CKD-MBD慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常
慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱的早期临床诊断与治疗
综上所述，在今后的工作中，要加强 大对 CKD-MBD 诊断与治疗知识的普及， 建立完善的临床诊断标准，在确诊后应及 时给予碳酸钙、骨化三醇与降钙素联合治 疗。
【关键词】慢性肾脏病；骨代谢紊乱；诊断
CKD 是指由各种原因引起的慢性肾脏 结构与功能障碍，是肾脏病急性阶段未经 控制共同转归的疾病，治疗难度大。CKDMBD 在血液透析患者中最为常见 [1]，其早 期诊断与治疗对于 CKD 患者的生活质量 至关重要。本文中将分析 CKD 患者矿物 质和 CKD-MBD 的早期诊疗体会，具体报 告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取 2014 年 1 月至 2014 年 12 月期间 我院肾内科收治的 80 例 CKD-MBD 患者， 采用平行随机抽样法将其分为对照组与观 察组各 40 例。对照组中男性 21 例，女性 19 例；年龄 37-58 岁，平均（46.97±5.54） 岁。观察组中男性 23 例，女性 17 例；年 龄 35-57 岁，平均（45.87±5.33）岁。两组 患者在性别、年龄方面无明显差异，具有 可比性。
应用 SPSS 15.0 软件分析，计量数据 采用均数 ± 标准差（ ）表示，组间比 较采用 t 检验；P<0.05，差异具有统计学 意义。
表 1：两组腰椎、股骨颈 BMD 对比（ ，g/cm2）
组别
观察组（n=30） 对照组（n=30）
P
治疗前
腰椎
股骨颈
1.286±0.644
1.074±0.264
1.298±0.564
慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)的诊断、评估、预防和治疗
KDIGO临床实践指南慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD的诊断、评估、预防和治疗执行概要3.1CKD-MBD的诊断:生化指标异常合理的监测间隔时间包括:�CKD3期:每隔6-12个月检查血清钙、磷水平;根据PTH基线水平和CKD进展情况决定PTH的检查间隔时间。
�CKD4期:每隔3-6个月检查血清钙、磷水平;每隔6-12个月检查PTH水平。
�CKD5期及5D期:每隔1-3个月检查血清钙、磷水平;每隔3-6个月检查PTH 水平。
�CKD4-5D期:每隔12个月检查碱性磷酸酶活性;如PTH水平升高,则可增大检测频率。
对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现血清生化检查异常的CKD患者,可以合理地增加检测频率,从而监测病情变化趋势、疗效以及药物副作用(证据未分级。
3.2CKD-MBD的诊断:骨3.3CKD-MBD的诊断:血管钙化别(2A,可据此指导CKD-MBD患者的管理。
4.1CKD-MBD的治疗:以降低过高血磷,维持正常血钙为目标在出现高磷血症的CKD3-5D期患者中,应在以下情况中限制含钙的磷结合剂的使用,包括:出现动脉钙化(2C和/或无动力性骨病(2C和/或血清PTH水平持续过低(2C。
4.2CKD-MBD中PTH水平异常的治疗可合理使用以下方法对上述异常进行处理:减少饮食中磷的摄入、服用磷结合剂、补钙和/或天然维生素D(证据未分级。
�为了保证控制PTH的治疗不对血清钙、磷水平产生干扰,可以合理调整钙剂和不含钙磷结合剂的剂量(证据未分级。
�在出现高钙血症的患者中,推荐骨化三醇或其他维生素D制剂减量或停用(1B。
�在出现高磷血症的患者中,推荐骨化三醇或其他维生素D制剂减量或停用(2D。
�在出现低钙血症的患者中,推荐根据病情严重程度、同时使用的其他药物以及临床症状和体征对拟钙剂进行减量或停用(2D。
�在iPTH水平低于正常值上限的2倍时,建议骨化三醇、维生素D类似物和/或拟钙剂减量或停用(2C。
慢性肾脏病合并矿物质和骨代谢紊乱的治疗进展
慢性肾脏病合并矿物质和骨代谢紊乱的治疗进展摘要：慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）是由于慢性肾脏病导致的一系列矿物质和骨代谢异常，患者出现血磷、血钙水平的异常，导致患者出现骨关节的相关症状，并使得患者发生心血管病的风险明显的增加。
因此，采取适当、有效的治疗措施非常重要，哭明显的提高患者的生活质量，降低死亡率的发生。
关键词：慢性肾脏病；矿物质；骨代谢紊乱；治疗；进展慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（chronic kidney disease mineral and bone disorder，CKD-MBD）指的是由于长期的慢性肾脏病导致的一系列矿物质和骨代谢异常，导致患者发生心血管、肾性骨营养不良等严重的并发症，明显的增加了CRF的患病率以及死亡率。
CKD-MBD一般具有以下一项或多项表现：机体钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）以及维生素D的代谢异常；存在有骨的转化、容量、矿化、线性生长或者是强度的异常；血管或软组织发生异位钙化等。
高磷血症、钙磷乘积的增高以及甲状旁腺功能亢进均可以显著的增加血管钙化和心血管事件的危险性。
因此，采取及时、有效的治疗措施，对于减少患病率以及死亡率有着十分重要的临床意义。
本文将慢性肾脏病合并矿物质和骨代谢紊乱的治疗方法进行综述如下。
1.高磷血症的治疗要预防和治疗患者的高磷血症，首先要限制饮食中磷的摄入，从源头上减少体内血磷的含量。
为了避免营养不良，透析病人蛋白摄入应达到1.2 g/（kg.d），大约每天摄入磷800～1000mg。
如果患者在服用骨化三醇，会导致肠道磷的吸收明显的增加，因此，从饮食上限制磷的摄入不容易被患者所掌握。
大部分的患者需要口服磷结合剂来降低机体的血磷水平。
临床试验表明，磷结合剂可以使得机体的血磷水平得到有效的降低，使得骨病和组织钙化的预后得到明显的改善，不含钙的磷结合剂在降低全因死亡和心血管终点事件方面要明显的优于磷结合剂。
然而，长期服用含钙磷结合剂会使得高钙血症的发生率、冠脉、心瓣膜、软组织等的钙化明显的增加，患者发生心血管病导致死亡的几率增加；而且，在同时服用骨化三醇时，或者应用高钙透析液进行透析时，会导致PTH受到过度的抑制，导致无动力骨病的发生。
慢性肾脏病矿物质和骨异常
慢性肾脏病矿物质和骨异常慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）是慢性肾脏病（CKD）常见的严重并发症之一，可增加患者的全因死亡率和心血管死亡率，因此慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）的早诊断和早治疗对于改善CKD患者长期预后和生存质量具有重要意义。
定义（Definition）慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD），是指由于慢性肾脏病（CKD）引起的矿物质和骨代谢异常综合征。
K/DOQI指南推荐临床血钙、血磷及PTH的靶目标范围诊断（Diagnose）目前CKD-MBD诊断的金标准是骨活检。
由于临床操作困难，对于有CKD-MBD证据的CKD3~5期患者，不要求常规骨活检。
KDIGO 指南推荐从CKD3期开始监测血清钙、磷、iPTH和碱性磷酸酶活性水平，具体监测间期如下表：治疗（Therapy）CKD-MBD的治疗须根据患者的各项生化具体情况，制定个体化治疗方案。
其中的治疗的中心环节：控制高磷血症、纠正低钙血症、适当使用活性维生素D及其衍生物，从而达到改善患者预后的临床目的。
控制高磷血症控制饮食，减少食物中磷的摄入由于磷主要存在富含蛋白质的食物中，过度限制磷的摄入可能会导致蛋白质的摄入不足，从而影响患者的营养状况及不良预后。
因此，在保证需要的蛋白质的量上，推荐尽量食用磷/蛋白质比值低的食物，如天然的植物蛋白和动物蛋白，避免使用高磷的食物，如坚果类（花生、腰果、核桃、瓜子等）、处理过的肉汤类（动物内脏、蛋黄、火腿、虾米、骨头汤、高汤、火锅、蘑菇、木耳等）、鱼类罐头及酱料、烘烤的食物、可乐及其他软性饮料等。
充分透析，调整透析方案对于CKD5期透析患者在充分透析的基础上，若血磷仍偏高，可考虑增加透析频率或延长透析时间来增加血磷的清除。
药物治疗目前常见的有碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧或司维拉姆等。
使用含钙的钙磷结合剂治疗时，应注意控制每日钙的摄入（＜2000mg/d）。
若合并高钙血症、iPTH＜150pg/ml（连续两次测定）、严重的软组织或血管钙化和动力缺失性骨病的患者，推荐使用不含钙的磷结合剂。
血液净化标准操作规程(2020版)-CKDMBD
第26章慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）是CKD引起的系统性矿物质和骨代谢紊乱，包括：①钙、磷、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）和维生素D等代谢异常；②骨容量、骨转化、矿物质化、骨线性增长和强度异常；③血管或其他软组织等异位钙化。
CKD-MBD是透析患者最常见的并发症之一，几乎所有的透析患者均并发不同程度的CKD-MBD，CKD-MBD也是透析患者致残和死亡的主要病因。
一、血液透析患者慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治总则（一）通过综合评估血钙、血磷和血PTH水平决定透析患者CKD-MBD治疗1.血液透析患者应常规检测血清25羟维生素D[25（OH）D]。
对于合并维生素D缺乏 [25（OH）D水平＜50nmol/L(20ng/ml)]的患者，应补充普通维生素D（维生素D2或维生素D3，首选维生素D3），维持血清25（OH）D≥ 50nmol/L。
2.使用磷结合剂控制血磷在正常或接近正常水平，伴有高钙血症患者使用非含钙磷结合剂。
3.血钙和血磷水平已经控制正常或接近正常的患者，如出现全段甲状旁腺激素（iPTH）水平持续升高或高水平，给予活性维生素D及其类似物治疗，控制PTH 在较理想的范围。
4.经活性维生素D及其类似物治疗，iPTH水平仍难以控制的患者，可换用或联合拟钙剂治疗。
5.对于高钙血症、高磷血症和高iPTH血症三者并存的患者，首先给予拟钙剂治疗，同时控制钙摄入，并用非含钙的磷结合剂。
6.经规范药物治疗后，血清iPTH＞600pg/ml或已经形成直径＞1cm的甲状旁腺结节或腺瘤的患者，或者血清iPTH＜600pg/ml但伴有顽固性高钙血症和高磷血症的患者，应考虑行甲状旁腺切除或超声引导下介入治疗。
（二）血液透析患者CKD-MBD的监测指标和频率1.血清25（OH）D 每12个月至少检测1次，接受维生素D持续治疗的患者至少每3个月检测1次。
ckd-mbd概念
ckd-mbd概念CKD-MBD是慢性肾脏病性骨矿物质紊乱（Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder）的缩写，是指慢性肾脏病患者在骨骼、矿物质代谢和血管钙化方面出现的一系列异常病理生理变化。
首先，CKD-MBD与慢性肾脏病密切相关。
慢性肾脏病会引起肾小球滤过率下降，导致肾脏无法正常排除体内的废物和调节水电解质平衡。
这会引起血液中磷酸盐、钙离子和活性形态的维生素D等物质的紊乱，进而影响骨骼和血管的健康。
其次，CKD-MBD表现为骨骼异常。
慢性肾脏病患者常出现骨质疏松、骨折和骨痛等症状。
这是由于肾脏功能减退导致骨骼中的钙离子无法正常沉积，骨骼中的矿物质含量减少，骨骼组织变得脆弱易碎。
此外，慢性肾脏病还会抑制骨骼中的骨形成细胞，进一步加重骨质疏松。
第三，CKD-MBD还涉及矿物质代谢紊乱。
慢性肾脏病患者肾脏功能减退，无法正常排泄体内多余的磷酸盐，导致血液中磷酸盐浓度升高。
高磷酸盐血症会促使体内钙离子从骨骼中溶解出来，进一步加重骨质疏松。
此外，慢性肾脏病还会导致体内活性形态的维生素D减少，维生素D是调节钙磷代谢的重要激素，减少的维生素D 会进一步影响骨骼健康。
最后，CKD-MBD还涉及血管钙化。
慢性肾脏病患者血管中的钙离子代谢紊乱，容易导致血管内钙化，即血管壁中的钙盐沉积。
血管钙化会使血管变得僵硬和不弹性，增加心血管事件的风险，如心脏病和中风。
综上所述，CKD-MBD是慢性肾脏病患者在骨骼、矿物质代谢和血管钙化方面出现的一系列异常病理生理变化。
这一概念涉及骨骼异常、矿物质代谢紊乱和血管钙化等多个方面，需要综合治疗和管理，以维护患者的骨骼和血管健康。
ckd—mbd名词解释
ckd—mbd名词解释
CKD-MBD是一个医学术语，代表慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱。
CKD是指慢性肾脏疾病，MBD是指骨骼代谢紊乱，这两个病症在患有肾脏疾病的人群中非常常见。
CKD-MBD是由肾脏疾病引起的骨骼代谢紊乱的综合症。
在健康人身体内，骨骼代谢被调节，以确保身体内的钙和磷平衡。
但是，在患有CKD的人群中，由于肾脏失去了正常的功能，出现了矿物质代谢异常。
这会导致体内钙和磷的水平失衡，从而引起骨骼代谢紊乱，包括骨疏松、骨折和软骨病等多种病症。
CKD-MBD的早期症状可能很难被察觉，但是在病情恶化之后，会出现骨折、骨疼痛和关节痛等明显症状。
治疗CKD-MBD的方法包括改变饮食习惯、补充钙和维生素D等药物，以及必要时实施透析或肾脏移植等手术治疗。
总之，CKD-MBD是慢性肾脏疾病引起的骨骼代谢紊乱的一种综合症，严重影响患者的生活质量。
及早发现并及时治疗，可以减轻病情、减少并发症，并提高患者的生活质量。
2024年医疗卫生行业继续教育-慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常(CKD-MBD)诊治新进展课后练习答案
2024年医疗卫生行业继续教育-肾脏病学-慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）诊治新进展课后练习答案目录一、CKD-MBD治疗药物研究新进展-特纳帕诺相关介绍 (1)二、CKD-MBD治疗药物研究新进展-依特卡肽相关介绍 (3)三、CKD-MBD之继发性甲旁亢的规范诊疗 (5)四、CKD-MBD患者的营养与血磷管理 (7)五、CKD-MBD的规范化治疗和管理 (9)六、CKD患者高磷血症的危害及血磷的管理 (11)七、慢性肾脏病标志物的临床应用 (13)八、护理干预助力CKD-MBD患者高磷血症管理 (15)九、慢性肾脏病患者营养评估与膳食指导 (17)十、浅谈慢性肾脏病围透析期患者管理 (19)十一、慢性肾脏病的健康管理 (21)十二、慢性肾脏病的早期诊疗策略 (22)十三、血透患者血管钙化的评估方法 (24)十四、糖尿病性骨质疏松的诊治 (26)十五、慢性肾脏病早期诊疗策略 (28)十六、HIF-PHI治疗CKD贫血的理论基础 (30)一、CKD-MBD治疗药物研究新进展-特纳帕诺相关介绍1.以下哪个药品不属于磷结合剂（）A.醋酸钙B.司维拉姆C.碳酸镧D.蔗糖氢氧化氧铁E.替纳帕诺参考答案：E2.替那帕诺的药物相互作用描述正确的是（）A.替纳帕诺及其主要代谢物在体外抑制CYP1A2、CYP2B6、CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19和CYP2D6B.替纳帕诺及其主要代谢物在体外诱导CYP1A2和CYP2B6C.替纳帕诺大概率会发生与磷结合剂的临床相关的药物相互作用D.替纳帕诺不会与含钙磷结合剂发生临床相关的药物相互作用参考答案：C3.以下描述错误的是（）A.食物中的磷在小肠中通过2种不同的途径吸收：跨细胞途径和细胞旁途径B.细胞旁吸收约占肠道磷酸盐吸收的65-80%，跨细胞吸收约占20-35%C.磷结合剂发挥作用不因药物种类及胃肠道pH值不同而异D.替纳帕诺通过抑制肠道上皮细胞顶端表面的钠/氢交换器3 （NHE3），增加细胞内的H+浓度，降低磷酸盐的透过性，导致通过细胞旁途径的磷酸盐吸收减少，从而降低血清磷水平参考答案：C4.替纳帕诺的规格是（）A.10mgB.20mgC.30mgD.以上规格都有参考答案：D5.以下哪项关于替纳帕诺的疗效描述是错误的（）A.替纳帕诺单用，不能有效降低血磷水平B.替纳帕诺联用磷结合剂，能有效降低血磷水平C.替纳帕诺联用磷结合剂，可减少降磷药物的使用片数而达到同样的效果D.日本II期临床研究显示，替纳帕诺还可以协同降低iPTH和FGF23水平参考答案：A二、CKD-MBD治疗药物研究新进展-依特卡肽相关介绍1.关于依特卡肽的药代动力学描述正确的是（）A.依特卡肽无任何已知的药代动力学相互作用B.依特卡肽经P450系统代谢，需谨慎联用以上代谢途径的药物C.对中度及高度肝功能障碍患者给予依特卡肽时，应充分监测血清iPTH或血清Ca2+浓度，慎重给药D.依特卡肽在老年人群（＞65岁）中的血浆尝试存在差异，应考虑调整用药剂量参考答案：D2.以下哪项关于依特卡肽的疗效是错误的（）A.依特卡肽显著降低PTH水平，27周即可实现较基线50%以上的下降B.在不同基线情况下，依特卡肽降PTH的表现都比西那卡塞更佳C.西那卡塞的患者转换使用依特卡肽后，仍能实现PTH水平进一步降低50%D.网状meta分析结果显示，依特卡肽较现有SHPT药物治疗方案，PTH 达标的可能性最高E.以上都是正确的参考答案：E3.根据依特卡肽公开发表的文献，下列描述错误的是（）A.依特卡肽在降PTH上表现突出，拥有50%以上PTH下降获益优势B.西那卡塞患者转换使用依特卡肽后，能实现PTH水平进一步降低50%C.拟钙剂治疗可以降低SHPT患者全因死亡风险17%及心血管死亡风险8%D.拟钙剂治疗可以降低SHPT患者骨折风险16% -29%E.依特卡肽本质上和西那卡塞是一样的参考答案：E4.比较依特卡肽和西那卡塞对于不同指标的影响，错误的是（）A.Ca下降：依特卡肽＞西那卡塞B.P下降：依特卡肽＜西那卡塞C.PTH下降：依特卡肽＞西那卡塞D.FGF23下降：依特卡肽＞西那卡塞参考答案：B5.以下描述错误的是（）A.依特卡肽在透析后使用，非常方便，患者不容易漏服B.依特卡肽静脉注射使用，可以有效减轻患者药片负担C.一项真实世界研究显示，依特卡肽胃肠道不良反应率仅3-4%，患者耐受度高D.一项真实世界研究显示，依特卡肽的患者依从率约80%，而西那卡塞仅60%左右E.以上都是正确的参考答案：E三、CKD-MBD之继发性甲旁亢的规范诊疗1.SHPT的药物治疗方案制定需要考虑什么指标？A.Ca水平B.P水平C.iPTH水平D.ALP水平E.需要综合考虑Ca、P、PTH水平参考答案：E2.对于慢性肾脏病G5期患者，建议iPTH的检测频率为（）A.1-3个月B.3-6个月C.6-9个月D.9-12个月参考答案：B3.SHPT的诊断需要考虑以下哪些实验室检查结果（）A.血清钙B.血清iPTH水平C.血清磷D.血清维生素DE.以上都需要考虑参考答案：E4.SHPT的治疗手段包括（）A.控制高磷血症，维持血钙水平达标B.活性VD制剂C.拟钙剂D.PTX手术E.以上都是参考答案：E5.网状Meta分析显示，新型拟钙剂依特卡肽是最有效的拟钙剂，优于西那卡塞的（）倍，依伏卡塞的（）倍A.1.18倍，3.33倍B.1.38倍，3.53倍C.1.58倍，3.73倍D.1.78倍，3.93倍E.1.98倍，4.13倍参考答案：D四、CKD-MBD患者的营养与血磷管理1.一项研究显示，钙、磷、PTH均未达标患者，死亡风险升高（）A.31%B.41%C.51%D.61%E.71%参考答案：C2.以下哪项不属于营养不良给CKD患者的危害？A.影响患者生活质量B.诱发或加重贫血C.加速疾病进展D.增加骨折风险E.增加死亡风险参考答案：E3.下列选项中关于腹透患者营养治疗的观念不正确的是（）A.腹透患者需要注意仅低蛋白饮食不足以维持营养状态和残肾功能B.腹透患者为维持营养状态，应该不限制患者的蛋白摄入，越多越好C.腹透患者可应用低蛋白饮食联合复方α-酮酸可以有效维持残肾功能，并能提升营养状态D.腹透患者的膳食摄入提倡优化蛋白饮食，其中50%以上的蛋白质摄入为优质蛋白B参考答案：B4.以下对CKD患者营养不良发生率的描述正确的是（）A.我国CKD患者营养不良患病率为22.5-58.5%B.血液透析患者营养不良患病率为30.0-66.7%C.腹膜透析患者营养不良患病率为11.7-47.8%D.以上都对参考答案：D5.以下说法错误的是（）A.为了控制好血磷必须全力追求低蛋白饮食B.低蛋白饮食+复方α-酮酸可有效改善高磷血症MHD患者的血磷水平C.选择低磷/蛋白质比的食物、补充α-酮酸可兼顾CKD-MBD患者营养需求和限磷饮食D.选择合适的磷结合剂可有效帮助患者控制血磷水平E.CKD患者应在磷摄入和蛋白质摄入之间寻求平衡参考答案：A五、CKD-MBD的规范化治疗和管理1.根据国内研究的结果，我国透析患者钙化发生率高达（）A.35.5%B.47.4%C.55.5%D.0.774E.90%参考答案：E2.CKD-MBD的预防和治疗包括（）A.降低高血磷，维持正常血钙B.SHPT的治疗C.CKD患者血管钙化的防治D.以上都是参考答案：D3.在我国约（）的维持性透析患者有不同程度的SHPT表现，而这些患者中PTH控制的达标率仅为（）左右A.50%，45%B.60%，55%C.70%，65%D.80%，70%E.90%，75%参考答案：B4.CKD-MBD的临床表现中不包含以下哪项（）A.钙、磷、甲状旁腺激素（ PTH）或维生素 D 代谢异常B.骨转化、骨矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常C.血管或其他软组织钙化D.肾性营养不良参考答案：D5.SHPT对以下系统无危害（）A.骨骼肌肉系统B.心血管系统C.血液系统D.内分泌系统E.SHPT的危害会累及多系统，以上都会有影响参考答案：E六、CKD患者高磷血症的危害及血磷的管理1.血磷升高的危害是（）A.增加骨折风险B.增加肾衰竭风险C.加重血管钙化D.增加心血管事件风险和全国死亡风险E.以上全是参考答案：E2.Tenapanor是首个抑制细胞旁途径的降磷药物，从作用机制看，以下正确的是（）。
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骨对 PTH 发生不同程度的 骨骼，使抵抗 抵抗，抑制骨钙入血
促制 进 肾 脏 对 钙 和磷 的 抑 重吸收 减少甲状旁腺细胞上的VDR受体 数量。骨化三醇和VDR的双双降 低直接促进甲状旁腺细胞增殖，
抑 制 骨 骼 对 PTH 甲状旁腺因之代偿性分泌增高 作用
维持钙磷稳态
刺激
骨化三醇通过作用于甲状旁腺中的VDR来抑制PTH转录合成， 低骨化三醇浓度可以通过间接和直接机制来增加PTH的分泌。
慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常
• CKD-MBD概念及由来 • CKD-MBD发生机制及生化学异常 • CKD-MBD骨病 • CKD-MBD的血管钙化 • CKD-MBD的诊断 • CKD-MBD的临床表现 • CKD-MBD的治疗
2016/10/28
体内钙磷代谢的失衡机制
钙磷吸收减少
骨中钙和磷 释放入血 促进骨中钙和 磷释放入血
2016/10/28
高磷血症及其调节
GFR下降 软组织钙化危险增加
血磷升高
PTH
血钙降低
PTH
1α 羟化酶活性
FGF-23
1,25(OH)2D降低
减少肾磷酸盐重吸收，排出增加
进行性肾功能障碍导致骨化三醇降低和高磷血症，这两者都导致低钙血症。这 些异常通过不同的机制直接导致PTH浓度升高。
2016/10/28
——从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD ，2002
2016/10/28
CKD-MBD生物化学改变之一 磷代谢
2016/10/28
正常磷代谢
2016/10/28
生物化学异常结果的复合表现
• 临床上，CKD-MBD各生化参数的关系非常复杂， • 死亡率相对危险性最大的属于 钙磷水平都增高而全段 PTH水平减低的情况。 相反，相对危险性最低的情况是 钙磷水平正常而全段 PTH升高。 • 总的来说，生化指标互相影响，互相关联对死亡率的影 响最大。因此，对某个患者综合评估其异常生化结果是 非常重要的，可遗憾的是，制定一个简单的定式和法则 却不容易。
2016/10/28
慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常
• CKD-MBD概念及由来 • CKD-MBD发生机制及生化学异常 • CKD-MBD骨病 • CKD-MBD的血管钙化 • CKD-MBD的诊断 • CKD-MBD的临床表现 • CKD-MBD的治疗
2016/10/28
从KDOQIKDIGO概念的变迁
CKD分期 CKD3期 CKD4期 钙磷 每6-12个月 每3-6个月 PTH 根据基线水平和 CKD进展决定 每6-12个月 根据基线水 平和干预措 施决定重复 检查频率 骨化二醇 碱性磷酸 酶活性 / /
CKD5~5D期 CKD4~5D期
每1-3个月 /
每3-6个月
PTH水平升高时 要增加检测频率
2016/10/28
目标范围
根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血Ca、 P维持相应的正常水平
分期 PTH目标范围 Ca* 3期 4期 5期
35-70pg/ml
(3.85-7.7pmol/L)
钙、磷维持水平 P
2.7-4.6mg/dl
(0.87-1.49mmol/L)
8.4-9.6mg/dl
1，25-二羟维生 素D3生成减少 血清磷浓度持续升 高，钙浓度降低 持续刺激 PTH分泌
肾调节功 能降低
无应答或应答减少 肾功能损伤 抑制减少 甲状旁腺激素(PTH)
活化减少 排磷减少 钙的重吸收减少
1.Goodman WG. Med Clin North Am 2005;89:631-647. 2.Levine MA. Endocr Dev 2003;6:14-33. 3.Moe S, et al.Kidney Int 2006;69:1945-1953.
CKD-MBD生物化学改变之四 维生素D代谢
2016/10/28
肾脏病与维生素D代谢
• • • • 概念 前体及活性维生素D 来源 皮肤 食物 VitD 1,25(OH)2D 活性维生素D类似物 1-a羟化酶主要由肾脏近曲小管产生，因此慢性肾脏病患 者会出现1-a羟化酶的缺乏，进而导致活性维生素D的缺 乏
1,25(OH)2D升高
维持血钙稳态
从远期来说，甲状旁腺功能亢进是适应不良的，PTH对磷酸盐平衡的作用也会 随着GFR的下降而改变，最终加重高磷血症。
2016/10/28
CKD-MBD生物化学改变之三 钙代谢
2016/10/28
正常钙代谢
• 成年人体内钙主要存在于骨骼（99%）、软组织（0.6%）及 细胞外液中（0.1%） • 正常人血清钙包括 结合钙，蛋白结合钙，占40~45%
H
2016/10/28
慢性肾脏病磷代谢异常
• 当肾小球滤过率下降至50~60ml/min/1.73m2时，肾脏对磷 的清除功能开始下降,PTH浓度增加最先变得明显。 • 当 GFR 在 50 和 30ml/min/1.73m2 之间维持血磷水平正常 （尽管可能在上升过程中）是以持续增高的 PTH水平为代 价的。
CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢
GFR（ml/min/1.73m2） ≥90 磷代谢紊乱 继发甲旁亢 1,25 （OH） 2D3 钙代谢紊乱 89-60 磷潴留 PTH 可能↑ 可能降低 59-30 29-15 <15
---------------高磷血症--------------------------PTH 升高-----------------------------降低----------------可能低钙血症 低钙血症
• 正常成人体内磷储备为400-800g
85%在骨骼中以羟磷灰石的形式存在 14%在细胞内存在 1%存在于细胞外 血磷正常值范围，（0.97-1.61 mmol/L)。婴儿磷水平 最高，年龄增长血磷水平逐渐下降，至成年后稳 定。 血液中磷 200mg左右
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磷的摄入
• 磷几乎存在于所有食物中。以美国饮食为例，平均 每日饮食中含有磷酸盐1000 ~ 1400mg • 食物当中只有 60%~70%的磷被吸收，每日 800mg 左右，即每周约有5000mg 的磷进入到细胞外液中。
Moe S, et 2016/10/28 al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.
慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常
临床综合征
生化异常
骨病
钙化
钙、磷、PTH或维 生素D代谢异常
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骨转化、骨矿化、骨容量、 骨胳线性生长或骨强度异常
血管或其他软组织
CKD-MBD的分类
(2.10-2.37mmol/L)
70-110pg/ml
(7.7-12.1pmol/L)
同 上
150-300pg/ml
(16.5-33pmol/L)
8.4-10.2mg/dl**
(2.10-2.54mmol/L)
3.5-5.5mg/dl
(1.13-1.78mmol/L)
* 血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙＝血清总Ca ＋0.8×(0.4-白蛋白浓度g/dl) ** CKD5期患者 血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。 钙磷乘积： Ca×P<55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2)
离子钙，占40-50%，生理学活性部分， 正常人离子钙浓度1.25~1.5mmol/L 络合钙，如碳酸钙、磷酸钙、枸橼酸钙 等，占5~10%
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慢性肾脏病钙代谢异常
• 与 磷 相 似 ， 在 整 个 CKD 过 程 至 GFR 降 到 30ml/ min/1.73m2 时，血钙水平一般维持在正常水平 ( 总钙是 2.25-2.58mmol/L, 离子钙 1.10-1.34mmol/L ）但是代价是 甲状旁腺亢进。 • 在CKD期，活性维生素D水平不足以维持肠道对钙的吸收， 即钙吸收减少。此时，多数CKD3-4期的患者，肾小管会 最大程度重吸收钙，尿钙排出量很低。
• 根据GFR的降低情况相应的限制磷酸盐摄入来 预防磷酸盐潴留，可以预防血浆PTH浓度的增加。
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CKD-MBD生物化学改变之二 甲状旁腺素
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继发性甲状旁腺亢进及其调节
PTH升高
增加骨吸收，释 放钙和磷
1α 羟化酶活性
肾脏对钙的重吸收和磷 的排泄 胃肠对钙和磷的吸收增加
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磷的排泄
• 几乎2/3吸收的磷由尿液中排出，其余1/3由粪便排出。 • 绝大多数无机磷能够自由被肾小球滤过，约 80~95% 会 被近曲小管重吸收，这里是肾脏磷排泄的最基本的调节 点，其余5~15%在远曲小管重吸收。 • 当肾脏排磷减少时粪便排磷就会增加。
ห้องสมุดไป่ตู้
2016/10/28
葡萄糖、氨基酸
2016/10/28
钙离子是PTH分泌的主要调节因子。特异的膜受体 CaSR可感知血清钙离子的轻微变化 该受体高度表达于甲状旁腺主细胞表面。 PTH分泌随血清钙浓度的变化受CaSR的严格调节。
在CKD中，CaSR数量在肥大的甲状旁腺中， 尤其是结节样肥大区域中可能减少。受体数量 的改变可导致钙离子对PTH分泌的抑制不充分， 导致在正常或高钙浓度的情况下，PTH仍为高 水平。 CaSR在调节甲状旁腺功能中的作用有着直接 的治疗意义。给予拟钙剂可以增加受体对胞外 钙离子的敏感性，并可以降低甲状旁腺的PTH 分泌。
传统用语： “肾性骨病” “肾性骨营养不良” 统一用语： “慢性肾脏病的矿物 质和骨代谢异常” 意义：是对患者病情 的总体评价，是范围 更广的临床综合征