慢性肾脏病时的矿物质代谢紊乱及骨代谢异常

CKD5期的低转运骨病(通过骨活检或iPTH <100 pg/ml确定)应予以治疗并使血浆iPTH水平升高以 增加骨转运 需要通过减少含钙磷结合剂和维生素D的剂量， 或终止类似治疗的方式达到之一目标

GUIDELINE 14.

如果病人有严重的甲状旁腺功能亢进(持续性血浆 iPTH >800 pg/mL)，同时有药物治疗困难的高钙血 症和/或高磷血症，可以考虑甲状旁腺切除术
GUIDELINE 2.
CKD相关的骨疾病诊断的金标准为髂骨骨活检及 双重四环素标记和骨组织形态学分析 在临床实践中的绝大多数情况下并不需要进行骨 活检


在肾功能衰竭(5期)病人中，当出现下述情况时应 考虑骨活检： 轻微或无创伤情况下出现骨折(病理学骨折) iPHT水平为释的骨特 异性碱性磷酸酶活性升高 由临床症状或铝保留历史而怀疑铝性骨病

用于通过含钙磷结合剂的钙离子摄入量不应超过
1,500 mg/day， 总离子钙摄入量(包括饮食钙)不 应超过2,000 mg/day

当透析病人连续两次的测定中存在高钙血症(矫正 血钙>2.54 mmol/L)或血浆PTH水平<150 pg/mL时， 不应使用含钙磷结合剂

非钙磷结合剂适用于合并严重的血管和/或其他软 组织钙化的透析病人


腹膜透析病人 每周2或3次口服骨化三醇calcitriol (0.5 to 1.0 µ g) 或度骨化醇 (2.5 to 5.0 µ g) 或小剂量骨化三醇每日(0.25 µ g)

当腹膜透析病人使用活性维生素D甾醇治疗时， 应整体处理血清钙，血清磷和血浆PTH水平的变 化
GUIDELINE 9.
Peritoneal Membrane Transport High
Time of Dialysis
24 Hr
Dialysis
Modality
Removal
of Phosphate
CAPD/CCPD

肾功能衰竭(5期)CKD病人，和血液透析或腹膜透 析治疗的病人，血磷水平应维持在1.13~1.78 mmol/L的水平

如果即使修正了维生素D治疗方案和/或停止使用 含钙磷结合剂的使用，高钙血症(血清矫正总钙水 平>2.54 mmol/L)仍持续存在，应使用低钙透析液 (1.5 to 2.0 mEq/L) 3至4周

总的离子钙(包括饮食钙的摄入和含钙磷结合剂) 的摄入不应超过2,000 mg/day

血清钙磷乘积应维持在<4.44mmol2/L2 控制血清磷的浓度至靶范围是达到该目标的最佳 方法

GUIDELINE 13.

CKD病人骨病的治疗应基于其特定的类型

CKD(5期)病人，如血浆iPTH水升高(>300 pg/mL)应 使用骨化三醇或其衍生物(阿法骨化醇，帕立骨化 醇或度骨化醇) 以逆转PTH过度作用(如高转运骨 病)而导致的骨质病变，并解决矿化不良问题
为了避免因铝中毒导致的骨软化症，应维持透析 液中的铝浓度<10 µ g/L，并避免使用含铝药物(包 括硫糖铝) 铝负荷过重导致的铝性骨病需用去铁胺(DFO)治疗
当病人的血清磷水平>2.26 mmol/L时，可以短时 间内(4周)使用含铝磷结合剂，可使用1次，之后 改用其他磷结合剂 对于这些病人也可以考虑增加透析频率

GUIDELINE 6.
To convert serum calcium or albumin-corrected calcium (calcium Alb ) in mg/dL to mmol/L, multiply by 0.25.

病人血清矫正总钙水平低于正常低限 (<2.10 mmol/L) 时，且病人有低钙血症的症状，如感觉 异常、Chvostek-Trousseau氏症、喉痉挛、手足抽 搐、和/或癫痫时，需要通过治疗增加血钙的水平

如果iPTH水平高于CKD分期的靶目标范围，需要 通过治疗提高血钙水平

低钙血症的治疗包括使用钙盐，如碳酸钙和或维 生素D甾醇

混合性骨病 纤维化组织形成 骨矿化障碍

铝相关性骨病

血管钙化 内膜钙化 ▪ 动脉粥样硬化 中膜钙化 ▪ 大动脉 ▪ 外周远端动脉 钙性尿毒症性小动脉病 – 钙化防御
K/DOQI Clinical Practice Guidelines
GUIDELINE 1.

所有CKD及GFR <60 mL/min/1.73 m2的病人应检测 血清钙和磷水平，和全段甲状旁腺激素水平
Serum Phosphate 1.78 mmol/L
Total Weekly Phosphate Clearance
57 L/1.73 m2
Absorbed Phosphorus
3135 mg/wk
Aqueous Aqueous Aqueous
Aqueous
Phosphate
Aqueous
Middle Molecule

开始饮食磷的限制后，血清磷的水平应每月测定
GUIDELINE 5.

含钙磷结合剂和其他非钙、非铝、非镁磷结合剂 (如sevelamer HCl)均可以有效地降低血磷水平， 均可以用于基础治疗

对于透析病人，如使用含钙磷结合剂或其他非钙、 非铝、非镁磷结合剂 后，仍持续高磷血症 (血清 磷大于1.78 mmol/L，可以复合使用这些药物

腹膜透析液钙离子浓度应为1.25 mmol/L 对特定的病人应使用较高或较低钙离子浓度的腹 膜透析液
GUIDELINE 10.

ß 2微球蛋白性淀粉样变性的筛查，包括血清ß 2微 球蛋白的测定并不常规推荐
目前尚无治疗措施可以终止ß 2微球蛋白性淀粉样 变性的进展或缓解其症状 可以考虑通过肾移植来终止ß 2微球蛋白性淀粉样 变性的进展或缓解其症状
GUIDELINE 4.

在肾衰竭(5期)病人中，如血清磷水平>1.78 mmol/L，饮食中的磷应控制在800 ~ 1,000 mg/day (通过食物蛋白质需要量而矫正)

在肾衰竭(5期)病人中，如血浆iPHT水平大于CKD 分期的靶目标水平，饮食中的磷应控制在800 ~ 1,000 mg/day (通过食物蛋白质需要量而矫正)
基础理论 K/DOQP K/DIGO

慢性肾脏病时的矿物质代谢紊乱及骨代谢异常 Chronic kidney disease – mineral and boon disorder, CKD-MB 钙 磷 甲状旁腺激素或维生素D代谢异常 骨转化 矿化 骨容量 骨骼线性生长或骨强度异常 血管或其他软组织钙化
糖尿病
ß 2微球蛋白性淀粉样变性 代谢性酸中毒 持续性饮食磷摄入限制或过度使用磷结合剂而导致的低磷血症
GUIDELINE 3.
To convert serum phosphorus in mg/dL to mmol/L, multiply by 0.323.
Management of Hyperphosphatemia
Dietary phosphate restriction
Administration Removal of of phosphate phosphate by binder dialysis and RRF
Intracellular Fluid Organic Phosphate 14% Bone and Teeth Hydroxyapatite 85% Extracellular Fluid Inorganic Phosphate <1%
GUIDELINE 7.

当血清iPTH水平>300 pg/mL时应给以活性维生 素D甾醇的治疗，并将血清PTH水平降低至150
to 300 pg/mL的靶目标水平
▪ 骨化三醇 ▪ 阿法骨化醇 ▪ 帕立骨化醇 ▪ 度骨化醇 Calcitriol Alfacalcidol Paricalcitol Doxercalciferol

继发性甲状旁腺功能亢进 低钙血症 1,25-二羟维生素D3缺乏

甲状旁腺功能亢进性骨病 骨转化增强 骨小梁纤维化

低转运性骨病 骨转运和重塑降低 破骨细胞和成骨细胞减少 ▪ 骨软化 ▪ 维生素D缺乏 磷不足 铝过量 ▪ 非矿化的骨基质沉积 ▪ 骨再生不良 ▪ 铝过量 维生素D对PTH的过度抑制 ▪ 骨形成减少 骨矿化减低

血清矫正钙水平应维持在正常值的低限 (2.10 to 2.37 mmol/L)

如果血清矫正总钙水平超过2.54 mmol/L，可能导 致血清钙升高的治疗需要被调整

对于使用含钙磷结合剂的病人，可能因此导致血 清钙水平的升高，药物的剂量应予以减少，或改 为使用非钙、非铝、非镁磷结合剂

对于使用活性维生素D甾醇的病人，可能因此导 致血清钙水平的升高，药物的剂量应予以减少， 或暂停使用并直至血清矫正钙的总水平恢复到靶 目标 (2.10 to 2.37 mmol/L)

钙磷代谢紊乱 低钙血症 ▪ 钙摄入不足 ▪ 维生素D减少导致钙吸收异常 ▪ 骨骼对甲状旁腺激素脱钙作用的抵抗 高磷血症

钙磷代谢紊乱 高磷血症 ▪ 残余肾功能减退导致磷的清除减少 ▪ 磷的摄入增加 ▪ 继发性甲状旁腺功能亢进增加肾小管对磷的 重吸收 ▪ 应用活性维生素D增加肠道对磷的吸收 ▪ 透析清除有限

骨X线片并不常规用于CKD病人骨疾病的评估 但可用于以下情况的评估 外周血管钙化严重性 ß 2微球蛋白致淀粉样变性所导致的骨病

骨折和存在已知的骨质疏松的危险因素的病人， 可以使用双能量X线吸光测定法(DEXA)测定骨密 度