室性心律失常药物治疗选择
室性心律失常的药物治疗
抗心律失常药物联合应用问题
• 不允许同类药物联合应用，如： • • 心律平＋利多卡因 慢心律＋奎尼丁 胺碘酮＋索他洛尔 多非利特＋依布利特
• (2) 不同类别的药物，必要时可以联合，如： • 胺碘酮＋-阻滞剂 • 慢心律＋-阻滞剂
• 心律平＋ -阻滞剂
• 胺碘酮+慢心律 利多卡因＋胺碘酮
谢谢
地位难撼!!
仍有顾虑 宽QRS-VT难 作为”王牌” 于定性,且无 器质心
特殊室性心律失常类型的紧急处理
• ACS 相关的心律失常，急诊PTCA和β -阻滞剂的应
用显著减少ACS室颤的发生,肯定了β -阻滞剂的早 期预防性应用。
• 预防性应用利多卡因应被废弃, 因其虽可减少ACS
室颤发生, 但会增加与之相关的如心动过缓原因
特殊室性心律失常类型的紧急处理
尖端扭转型VT(Tdp):
（3）对于LQTS,Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁,而 QT间期正常者,镁剂无效;合并窦缓的Tdp者,急性
期治疗可予以临时起搏和β -阻滞剂联合应用。
（4）反复的长间歇依赖的Tdp患者,给予紧急长期的 起搏治疗;长间歇依赖的Tdp患者,如除外先天性 LQTS,可临时给予异丙肾上腺素(IIa类)。
特殊室性心律失常类型的紧急处理
尖端扭转型VT(Tdp):
（1）可见明显的QT延长, 形态上区别于多形性VT的
Tdp常见于三种情况: 先天性LQTS、药物诱发的以
及原有的心脏传导系统疾病进展为心脏阻滞。 （2）首先要停用所有诱发该心律失常的药物, 并纠 正电解质紊乱。Tdp与心脏传导阻滞及有症状的心 动过缓有关,宜紧急和长期的起搏治疗(I类)。
心脏结构正常的室性心律失常
特发性VT ：
室性心律失常的药物治疗
死后预防性心律失常治疗受到质疑。
• 目前仍主张只有出现严重的临床症状或 药物的预防作用肯定超过副作用才给予 治疗，且以B-受体阻滞剂和类药物为主。
抗心律失常药物分类
分类 IA
IB
IC
II III VA IVB
通道效果 钠+阻滞 效果＋＋ 钠+阻滞 效果＋ 钠+阻滞 作用＋＋＋ 钙2＋通道 复极K +电流 房室结Ca 2＋阻滞 K ＋通道开放
单一剂量作用
仅数分钟，半 衰 期 约 2 h， 快 速肝代谢
如果肝血流降 低（休克，B受 体阻滞剂，西 米替丁，严重 心衰）剂量应 减半，高剂量 致中枢神经系 统副作用）
受体阻滞剂减 少肝血流而增 加血浆水平， 西米替丁（减 少肝血流）
口服量100-400 mgQ8h， 负 荷 量400mg
半衰期=10-12h 肝代谢为非活 性产物
• 利多卡因无效 是否存在低钾，用药是否适当或已 给予β-受体阻滞剂。测定血浆水平，先换用IA类 药物，无效时试用III类药物 临床应用
1.利多卡因是否应该常规用于所有急性心梗病人？ 利多卡因实际可导致死亡率增加。
2.当急性心肌梗死病人发生影响血流动力学的严重 心律失常（特别是已用β-受体阻滞剂）外科手术或 常规麻醉时可以使用。
复极时间 延长
缩短
不改变
药物举例 奎尼丁 丙比胺
普鲁卡因胺 利多卡因 美西律
心律平 氟卡因
不改变 β受体阻滞剂
明显延长 胺碘酮 溴苄胺
不改变 维拉帕米地尔硫卓
不改变
腺苷 ATP
药物 利多卡因
美西律 苯妥英纳 心律平 胺碘酮
恶性室性心律失常的危险分层与治疗策略
心肌梗塞后患者
研究表明75%的心脏猝死患者确认为心肌梗塞后患者 心肌梗塞后因素可提高其它单个危险因素的一年危险 性 5% 心梗后、非持续性、可诱发、不可抑制VT、左室射 血分数 < 40%的病人的五年危险性为 32%
Myerburg RJ. Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed,Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co;1997:ch 24. De Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505. Kannel WB. Circulation. 1975;51:606-613. Shen WK. Mayo Clin Proc. 1991;66:950-962. Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258. Ruberman W. Circulation. 1981;64:297-305. Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.
Welch PJ, et al. Management of ventricular arrhythmias. JACC 1999
HCM室性心律失常的危险分层
有SCD家族史的儿童和年轻HCM患者，如果反复出现 运动性晕厥，则为预示不良 有严重症状的年轻患者为高风险患者 有研究显示，HCM伴有nsVT的患者SCD发生率高， 另有研究不支持这一结论 <40岁HCM患者，如有异常血压反应，则易发生SCD 多数研究表明， 如HCM患者经EPS诱发出室性心律失 常，则易发生SCD
心脏猝死发病率及事件总数
血液透析患者常见心律失常处理原则和药物选择
抗心律失常药物治疗
(二)心房颤动 1.存在电解质紊乱如低血钾，应首先给予相应处理。 2.不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者，可给予选择静脉注射钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂控制 心室率。 (1)钙通道阻滞剂:维拉帕米建议剂量2.5~ 5mg，稀释后至少2min缓慢静脉注射，每15~30min可重复 5~ 10mg，静脉注射总量不超过20mg。 (2) β受体阻滞剂:美托洛尔(倍他乐克)建议剂量5mg (5ml) 静脉注射5min,每5min重复静脉注射，静注 总量不超过15mg (注意每次测心率，血压 (3)合并心力衰竭患者，可给予毛花苷C (西地兰) 0.2~0. 4mg稀释后静脉注射10~20min，如无效，可 在20~30min后再给0.2 ~0.4mg静脉注射，最大量1. 0mg/d。 (4)合并急性冠脉综合征的患者，首先用硝酸酯类扩张冠脉，抗心律失常首选胺碘酮。建议剂量 5mg/kg,稀释后静脉泵注1h,继之50mg/h静脉泵注6h;随后以0.5mg/min维持静脉滴注18h。1天内累 积剂量--般不超过1.2g。 (5)合并血流动力学不稳的患者，首选同步直流电复律。复律前应给子地西泮(安定) 10~ 15mg使患者 处于嗜睡状态下电复律。起始电量60~ 100J (双相波)或150J (单相波)。- -次复律无效，应紧接进行再 次复律(最多3次)。再次.复律应增加电量，最大可用到200J (双相波)或300J (单相波)。
血液透析患者常见心律失 常处理原则和药物选择
血透室赵晓倩 2020年4月
目录
01
心律失常定义
PART
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ02
处理原则
PART
03
抗心律失常药物治疗
01
APP心律失常定义
医学资料抗心律失常药物治疗建议
2023医学资料抗心律失常药物治疗建议contents •抗心律失常药物分类及作用机制•常见心律失常的药物治疗•抗心律失常药物的临床应用原则•抗心律失常新药及研究进展•不良反应及防治措施•结论与建议目录01抗心律失常药物分类及作用机制抗心律失常药物分类钠通道阻滞剂，包括ⅠA、ⅠB、ⅠC型。
第一类第二类第三类第四类β肾上腺素能受体拮抗剂，包括ⅡA、ⅡB型。
钾通道阻滞剂，包括ⅢA、ⅢB型。
钙通道阻滞剂，包括ⅣA、ⅣB型。
各类抗心律失常药物的作用机制钠通道阻滞剂主要通过阻滞钠通道，减慢传导，延长动作电位时程。
第一类β肾上腺素能受体拮抗剂主要通过抑制交感神经兴奋，减慢心率，延长动作电位时程。
第二类钾通道阻滞剂主要通过阻滞钾通道，减慢传导，延长动作电位时程。
第三类钙通道阻滞剂主要通过阻滞钙通道，减慢传导，延长动作电位时程。
第四类根据心律失常类型和患者情况选择药物，如房颤患者可选用ⅠC型钠通道阻滞剂、Ⅲ型钾通道阻滞剂等。
对于非器质性心脏病患者，如孤立性房颤等，可选用ⅠC型钠通道阻滞剂等。
抗心律失常药物使用过程中需注意不良反应及相互作用，如胺碘酮与β受体拮抗剂合用可加重心脏抑制作用等。
对于器质性心脏病患者，如心肌梗死、心力衰竭等，应选用相应的抗心律失常药物进行预防和治疗。
抗心律失常药物在临床的应用02常见心律失常的药物治疗1室性心律失常的药物治疗23治疗原发病，预防室性心律失常发生，降低心脏性猝死风险。
药物治疗原则利多卡因、美西律、普鲁卡因胺等普鲁卡因胺类；胺碘酮、决奈达隆等Ⅲ类抗心律失常药。
常用药物根据病情及医生建议选择适合的药物，长期服用，注意不良反应。
药物选择根据房性心律失常的类型和严重程度，选择合适的药物。
房性心律失常的药物治疗药物治疗原则β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、洋地黄等。
常用药物对于房性心律失常患者，一般选用β受体拮抗剂和钙通道阻滞剂，但需注意洋地黄等药物的使用。
药物选择常用药物维拉帕米、地尔硫卓等钙通道阻滞剂；普萘洛尔、美托洛尔等β受体拮抗剂；洋地黄等强心药。
抗心律失常药物
本品原系常用的抗癫痫药，近年来广泛用于抗心律失常，特别是洋地黄中毒引起的室性心律失常和室上性心动过速（尤其伴有房室传导阻滞者）疗效卓著。但副作用不可小视，它可引起显著窦缓、窦性停搏、室颤等心律失常。
10 胺碘达隆（胺碘酮、乙胺碘呋酮）
为一种苯比呋喃的衍生物，它原是一种抗心绞痛药，目前仍用于抗心绞痛，但当前多用于治疗心律失常。对室性早搏及室性心动过速疗效显著，还能预防室颤、控制顽固性快速心律失常。本品对致命性的室性心律失常也有明显效果。但它可产生致命性的心律失常，如室颤、室性心动过速等。
8物理因素：如电击淹溺冷冻中暑等
合理应用抗心律失常药
治疗心律失常的药物，尤其是临床常用的而又有良效的抗心律失常药，如奎尼丁、普鲁卡因酰胺以及β-受体阻滞剂心得安等，这些药美中不足的是均有潜在的引起心律失常的可能，即潜在的加重原来存在的心律失常或诱发新的心律失常。临床常用抗心律失常药，鉴于心律失常的临床症状，要求合理应用抗心律失常药。下面介绍几种此类药物。
（8）抗心律失常药物的疗效，可因缺氧、缺钾、缺镁、休克、心力衰竭、甲亢、心肌损害程度而不同。不可随意加大用药剂量。因为抗心律失常药除乙胺碘呋酮外，安全范围均较小。用药期间应密切注意血压、心率和心律，特别在采用静滴时，应进行心电图监测。
心律失常发生的原因
（一）激动起源异常
1窦性心律失常
2 普鲁卡因酰胺
本品主要用于治疗室性早搏及室性心动过速。但它可引发和加重心律失常。如室内传导阻滞、Q-T间期延长、室性心动过速、室颤、心脏停搏等。
3 双异丙吡胺（吡二丙胺）
本品是一种广谱抗心律失常药，对室性和室上性心律失常有良效，其副作用较小，比奎尼丁安全。但它可致室性心动过速或心室扑动等心律失常，还可加重房室或室内传导阻滞。
伊伐布雷定治疗室性早搏的临床实践与研究
伊伐布雷定治疗室性早搏的临床实践与研究伊伐布雷定是一种第四类抗心律失常药物，其主要作用是通过抑制心脏起搏电流，降低心率，从而达到治疗心律失常的目的。
近年来，伊伐布雷定在治疗室性早搏方面取得了显著的临床效果。
1. 抑制心脏起搏电流：伊伐布雷定能够抑制心脏起搏电流，降低心脏的自律性，从而减少室性早搏的发生。
2. 改善心肌电生理环境：伊伐布雷定能够降低心肌细胞的自律性，改善心肌电生理环境，降低室性早搏的触发阈值。
3. 调节心脏传导系统：伊伐布雷定能够调节心脏传导系统，降低室性早搏的心电图表现，从而减轻临床症状。
4. 抗炎作用：伊伐布雷定具有抗炎作用，能够减轻心肌炎症反应，降低室性早搏的发生。
在临床研究中，伊伐布雷定治疗室性早搏的疗效得到了广泛验证。
多项国内外研究发现，伊伐布雷定能够显著降低室性早搏的发作频率和持续时间，改善患者的临床症状。
同时，伊伐布雷定对心脏传导系统的影响较小，不良反应发生率较低。
伊伐布雷定在治疗室性早搏的同时，还能够改善患者的心脏功能，提高生活质量。
一项涉及我国上万例患者的临床研究发现，伊伐布雷定治疗室性早搏的患者，其心脏功能分级得到明显改善，生活质量评分提高。
然而，伊伐布雷定治疗室性早搏并非适用于所有患者。
在临床实践中，医生需要根据患者的具体病情、年龄、体质等因素，综合评估是否使用伊伐布雷定。
同时，患者在使用伊伐布雷定期间，需定期进行心电图、血压、心率等检查，以确保治疗效果和安全。
在临床实践中，伊伐布雷定已被广泛应用于治疗室性早搏，取得了令人瞩目的疗效。
作为一名从事心脏内科的专业医生，我亲自参与了多项伊伐布雷定治疗室性早搏的临床试验，下面我就结合自己的临床经验和研究结果，详细阐述伊伐布雷定在治疗室性早搏方面的临床实践与研究。
在临床研究中，伊伐布雷定治疗室性早搏的机制得到了深入探讨。
研究发现，伊伐布雷定通过抑制心脏起搏电流，降低心肌细胞的自律性，从而减少室性早搏的发生。
同时，伊伐布雷定还能改善心肌电生理环境，降低室性早搏的触发阈值，调节心脏传导系统，降低室性早搏的心电图表现，从而减轻临床症状。
常用心律失常药物
常用心律失常药物美西律(mexiletine)为Ib类抗心律失常药。
主要作用于希氏束一心肌传导组织系统，延长房室结，心室肌有效不应期。
为治疗室性早搏的常用药物。
口服每次150毫克，每日3次，有效后改为每次100毫克，每日3次维持。
可有胃肠道或轻度神经系统不良反应。
近年来，对难治性室性早搏采用慢心律与美托洛尔、心律平，胺碘酮合用，可取得较好的疗效。
静脉推注适用于室性心动过速，以100毫克加于25％葡萄糖液20毫升中缓慢推注，再以250毫克加于5％葡萄糖液500毫升中静脉滴注，偶可致眩晕等不良反应。
孕妇及哺乳期妇女慎用。
普罗帕酮(propafenone)为Ic类抗心律失常药，有延长心房肌、心室肌的有效不应期和旁道不应期的作用。
口服适用于房性早搏，室性早搏和阵发性房颤。
每次150毫克，每日3次，有效后改为每次100毫克，每日3次维持。
可有口干、口唇麻木等轻度不良反应。
曾有导致窦房停搏的报道。
静脉推注适用于预激综合征伴室上性心动过速或室性心动过速。
以70毫克加与25％葡萄糖液20毫升中缓慢静脉推注，再以450毫克加于5％葡萄糖液500毫升中静脉滴注。
对严重心衰，慢性阻塞性肺病，严重电解质紊乱，明显低血压者禁用。
长期服用可致心功能减退。
乙吗噻嗪(ethmozine)为Ib类抗心律失常药。
能延长心房及心室肌的有效不应期，并有轻度负性肌力作用。
适用于缺血性心脏病引起的房性和室性早搏。
口服每次150毫克，每日3次。
有效后改为每次100毫克，每日3次维持。
服药早期偶有口唇麻木或欣快感，不需停药。
平时偶有口干、恶心、上腹不适、眩晕等不良反应。
对有房室传导阻滞，病窦综合征，低血压者禁用。
严重肝、肾功能不全者慎用。
阿普林定(aprmdine)为Ib类抗心律失常药。
能延长心房和心室肌的有效不应期，阻滞旁道传导。
适用于难治性室性早搏。
口服每次50毫克，每日3次，一周后改为25毫克，每日4次，以后改为每次25毫克，每日3次，最后可改为每次25毫克，每日2次维持。