水肿中医临床路径
中医内科水肿ppt
肺脾肾三脏功能失调 造成水肿的机理？
基本病机：肺失通调, 脾失转输, 肾失开阖, 三焦 气化不利。
病位：在肺、脾、 肾, 而关键在肾。 病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血。
病性：阴水、阳水
转归：阴水、阳水之间可以相互转化；水肿各 证之间亦可以相互转化。（如示意图）
预后：阳水易消, 阴水难治（如示意图）
中医内科——水肿
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（三） 治疗：
《素问·汤液醪醴论》提出 “平治与权衡，去菀陈 挫……开鬼门,洁净府” 的治疗原则, 这一原则, 一直沿用至今。
《金匮要略·水气病脉证并治》在治疗上又提出了 发汗、利尿两大原则:“诸有水者, 腰以下肿, 当利 小便，腰以上肿, 当发汗乃愈。”
对于水肿的治疗, 严用和又倡导温脾暖肾之法, 在 前人汗、利、攻的基础上开创了补法。
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二、病证鉴别 1. 水肿与鼓胀
病证 相同表现
临床表现
病机
水肿
均可见肢 体水肿, 腹部膨隆 。
水肿则头面或下肢先肿 , 继及全身, 面色晄白 , 腹壁亦无青筋暴露。
水肿乃肺、脾、 肾三脏气化失调, 而导致水液泛滥 肌肤 o
鼓胀
单腹胀大, 面色苍黄, 腹壁青筋暴露,四肢多 不肿 , 反见瘦削, 后 期或可伴见轻度肢体浮 肿。
第五章：肾膀胱病证
第一节：水肿
中医内科——水肿
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☆概述
目录：
☆病因病机
☆诊察要点
☆辨证论治
☆预防调护
☆结语
☆临证备要
中医内科——水肿
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【概述】
一概念：
水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤，表现以头面、 眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病 证。
11、水肿(淋巴水肿)中医临床路径
水肿（淋巴水肿）的中医临床路径路径说明：本路径适合西医诊断为淋巴水肿的住院患者一、水肿的中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为水肿西医诊断：第一诊断为下肢淋巴水肿（ICD-10编码：L03.11）（二）诊断依据1.疾病诊断中医诊断标准：参照中华中医药学会制定《中医外科常见病诊疗指南（2012）》进行诊断。
（1）临床表现：初期患肢或患处呈凹陷性水肿，抬高局部可减轻肿胀。
经过一段时间，水肿逐渐变成非凹陷性，且皮肤变厚、毛孔增大、角化粗糙。
病久者肢体明显增粗或阴囊肿大，可妨碍运动功能。
有的淋巴水肿可并发感染，表现近似丹毒或蜂窝织炎，有局部红肿、疼痛、皮温和（或）体温升高。
（2）CT与MRI检查：淋巴水肿的皮下组织，呈粗糙的蜂窝样改变，尚有可能发现与淋巴水肿相关的其他病变。
参照《外科学》第七版（人民卫生出版社）。
1. 主要临床表现：①水肿，自肢体远端向近端扩展的慢性进展行无痛性浮肿，可累及生殖器及内脏。
②皮肤改变，色泽微红，皮温略高；皮肤日益增厚，苔藓状或枯皮样变；疣状增生；后期呈“象皮腿”。
③继发感染，多数为β型溶血性链球菌感染引起的蜂窝织炎或淋巴管炎，出现局部红肿热痛及全身感染症状④。
溃疡，轻微皮肤损伤后出现难以愈合的溃疡。
⑤恶变。
少数病例可恶变成淋巴管肉瘤。
2. CT与MRI检查：淋巴水肿的皮下组织，呈粗糙的蜂窝样改变，尚有可能发现与淋巴水肿相关的其他病变。
2.疾病分期（1）Ⅰ期：呈凹陷性浮肿，抬高肢体可大部分或完全缓急，无明显皮肤改变。
（2）Ⅱ期：肺凹陷性浮肿，抬高肢体不能缓解，皮肤明显纤维化。
（3）Ⅲ期：肢体不可逆性浮肿，反复感染，皮肤及皮下组织纤维化和硬化，呈典型“象皮腿”外观。
3.症候诊断湿热下注证：急性淋巴水肿，发于下肢，局部水肿，皮色微红，皮温略高。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
痰瘀互结证：慢性淋巴水肿，非凹陷性水肿，皮肤改变，日益增厚，苔藓状或枯皮样变，疣状增生。
舌质紫暗，苔腻，脉弦。
水肿的中医治疗
水肿的中医治疗水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面，眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。
本病在《内经》中称为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水”、“涌水”。
《灵枢·水胀》对其症状作了详细的描述，如“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。
以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。
”至于其病因病机，《素问·水热穴沦》指出：“勇而劳甚，则肾汗出，逢于风，内不得人于脏腑，外不得越于皮肤，客于穴府，行于皮里，传为跗肿”。
“故其本在肾，其末在肺。
”《素问·至真要大论》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾”。
可见在《内经》时代，对水肿病的发病已认识到与肺，脾，肾有关。
对于水肿的治疗，《素问·汤液醪醴论》提出“平治与权衡，去菀陈整……开鬼门，洁净府”的治疗原则，这一原则，一直沿用至今。
汉代张仲景对水肿的分类较《内经》更为详细，在《金匮要略·水气病脉证并治》以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。
如其描述风水脉证：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大有热，名曰风水。
”该书又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、肝水、肺水，脾水，肾水。
在治疗上又提出了发汗、利尿两大原则：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。
”唐代孙思邈对于水肿的认识续有阐发，在《备急千金要方·水肿》中首次提出了水肿必须忌盐，并指出水肿有五不治：“一、面肿苍黑，是肝败不治；二、掌肿无纹理，是心败不治；三，腰肿无纹理，是肺损不治；四、阴肿不起者，是肾败不治；五、脐满反肿者，是脾败不治。
”这些论述为水肿病的护理及预后判断提供了宝贵经验。
唐代以后，对水肿的分类、论治继有发展。
宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。
《济生方·水肿门》说：“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腹多泄……阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大腹多闭。
水肿的中医认识实习报告
一、实习背景在本次实习中，我选择了中医内科作为实习科室，主要学习了中医对于水肿的认识和治疗。
水肿是中医临床常见的病症之一，其病因复杂，治疗方法多样。
通过本次实习，我对中医对水肿的认识和治疗有了更深入的了解。
二、实习过程1. 学习中医对水肿的认识中医认为，水肿是由于肺、脾、肾三脏功能失调，导致水液代谢失常，水湿内停而引起的。
肺主宣发肃降，通调水道，若肺气失宣，水液不得下行，则水湿内停；脾主运化水湿，若脾气虚弱，水湿不运，则水湿内停；肾主水，若肾阳不足，水液代谢失常，则水湿内停。
因此，治疗水肿的关键在于调理肺、脾、肾三脏功能，恢复水液代谢平衡。
2. 学习水肿的临床表现及辨证分型水肿的临床表现主要有头面、眼睑、四肢、腹背等部位的浮肿。
根据病因、病机及临床表现，中医将水肿分为风水、湿阻、脾虚、肾虚、阴水、阳水等类型。
3. 学习水肿的治疗方法中医治疗水肿的方法主要包括：（1）宣肺利水：适用于风水型水肿，常用药物有麻黄、石膏、生姜、白术等。
（2）健脾化湿：适用于湿阻型水肿，常用药物有茯苓、泽泻、白术、桂枝等。
（3）温中健脾：适用于脾虚型水肿，常用药物有黄芪、白术、茯苓、桂枝等。
（4）温肾利水：适用于肾虚型水肿，常用药物有附子、肉桂、茯苓、泽泻等。
（5）利水消肿：适用于阴水、阳水等水肿，常用药物有茯苓、泽泻、白术、车前子等。
4. 学习水肿的中医治疗案例在实习过程中，我跟随导师学习了多个水肿病例，包括风水、湿阻、脾虚、肾虚等类型。
通过对病例的分析，我深刻体会到中医治疗水肿的疗效。
三、实习总结1. 中医对水肿的认识通过本次实习，我了解到中医对水肿的认识主要包括病因、病机、临床表现及辨证分型。
中医认为，水肿是由于肺、脾、肾三脏功能失调，导致水液代谢失常而引起的。
2. 中医治疗水肿的方法中医治疗水肿的方法主要包括宣肺利水、健脾化湿、温中健脾、温肾利水、利水消肿等。
治疗过程中，需根据患者的具体病情，辨证施治。
3. 实习体会通过本次实习，我深刻体会到中医治疗水肿的独特之处。
水肿的证治思路(医学讲座培训课件)
与肝的关系：肝的疏泄失常与水肿发病关系亦非常密切。
肝属厥阴，与少阳相表里，其中三焦是人体水液代谢及元气升降出 入的道路。
肝与肾——一疏泄一固摄——阴阳
（医学讲座培训课件）
（医学讲座培训课件）
水肿的证治思路
4、从六经论治
4.6从厥阴论治
水肿病久气血皆虚，厥阴为多血少气之经，肝又藏血，血虚寒厥则见手足 厥逆，腰冷痛，脉微欲绝，当即温经散寒，养血通脉，方用当归四逆汤加 减，若内有久寒则合吴茱萸生姜加减；
水肿日久，水湿内停，气机不利，血虚不畅而致瘀血内生，治则应以补血 生新为基础佐以化瘀行水，方选当归芍药散加减；迁延时长瘀血阻络，以 桂枝茯苓丸加减。
（医学讲座培训课件）
水肿的证治思路
（医学讲座培训课件）
水肿的证治思路
1、概述
《素问•奇病论》有肾风的名称；《金匮要略•水气病脉证并治第十四》篇 里有风、皮、正、石四水及心、肝、肺、脾、肾五水的名称。此外还有“ 血分”“水分”“气分”的不同。 《中医内科学》分阴水、阳水，从肺、脾、肾入手
（医学讲座培训课件）
风寒在表，兼有里热，症见恶寒发热，身疼痛，无汗烦躁，眼睑浮肿或面部浮肿， 脉浮紧，体质强壮——大青汤加减。
邪入太阳之腑，膀胱气化失司，饮不上输，影响脾气散精于肺，水逆于中土而不 散，终致水动不化，当以温阳化气为法，五苓散加减。
（医学讲座培训课件）
水肿的证治思路
4、从六经论治
4.2从少阳论治
少阳为枢机，临床伴水肿不盛，往来寒热，喜呕，胸胁苦满，口苦，咽干，目眩， 脉弦等，治以小柴胡汤加减；
水肿病(特发性膜性肾病)
水肿病（特发性膜性肾病）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为特发性膜性肾病的住院患者。
一、水肿病（特发性膜性肾病）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为水肿病（TCD-10编码：BNS010）。
西医诊断：第一诊断为（特发性）膜性肾病（ICD-10编码：N05.201）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准参考2008年中华中医药学会《中医内科常见疾病诊疗指南》、2002年《中药新药临床研究指导原则》以周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿中泡沫增多为主症。
（2）西医诊断标准参考《KDIGO肾小球肾炎临床实践指南》[1]、《临床诊疗指南—肾脏病学分册》[2]及《肾脏病学》[3]。
①临床表现为肾病综合征（大量蛋白尿、低蛋白血症、高度浮肿、高脂血症），可伴少量镜下血尿；②部分病人伴高血压；③肾活检病理诊断为特发性膜性肾病；④血抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体阳性；⑤排除继发因素。
2．证候诊断参照《水肿病（特发性膜性肾病）中医诊疗方案》。
（1）本虚证：①气阴两虚证②肺脾气虚证③脾肾阳虚证④肝肾阴虚证（2）标实证①瘀血内阻证②风湿内扰证③水湿内停证④湿热内蕴证（三）治疗方案的选择参照《水肿病（特发性膜性肾病）中医诊疗方案》1.诊断明确，第一诊断为水肿病（特发性膜性肾病）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合水肿病（TCD-10编码：BNS010）和（特发性）膜性肾病（ICD-10编码：N05.201）的患者。
2.eGFR≥60ml/min，肾功能正常。
患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
(六)中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
注意观察患者面色、舌质、舌苔薄腻、口唇色泽、脉像、双下肢水肿情况以及伴随症状：注意观察舌下脉络，需要辨别是否合并瘀血内阻之病机。
028.水肿病(特发性膜性肾病)中医临床路径及中医诊疗方案
水肿病（特发性膜性肾病）中医临床路径（2018年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为特发性膜性肾病的住院患者。
一、水肿病（特发性膜性肾病）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为水肿病（TCD-10编码：BNS010）。
西医诊断：第一诊断为（特发性）膜性肾病（ICD-10编码：N05.201）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准参考2008年中华中医药学会《中医内科常见疾病诊疗指南》、2002年《中药新药临床研究指导原则》以周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿中泡沫增多为主症。
（2）西医诊断标准参考《KDIGO肾小球肾炎临床实践指南》[1]、《临床诊疗指南—肾脏病学分册》[2]及《肾脏病学》[3]。
①临床表现为肾病综合征（大量蛋白尿、低蛋白血症、高度浮肿、高脂血症），可伴少量镜下血尿；②部分病人伴高血压；③肾活检病理诊断为特发性膜性肾病；④血抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体阳性；⑤排除继发因素。
2．证候诊断参照《水肿病（特发性膜性肾病）中医诊疗方案》。
（1）本虚证：①气阴两虚证②肺脾气虚证③脾肾阳虚证④肝肾阴虚证（2）标实证①瘀血内阻证②风湿内扰证③水湿内停证④湿热内蕴证（三）治疗方案的选择参照《水肿病（特发性膜性肾病）中医诊疗方案》1.诊断明确，第一诊断为水肿病（特发性膜性肾病）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合水肿病（TCD-10编码：BNS010）和（特发性）膜性肾病（ICD-10编码：N05.201）的患者。
2.eGFR≥60ml/min，肾功能正常。
患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
(六)中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
注意观察患者面色、舌质、舌苔薄腻、口唇色泽、脉像、双下肢水肿情况以及伴随症状：注意观察舌下脉络，需要辨别是否合并瘀血内阻之病机。
水肿-中医PPT课件
可服鲜萝卜汁4两或炖服莱菔子8两，也可用鲜 韭菜汁或浓茶、羊血等以解毒。中毒表现均为 腹痛、呕吐、腹泻、嚎叫挣扎，但不发热。死 亡大都在24小时内，最多不超过4天。
临证心得
临证心得：
1、正确区分单纯与肾炎型关系到对治疗效果及 疾病预后的判断，意义重大。 频繁复发、激 素耐药及依赖病例应进行肾穿刺活检术。
之间互为因果。
本病以正虚为本，邪实为标， 属本虚标实、虚实夹杂之证。
急性肾小球肾炎
• 急性起病，以水肿、少尿、血尿、蛋白尿、高 血压为特点的肾小球疾病。其中大多数为急性 链球菌感染后肾小球肾炎，是小儿泌尿系统的 免疫反应性疾病。
• 狭义：链球菌感染引起，急性链球菌感染后肾 小球肾炎(APSGN)
《金匮要略·水气病脉证并治》
“血不利则为水。”
中医病因病机
中医病因：
病
外因：外感、水湿、湿热
因
内因：肺脾肾三脏功能虚损
封藏失职，精微外泄，水液停聚
中医病机
外感 湿热
肺
肺失宣肃 肺脾肾虚
脾 外 脾失运化 损、水湿
因
内停
肾
肾失气化
水肿 加重
湿浊 瘀血
病因病机概括
外感、水湿、湿热、瘀血及湿浊是本 病发生发展的病理环节，与肺脾肾虚
降压：硝苯地平、卡托普利
激素治疗（强的松）：
中、长程疗法 ：6～9月 诱导期（足量激素期） ：1.5-2ｍｇ/Kｇ.ｄ，
分2～3次，不超过60ｍｇ。 减量期 ：4周，尿蛋白转阴2周，改为隔日顿
服。后每2～４周减量2.5～5ｍｇ。减少至 0.5～1ｍｇ/Kｇ隔日时维持1个月，后每2～ ４周减量2.5～5ｍｇ，直至减停。 前提：激素减量过程中尿蛋白无复发。
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水肿（淋巴水肿）的中医临床路径
路径说明：本路径适合西医诊断为淋巴水肿的住院患者
一、水肿的中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为水肿
西医诊断：第一诊断为下肢淋巴水肿（ICD-10编码：）
（二）诊断依据
1.疾病诊断
中医诊断标准：参照中华中医药学会制定《中医外科常见病诊疗指南（2012）》进行诊断。
（1）临床表现：初期患肢或患处呈凹陷性水肿，抬高局部可减轻肿胀。
经过一段时间，水肿逐渐变成非凹陷性，且皮肤变厚、毛孔增大、角化粗糙。
病久者肢体明显增粗或阴囊肿大，可妨碍运动功能。
有的淋巴水肿可并发感染，表现近似丹毒或蜂窝织炎，有局部红肿、疼痛、皮温和（或）体温升高。
（2）CT与MRI检查：淋巴水肿的皮下组织，呈粗糙的蜂窝样改变，尚有可能发现与淋巴水肿相关的其他病变。
参照《外科学》第七版（人民卫生出版社）。
1. 主要临床表现：①水肿，自肢体远端向近端扩展的慢性进展行无痛性浮肿，可累及生殖器及内脏。
②皮肤改变，色泽微红，皮温略高；皮肤日益增厚，苔藓状或枯皮样变；疣状增生；后期呈“象皮腿”。
③继发感染，多数为β型溶血性链球菌感染引起的蜂窝织炎或淋巴管炎，出现局部红肿热痛及全身感染症状④。
溃疡，轻微皮肤损伤后出现难以愈合的溃疡。
⑤恶变。
少数病例可恶变成淋巴管肉瘤。
2. CT与MRI检查：淋巴水肿的皮下组织，呈粗糙的蜂窝样改变，尚有可能发现与淋巴水肿相关的其他病变。
2.疾病分期
（1）Ⅰ期：呈凹陷性浮肿，抬高肢体可大部分或完全缓急，无明显皮肤改变。
（2）Ⅱ期：肺凹陷性浮肿，抬高肢体不能缓解，皮肤明显纤维化。
（3）Ⅲ期：肢体不可逆性浮肿，反复感染，皮肤及皮下组织纤维化和硬化，呈典型“象皮腿”外观。
3.症候诊断
湿热下注证：急性淋巴水肿，发于下肢，局部水肿，皮色微红，皮温略高。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
痰瘀互结证：慢性淋巴水肿，非凹陷性水肿，皮肤改变，日益增厚，苔藓状或枯皮样变，疣状增生。
舌质紫暗，苔腻，脉弦。
（三）治疗方案的选择参照国家中医重点专科丹毒协作组制定的“丹毒中医诊疗方案”
（四）标准住院日为≤10天。
（五）进入路径标准：
1.第一诊断必须符合下肢淋巴水肿的患者。
2.适用于下肢淋巴水肿的患者。
3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间既不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）住院检查项目
1.必须检查的项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖；
（3）心电图、下肢动静脉彩超。
2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择胸部X线片等。
（八）治疗方法：
1、辩证选择口服中药汤剂、中成药
湿热下注证：治法清热解毒、利湿消肿。
推荐方剂：四妙勇安汤加减。
玄参、当归、金银花、甘草等。
痰瘀互结证：治法活血化瘀、化痰软坚
推荐方剂：桃红四物汤加减。
地黄、当归、芍药、川芎、桃仁、红花等。
2、外治法
贴敷疗法
（1）外敷膏药：野葛膏中用野葛以散风清热解毒，当归活血养血，附子、细辛、乌头、蜀椒等祛风除湿，温阳散寒，通络止痛。
（2）中药湿敷：消栓通脉散，方中芒硝、海藻、昆布、夏枯草软坚散结；麻黄发汗利水；炒白术健脾利水；花椒、艾叶、姜黄、桑枝温通经络；红花、苏木活血化瘀；槟榔、透骨草利水消肿，软坚散结。
诸药合用，通过外敷患肢达到利水消肿、软坚散结、活血祛瘀的作用。
针灸：针刺的感受器是神经、血管及淋巴的符合结构，针刺艾灸时淋巴液流速和免疫功能有所改变。
电针可改善创伤所致的炎症反应，使肥大细胞数增加，促进肉芽主治成纤维细胞凋亡，抑制过度的炎症反应，避免瘢痕增生。
中药熏蒸：中药穿山甲、独活、乳香、细辛、川芎天南星等煎汤，外用熏洗。
3、手术治疗：①切除纤维化皮下组织后植皮术。
②重建淋巴循环，应用显微手术技术做淋巴管-静脉吻合术、淋巴结-静脉吻合术③带蒂组织移植术。
4、其他疗法
机械无力疗法。
包括气囊压迫、梯度压力套及复合物理疗法。
5、内科基础治疗
参照中华中医药学会制定《中医外科学常见病诊疗指南（2012）》处理。
6、护理调摄
1.生活起居：患者应卧床休息，制动，抬高患肢30°。
注意足部清洁，避免搔抓，积极治疗皮肤破损及足癣。
2.饮食调理：清淡饮食，禁忌辛辣、油腻油炸、荤腥等。
3.情志调摄：保持心情舒畅，消除焦虑等不良情绪。
（九）出院标准
1.发热，局部红肿热痛明显改善。
2.下肢皮色恢复正常或基本正常。
（十）变异及原因分析
1.病情变化，需要延长住院时间，增加住院费用。
2.合并其他系统疾病者，治疗期间疾病加重，需特殊处理，退出本路径。
3.治疗过程中发生病情变化，出现内陷、红丝疔、局部化脓等，退出本路径。
4.因患者及家属意愿影响本路径的执行，退出本路径。
二、水肿（淋巴水肿）中医临床路径表单
适用对象：第一诊断为下肢淋巴水肿（ICD-10编码：）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
发病时间：年月日时分
住院日期：年月日
出院日期：年月日
标准住院日：≤10天。