一例肝脓肿患者致白细胞减少的病例分析
肝胆外科案例分析题
案例分析：男性， 35 岁，右下胸及上腹部挫伤 6 小时。
患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。
2 小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。
既往体健，嗜酒，无肝炎或者结核病史，无高血压史。
查体：T38℃， P102 次/分， BP100/70mmHg。
神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺 (-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，挪移性浊音(+)。
肠鸣音甚弱。
化验： Hb 92g/L，WBC 12×109/L。
腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。
评分要点： (总分 20 分)一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂(二)诊断依据1.右上腹暴力撞击史2.右上腹持续腹痛，向右肩放射3.有腹膜刺激体征和挪移性浊音4.血红蛋白偏低二、鉴别诊断(5 分)1.单纯腹壁和胸壁挫伤2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或者胆囊)3.肋骨骨折三、进一步检查(4 分)1.B 超探测肝膈面及小肠间隙2.腹腔穿刺或者灌洗，有无血液或者含有胆汁3.胸片四、治疗原则(3 分)1.注意病情发展，必要时输血2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔备注： B 超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽。
4分1分1分1分1分2分2分1分1分2 分1分1分2 分案例分析：男性， 44 岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月。
半年前无明显诱因浮现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。
一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊， B 超显示肝脏占位性病变。
为进一步明确诊治，转我院。
患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约 5 公斤。
病例汇报——肝脓肿
女，87岁。发热，心衰，快房颤，ACS？流水TNI1.1入抢，入抢后复查TNI阴性， BNP>35000，Cr23.，肝酶 100+ 既往体健 ，抢血压低，心率快，胺碘酮泵入，已转 窦，流水已输拜复乐，院内二次房颤。
化验检查
第一次腹部CT——2020-08-29
第二次腹部CT——2020-09-04
脓肿引流
经皮穿刺引流已经成为PLA的主要治疗措施，因为其创伤小、定位精准且恢复较快。经皮穿刺引流分为经皮穿刺抽脓和 置管引流，均是在超声/CT引导下使用16G~18G一次性穿刺针抽取脓液，再使用6F~12F猪尾管置入脓腔内持续引流。单发的 小脓肿（＜3 cm）可以考虑单纯抗生素治疗，大脓肿（5~10 cm）考虑抗生素联合经皮穿刺抽脓，但脓肿未完全液化，或者 多房的脓腔则不宜应用经皮穿刺引流治疗。对于巨大脓肿（＞10 cm）可以持续置管引流。部分患者可能因为首次穿刺引流 失败或者不彻底需要进行再次或多次穿刺，有研究发现低蛋白血症是首次穿刺引流失败的危险因素。
患者康景荣长期进食牛奶、藕粉、酸奶等食物是否是造成肝脓肿的原因？
本例肝脓肿患者，第一次腹部CT中可以看到肝脓肿的征象。 1、患者因为左肝较大，与胃分界不清。 2、窗位及窗宽选择不良，脓肿灶与肝实质不易区分。 重视CT值测量，可以作为区分肝实质与肝占位性的方法。
取不同位置进行测量，可以发现CT值差距较大
8-29 判断患者为脓毒血症休克，利奈唑胺联合美罗培南抗感染，后感染指标下降。
第一次腹部CT
第二次腹部CT
9-4 第二次腹部CT发现肝脓肿，超声穿刺培养，指导下一步治疗。确定感染菌为克雷伯杆菌。
目前认为胃肠道是肺炎克雷伯菌肝脓肿的主要感染途径，由于胃肠道是肺炎克雷伯 菌定植的场所，其可侵犯正常的黏膜进而通过门静脉进入肝脏。有证据表明，健康成 年人粪便中K1、K2型肺炎克雷伯菌的携带率达23％。对于乙醇或者胃肠道菌群失调可 以增加人类对于肺炎克雷伯菌肝脓肿的易感性。
中西医结合治疗肝脓肿1例报告
中西医结合治疗肝脓肿1例报告患者，男性，43岁，因发热、腹痛、体重减轻、食欲不振1个月就诊。
体检：皮肤苍白，神志清晰，生命体征平稳，体温37.3℃，肝区触痛明显，无压痛，肝肿大明显，质软。
实验室检查：白细胞计数13.6×109/L，中性粒细胞比例81.4%，血红蛋白95g/L，血小板265×109/L，CRP升高，肝酶升高，AFP轻度升高。
肝脏CT示：右肝有一直径约6cm的不规则占位，内有低密度溶解区，周围有炎症反应。
考虑诊断为肝脓肿，予以利福平、甲硝唑联合抗感染治疗2周，症状减轻，但肝脓肿体积未缩小。
考虑采取中西医结合治疗，经过2个月治疗，病情明显好转，肝脓肿消失。
治疗过程中医治疗主要采用中成药和穴位注射。
中药方剂为益母草汤加减。
穴位注射采用三子穴和中脘穴。
西医治疗主要采用抗感染药物、肝脏保护剂、生物制剂等药物治疗。
治疗前3天，予以利福平、甲硝唑联合抗感染治疗，病情稍有改善，随后，中药加减治疗与西药治疗联合应用。
治疗期间，经常监测肝功能、炎症反应、血液生化指标等情况，查B超或CT检查肝脓肿大小、数量、位置变化，及时调整治疗方案，使治疗效果尽可能优化。
中草药治疗方剂为益母草汤加减益母草13g，黄连9g，半夏9g，苍术9g，茯苓9g，厚朴9g，黄柏9g，生地挥发油0.1ml，留兰香挥发油0.2ml，参麦注射液10ml，每日1次，静脉滴注。
穴位注射三子穴：三子穴位于足背外侧，第一、第二跖骨结合点旁开2个横指（食指、拇指），为足少阴肾经穴，能消肿、退热。
穴位清洗、穴位局部消毒后，在穴位肌肉上缓慢注射红霉素1-2ml。
中脘穴：中脘穴位于脊柱正中线，下胸12椎椎体水平，为足阳明胃经穴，有清热解毒之功。
穴位清洗、穴位局部消毒后，在穴位肌肉上缓慢注射成药石锁苷1ml。
结果经过2个月的中西医结合治疗，患者的脓肿消失，病情得到了显著的改善，且无明显不良反应。
治疗后，患者得到了有效的康复，并无肝功能损害。
中西医结合治疗肝脓肿1例报告5篇
中西医结合治疗肝脓肿1例报告5篇篇1一、引言肝脓肿是一种严重的肝脏疾病，通常由细菌或真菌感染引起。
常规治疗包括抗生素治疗和外科引流。
然而，这些治疗方法可能存在副作用和复发风险。
近年来，中西医结合治疗在肝脓肿的治疗中显示出独特的优势。
本文将报告1例中西医结合治疗肝脓肿的成功案例，旨在探讨中西医结合治疗肝脓肿的疗效和安全性。
二、病例资料患者，男性，65岁，因发热、腹痛、黄疸等症状入院。
经检查确诊为肝脓肿。
患者既往有糖尿病史，肝功能异常。
常规抗生素治疗和外科引流效果不佳，病情反复发作。
三、治疗方法在常规治疗基础上，采用中西医结合治疗方法。
具体方案如下：1. 中药治疗：根据患者体质和病情，辨证施治，选用具有清热解毒、活血化瘀、利湿退黄等功效的中药方剂。
同时，结合患者糖尿病史，加入具有降糖作用的中药。
2. 西医治疗：继续给予患者抗生素治疗，以控制感染。
同时，根据患者肝功能异常情况，给予保肝药物。
3. 饮食调理：指导患者进食清淡、易消化、富含营养的食物，保持大便通畅。
糖尿病患者需严格控制饮食，保持血糖稳定。
四、治疗结果经过1个月的中西医结合治疗，患者发热、腹痛、黄疸等症状明显改善。
实验室检查显示，患者肝功能恢复正常，血糖水平稳定。
影像学检查显示，肝脓肿病灶明显缩小，无复发迹象。
患者生活质量显著提高，对治疗效果非常满意。
五、讨论中西医结合治疗肝脓肿在本案中取得了显著疗效。
中药治疗通过辨证施治，选用具有清热解毒、活血化瘀、利湿退黄等功效的方剂，有效缓解了患者的症状。
同时，结合西医治疗，给予抗生素和保肝药物，控制了感染并改善了肝功能。
此外，饮食调理也是治疗成功的重要因素之一，通过控制饮食，保持血糖稳定，有助于提高治疗效果和患者生活质量。
然而，值得注意的是，肝脓肿的治疗仍需根据患者具体情况制定个体化治疗方案。
在采用中西医结合治疗方法时，应密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案以确保最佳治疗效果和患者安全。
同时，对于糖尿病患者来说，严格控制血糖水平对于预防和治疗肝脓肿等并发症具有重要意义。
肝脓肿实习报告
实习报告：肝脓肿病例分析一、病例介绍患者，男，45岁，因“寒战、高热、右上腹痛”就诊。
患者病前有饮食不洁史。
入院时查体：体温39.0℃，脉搏100次/分，呼吸24次/分，血压120/80mmHg。
右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性。
二、辅助检查1. 血常规：白细胞计数18.0×109/L，中性粒细胞比例90%，淋巴细胞比例10%。
2. 肝功能：ALT 200U/L，AST 150U/L，总胆红素50μmol/L。
3. 腹部超声：肝脏大小正常，右肝叶见一无回声区，大小约5cm×6cm。
4. 腹部CT：肝脏密度不均匀，右肝叶见一低密度影，边界不清，大小约5cm×6cm。
三、诊断与治疗1. 诊断：根据患者的临床表现、实验室检查及影像学检查结果，诊断为肝脓肿。
2. 治疗：患者入院后，给予抗生素抗感染治疗，同时行穿刺抽脓术，抽出脓液约30ml。
术后继续抗生素治疗，并给予营养支持、对症处理。
四、实习体会1. 临床表现：肝脓肿患者常见的临床表现为寒战、高热、右上腹痛，与本例患者相符。
此外，患者病前有饮食不洁史，提示可能存在细菌感染。
2. 辅助检查：血常规结果显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高，提示感染。
肝功能检查结果显示ALT、AST升高，总胆红素升高，提示肝脏受损。
腹部超声和CT检查结果显示肝脏右叶见一无回声区和低密度影，边界不清，为肝脓肿的典型影像学表现。
3. 诊断与治疗：根据患者的临床表现、实验室检查及影像学检查结果，诊断为肝脓肿。
治疗上，首先给予抗生素抗感染治疗，同时行穿刺抽脓术，抽出脓液，减轻患者症状。
术后继续抗生素治疗，并给予营养支持、对症处理。
通过本例实习，我深刻认识到肝脓肿的临床表现、诊断和治疗的重要性。
在今后的临床工作中，将继续加强理论知识学习，提高临床诊疗能力，为患者提供更优质的医疗服务。
一例肝脓肿患者致白细胞减少的病例分析
一例肝脓肿患者致白细胞减少的病例分析发表时间：2015-05-19T14:05:59.740Z 来源：《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第2期作者：佟春香１孔祥军１戴林峰[导读] 不良反应减轻或者消失;再次接触可疑药品再次出现同样的反应.根据我国卫生部ADR中心推荐的评分法,评定为肯定级.佟春香１孔祥军１戴林峰２１．齐齐哈尔医学院第一附属医院黑龙江齐齐哈尔１６１０００; ２．黑龙江省医院黑龙江哈尔滨１５００００【中图分类号】R９６９【文献标识码】A DOI:１０．１０１６/j．issn．２０９５－８５７８．２０１５．０１．０４０１．病史摘要患者,女,３５岁,２０１３－２－１５前无明显诱因出现持续性右季肋部疼痛,呈阵发性针刺样疼痛,无放射性疼痛,伴畏寒、发热,体温最高３９．１℃,就诊于我院急诊,查血常规示WBC１２．２７×１０９/L↑,GR８５．２％↑;腹部超声示右肝可见低回声团块,约５．６×３．３cm 大小,考虑为肝脓肿;腹部CT 示肝脏右叶低密度灶.收入感染科后行脓肿穿刺术,抽出１０ml黄色脓液,培养示木糖氧化产碱杆菌,对哌拉西林钠他唑巴坦钠敏感,对三代头孢耐药,予哌拉西林抗感染治疗２０余天,病情好转后出院.后上述症状间断发作,反复住院治疗.２０１３－６－２６前再次复发,于感染科超声引导下抽取脓液,并予脓腔内局部注射哌拉西林他唑巴坦钠１．１２５g抗感染治疗,脓液培养示铜绿假单胞菌;给予美罗培南、硫酸依替米星、甲硝唑静点抗感染治疗,病情好转后出院,出院后长期口服阿莫西林钠克拉维酸钾及莫西沙星抗感染治疗.２０１３－１２－２前患者自觉右侧腹部可触及包块,因疼痛不能右侧卧位,身体向右侧活动受限.我院复查腹部B超示:肝右叶见不规则混合回声区(以液性为主),范围约９．０×６??３cm,考虑脓肿伴液化,遂收入感染科,入院后先后予美罗培南、左氧氟沙星、头孢他啶、头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染,２０１３－１２－２７、２０１４－１－３留取脓腔引流液,未见细菌生长,患者无发热、腹痛等不适,病情好转.患者目前为慢性迁延病程,应继续抗感染治疗,于２０１４年１月９日再入感染科.既往史:１５年前曾行胆囊切除术.否认心脏病、高血压、糖尿病、血脂代谢异常病史.否认慢性支气管炎、脑血管病病史;否认肝炎、结核等传染病史.否认外伤及输血史.否认食物药物过敏史.查体:患者无腹痛、发热,血压１２０/７０mmHg,神清状可,双肺呼吸音清,腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,Murphy氏征(－),右侧腹部接一引流管,未触及明显包块,局部皮温不高.肝区叩击痛(＋－),双肾区无叩痛,输尿管压痛点(－).肠鸣音４次/分.双下肢无水肿.结合影像学检查,考虑为“肝脓肿”诊断明确.本次患者入院无发热、腹痛等症状,但患者目前为慢性迁延病程,应继续抗感染治疗,入院给予患者哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗,观察患者引流液情况,患者白细胞低,给予利可君口服升白治疗,２０１３年１月１５日患者病情好转,带药出院.２．病例分析及讨论２．１哌拉西林钠他唑巴坦引起白细胞降低的相关性分析.哌拉西林钠舒巴坦钠为哌拉西林钠和舒巴坦钠按４∶１的比例组成的复方制剂,作为半合成青霉素,哌拉西林钠舒巴坦钠具有一般青霉素所具有的低毒特性,不良反应发生率极低,主要引起皮肤、胃肠道、神经系统等不良反应,但引起高热、白细胞减少的药物热报道较少[１].我国卫生部ADR中心推荐的评分法,根据对以下５个问题的回答:１)开始用药的时间和不良反应出现的时间有无合理的先后关系? ２)所怀疑的不良反应是否符合该药品已知不良反应的类型? ３)所怀疑的不良反应是否可用并用药的作用、病人的临床状态或其他疗法的影响来解释? ４)停药或减量后,反应是否减轻或消失? ５)再次接触可疑药品是否再次出现同样的反应?说明:＋表示肯定;－表示否定;±表示难以肯定或否定;? 表示情况不明本例患者既往无血液病史,既往入院时血常规检查结果正常,根据患者入院用药及出现白细胞降低基本情况表,患者应用哌拉西林钠他唑巴坦钠两次分别在６d、８d后出现白细胞减少,同时中性粒细胞百分比、红细胞计数和血小板计数均在正常范围,提示白细胞减少与哌拉西林钠他唑巴坦钠存在因果关系,立即停药,改为其他抗菌药物治疗,同时口服利可君时,白细胞又都有所升高;本次入院为第３次应用该药６d,再次出现白细胞减少,但是中性粒细胞百分比、红细胞计数和血小板计数均在正常范围,口服利可君片,但未停用哌拉西林钠他唑巴坦钠,白细胞未升高.由此可知开始用药的时间和不良反应出现的时间有合理的先后关系;哌拉西林钠他唑巴坦钠引起白细胞减少为说明书中已知的不良反应中;停药后,不良反应减轻或者消失;再次接触可疑药品再次出现同样的反应.根据我国卫生部ADR中心推荐的评分法,评定为肯定级.２．２临床常见引起白细胞减少的药物.有文献[２]报道,外周血白细胞低于４．０×１０°L称为白细胞减少.临床治疗用药导致自细胞减少是其原因之一.不同药物可通过不同机制致病,一般可分为免疫性和非免疫性两个方面.前者与用药剂量无关,后者与长期或大剂量用药有关.可引起白细胞减少的药物有如下几种:①抗生素:氯霉素、大剂量青霉素、氨苄青霉素、新生霉素、两性霉素B、头孢菌素类和磺胺类药物等.②抗结核药:链霉素、异烟肼等.③抗疟药:阿的平、奎宁、扑疟喹啉等.④抗甲亢药:他巴唑、甲亢平、硫氧嘧啶类等.⑤降血糖药:甲苯磺丁腺(D８６０)、氯磺丙脲.⑥抗高血压药:利血平、硫甲丙脯酸等.⑦抗心律失常药:心得安、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等.⑧抗癌药:氮芥、环磷酰胺、白消安、甲氨蝶呤等.⑨解热镇痛药:消炎痛、布洛芬、氨基比林、安乃近等.⑩抗精神病药:氯丙嗪、苯妥英钠、巴比妥类等.??????利尿药:双氢克尿塞、利尿酸、速尿等.抗抑郁和安定类药:安定、利眠宁、眠尔通等.??????抗组织胺类药:苯海拉明、异丙嗪等.本例患者为青年女性,既往无其他基础疾病无用药史,只是因肝脓肿反复入院给予抗菌药物治疗,不存在其他类药物引起白细胞减少因素.但是本例患者在应用时未与上述药物同时应用,故可以排除其他药物引起白细胞干扰的因素.本例患者细菌培养分别为木糖氧化产碱杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌,反复发病,多次于我科住院,为慢性迁延病程,且为轻者白细胞减少患者,故不宜停用抗菌药物.该患者多次药物敏感试验结果均敏感,也曾多次住院用,虽然应用本药后白细胞有所降低,但是临床抗感染均得到了有效控制,考虑利大于弊,故继续给予患者应用抗感染,同时给予患者利可君片口服升白治疗,密切关注患者白细胞变化,必要时调整抗菌药物.３．小结此病例提示我们,在应用抗感染治疗时,为防止发生不良反应,我们应做到:使用前应仔细询问患者既往史,食物、药物过敏史及家族过敏史,有文献研究哌拉西林钠他唑巴坦在年轻人和儿童应用发生率高,本例患者不良反应出现在连续使用６d,累积剂量＞８１g,需注意有些患者在更短时间出现,故用药期间应密切监测血常规变化,尤其是当使用疗程长、累积剂量较高时,警惕血液系统不良反应的发生,及时停用,确保用药安全,研究发现及时停药是患者恢复及避免造成严重后果的关键.及时调整治疗方案,保证药物治疗的安全性及有效性. 参考文献[１] 汪复,张婴元．实用抗感染治疗学．北京:人民卫生出版社,２００５:８８．[２] 李旭．可引起白细胞减少的药物有哪些[J]．农村医药报(汉),２００８,第A０４版医药撷粹:１．。
10一例肝脓肿合并肺部感染患者病例讨论
起止时间
4.3-4.7 4.3-4.11 4.5-4.23
4.19-4.22 4.3-4.19 3.26-4.11 3.26-4.2 3.26-4.11
9
问题1
细菌性肝脓肿的治疗？
3.26-4.4
多索茶碱注射液
QD 输液泵泵入 0.2g
3.26-4.5
吸入用乙酰半胱氨酸溶液
BID 压缩雾化吸入 0.3g
3.27-4.11
吸入用布地奈德混悬液
BID 压缩雾化吸入 2mg
4.3-4.11
注射用糜蛋白酶
BID 压缩雾化吸入 4000IU
4.3-4.11
保肝
注射用谷胱甘肽
QD 输液泵泵入 2.4g
10
问题讨论
肝脓肿（liver abscess, LA）是致病菌通过胆道、肝动脉、门静脉、直接蔓延等途径侵入肝脏引起的肝 内局灶性、化脓性病变，是临床上常见的消化系统感染性疾病之一。
革兰氏阴性细菌包括肠杆菌科细菌（克雷伯氏菌约 54% ，埃希菌属约 29%）、变性杆菌属及假单胞菌属；
革兰氏阳性细菌中以葡萄球菌属最常见，其余包括链球菌 及肠球菌属。大肠埃希菌及链球菌是欧美地区 PLA 的主 要致病菌，而在中国乃至整个亚太地区，PLA 最主要病 原菌为克雷伯氏菌（如肺炎克雷伯杆菌）。肺炎克雷伯
3.26-4.2
异甘草酸镁注射液
QD 输液泵泵入 200mg
3.26-3.31
8
用药情况
用途
肠营养 净化血液 抗凝
护胃
药物
肠内营养乳剂TPF-D 血必净注射液【10ml】 那屈肝素钙注射液
注射用白眉蛇毒血凝酶 注射用艾司奥美拉唑钠 莫沙必利片 注射用艾普拉唑钠 酪酸梭菌二联活菌散
一例肝脓肿的病例分析
一例肝脓肿的病例分析青海省西宁市第二人民医院临床药学室810003前言：肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，若不积极治疗，死亡率可高达10%～30%。
肝脏内管道系统丰富，包括胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统，大大增加了微生物寄生、感染的概率。
肝脓肿分为三种类型，其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所致的混合感染，约为80%，阿米巴性肝脓肿约为10%，而真菌性肝脓肿低于10%。
一般肝脓肿为细菌所致肝脓肿。
现将一例肝脓肿患者的治疗进行分析阐述，探讨在实际临床工作中，如何结合指南、文献、患者病情等进行个体化的用药进行分析，探讨。
1病史患者基本情况：吕某某，男，65岁体重85kg简要病史：腹胀伴间断发热一周。
门诊胸片示：心脏增大，余无明显无常。
腹部彩超示：脂肪肝，胆囊多发细小结石，胆囊肿大，胆囊炎并囊内炎性沉积物，余未见明显异常。
各项异常检验值：白细胞12.24↑红细胞 5.31↑中性粒细胞百分率92.0↑中性粒细胞11.26↑血红蛋白167↑凝血；D-二聚体7.3↑纤维蛋白原降解产物14.94↑血小板压积 0.32↑谷丙转氨酶44↑谷草转氨酶37↑间接胆红素9.40↑γ-谷氨酰基转移酶102↑腹部增强CT示：1、胆囊炎、胆囊周围及邻近肝S4段、S5段见多发病灶，不除外脓肿；2、肝多发囊肿；脾大；门静脉增宽；3、胰腺体部囊肿；腹盆腔积液；4、扫描范围内示双侧胸腔少量积液。
甲功示：抗甲状腺过氧化物酶定量：114.41U/ml，余无异常。
腹部彩超示：肝囊肿，静脉增宽，胆囊肿大，胆囊炎，胆囊内异常回声（积脓不除外），胆囊周边异常低弱回声（肝脓肿？胆囊穿孔不除外），胰腺囊肿，脾稍大，少量腹水。
入院诊断：腹张、发热原因待查，Granes病、甲状腺功能亢进症，胆囊结石并炎症，脂肪肝，上呼吸道感染出院诊断：肝脓肿、胆囊积脓、肝囊肿、胆囊结石并炎症、心房颤动、肝硬化代偿期，门静脉高压、脾大、低钾血症、低蛋白血症、颈动脉硬化并斑块形成、胰腺囊肿、Granes病、甲状腺功能亢进症药物治疗日志药物类别药物名称用量用法用药起止时间抑酸药注射用泮托拉唑钠60mg ivgtt bid 1.20-1.27能量注射用复合辅酶0.4mg ivgtt qd 1.20-1.27保肝药注射用肝水解肽100mg ivgtt qd 1.20-1.31清热解毒血必净注射注射液50ml ivgtt qd 1.20-1.31抗菌药注射用头孢哌酮钠2g ivgtt bid 1.20-1.23抗甲亢药甲巯咪唑片 10mg po qd 1.21-1.27左甲状腺素钠片12.5ug po qd 1.21-1.27抗高血压药琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg po qd 1.21-1.27能量营养药复方氨基酸注射液50g ivgtt tid 1.24-1.31注射用丙氨酰谷酰胺10g ivgtt qd 1.24-1.31注射用磷酸肌酸钠1g ivgtt qd 1.28-1.31抗菌药物注射用甲硝唑磷酸二钠0.915g ivgtt qd 1.24-1.27注射用头孢哌酮钠2g ivgtt bid 1.24-1.31保肝药多烯磷酯酰胆碱注射液465mg ivgtt qd 1.25-1.272病例用药分析患者为一65岁男性，一周前因受凉后出现上腹部饱胀不适，餐后为著，伴有反酸、嗳气，间断发热，体温最高达39℃，咳嗽、咳少量白色粘痰，易咳出，感心慌、胸闷，怕热多汗，双眼外突，皮肤潮湿，紧张焦虑，焦躁易怒，思想不集中，注意力减退，感全身乏力，未诉明显腹痛。
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一例肝脓肿患者致白细胞减少的病例分析
发表时间：2015-05-19T14:05:59.740Z 来源：《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第2期作者：佟春香１孔祥军１戴林峰
[导读] 不良反应减轻或者消失;再次接触可疑药品再次出现同样的反应.根据我国卫生部ADR中心推荐的评分法,评定为肯定级.
佟春香１孔祥军１戴林峰２１．齐齐哈尔医学院第一附属医院黑龙江齐齐哈尔１６１０００; ２．黑龙江省医院黑龙江哈尔滨１５００００
【中图分类号】R９６９【文献标识码】A DOI:１０．１０１６/j．issn．２０９５－８５７８．２０１５．０１．０４０１．
病史摘要患者,女,３５岁,２０１３－２－１５前无明显诱因出现持续性右季肋部疼痛,呈阵发性针刺样疼痛,无放射性疼痛,伴畏寒、发热,体温最高３９．１℃,就诊于我院急诊,查血常规示WBC１２．２７×１０９/L↑,GR８５．２％↑;腹部超声示右肝可见低回声团块,约５．６×３．３cm 大小,考虑为肝脓肿;腹部CT 示肝脏右叶低密度灶.收入感染科后行脓肿穿刺术,抽出１０ml黄色脓液,培养示木糖氧化产碱杆菌,对哌拉西林钠他唑巴坦钠敏感,对三代头孢耐药,予哌拉西林抗感染治疗２０余天,病情好转后出院.后上述症状间断发作,反复住院治疗.２０１３－６－２６前再次复发,于感染科超声引导下抽取脓液,并予脓腔内局部注射哌拉西林他唑巴坦钠１．１２５g抗感染治疗,脓液培养示铜绿假单胞菌;给予美罗培南、硫酸依替米星、甲硝唑静点抗感染治疗,病情好转后出院,出院后长期口服阿莫西林钠克拉维酸钾及莫西沙星抗感染治疗.２０１３－１２－２前患者自觉右侧腹部可触及包块,因疼痛不能右侧卧位,身体向右侧活动受限.我院复查腹部B超示:肝右叶见不规则混合回声区(以液性为主),范围约９．０×６??３cm,考虑脓肿伴液化,遂收入感染科,入院后先后予美罗培南、左氧氟沙星、头孢他啶、头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染,２０１３－１２－２７、２０１４－１－３留取脓腔引流液,未见细菌生长,患者无发热、腹痛等不适,病情好转.患者目前为慢性迁延病程,应继续抗感染治疗,于２０１４年１月９日再入感染科.
既往史:１５年前曾行胆囊切除术.否认心脏病、高血压、糖尿病、血脂代谢异常病史.否认慢性支气管炎、脑血管病病史;否认肝炎、结核等传染病史.否认外伤及输血史.否认食物药物过敏史.查体:患者无腹痛、发热,血压１２０/７０mmHg,神清状可,双肺呼吸音清,腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,Murphy氏征(－),右侧腹部接一引流管,未触及明显包块,局部皮温不高.肝区叩击痛(＋－),双肾区无叩痛,输尿管压痛点(－).肠鸣音４次/分.双下肢无水肿.结合影像学检查,考虑为“肝脓肿”诊断明确.本次患者入院无发热、腹痛等症状,但患者目前为慢性迁延病程,应继续抗感染治疗,入院给予患者哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗,观察患者引流液情况,患者白细胞低,给予利可君口服升白治疗,２０１３年１月１５日患者病情好转,带药出院.
２．病例分析及讨论２．１哌拉西林钠他唑巴坦引起白细胞降低的相关性分析.哌拉西林钠舒巴坦钠为哌拉西林钠和舒巴坦钠按４∶１的比例组成的复方制剂,作为半合成青霉素,哌拉西林钠舒巴坦钠具有一般青霉素所具有的低毒特性,不良反应发生率极低,主要引起皮肤、胃肠道、神经系统等不良反应,但引起高热、白细胞减少的药物热报道较少[１].我国卫生部ADR中心推荐的评分法,根据对以下５个问题的回答:１)开始用药的时间和不良反应出现的时间有无合理的先后关系? ２)所怀疑的不良反应是否符合该药品已知不良反应的类型? ３)所怀疑的不良反应是否可用并用药的作用、病人的临床状态或其他疗法的影响来解释? ４)停药或减量后,反应是否减轻或消失? ５)再次接触可疑药品是否再次出现同样的反应?
说明:＋表示肯定;－表示否定;±表示难以肯定或否定;? 表示情况不明本例患者既往无血液病史,既往入院时血常规检查结果正常,根据患者入院用药及出现白细胞降低基本情况表,患者应用哌拉西林钠他唑巴坦钠两次分别在６d、８d后出现白细胞减少,同时中性粒细胞百分比、红细胞计数和血小板计数均在正常范围,提示白细胞减少与哌拉西林钠他唑巴坦钠存在因果关系,立即停药,改为其他抗菌药物治疗,同时口服利可君时,白细胞又都有所升高;本次入院为第３次应用该药６d,再次出现白细胞减少,但是中性粒细胞百分比、红细胞计数和血小板计数均在正常范围,口服利可君片,但未停用哌拉西林钠他唑巴坦钠,白细胞未升高.由此可知开始用药的时间和不良反应出现的时间有合理的先后关系;哌拉西林钠他唑巴坦钠引起白细胞减少为说明书中已知的不良反应中;停药后,不良反应减轻或者消失;再次接触可疑药品再次出现同样的反应.根据我国卫生部ADR中心推荐的评分法,评定为肯定级.
２．２临床常见引起白细胞减少的药物.有文献[２]报道,外周血白细胞低于４．０×１０°L称为白细胞减少.临床治疗用药导致自细胞减少是其原因之一.不同药物可通过不同机制致病,一般可分为免疫性和非免疫性两个方面.前者与用药剂量无关,后者与长期或大剂量用药有关.可引起白细胞减少的药物有如下几种:①抗生素:氯霉素、大剂量青霉素、氨苄青霉素、新生霉素、两性霉素B、头孢菌素类和磺胺类药物等.②抗结核药:链霉素、异烟肼等.③抗疟药:阿的平、奎宁、扑疟喹啉等.④抗甲亢药:他巴唑、甲亢平、硫氧嘧啶类等.⑤降血糖药:甲苯磺丁腺(D８６０)、氯磺丙脲.⑥抗高血压药:利血平、硫甲丙脯酸等.⑦抗心律失常药:心得安、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等.⑧抗癌药:氮芥、环磷酰胺、白消安、甲氨蝶呤等.⑨解热镇痛药:消炎痛、布洛芬、氨基比林、安乃近等.⑩抗精神病药:氯丙嗪、苯妥英钠、巴比妥类等.??????利尿药:双氢克尿塞、利尿酸、速尿等.抗抑郁和安定类药:安定、利眠宁、眠尔通等.??????抗组织胺类药:苯海拉明、异丙嗪等.本例患者为青年女性,既往无其他基础疾病无用药史,只是因肝脓肿反复入院给予抗菌药物治疗,不存在其他类药物引起白细胞减少因素.但是本
例患者在应用时未与上述药物同时应用,故可以排除其他药物引起白细胞干扰的因素.本例患者细菌培养分别为木糖氧化产碱杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌,反复发病,多次于我科住院,为慢性迁延病程,且为轻者白细胞减少患者,故不宜停用抗菌药物.该患者多次药物敏感试验结果均敏感,也曾多次住院用,虽然应用本药后白细胞有所降低,但是临床抗感染均得到了有效控制,考虑利大于弊,故继续给予患者应用抗感染,同时给予患者利可君片口服升白治疗,密切关注患者白细胞变化,必要时调整抗菌药物.
３．小结此病例提示我们,在应用抗感染治疗时,为防止发生不良反应,我们应做到:使用前应仔细询问患者既往史,食物、药物过敏史及家族过敏史,有文献研究哌拉西林钠他唑巴坦在年轻人和儿童应用发生率高,本例患者不良反应出现在连续使用６d,累积剂量＞８１g,需注意有些患者在更短时间出现,故用药期间应密切监测血常规变化,尤其是当使用疗程长、累积剂量较高时,警惕血液系统不良反应的发生,及时停用,确保用药安全,研究发现及时停药是患者恢复及避免造成严重后果的关键.及时调整治疗方案,保证药物治疗的安全性及有效性. 参考文献
[１] 汪复,张婴元．实用抗感染治疗学．北京:人民卫生出版社,２００５:８８．
[２] 李旭．可引起白细胞减少的药物有哪些[J]．农村医药报(汉),２００８,第A０４版医药撷粹:１．。