慢性肾脏病时的矿物质代谢紊乱及骨代谢异常
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慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常ppt课件【43页】
骨盆口呈“心形”，四肢 关节干骺端增宽、骨性关 节面呈毛刷状改变,胸廓畸 形呈鸡胸状 ，颌面骨呈 “狮面”样改变 。
21
头颅骨板樟增厚，背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象
22
超声检查
继发性甲旁亢时甲状旁腺增殖，体积增大。 高分辨超声仪器可清晰、准确地测定甲状旁腺 的大小，并且能够为穿刺和局部注射药物提供 定位和引导。
骨吸收增加，陷窝形成
贫血
神经系统异常 心、血管病变
PTH SHPT PTH
继发性甲状旁腺功能亢进症
Secondary
纤维组织增生 新骨形成也增加
全身多脏器损害 转移性钙化
Hyperparathiyroidism
(SHPT)
骨痛，骨骼畸形
11
肾性骨营养不良
低
高
转
磷、甲状旁腺功能亢进
转
运
运
骨
糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝
慢性肾脏病的 矿物质和骨代谢异常
1
CKD-MBD概念
以往用语： “肾性骨病”和“肾性骨营养不 良”，未能很好地包含钙、磷代谢紊乱的内容。 2005年K/DIGO提出统一用语为“慢性肾脏病 的 矿 物 质 和 骨 代 谢 异 常 ” （ Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKDMBD）。
通过骨细胞上的受体提高破骨细胞的数量和活性， 促进骨吸收，并通过激活骨膜内原始细胞，加速细 胞分解 使成骨细胞和成纤维细胞增加，促进纤维组织形成 促进骨质中钙溶解，增加肠道及远端肾小管对钙的 重吸收，同时促进尿磷排泄，使血钙浓度升高，血 磷浓度降低
8
病因和发病机制
维生素D代谢异常 继发性甲状旁腺功能亢进 铝中毒 其他：
21
头颅骨板樟增厚，背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象
22
超声检查
继发性甲旁亢时甲状旁腺增殖，体积增大。 高分辨超声仪器可清晰、准确地测定甲状旁腺 的大小，并且能够为穿刺和局部注射药物提供 定位和引导。
骨吸收增加，陷窝形成
贫血
神经系统异常 心、血管病变
PTH SHPT PTH
继发性甲状旁腺功能亢进症
Secondary
纤维组织增生 新骨形成也增加
全身多脏器损害 转移性钙化
Hyperparathiyroidism
(SHPT)
骨痛，骨骼畸形
11
肾性骨营养不良
低
高
转
磷、甲状旁腺功能亢进
转
运
运
骨
糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝
慢性肾脏病的 矿物质和骨代谢异常
1
CKD-MBD概念
以往用语： “肾性骨病”和“肾性骨营养不 良”，未能很好地包含钙、磷代谢紊乱的内容。 2005年K/DIGO提出统一用语为“慢性肾脏病 的 矿 物 质 和 骨 代 谢 异 常 ” （ Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKDMBD）。
通过骨细胞上的受体提高破骨细胞的数量和活性， 促进骨吸收，并通过激活骨膜内原始细胞，加速细 胞分解 使成骨细胞和成纤维细胞增加，促进纤维组织形成 促进骨质中钙溶解，增加肠道及远端肾小管对钙的 重吸收，同时促进尿磷排泄，使血钙浓度升高，血 磷浓度降低
8
病因和发病机制
维生素D代谢异常 继发性甲状旁腺功能亢进 铝中毒 其他：
CKD-MBD
Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-78
不含钙镁铝的磷结合剂应用指征
透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水 平>10.2mg/dl（2.54mmol/L），应该使用不含钙镁铝 的磷结合剂。 合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用 不含钙镁铝的磷结合剂 透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在 <5.5mg/dl,可同时使用上述两种磷结合剂
含镁的磷结合剂
• 早期，由于钙盐的降磷作用明显优于镁盐，且患者对氢氧化 镁的耐受性差等原因，故镁盐的使用并不多见。 • 近些年来，由于钙盐的大量使用可能对CKD患者骨骼及心 血管产生不利影响(如低运转骨病及心血管钙化)，作为钙盐 的替代品，镁盐又重新被人们所关注。已有研究显示，合用 碳酸镁和碳酸钙或醋酸钙既可有效降低血磷，又可减少钙盐 的使用量，减轻钙盐可能产生的不利影响。 • 但镁可沉积于骨骼，影响骨的矿化可导致骨软化。镁可抑制 P T H ，长期使用可降低P T H ，有引起低运转骨病的可能。
慢性肾脏病-矿物质和骨 异常（CKD-MBD）
CKD-MBD的概念
2005年改善全球肾脏病预后组织( KDIGO) 召开专题讨论 会，认为肾性骨营养不良或肾性骨病这些概念已经不能反 应这一组病理生理改变的特点，将这一组综合征命名为慢 性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)。 • 慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：是由于慢性 肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现 以下一项或多项表现：（1）钙、磷、甲状旁腺素（PTH） 或维生素D代谢异常；（2）骨转化、矿化，骨容量，骨 线性生长或骨强度异常；（3）血管或其他软组织钙化。
iPTH水平的目标值
CKD分期 iPTH目标值 检测频度 (pg/ml) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ３(GFR30-59) 35-70 每年 4 (GFR15-29) 70-110 每３个月 5 (<15或透析） 150-300 每3个月 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 正常值：10-65 pg/ml
不含钙镁铝的磷结合剂应用指征
透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水 平>10.2mg/dl（2.54mmol/L），应该使用不含钙镁铝 的磷结合剂。 合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用 不含钙镁铝的磷结合剂 透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在 <5.5mg/dl,可同时使用上述两种磷结合剂
含镁的磷结合剂
• 早期，由于钙盐的降磷作用明显优于镁盐，且患者对氢氧化 镁的耐受性差等原因，故镁盐的使用并不多见。 • 近些年来，由于钙盐的大量使用可能对CKD患者骨骼及心 血管产生不利影响(如低运转骨病及心血管钙化)，作为钙盐 的替代品，镁盐又重新被人们所关注。已有研究显示，合用 碳酸镁和碳酸钙或醋酸钙既可有效降低血磷，又可减少钙盐 的使用量，减轻钙盐可能产生的不利影响。 • 但镁可沉积于骨骼，影响骨的矿化可导致骨软化。镁可抑制 P T H ，长期使用可降低P T H ，有引起低运转骨病的可能。
慢性肾脏病-矿物质和骨 异常（CKD-MBD）
CKD-MBD的概念
2005年改善全球肾脏病预后组织( KDIGO) 召开专题讨论 会，认为肾性骨营养不良或肾性骨病这些概念已经不能反 应这一组病理生理改变的特点，将这一组综合征命名为慢 性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)。 • 慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：是由于慢性 肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现 以下一项或多项表现：（1）钙、磷、甲状旁腺素（PTH） 或维生素D代谢异常；（2）骨转化、矿化，骨容量，骨 线性生长或骨强度异常；（3）血管或其他软组织钙化。
iPTH水平的目标值
CKD分期 iPTH目标值 检测频度 (pg/ml) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ３(GFR30-59) 35-70 每年 4 (GFR15-29) 70-110 每３个月 5 (<15或透析） 150-300 每3个月 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 正常值：10-65 pg/ml
矿物质代谢紊乱与肾性骨病
↘ →
血钙↓
→PTH↑
1,25(OH)2D3 ↓ ↓ ↗ 对甲状旁腺分泌PTH的抑制作用↓ ↑ 甲状旁腺细胞1,25(OH)2D3受体密度和结合力 降低及其对1,25 (OH)2D3作用的抵抗
维生素D受体(VDR)密度 和结合力的降低
• 1,25(OH)2D3 对PTH的抑制作用，是通过与靶器 官上1,25(OH)2D3 受体结合才发挥基因调节作
性甲旁亢性骨病的符合率大于95%
透析患者在iPTH很低（﹤100-150pg/ml） 或者很高(﹥500pg/ml)时iPTH水平和骨转 运状态一致性非常好 高提示高转运性骨病，低提示低提示低转 运性骨病
骨钙素（BGP）
• 骨钙素由成骨细胞分泌，分子量为5800，是
成熟骨组织中最丰富的非胶原蛋白
amyloidosis 确诊的金标准是骨活检
高转运性骨病（囊性纤维性骨炎 Osteitis fibrosa）
以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破骨细胞增殖 活跃及骨小梁周围纤维化为特征。 生化改变：血钙降低，血磷骨特异性碱性磷酸酶 升高和血iPTH水平显著升高。 X线检查发现骨膜下吸收骨硬化等特征性表现。 骨活检可见破骨细胞和成骨细胞数目增加，骨的 吸收和生成活跃，骨小梁出现大小不等的腔隙周 围骨小梁纤维化面积≥0.5％，骨形成率升高
钙敏感受体(CaSR)
1993年Brown等从甲状旁腺细胞上克隆出钙敏
感受体(Calcium Sensor receptor， CaR)这是
一种分布于细胞膜上的蛋白质，它不仅能结合
Ca++离子，还能结合其他二价、三价和多价阳离 子。Ca++通过CaR发挥作用。
钙敏感受体(CaR)表达
慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
正常值：10-65 pg/ml
肾性骨营养不良的常见类型
01
高PTH导致的高骨转运骨病（组织病理学改变为纤维性骨炎，
也可表现为混合性骨病）
02
低转运骨病伴低／正常PTH水平（组织病理学改变为骨软化
和骨再生不良）
控制血磷
限制磷的摄入
饮食中磷的摄入应该在800-1000mg/d（根据 饮食蛋白质需要量调整）
透析病人如果使用某种磷结合剂不能 将血磷控制在<5.5mg/dl,可同时使
用上述两种磷结合剂（观点）
03
02
合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病 人最好使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）
含铝的磷结合剂
如果病人血清磷水平持续7.0mg/dl, 可以短期应用含铝的磷结合剂 （４周），然后换用其他类型制剂（观点）。对这样的病人应考虑增加 透析频率（证据）
单击此处添加副标题
慢性肾脏病时的钙磷代 谢异常及骨病
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅的阐述观点。
大量的证据显示：CRF时发生的矿物质和骨代谢异常与发病率和死亡率增加相关
骨痛、骨变形
高磷血症
继发性甲旁亢 对
骨折发生率
各
肌病、肌痛
钙磷乘积
软组织钙化
器
肌腱断裂
（心肺钙化、
官
iPTH水平的目标值
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
CKD分期
iPTH目标值
检测频度
(pg/ml)
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
３(GFR30-59) 35-70 (观点）
每年
4 (GFR15-29)
磷结合剂、活性维生素D及其类似物等慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常治疗常用药物应用、使用剂量和注意事项
磷结合剂、钙离子敏感受体结合剂、活性维生素D及其类似物等慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常治疗常用药物应用、使用剂量和注意事项慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）是慢性肾脏病（CKD）常见严重并发症之一，可增加患者全因死亡率和心血管事件发生。
CKD-MBD 通常以钙、磷、甲状旁腺激素或维生素 D 代谢异常为主要表现，患者可出现皮肤瘙痒、骨痛、骨折、骨变形、血管钙化等症状。
随着 CKD 患者肾功能的逐渐恶化，并发 CKD-MBD 的风险逐渐升高。
2017 KDIGO 指南建议，从 CKD G3a 期开始，成人患者就应该进行 CKD-MBD 相关指标的监测，以便早期及时诊治。
磷结合剂磷结合剂可分为：含钙磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙）、非含钙磷结合剂（如司维拉姆、碳酸镧），可有效降低血清磷水平，治疗高磷血症。
1.含钙磷结合剂1）碳酸钙含 40% 的元素钙，溶于酸性环境，因许多慢性肾衰竭者常是胃酸缺乏或长期使用 H2 受体拮抗剂，故可影响其疗效。
显著增加高钙血症的发生风险，包括骨外钙化、甲状旁腺激素（PTH）抑制。
还可显著增加血管钙化、心血管事件的发生风险。
易出现低转运骨病。
2）醋酸钙含 25% 的元素钙，可溶于酸性、碱性环境。
与碳酸钙相比，其更有增强磷酸盐结合的潜力，可减少对钙的吸收。
显著增加高钙血症的发生风险，包括骨外钙化、PTH 抑制。
还可显著增加血管钙化、心血管事件的发生风险。
易出现低转运骨病。
含钙磷结合剂使用剂量前建议可从小剂量开始，逐渐增加剂量，元素钙总量一般≤1500 mg/d，分2-3次口服，至血磷降到目标水平或出现高钙血症。
为避免高血钙，由含钙磷结合剂提供的总钙量≤1500 mg/d，包含饮食在内的总钙摄入量＜2000 mg/d。
2.非含钙磷结合剂1）司维拉姆螯合剂，不含钙，通过减少消化道中磷酸盐的吸收而降低血磷，可使透析者的血清 iPTH、磷、钙水平降低，有效降低骨的生成率、改善骨形成，还不诱发高钙血症、抑制冠状动脉或主动脉钙化、降低血浆总胆固醇与 LDL-C、降低血尿酸、减少炎症反应。
CKDMBD肾性骨病
加强社区宣传
通过社区宣传和教育活动 ，提高居民对ckdmbd肾 性骨病的认识和预防意识 。
卫生环境改善
采取措施改善生活和工作 环境，减少致病因素的暴 露。
疾病监测与报告
建立健全疾病监测系统， 及时发现并报告病例，为 有效防控提供依据。Leabharlann 04疾病研究与发展
研究进展
遗传学研究
揭示了多个与ckdmbd肾性骨病 相关的基因突变，包括SLC34A1
康复治疗
包括物理疗法、按摩、矫形等，改善 骨骼功能。
特殊治疗策略
01
02
03
透析治疗
对于终末期肾病患者，透 析可以清除体内过多的水 分和毒素，改善骨病症状 。
肾移植
通过移植健康的肾脏，可 以恢复肾脏功能，改善骨 病症状。
并发症处理
如骨折、关节畸形等并发 症，需采取相应的处理措 施，如手术、矫形等。
诊断标准
根据国际指南和诊断标准，确诊ckdmbd肾性骨病需要考虑患者的病史、体格 检查、实验室检查和骨活检等综合信息。
发病机制与病因
发病机制
ckdmbd肾性骨病的发病机制涉及多个因素，包括钙磷代谢 异常、活性维生素D缺乏、酸中毒、继发性甲状旁腺功能亢 进等。
病因
慢性肾脏病是导致ckdmbd肾性骨病的主要原因，其他因素 如年龄、性别、遗传、饮食习惯等也可能对发病风险产生影 响。
03
疾病预防与控制
预防措施
增强防病意识
健康生活
了解ckdmbd肾性骨病的危害和预防方法， 提高对疾病的认知。
保持健康的生活方式，包括均衡饮食、适 量运动、规律作息等，以增强身体抵抗力 。
避免暴露于致病因素
遗传咨询与生育选择
避免长期接触和吸入致病因素，如重金属 、工业化学品等。
慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治
慢性肾脏病 矿物质与骨异常的防治
血液净化标准操作规程（2021版）
前言
慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）是CKD引起的系统性矿物 质和骨代谢紊乱，包括：①钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）和维生素D等 代谢异常；②骨容量、骨转化、骨矿物质化、骨线性增长和强度异常；③ 血管或其他软组织等异位钙化。
血液透析患者的血磷管理
血液透析患者的血磷管理
14
根据血磷水平决定治疗方案
⒈血磷1.13~1.78mmol/L的患者，控制饮食磷的摄入，出现血磷持续、进行性升 高时口服磷结合剂，尽可能控制血磷＜1.45mmol/L。 ⒉血磷＜1.13mmol/L的患者，改善营养，调整饮食结构；
血磷＞1.78mmol/L的患者，控制饮食磷的摄入，口服磷结合剂，增加透析磷的 清除。
血液透析患者慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治总则
7
（一）通过综合评估血钙、血磷、和血PTH水平决定透析患者CKD-MBD治疗
⒊血钙和血磷水平已经控制正常或接近正常的患者，如出现全段甲状旁腺激素 （iPTH）水平持续升高或高水平，给予活性维生素D及其类似物治疗，控制 PTH在较理想的范围。 ⒋经活性维生素D及其类似物治疗，iPTH水平仍难以控制的患者，可换用或联 合拟钙剂治疗。
12
（三）血液透析患者CKD-MBD治疗比较理想的目标范围
⒈血清25（OH）D≥50nmol/L ⒉血钙8.4~10.0mg/dl（2.1~2.5mmol/L） ⒊血磷水平控制在正常值范围或接近正常值 ⒋iPTH水平控制在150~300pg/ml ⒌碱性磷酸酶80~120IU/L ⒍骨密度正常或接近正常水平 ⒎血管钙化总评分无明显进展
血液透析患者的维其类似物治疗继发性甲状旁腺功能亢进
血液净化标准操作规程（2021版）
前言
慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）是CKD引起的系统性矿物 质和骨代谢紊乱，包括：①钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）和维生素D等 代谢异常；②骨容量、骨转化、骨矿物质化、骨线性增长和强度异常；③ 血管或其他软组织等异位钙化。
血液透析患者的血磷管理
血液透析患者的血磷管理
14
根据血磷水平决定治疗方案
⒈血磷1.13~1.78mmol/L的患者，控制饮食磷的摄入，出现血磷持续、进行性升 高时口服磷结合剂，尽可能控制血磷＜1.45mmol/L。 ⒉血磷＜1.13mmol/L的患者，改善营养，调整饮食结构；
血磷＞1.78mmol/L的患者，控制饮食磷的摄入，口服磷结合剂，增加透析磷的 清除。
血液透析患者慢性肾脏病矿物质与骨异常的防治总则
7
（一）通过综合评估血钙、血磷、和血PTH水平决定透析患者CKD-MBD治疗
⒊血钙和血磷水平已经控制正常或接近正常的患者，如出现全段甲状旁腺激素 （iPTH）水平持续升高或高水平，给予活性维生素D及其类似物治疗，控制 PTH在较理想的范围。 ⒋经活性维生素D及其类似物治疗，iPTH水平仍难以控制的患者，可换用或联 合拟钙剂治疗。
12
（三）血液透析患者CKD-MBD治疗比较理想的目标范围
⒈血清25（OH）D≥50nmol/L ⒉血钙8.4~10.0mg/dl（2.1~2.5mmol/L） ⒊血磷水平控制在正常值范围或接近正常值 ⒋iPTH水平控制在150~300pg/ml ⒌碱性磷酸酶80~120IU/L ⒍骨密度正常或接近正常水平 ⒎血管钙化总评分无明显进展
血液透析患者的维其类似物治疗继发性甲状旁腺功能亢进
慢性肾脏病矿物质和骨异常
慢性肾脏病矿物质和骨异常慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）是慢性肾脏病（CKD）常见的严重并发症之一，可增加患者的全因死亡率和心血管死亡率，因此慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）的早诊断和早治疗对于改善CKD患者长期预后和生存质量具有重要意义。
定义（Definition）慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD），是指由于慢性肾脏病（CKD）引起的矿物质和骨代谢异常综合征。
K/DOQI指南推荐临床血钙、血磷及PTH的靶目标范围诊断（Diagnose）目前CKD-MBD诊断的金标准是骨活检。
由于临床操作困难，对于有CKD-MBD证据的CKD3~5期患者，不要求常规骨活检。
KDIGO 指南推荐从CKD3期开始监测血清钙、磷、iPTH和碱性磷酸酶活性水平，具体监测间期如下表：治疗（Therapy）CKD-MBD的治疗须根据患者的各项生化具体情况，制定个体化治疗方案。
其中的治疗的中心环节：控制高磷血症、纠正低钙血症、适当使用活性维生素D及其衍生物，从而达到改善患者预后的临床目的。
控制高磷血症控制饮食，减少食物中磷的摄入由于磷主要存在富含蛋白质的食物中，过度限制磷的摄入可能会导致蛋白质的摄入不足，从而影响患者的营养状况及不良预后。
因此，在保证需要的蛋白质的量上，推荐尽量食用磷/蛋白质比值低的食物，如天然的植物蛋白和动物蛋白，避免使用高磷的食物，如坚果类（花生、腰果、核桃、瓜子等）、处理过的肉汤类（动物内脏、蛋黄、火腿、虾米、骨头汤、高汤、火锅、蘑菇、木耳等）、鱼类罐头及酱料、烘烤的食物、可乐及其他软性饮料等。
充分透析，调整透析方案对于CKD5期透析患者在充分透析的基础上，若血磷仍偏高，可考虑增加透析频率或延长透析时间来增加血磷的清除。
药物治疗目前常见的有碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧或司维拉姆等。
使用含钙的钙磷结合剂治疗时，应注意控制每日钙的摄入（＜2000mg/d）。
若合并高钙血症、iPTH＜150pg/ml（连续两次测定）、严重的软组织或血管钙化和动力缺失性骨病的患者，推荐使用不含钙的磷结合剂。
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35
CKD病人饮食磷的控制
GUIDELINE 4.
36
CKD病人饮食磷的控制
在肾衰竭(5期)病人中，如血清磷水平>1.78 mmol/L，饮食中的磷应控制在800 ~ 1,000 mg/day (通过食物衰竭(5期)病人中，如血浆iPHT水平大 于CKD分期的靶目标水平，饮食中的磷应 控制在800 ~ 1,000 mg/day (通过食物蛋白质 需要量而矫正)
31
Phosphate Like Middle Molecule
32
Removal of Phosphate in PD
33
Removal of Phosphate in PD
34
血磷水平的评估
肾功能衰竭(5期)CKD病人，和血液透析或 腹膜透析治疗的病人，血磷水平应维持在 1.13~1.78 mmol/L的水平
5
矿物质代谢紊乱
继发性甲状旁腺功能亢进
▪ 低钙血症 ▪ 1,25-二羟维生素D3缺乏
6
肾性骨营养不良
甲状旁腺功能亢进性骨病
▪ 骨转化增强 骨小梁纤维化
7
肾性骨营养不良
低转运性骨病
▪ 骨转运和重塑降低 破骨细胞和成骨细胞减少
▪ 骨软化
▪ 维生素D缺乏 磷不足 铝过量 ▪ 非矿化的骨基质沉积
11
K/DOQI Clinical Practice Guidelines
慢性肾脏疾病的骨代谢和疾病
12
钙磷代谢的评估
GUIDELINE 1.
13
钙磷代谢的评估 所有CKD及GFR <60 mL/min/1.73 m2的病人
应检测血清钙和磷水平，和全段甲状旁腺 激素水平
14
钙磷代谢的评估
▪ 骨再生不良
▪ 铝过量 维生素D对PTH的过度抑制 ▪ 骨形成减少 骨矿化减低
8
肾性骨营养不良
混合性骨病
▪ 纤维化组织形成 骨矿化障碍
9
肾性骨营养不良
铝相关性骨病
10
血管钙化
血管钙化
▪ 内膜钙化
▪ 动脉粥样硬化
▪ 中膜钙化
▪ 大动脉
▪ 外周远端动脉 钙性尿毒症性小动脉病 – 钙化防御
2
慢性肾脏病时的矿物质代谢紊乱及 骨代谢异常
慢性肾脏病时的矿物质代谢紊乱及骨代谢异常 Chronic kidney disease – mineral and boon disorder, CKD-MB ▪ 钙 磷 甲状旁腺激素或维生素D代谢异常 ▪ 骨转化 矿化 骨容量 骨骼线性生长或骨强度异常 ▪ 血管或其他软组织钙化
18
钙磷代谢的评估
腹膜透析病人血浆iPTH的靶目标应当为 150~300 pg/ml.
19
CKD相关的骨疾病的评估
GUIDELINE 2.
20
CKD相关的骨疾病的评估
CKD相关的骨疾病诊断的金标准为髂骨骨 活检及双重四环素标记和骨组织形态学分 析
在临床实践中的绝大多数情况下并不需要 进行骨活检
To convert serum phosphorus in mg/dL to mmol/L, multiply by 0.323.
27
Management of Hyperphosphatemia
28
Phosphate in Human
29
Source of Phosphate
30
Phosphate Balance in Peritoneal Dialysis
21
CKD相关的骨疾病的评估
在肾功能衰竭(5期)病人中，当出现下述情 况时应考虑骨活检：
▪ 轻微或无创伤情况下出现骨折(病理学骨折) ▪ iPHT水平为100~500 pg/mL，同时伴有不能解释
的高钙血症，严重的骨痛，或不能解释的骨特 异性碱性磷酸酶活性升高 ▪ 由临床症状或铝保留历史而怀疑铝性骨病
检测的频率依CKD的分期而定，腹膜透析 病人应每3月测定iPTH一次，每个月测定血 清钙/磷一次
15
钙磷代谢的评估
当血清钙，磷或PTH水平异常而接受相应治 疗时，这些检测的频率应相应增加
16
钙磷代谢的评估
当这些指标在靶目标的范围内时，这些检 测的频率应相应降低
17
DOPPS: Risk of all-cause and cardiovascular mortality associated with categories of parathyroid hormone (PTH) levels
长期的铝保留 因肾脏疾病或肾移植而使用糖皮质激素 既往甲状旁腺切除 维生素D治疗 糖尿病 ß 2微球蛋白性淀粉样变性 代谢性酸中毒 持续性饮食磷摄入限制或过度使用磷结合剂而导致的低磷血症
25
血磷水平的评估
GUIDELINE 3.
26
DOPPS: Risk of all-cause and cardiovascular mortality associated with categories of baseline phosphorus levels
22
CKD相关的骨疾病的评估
骨X线片并不常规用于CKD病人骨疾病的评 估
但可用于以下情况的评估
▪ 外周血管钙化严重性 ▪ ß 2微球蛋白致淀粉样变性所导致的骨病
23
CKD相关的骨疾病的评估
骨折和存在已知的骨质疏松的危险因素的 病人，可以使用双能量X线吸光测定法 (DEXA)测定骨密度
24
CKD病人中影响骨质疏松类型的常见因素
3
矿物质代谢紊乱
钙磷代谢紊乱
▪ 低钙血症
▪ 钙摄入不足 ▪ 维生素D减少导致钙吸收异常 ▪ 骨骼对甲状旁腺激素脱钙作用的抵抗
▪ 高磷血症
4
矿物质代谢紊乱
钙磷代谢紊乱
▪ 高磷血症
▪ 残余肾功能减退导致磷的清除减少 ▪ 磷的摄入增加 ▪ 继发性甲状旁腺功能亢进增加肾小管对磷的重吸收 ▪ 应用活性维生素D增加肠道对磷的吸收 ▪ 透析清除有限
基础理论 K/DOQP K/DIGO
慢性肾脏病时的矿物质代谢紊乱及 骨代谢异常
1
概述 General overview
点击输入本栏的具体文字，简明扼要的说明分项内容，请根据您 的具体内容酌情修改。
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CKD病人饮食磷的控制
GUIDELINE 4.
36
CKD病人饮食磷的控制
在肾衰竭(5期)病人中，如血清磷水平>1.78 mmol/L，饮食中的磷应控制在800 ~ 1,000 mg/day (通过食物衰竭(5期)病人中，如血浆iPHT水平大 于CKD分期的靶目标水平，饮食中的磷应 控制在800 ~ 1,000 mg/day (通过食物蛋白质 需要量而矫正)
31
Phosphate Like Middle Molecule
32
Removal of Phosphate in PD
33
Removal of Phosphate in PD
34
血磷水平的评估
肾功能衰竭(5期)CKD病人，和血液透析或 腹膜透析治疗的病人，血磷水平应维持在 1.13~1.78 mmol/L的水平
5
矿物质代谢紊乱
继发性甲状旁腺功能亢进
▪ 低钙血症 ▪ 1,25-二羟维生素D3缺乏
6
肾性骨营养不良
甲状旁腺功能亢进性骨病
▪ 骨转化增强 骨小梁纤维化
7
肾性骨营养不良
低转运性骨病
▪ 骨转运和重塑降低 破骨细胞和成骨细胞减少
▪ 骨软化
▪ 维生素D缺乏 磷不足 铝过量 ▪ 非矿化的骨基质沉积
11
K/DOQI Clinical Practice Guidelines
慢性肾脏疾病的骨代谢和疾病
12
钙磷代谢的评估
GUIDELINE 1.
13
钙磷代谢的评估 所有CKD及GFR <60 mL/min/1.73 m2的病人
应检测血清钙和磷水平，和全段甲状旁腺 激素水平
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钙磷代谢的评估
▪ 骨再生不良
▪ 铝过量 维生素D对PTH的过度抑制 ▪ 骨形成减少 骨矿化减低
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肾性骨营养不良
混合性骨病
▪ 纤维化组织形成 骨矿化障碍
9
肾性骨营养不良
铝相关性骨病
10
血管钙化
血管钙化
▪ 内膜钙化
▪ 动脉粥样硬化
▪ 中膜钙化
▪ 大动脉
▪ 外周远端动脉 钙性尿毒症性小动脉病 – 钙化防御
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慢性肾脏病时的矿物质代谢紊乱及 骨代谢异常
慢性肾脏病时的矿物质代谢紊乱及骨代谢异常 Chronic kidney disease – mineral and boon disorder, CKD-MB ▪ 钙 磷 甲状旁腺激素或维生素D代谢异常 ▪ 骨转化 矿化 骨容量 骨骼线性生长或骨强度异常 ▪ 血管或其他软组织钙化
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钙磷代谢的评估
腹膜透析病人血浆iPTH的靶目标应当为 150~300 pg/ml.
19
CKD相关的骨疾病的评估
GUIDELINE 2.
20
CKD相关的骨疾病的评估
CKD相关的骨疾病诊断的金标准为髂骨骨 活检及双重四环素标记和骨组织形态学分 析
在临床实践中的绝大多数情况下并不需要 进行骨活检
To convert serum phosphorus in mg/dL to mmol/L, multiply by 0.323.
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Management of Hyperphosphatemia
28
Phosphate in Human
29
Source of Phosphate
30
Phosphate Balance in Peritoneal Dialysis
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CKD相关的骨疾病的评估
在肾功能衰竭(5期)病人中，当出现下述情 况时应考虑骨活检：
▪ 轻微或无创伤情况下出现骨折(病理学骨折) ▪ iPHT水平为100~500 pg/mL，同时伴有不能解释
的高钙血症，严重的骨痛，或不能解释的骨特 异性碱性磷酸酶活性升高 ▪ 由临床症状或铝保留历史而怀疑铝性骨病
检测的频率依CKD的分期而定，腹膜透析 病人应每3月测定iPTH一次，每个月测定血 清钙/磷一次
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钙磷代谢的评估
当血清钙，磷或PTH水平异常而接受相应治 疗时，这些检测的频率应相应增加
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钙磷代谢的评估
当这些指标在靶目标的范围内时，这些检 测的频率应相应降低
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DOPPS: Risk of all-cause and cardiovascular mortality associated with categories of parathyroid hormone (PTH) levels
长期的铝保留 因肾脏疾病或肾移植而使用糖皮质激素 既往甲状旁腺切除 维生素D治疗 糖尿病 ß 2微球蛋白性淀粉样变性 代谢性酸中毒 持续性饮食磷摄入限制或过度使用磷结合剂而导致的低磷血症
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血磷水平的评估
GUIDELINE 3.
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DOPPS: Risk of all-cause and cardiovascular mortality associated with categories of baseline phosphorus levels
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CKD相关的骨疾病的评估
骨X线片并不常规用于CKD病人骨疾病的评 估
但可用于以下情况的评估
▪ 外周血管钙化严重性 ▪ ß 2微球蛋白致淀粉样变性所导致的骨病
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CKD相关的骨疾病的评估
骨折和存在已知的骨质疏松的危险因素的 病人，可以使用双能量X线吸光测定法 (DEXA)测定骨密度
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CKD病人中影响骨质疏松类型的常见因素
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矿物质代谢紊乱
钙磷代谢紊乱
▪ 低钙血症
▪ 钙摄入不足 ▪ 维生素D减少导致钙吸收异常 ▪ 骨骼对甲状旁腺激素脱钙作用的抵抗
▪ 高磷血症
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矿物质代谢紊乱
钙磷代谢紊乱
▪ 高磷血症
▪ 残余肾功能减退导致磷的清除减少 ▪ 磷的摄入增加 ▪ 继发性甲状旁腺功能亢进增加肾小管对磷的重吸收 ▪ 应用活性维生素D增加肠道对磷的吸收 ▪ 透析清除有限
基础理论 K/DOQP K/DIGO
慢性肾脏病时的矿物质代谢紊乱及 骨代谢异常
1
概述 General overview
点击输入本栏的具体文字，简明扼要的说明分项内容，请根据您 的具体内容酌情修改。
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