鼻腔，本组中有一例为外伤性鼻泪管阻塞，手术无效，可能与该例有陈旧性面部开放性伤口、眼眶及上颌窦多处骨折，临床上多见局部瘢痕形成，泪囊位置发生了改变，以及出血等也是失败的原因[3]。

笔者认为泪囊鼻腔造孔术如果破坏上、下泪小点的吸虹功能，损伤泪囊周围肌可导致手术失败。

3.2 重视围手术期处理及手术技巧：①泪囊定位准确，我们常采用“枪状摄定位法”定位[4]，此方法在术中经常被应用到。

还可以将冷光源放在泪囊区，找到泪囊在鼻腔的投影进行定位。

②造骨孔时有条件尽量使用磨转，这样可保证骨面光滑，将术区轮廓化，防止眼眶损伤，减少骨面增生导致再次闭锁。

将泪囊黏膜修剪成“[”、“]”形前后两瓣，这样瓣膜能较好地贴合在骨孔边缘上，可起到有利于造孔口形成。

③造孔口行成后，需要适当的支撑物，笔者选用的浸有地塞米松的明胶海绵填塞瓣口，可以起到支撑泪囊造口，防止泪囊瓣漂移，另外地塞米松对炎症反应有抑制作用，减少炎性因子的聚集及致炎因子的形成，抑制肉芽的形成，防止管壁瘢痕粘连及畸形愈合。

并能延缓或减慢伤口的愈合，防止管壁瘢痕粘连[5]。

3.3 妥善处理小泪囊：笔者认为小泪囊导致失败原因可能有①泪囊小，使术中定位难度增加，术中可能找不到泪囊。

②人工切成的泪囊瓣小，无法完全覆盖裸露的骨面，更容易导致肉芽增生使其造孔口闭锁。

③在剥离泪囊骨衣包裹后，可以见到泪囊为微淡蓝色，临床中我们发现大多小泪囊失去这一标志，导致对泪囊的判断错误，或在切泪囊时仅切开泪囊筋膜。

④小泪囊多伴有萎缩趋向，对上、下泪小点的吸虹功能有一定的影响。

笔者的经验是：术前常规X线造影下，泪囊大小为：上下径5～19mm，平均9.14mm;前后径2.5～8.0mm，平均4.4mm;左右径3～7mm ，平均4.9mm[6]。

将泪囊小于9.14mm×4.4mm×4.9mm大小者，视为小泪囊予以重视，加强与患者沟通，降低患者对手术期望值。

术中同时采用上段介绍的两种泪囊的定位方法，对于小泪囊不必造骨孔足够大，而强调泪囊瓣与鼻腔粘膜吻合后能覆盖裸露的骨面为宜，在探针引导下指导切开泪囊，可保证切开泪囊。

3.4 同期治疗鼻部疾病：传统手术失败的原因多是鼻内原因造成，如钩突肥大、筛泡肥大、中鼻甲肥大、瘢痕粘连、鼻中隔偏曲、肉芽生长阻塞鼻腔造瘘口等[7]。

笔者所遇的慢性泪囊炎伴鼻部疾病如鼻中隔偏曲或鼻息肉中的3例失败病例，其中1例为伴鼻中隔偏曲，劝其同期予鼻中隔矫正，但患者只要求作泪囊手术，息肉复发阻塞造孔口1例，术腔粘连1例；予再次性鼻内镜下处理，开放造孔口后症状缓解。

笔者认为在施行泪囊鼻腔造口术时，必须同期处理鼻部疾病外，还应加强对鼻部疾病的术后综合治疗，减轻鼻腔炎症、降低鼻息肉的复发，方能有地效降低泪囊手术失败的发生。

3.5 减少造孔口处肉芽增生：有学者认为吻合腔肉芽增生、前瓣塌陷、血凝块的阻塞与泪囊鼻腔吻合术是否成功有密切相关[8]。

笔者观察到的9例失败的病例，造孔口均有不同程度的肉芽组织增生及瘢痕形成，其中1例患者存在瘢痕体质，笔者认为术前应当了解患者是否为瘢痕体质，如有应慎重手术，术中采用锋利的钩突刀或镰状刀切除鼻腔粘膜和切开泪囊，切口边缘的整齐保证良好的对位愈合，术中使用地塞米松明胶海绵既起支撑作用又可减轻炎症反应[9]。