偏头痛性眩晕

致偏头痛、眩晕和耳蜗的症状谱 可能具有共同的遗传机制
相关检查
尚无特异性、诊断性检查，主要是根据临 床病史做出，在病史不清楚时，则可通过 患者对治疗的反应作出诊断。
辅助检查：头颅CT、MRI，TCD:发作时可 以观察到血流速度增快或减慢、血流速度 不稳定、两侧不对称等种种表现。各个研 究的报道结果相当不一致。听力、前庭功 能检查等。
不良反应
疲乏、低血压、情绪低落、支气管收缩 同上 锥体外系症状、体重增加、嗜睡 嗜睡、乏力、体重增加 肢端感觉异常、恶心、低钾血症、高糖血症 同上 直立性低血压、口干、便秘、尿潴留、心律 失常
思考:单一或多种疾病共存？
女，39岁。 主 诉：左耳鸣、耳闷1年余，反复发作性眩晕20余天。 病史：患者1年前无明显诱因出现左耳间断耳鸣、耳闷，
偏头痛性眩晕
主诉及现病史、既往史（2012.10.23）
女性，45岁，已婚，育有1子。
主诉：反复发作性眩晕10年余，加重1天。
现病史：10年前无明显诱因突发眩晕，视物旋转，伴恶心、 呕吐、畏光、畏声，双耳“嗡嗡”样耳鸣，无耳闷、听力 下降，持续约3-5小时，眩晕好转后耳鸣消失，无耳痛、 耳流脓，无黑矇、复视、言语不利、意识障碍等。此后上 述症状反复发作，约2-3次/年，与劳累有关，发病间期听 力无明显改变。1天前患者再次出现眩晕伴双耳鸣，右耳 为重伴耳闷堵感。
能减弱。 排除其他病因：专科及内科、神经系统查体未见异常。头颅MRI、颞
骨CT未见异常。
诊断：偏头痛性眩晕
鉴别诊断
梅尼埃病：其特征为反复发作性眩晕，发作时伴耳鸣、耳闷感，波动 性听力下降。该患者病史较长，眩晕发作时虽有耳鸣、耳闷，但听力 无改变，听力学检查无明显异常。
良性阵发性位置性眩晕：是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的 眩晕，诊断依据是头位或体位改变出现短暂眩晕的病史，眩晕一般每 次不超过1分钟，变位试验出现特征性眼震。该患者体位改变时无短 暂眩晕发作，变位试验阴性。
既往史：头痛病史20年。
病史特点
视物旋转 畏光、畏声 耳鸣 持续3-5小时 反复发作 眩晕好转后耳鸣消失 无听力下降 出现一侧耳闷 有头痛病史
病史补充
详细追问病史： 1、头痛特点：产后发病。双侧颞部疼痛，呈搏动性，
伴畏光、畏声，每次持续数小时，与劳累及月经 相关，发病前及发病时无视觉、感觉异常，近几 年发作次数减少，程度较前减轻。 2、眩晕发作间歇期曾有头痛，二者无明确关联。 3、有晕车史。 4、有头痛家族史。 提示：存在偏头痛病史。
H Neuhauser, T Lempert, 2009
诊断标准（2012）
诊断标准（兼具敏感和特异性）
前庭性偏头痛（VM）诊断标准 1.前庭性偏头痛 A.至少5次中重度发作性前庭症状，持续5分钟至72
小时 B.现行或既往有先兆型/无先兆型偏头痛病史（符合
头痛疾患的国际分类ICHD） C.至少在一半以上的发作中出现以下一项或多项偏
个别患者虽符合该诊断， 但对二者重复描述的定义 部分应进行更深入的研究
VM不同于基底型偏头痛 的先兆眩晕，而是独立是 一种疾病，发病机制不完 全相同
偏头痛与梅尼埃病
早在1861年，Meniere就考虑到二者之间的关系 最近已出现关于二者的相关性研究，该研究发现MD患者
的偏头痛症状发生率是普通对照组的两倍 共同的病生理机制：神经递质失衡和离子通道障碍，可导
其他名称：偏头痛相关性眩晕/头晕、偏头痛相关性 前庭病、良性复发性眩晕、基底动脉型偏头痛、 前庭性偏头痛
流行病学及疾病特点
可见于任何年龄，普通人群发病率1%，在眩晕专科门诊 中约占11%。女性（年轻、产后、更年期）发病较男性多 见，约1.5~5:1
头痛一般早于眩晕发作，更常见于无先兆偏头痛
用药原则：小剂量开始，注意副作用，一般观察期为4-8周，发作频率低 于50%以上认为预防性治疗有效，如有效需持续约6个月，然后逐渐减量。 若无效且没有出现不良反应，可增加药量或重新选择药物。
药物名称
普萘洛尔 美托洛尔 氟桂利嗪 苯噻啶 乙酰唑胺 双氯非那胺 阿米替林
推荐剂量 （mg/day） 40-240 50-200 5-10 1.5-6 250-750 17.5-75 50-100
初步诊断
梅尼埃病？ 偏头痛性眩晕？ 基底型偏头痛？
体格检查
生命体征平稳，测体温36.4℃，心率68次/分，血 压120/70 mmHg。
双鼓膜完整，标志清，无内陷，未见鼓室积液。 神经系统查体：神清语利，颅神经检查（-），四
肢肌力Ⅴ，肌张力正常，腱反射对称存在，病理 征未引出。针刺及音叉震动觉对称存在。共济运 动：指鼻及跟膝胫试验稳准。
基底动脉型偏头痛：属于有先兆偏头痛，多伴有可逆的视觉障碍、构 音障碍、复视、耳鸣、听力迟钝、共济失调等后颅窝症状，与先兆同 时或在先兆出现的60分钟内有偏头痛性头痛发作。该患者虽有耳鸣、 眩晕，但在头痛发作前无此或其他先兆。
小脑梗死：突发眩晕，恶心、呕吐。常伴高血压及血管硬化性心血管 疾病，CT扫描可发现梗死灶。该患者神经系统查体无异常，头颅MRI 检查无异常。
无明显听力下降。20余天前突发眩晕，视物旋转，伴恶心、 呕吐，耳鸣、耳闷加重，并有畏光、畏声，持续约4小时， 隔日再次眩晕发作，症状同前，并出现面部、双手麻木感， 无面瘫、言语不利、四肢抽搐、意识障碍等，外院行头颅 MRI检查未见异常。此后上述症状反复发作，门诊以“眩 晕待查”收入院。 既往有偏头痛（有视觉先兆）病史20年。 PTA：左耳30dB，右耳15dB。畸变耳声发射：左耳未引 出；冷热试验示左侧水平半规管功能减弱，CP（L） =34%。
治疗方案
入院后给予扩血管、改善循环、营养神经、调节 睡眠等对症治疗1周： 前列地尔注射液 10ug 壶入 1/日 马来酸桂哌齐特注射液 4ml静滴 1/日 盐酸氟桂利嗪胶囊 5mg 口服 1/日 酒石酸唑吡坦片 10mg 口服 1/晚 弥可保片 500ug 口服3/日
疗效评估
复查摇头眼震阴性；冷热试验示右侧水平半规管 功能减弱，CP（R）=27%，较前好转。耳鸣、 耳闷堵感消失，无眩晕及头痛发作，治疗有效。
定义及名称
发作性眩晕，伴或不伴头痛。 具有偏头痛特征的前庭障碍。（诱发因素：酒精、
睡眠、劳累、精神紧张等；女性优势；偏头痛的 个人或家族史） 偏头痛起源的其他证据。（视觉先兆、畏光、畏 声、睡眠后缓解、抗偏头痛治疗有效）
头痛症状： —一侧，搏动性，中或重度头痛，日常活动可加重 —畏光、畏声 —视觉先兆 D.不能更好的用其他前庭疾病或ICHD诊断来பைடு நூலகம்释 2.可能的前庭性偏头痛 A.同上A B.只满足以上标准中B和C的一项（有偏头痛病史或
在发作中有偏头痛相关症状） C.同上D
前庭性偏头痛与基底型偏头痛
60%的基底型偏头痛伴有 眩晕，但只有少于10%的 患者符合该诊断，需寻找 新的分类标准。
治疗
患者教育，非药物预防（改变饮食习惯、生活方 式，心理及物理治疗等）
急性期：可试用偏头痛急性期治疗药物，如舒马 曲坦、麦角胺，前庭抑制剂，如异丙嗪、苯海拉 明等
预防用药：普萘洛尔、美托洛尔、苯噻啶、乙羡 唑胺、氟桂利嗪等
一项预防性治疗的回顾性研究，提出阶梯疗法： 包括避免食物触发因素、小剂量抗抑郁药和β受体 阻滞剂
临床表现多样：前庭症状可表现为自发性、位置性眩晕， 头动、视觉诱发的眩晕、平衡障碍，头晕（空间定位障碍 引起）伴恶心，可与非前庭性头昏并存
持续时间：数秒到数周不等，其中10%持续数秒，30%持 续数分钟，30%持续数小时，30%持续数天，通常核心症 状不超过72小时。
病理生理
机制不明确
扩散抑制性理论：抑制波可导致局部脑血流下降，适用于 解释先兆现象，对于不符合锁时关系的眩晕不能解释。
诊断分析
中度或重度的发作性前庭症状：反复发作性眩晕10年。发作时视物旋 转，伴恶心、呕吐，持续3-5小时。
符合IHS的偏头痛诊断标准：双侧颞部疼痛，呈搏动性，伴畏光、畏 声，每次持续数小时，与劳累及月经相关。
至少两次眩晕发作时伴有相关偏头痛症状：眩晕发作时畏光、畏声。 相关检查：听力学检查基本正常，前庭功能检查示右侧水平半规管功
神经递质的释放（降钙素基因相关肽、去甲肾上腺素、5羟色胺、多巴胺），可延长症状持续时间。
神经核联络机制：涉及前庭神经核、三叉神经系统和丘脑 -皮层传导通路。
离子通道遗传缺陷。
诊断标准（Migrainous Vertigo，MV）
诊断标准（Vestibular Migraine，VM）
听力学检查
PTA：左耳20dB，右耳21dB，鼓室曲线：双耳“A”型。
听力学检查
畸变耳声发射
左耳
右耳
耳蜗电图
听力学检查
前庭功能检查
视眼动、双温
cVEMP
前庭功能检查
前庭功能检查
变位、转椅、平衡功能
其他相关检查
颞骨CT 头颅MRI+DWI 颈部血管彩超、TCD 心理测评 血、尿常规、生化 均未见明显异常。