重症患者的肠内与肠外营养支持
危重症患者的肠外营养(PN)支持治疗
肠外营养（PN）的应用时机
• 对于营养风险较高的患者（NRS 2002≥5分，NUTRIC≥6 分），若48~72 h内EN无法满足机体需要的能量及蛋白质 的 60% 时，建议给予SPN。
• 对于胃肠功能严重障碍且不能使用 EN 的重度营养不良患者， 建议尽早启动 PN。
• PN 相关感染性并发症多由于静脉导管、肠源性和配置过程 污染，规范选择导管途径和标准化维护、尽可能恢复肠内喂 养是预防感染的重要举措。
• 预防性应用抗生素对预防导管相关感染无益。 • 较长时间PN治疗易发生PNALD，尽早启动肠内喂养、优化
PN 处方、控制感染及合理使用保肝药物是防治的重要方法 。
• 为减少肝功能损害的发生，应避免长时间过高热量及过量葡 萄糖的摄入，适当调整 PN 处方，如使用中/长链或结构脂 肪乳剂或鱼油脂肪乳剂。
• 在允许的情况下，尽可能保持经口进食或经胃肠道支持喂养 ，补充熊去氧胆酸等利胆药物以减少胆汁淤积均可减少肝功 能损害的发生。
肠外营养（PN）的停止时机
• 持续肠外营养时间越长，发生导管相关感染和肠外营养相关 肝病的风险就越大。
肠外营养（PN）的输注途径
• 中心静脉导管尖端应放置在右心房与上腔静脉交界处的水平 ，右侧入路优先于左侧入路，以降低血栓形成风险。
• 单腔静脉导管可降低导管阻塞或感染的发生率。 • 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的穿刺风险较低，
感染性并发症较少，是较长时间 PN 输注的主要途径。
肠外营养（PN）相关感染性并发症
肠外营养（PN）的配制方法
• 与单瓶输注相比，“全合一”PN可减少代谢性并发症的发生 ，降低相关感染风险，更符合机体生理代谢过程，是PN建 议的应用模式。
危重患者的营养支持与护理
培养、抗生素应用（1/4)
预防：针对原因预防
导管脓毒症预防
采用碘伏纱布覆盖导管入口 （2.6% vs 15%)
输液管道终端滤器的应用 （＞1.2um）
3L输液袋的应用
代谢并发症
高血糖：渗透性利尿、非酮性昏迷，
表现：多尿、嗜睡、淡漠、昏迷。 原因：糖尿病、胰岛素抵抗、快速 输注。 处理：立即停止输注高渗葡萄糖液， 同时加用胰岛素，并改用低渗 或等渗盐水输注。
肠外营养(parenteral nutrition PN) 肠外营养：经静脉途径供应病人所需要的营养要素, 包括：碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、 电解质、微量元素、水 以维持营养状况、增加体重、创伤愈合， 幼儿可以继 续生长、发育 。
肠外营养的适应症与禁忌症
适用对象
1. 不能耐受肠内的重症患者
脏器功能损害----肠
原因：长期PN支持导致肠粘膜上皮萎缩，变 稀， 皱折变平，肠壁变薄，机械、化学、生物、免疫 预防及处理：补充谷氨酰胺，尽快恢复肠内营养
部分常见肠外营养液认识
三升袋
卡文
氨基酸
脂肪乳
微量元素
脂溶性维生素
水溶性维生素
三、肠内营养支持与护理
1 2 3 4 5 6 肠内营养的适应症与禁忌症 肠内营养剂的分类 肠内营养的途径 肠内营养的输注方式 肠内营养的并发症与护理 部分常见肠内营养液认识
机械性并发症处理-脱管
原因 置管位置不当 病人咳嗽 病人自行将喂养管拔出 预防 确认管道位置 通过测胃内容物pH值 判断管道插入的深度
胃肠道并发症处理-恶心、呕吐和腹胀
原因：输注过快、乳糖不耐受、膳食口味不耐受及膳食中脂肪含量过多
措施：
1、稀释—在开始接受肠内营养时，应将营养液的浓度稀释¼-½，在某些危重 病人，可从温开水或盐水开始，逐渐增加浓度。最高要素饮食浓度一般为 25% 2、滴速—开始阶段以缓慢滴速滴注，如25ml/h开始，如耐受良好，可适量增 加，如50ml→80ml→100ml/h，6-24小时后，根据病人对开始阶段或前一阶 段肠内营养液输注情况，逐渐增加输注的速度与浓度。 3、加入调味剂或更改膳食品种
重症患者的肠内营养
重症患者的肠内营养福建省立医院重症外科钱凤萍一、概述临床营养支持的主要目的改善病人的临床预后，现代重症医学与临床营养支持泛应用，危重病人营养支持是维持与改善危重患者机体器官、细胞代谢与功能，促进病人康复一个不可缺少的重要组成部分。
根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持（parenteral nutrition, PN）与肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN）两种方法。
肠外营养指通过静脉途径提供完全和充足的营养素，以达到维持机体代谢所需的目的；肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。
随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）。
二、肠内营养适应症随着临床营养支持的发展，肠内营养在保证机体营养需求、维持肠屏障功能、增强肠道免疫功能、降低患者医疗费用、减少并发症等方面的优势被逐渐仍可，因此目前许多学者主张“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”，只要患者的肠道有功能，我们就要利用肠道。
肠内营养常应用于以下疾病：1、经口摄食不足或不能经口摄食者：（1）口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；（2）营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；（3）中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外及咽反射丧失而不能吞咽者。
2、胃肠道疾病：（1）胃肠道瘘；（2）炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病);（3）短肠综合征;（4）消化道憩室疾病。
3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5、肠道检查准备及手术前后营养补充;6、肿瘤患者辅助放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持；9、小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。
10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。
肠内与肠外营养-ppt课件
指南主旨内容
指南的局限性
指南并非绝对的要求。应用指南不能确保患者预后改善 ，在任何情况下，临床医生根据患者具体情况做出的判断均优先于指南中的推荐意见 .
参考文献
时至2008年5月的307篇文献及19个表格
目标患者人群
成年内科和外科危重病患者 ， 预期ICU住院日>2或3天 ，不适用于在ICU临时监护或有轻微创伤性应激反应的患者 .
氨基酸 1.2-1.5 g/kg/d
电 解 质
钠 80-100 mmol
钾 60-150 mmol
镁 8-12 mmol
钙 5-10 mmol
氯 80-100 mmol
磷 10-30 mmol
Energy value roughly 4 kcal/g
脂 肪 乳 剂 Lipids
提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 减轻高血糖和利尿 - 减轻脂肪肝、保护肝功能 - 减轻呼吸负荷 RQ - for long chain fatty acids (LCTs) = 0.7 提供能量比例: 30-50% of infused calories 输入速率慢：LCT < 0.1 g/kg/h MCT/LCT < 0.15 g/kg/h
肠内营养制剂
* 蛋白质分类：整蛋白型（适合有消化功能者）、肽类、氨基酸。 * 糖类的组成：单糖、双糖、多糖（糊精和淀粉，适合DM者）。 * 脂肪的组成：LCT、MCT、单酰甘油或二酰甘油，来源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。 * 维生素和矿物质大部分高于RDA标准。
肠内营养制剂与自配营养剂比较：
北京同仁医院 许媛等
完全肠内营养
None
EN+PN
肠外营养与肠内营养结合在危重症支持治疗中应用研究
内营养（ Ｅ 结合 在危 重症 支持 治疗 中 Ｔ Ｎ）
的应 用及 护 理 。 方 法 ： ２ ０ 对 ０ ５年 ６月重 症 患者 通 过 肠 外 ４
营养与肠 内营养 结合进行 支持 治 疗及 护
理 资料 进 行 回 顾 性 分 析 。 结 果 ：３ ８ ２例 患 者 恢 复 良好 ， 因病 情 危 重死 亡 ， ６例 ５例 失
氮， 以保证蛋 白质 的充分利用 。在补充 足 够热量 的同时还 应充 分补充水 、 维生 素及 各类微 量元 素。 肠外 营养 。对于 危重 症 由于 胃肠 功 能抑制不能进食 ， 或因手术及病情需要禁 快速改善患者 的营养状况 ， 减少能量 的进
一
管提供营养物 质至 胃肠道 进行 营养支 持 治疗 。这种方 法 更 符 合 生 理 ， 给 药 方 且
证： 营养不 良， 估计 ５～７天不能 进食 ， 消 化功能 障碍 ， 瘘 ， 肠 短肠 综合 症 ， 肠梗 阻 ， 急性胰腺炎 ， 大 的手术 、 伤 、 较 创 烧伤 ， 严 重感染及其他高代谢状态 ， 恶性肿瘤营养 较差者 。 Ｔ Ｎ是近年 来 医学界 的一 项重要 进 Ｐ
养 支持 ， 效果 良好 ， 高了治愈 率， 少了 提 减 并发症 ， 降低 了医疗成 本 ， 节约 了 医疗 费
肠 外 营养 与肠 内营养 结合 在 危 重 症支 持 治 疗 中应 用 研 究
合伤 １３例 ， ８ 食管癌 、 胃癌 、 大肠 癌等消化
李 丽 萍
７２ ０ １００陕 西 咸 阳 市 二 一 五 医 院 五 官 科
并调整胰岛素 的用量 ； 周测 电解质 、 每 肝
道大手术 后 患 者各 ２例 ， 胸 术 后 患者 开 ８ 例， １ 重症感 染患者 ４ ７例 。 治疗方法 ： 算营养需要量 。最经典 计 的计算方法是按 照 Ｈ ｒ ｓ ｅ ｄ ｔ 简称 ａｒ —Ｂ ｎ ｉ （ ｉ ｃ Ｈ 公式计 算基 础 能量 消耗 值 。以此估 Ｂ） 算患者基 础需要 量 （ Ｅ ） Ｂ Ｅ 。最 简单 的计 算法是按 １５—１５ Ｊ２ ３ ｋ ａ） ｋ 每 ０ ２ ｋ（ ５— ０ ｃ１／ ｇ 天计算 。再根据 具体 病情 、 动 量 、 活 体温 等因素计 算 出实际 能量 消耗 （ Ｅ 。 Ａ Ｅ） Ａ Ｅ＝Ｂ Ｅ×Ａ Ｅ Ｅ Ｆ×Ｉ Ｔ 。ＡＦ为活 动 因 Ｆ× Ｆ
重症患者的肠内与肠外营养支持
重症患者的肠内与肠外营养支持一、重症患者的代谢和营养特点机体遭受严重打击后在神经内分泌及炎症介质的作用下，特别是反调节激素（如儿茶酚胺、胰高糖素、皮质激素等）的分泌增加，呈现以分解代谢为突出的应激代谢特点，表现为糖原分解和糖异生增加，肝糖生成增加和胰岛素介导的外周葡萄糖利用减少，蛋白分解增加、肌肉蛋白合成减少、骨骼肌和内脏蛋白质的迅速消耗；体外无脂组织群（lean body mass,LBM）迅速丢失，伴有生理机能受损，这些改变导致严重的能量和营养的负平衡，进一步导致重症患者营养状况的迅速下降，出现不同程度的营养不良。
与饥饿代谢不同的是应激代谢并不能简单地通过补充外源性营养底物获得逆转，但有效的营养支持可以降低体内储存的能量与蛋白质、LBM的丧失。
二、营养支持的方法（一）营养支持时机在经过早期的有效复苏（特别是容量复苏），生命体征与内稳态失衡得到一定的控制后，为了维持细胞的代谢与器官的功能，防止进一步的营养损耗，应及早开始营养支持。
目前多数认为在有效的复苏与初期治疗24-48小时后，可考虑开始营养的供给。
（二）能量的消耗与供给恰当的能量供给是实现重症患者有效营养支持保障，早期供给20-25Kcal/(Kg.day)(84-105KJ/(Kg.day)的能量，蛋白质1.2-1.5g/(Kg.day),氨基酸0.2-0.5g/(Kg.day)，是多数重症患者能够接受的营养供给目标。
即早期“允许性低热卡”的能量供给原则。
随着应激状态的改善，稳定后的热量补充需要逐渐增加，达30-35Kcal/(Kg.day)(125-146KJ/(Kg.day)。
否则，长时间的低热卡营养很难纠正患者的低蛋白血症与营养不良。
（三）营养支持途径及其选择原则临床上采用的营养支持途径包括肠内营养（enteral nutrition,EN）与肠外营养（parenteral nutrition,PN）或狭义为静脉营养。
营养支持方式以由胃肠外营养为主的营养支持方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口等途径为主的肠内营养支持。
肠内联合肠外营养支持对ICU重症患者营养状况指标的影响
的作用 ， 磷酸铝 中的铝 一般 不被消化道吸 收， 肝 肾毒 性低 ， 不
注： 两组对 比 Ｐ＜Ｏ ． ０ ５， 差异有 统计学 意义 。
一
不 良反应 ， 有 少数几个病例 出现便秘症状 ， 程度较轻 。
３ 讨论
些蔬 菜、 瓜果 ， 或加 用莫沙 必利促 进肠 蠕动 等方法 可缓 解
综上所 述 ， 雷 贝拉 唑联合应 用磷 酸铝凝胶 的治疗可迅 速
老年人 消化 性溃疡是指年龄≥６ ０岁 ， 经 胃镜及病理检查 排 除恶性病变 的消化 性 溃疡 患者 ，随着我 国人 口老龄化 日 益严 重 ， 老年 人消化性溃疡 的发 病率也逐 年增加［ ２ ］ 。老 年人
１ ４ ６ ３ — １ ４ ６ ４ ．
，
物） ， 致 使消化道血 流缓 慢 ， 黏膜修 复 能力下 降 ； 同 时老年 人 胃肠 动力下降 ， 幽门括约肌功能减退 ， 食 物残 留多 ， 对溃疡 反
复 刺激作用导致 溃疡难 以愈合 。本 文 中治疗组 患 者采用 雷 贝 拉唑联合磷酸铝凝胶 治疗 ， 治疗第 ７天症状缓解 率 明显 高 于对 照组（ Ｐ＜Ｏ ． ０ ５ ） ， 能更早地缓解症状 ， 大大增加 了患者 治
堡 璺理 鲎望 黛 墼 呈 ０ １ ４ 年第 ２ ７ 卷第 ５ 期
表 ２ 服药 ８ 周 后两组溃疡愈合情况 比较
Ｖ ｏ １ ． ２ ７ ， Ｎ ｏ ． ５ ， Ｍａ ｒ ２ ０ １ ４ Ｊ Ｍｅ ｄ Ｔ ｈ ｅ ｏ ｒ ＆Ｐ ｒ Ｑ ｃ
６ １ ７
危重症患者营养支持的措施
危重症患者营养支持的措施危重症患者营养支持是指通过有效的营养干预措施，满足危重症患者的营养需求，以防止或减轻病情恶化，并促进康复。
危重症患者由于疾病本身、手术治疗或医疗操作等因素，常常处于高度应激状态，能量消耗增加、代谢速度加快，容易导致营养不足和蛋白质分解代谢加剧，从而影响恢复和康复。
因此，危重症患者的营养支持是非常重要的。
危重症患者营养支持的措施包括以下方面：1. 早期开始营养支持危重症患者应尽早开始营养支持，以促进早期康复。
一般情况下，应在72小时内开始营养支持，包括肠内营养和肠外营养，根据患者的实际情况和病情变化，调整营养支持方式和营养成分比例。
2. 营养成分的选择危重症患者营养支持应选择高能量、高蛋白、低脂肪、低碳水化合物和低盐等营养成分，以满足患者高能量消耗和营养需要。
3. 肠内营养支持对于能够耐受肠内营养的危重症患者，肠内营养支持是优先的选择。
肠内营养包括胃肠道的吸收和利用营养成分。
肠内营养支持有助于维持肠道黏膜屏障功能，防止细菌移位和感染，促进肠道功能恢复。
4. 肠外营养支持对于不能耐受肠内营养的危重症患者，需要使用肠外营养。
肠外营养可以通过中心静脉或外周静脉输注，以满足患者的营养需求。
5. 营养支持的监测和调整危重症患者在接受营养支持的过程中，需要进行营养支持的监测和调整。
监测包括体重、血红蛋白、白蛋白、血糖、肝功能、肾功能等指标。
根据监测结果，及时调整营养支持方案，以达到最佳的营养支持效果。
综上所述，危重症患者营养支持的措施主要包括早期开始营养支持、营养成分的选择、肠内营养支持、肠外营养支持以及营养支持的监测和调整。
通过这些措施，可以有效地满足危重症患者的营养需求，促进恢复和康复。
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严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖 未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施
• 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积 极采用肠内营养支持
• 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑 肠外营养，不良的分类
➢ 低蛋白血症型营养不良：恶性营养不良 （kwashiorkor)突发严重疾病，外观及人体测量值基 本正常低蛋白血症免疫功能受损
多见于创伤、烧伤、感染等严重应激的重症患者
➢ 消瘦型营养不良（marasmus) 外观消瘦 , 体重及人体测量值 ↓↓ 血清蛋白及免疫功能基本正常
优点：返流与误吸的发生率降低、 患者对肠内营养的耐受性增加
缺点：喂养开始阶段，营养液渗透 压不宜过高
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肠内营养治疗的途径 (2)
胃造口螺旋型空肠管 PEJ
在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段， 可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置
优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在 喂养同时进行胃十二指肠减压
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营养支持
应用于20世纪上半叶
发展于20世纪下半叶
60年代末， Stanley Dudrick等 成功经深静脉置管 提供营养物质 ❖临床营养支持为ICU治疗的三大支柱技术之一，与ICU 技术、器官移植并称20世纪医学发展里程碑
Today
对营养支持的更深刻认识
营养不良
营养不足
营养过剩
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屏 障
营养
屏 障
蛋 白 酶
正
常
生 长
免疫屏障
分 泌
有助于肠道细胞正常分泌IgA
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肠内营养适应症：
当病人原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口 摄食，或摄食量不足以满足需要时，胃肠道功能允许而又 可耐受，首先考虑采用肠内营养。
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肠内营养的应用
1、重症患者EN时宜采用持续泵入方式，营养液输注速度根据 患者耐受程度确定（一般20ml/h起，逐渐维持滴速100120ml/h ，宜从少量开始，250-500ml/d，5-7d达到全量）， 营养液浓度应由稀到浓；
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微量泵的应用
喂养泵的应用 预防EN并发症 恶心、呕吐、腹泻 管道堵塞 减轻护理工作量
多见于慢性消耗的恶性肿瘤患者
➢ 混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor) 多见于慢性疾病及处于高代谢应激状态的患者
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营养不良造成的危害
危重症患者
免疫功能损害
营养不良
换气动力损害
换气依赖延长
呼吸肌衰弱
发病率死亡率 上升
需要营养支持治疗
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危重症患者营养支持治疗的意义
2、对于返流、误吸高风险的重症患者，宜采用经小肠喂养方 式和应用促胃动力药物；
3、体位保持上胸部抬高30－45° ； 4、监测胃残余量（Q4h）：2次以上＞200ml，或1次以上＞
250ml，或＞喂养的50%，应予减量，加用促胃排空药物，如 胃复安等，仍不改善则应停输； 5、喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受； 6、警惕高血糖； 7、保持肠道通畅，定期灌肠，保证定期排便加快肠内容物排 出，保证每日大便通畅。
管饲喂养
预测时间>6周?
否
是
鼻胃(肠)管饲 高度肺吸入风险
胃肠造口术 高度肺吸入风险
否
是
否
是
鼻胃管饲
鼻肠管饲
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胃造口术
空肠造口术
复尔凯家族：专业肠内营养输注 系统
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肠内营养的优越性：“四屏障 学说”
维持肠黏膜细胞的正常结构
维 持
机械屏障
刺
肠
激
道
胃
固生 有物
肠内
化 学
酸 及
菌 丛 的
适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压 的重症患者
经皮内窥镜引导下胃造口管 PEG
指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔 优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管 适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者
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肠内营养的管饲喂养途径选择
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营养支持治疗的途径
肠外营养
(Parenteral nutrition, PN)
肠内营养
(Enteral nutrition, EN)
通过外周或中心静脉途径
通过喂养管经胃肠道途径
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营养支持的途径
肠道内营养（ Enteral Nutrition ，EN）
经胃肠途径提供能量及营养素以满足 人体需要，包括口服、鼻饲和造瘘三 种方式。
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肠内营养的途径
经鼻胃管途径
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经皮内镜下胃造口术 经皮内镜下空经肠胃造/空口肠术造口 经鼻空肠置管
肠内营养治疗的途径
经鼻胃管途径
常用于胃肠功能正常，非昏迷以及 经短时间管饲即可过渡到口服饮食 的患者
优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼
吸道感染的发生率增加
经鼻空肠置管
Today
对营养支持的更深刻认识
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流行病学(营养不足）
住院患者营养不良发生率15-60% 年龄>75岁住院患者营养不良发生率65%
呼吸道疾病营养不良发生率45% 恶性肿瘤营养不良发生率85%
ICU患者营养不良发生率40-100%
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营养不良的代谢特点
碳水化合物代谢障碍 脂肪代谢紊乱 蛋白质分解加速 微量元素及电解质浓度变化 胃肠道功能障碍
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危重病人能量补充原则
• 急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则 （20 - 25 kcal/kg•day）；
• 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的 增加（30-35 kcal/kg•day）
“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支 持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、 淤胆与脂肪沉积等 。
促进伤口愈合
改善消化道结构
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
改善临床结果 降低并发症率 缩短住院期
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减少相关花费
评估：NRS-2002
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Risk>3；High risk≥5
评估：NUTRIC评分
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Without IL-6≥5；IL-6≥6
营养支持的原则
重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持。 重症患者的营养支持应尽早开始，发生应激后24～48小