病历书写基本规范试卷试题.docx
病历书写基本规范（2010 版）测试题单选题1、病历书写应当做到:(A)A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.客观、真实、准确C.客观、真实、准确、及时D.客观、真实、准确、及时、完整2、病历书写基本规范（2010 版）规定书写日期和时间：（A）A.. 一律使用阿拉伯数字，采用24 小时制记录B. 一律使用中文小写，采用24 小时制记录C. 可以使用中文大写，采用24 小时制记录D. 一律使用阿拉伯数字，采用12 小时制记录3、急诊病历书写就诊时间（D）A应当具体到年月B. 应当具体到年月日C . 应当具体到小时D. 应当具体到分钟4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（C）A应当由家属签署知情同意书B.应当由子女签署知情同意书C.应当由患者本人签署知情同意书D.应当由朋友签署知情同意书5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动, 患者不具备完全民事行为能力时：（A）A.应当由其法定代理人签字B.应当由其近亲属签字C.应当由其关系人签字D.应当由其医疗机构负责人签字6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动, 患者因病无法签字时：（ B）A.应当由其近亲属签字B.应当由其授权的人员签字C.应当由其关系人签字D.应当由患者单位负责人签字7、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下：（C）A.不能由医疗机构负责人或者授权的负责人签字B.应当由其关系人签字C.可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.必须等待法定代理人签字8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的：(D)B.应当将有关情况告知患者单位负责人，由由单位负责人签署知情同意书C.可以不向患者说明情况可以不签署知情同意书D.应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
9、病历书写过程中出现错误时，应当：（B）A .涂抹错误的字迹，再书写正确内容B.双线划掉错字，再书写正确内容C .刮擦错误的字迹，再书写正确内容D.撕掉错误的页面，再书写正确内容10、病历书写过程中出现错字修改后应当：（D）A.不留原记录痕迹B.不注明修改时间C修改人不需签名D. 保留原记录清晰、可辨、，并注明修改时间，修改人签名11、急诊留观记录要重点记录：（D）A.留院观察前的病情和治疗，记录简明扼要B.离院前的病情变化，记录简明扼要C.出院医嘱D.观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向12、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历：（C）A由试用期医务人员签名即可B.由实习医务人员签名即可C.应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名D.必须经过本科室主任审阅、修改并签名13、进修医务人员：（ C）A.可以直接书写病历B.不可以书写病历C.由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历D.以上都不对14、病历书写基本规范（2010 版）现病史新增记录发病情况内容包括：（A）A.记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因B.记录发病的时间、地点C.记录发病的时间、地点、起病缓急D.记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状15、病历书写基本规范（2010 版）现病史新增发病以来诊治经过及结果：（B）A.记录患者发病后到入院前，在院外接受检查与治疗的详细经过及效果B.记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果C.记录患者发病后到入院前，在院内接受检查与治疗的详细经过及效果D.记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过16、既往史内容包括既往：（B）A.一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、B一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
C.一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
D.一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、月经史等。
17、如初步诊断为多项时：（C）A.只需列出主要诊断B.先列出次要诊断再列出主要诊断C.应当主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断D.对待查病例应不列出可能性较大的诊断18、书写 24 小时内入院死亡记录, 内容包括：（A）A患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等B.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）等C.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等D.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、医师签名等19、书写 24 小时内入出院记录，内容包括：（C）A.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过等。
B.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断等。
C.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
D.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、医师签名等。
20、首次病程记录, 应当在：（B）A. 应当在患者入院 2 小时内完成B. 应当在患者入院8 小时内完成C. 应当在患者入院12 小时内完成D. 应当在患者入院24 小时内完成21、首次病程记录是指患者入院后：（A）A.由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录B.由实习医师书写的第一次病程记录C.由研究生书写的第一次病程记录D.由经治医师或值班医师在上级医生查房后书写的第一次病程记录22.书写首次病程记录病例特点要求：（ D）A.应当在对病史进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征B.应当在对病史、体格检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征C.应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征，但只包括阳性发现的症状和体征D.应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征23、首次病程记录拟诊讨论是根据病例特点：（C）A.只提出初步诊断和诊断依据B.只对鉴别诊断提出鉴别诊断依据C.提出初步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析D.只对对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析24、首次病程记录诊疗计划书写要求：（A）A.提出具体的检查和治疗措施安排B.只提出具体的检查C.不用提出具体检查和治疗措施安排D.只提出治疗措施安排25、日常病程记录书写，哪项要求是正确的：（D）A.由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写B.可以由实习医务人员或试用期医务人员书写C.只能由经治医师书写D.由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医生签名26、对病危患者书写日常病程记录应当：（C）A.每天只需一次，记录时间应当具体到年月日B.每天至少一次，记录时间应当具体到年月日C.根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟D.病情有变化只要施行了抢救，不一定非增加书写记录的次数27、对病重患者书写日常病程记录应当：（A）A. 至少 2 天记录一次病程记录B. 至少 3 天记录一次病程记录C.至少每天记录一次病程记录D.至少 4 天记录一次病程记录28、对病情稳定的患者书写日常病程记录应当：（B）A.至少 5 天记录一次病程记录B.至少 3 天记录一次病程记录C.至少 4 天记录一次病程记录D.至少 6 天记录一次病程记录29、主治医师首次查房记录内容包括：（D）A.查房医师的姓名、专业技术职务B.补充的病史和体征C.诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等D.以上内容均包括30、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括：（A）A.查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等B.查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析等C.查房专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等D.查房医师的姓名、对病情的分析和诊疗意见等31、病历书写基本规范（2010 版）疑难病例讨论记录内容新增：（D）A . 讨论意见B . 参加讨论人员姓名C.参加讨论人员姓名及专业技术职务D.具体讨论意见及主持人小结意见等32、接班、转入记录应于：（D）A . 接班、转入后 6 小时内完成B . 接班、转入后8 小时内完成C. 接班、转入后12 小时内完成D. 接班、转入后24 小时内完成33、阶段小结是指患者住院时间较长：（A）A.由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结B .由经治医师每半月所作病情及诊疗情况总结C.由经治医师每每月所作病情总结D.由经治医师每月作诊疗情况总结34、抢救记录，因抢救急危患者未能及时书写病历的应当：（B）A. 在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到小时B. 在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到分钟C. 在抢救结束后10小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到分钟D. 在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到分钟35 、有创诊疗操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）记录应当：（ A）A.在操作完成后即刻书写B.在操作完成后 2 小时书写C.在操作完成后 4 小时书写D.在操作完成后 6 小时书写36、有创诊疗操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）记录不包括：（D）A.操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况B.记录过程是否顺利、有无不良反应C.术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名D.患者既往接受有创诊疗操作情况37、病历书写基本规范（2010 版）会诊记录书写新规定：（D）A.会诊记录应另页书写B.常规会诊记录应在 48 小时内完成C.急会诊应在 10 分钟到场并在会诊结束后即刻完成会诊记录D.以上都是38、申请会诊医师在会诊医师会诊后，应当：（B）A.对会诊医师意见不予采纳B.应在病程记录中记录会诊意见执行情况C.执行会诊意见但不予记录D.必须无条件执行会诊意见39术前小结内容包括：（ D）A.简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式B.拟施麻醉方式、注意事项C.并记录手术者术前查看患者相关情况等D.以上内容均包括40、术前讨论记录内容：（ A）A应当 . 包括具体讨论意见及主持人小结意见B.应当包括具体讨论意见，不包括主持人小结意见C.应当不包括具体讨论意见，包括主持人小结意见D应当不 . 包括具体讨论意见及主持人小结意见41、病历书写基本规范（2010 版）新增麻醉术前访视记录是指：（C）A.在麻醉实施中，由麻醉医师对患者施行麻醉的观察记录B.在麻醉实施后，由麻醉医师对患者施行麻醉不良反应的观察记录C.在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施行麻醉进行风险评估的记录D.在麻醉实施前，由麻醉医师对患者告知拟施行麻醉方式的记录42、病历书写基本规范（2010 版）对麻醉记录修改较多的内容是：（D）A术前特殊情况、手术方式及日期B.麻醉诱导及各项操作开始及结束时间C.麻醉期间用药名称、方式及计量、麻醉期间特殊或突发情况及处理D.以上均是43、病历书写基本规范（2010 版）新增手术安全核查记录应由：（D）A.应由手术医师核对、确认并签字B.应由麻醉医师核对、确认并签字C.应由手术巡回护士核对、确认并签字D.应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字44、关于新增手术安全核查记录哪项正确：（ D）A.只在麻醉实施前进行B.只在手术开始前进行C.只在病人离室前进行D.在麻醉实施前、在手术开始前和病人离室前进行45、手术安全核查记录要求由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同：（D）A对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险进行核对B. 对手术使用物品清点等内容进行核对C.对输血的病人还应对血型、用血量进行核对D.以上内容均须核对46、手术清点记录应当由巡回护士：（A）A.在手术结束后即时完成B.在手术开始前即时完成C.在手术结束后 2 小时完成D.在手术中即时完成47、病历书写基本规范（2010 版）新增麻醉术后访视记录是指：（B）A.麻醉实施中，由麻醉医师对手术患者麻醉疗效情况进行访视的记录B.麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录C.麻醉实施后，由手术医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录D.麻醉实施后，由护士对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录48、手术记录应当：（ D）A.在术后 24 小时内完成，由住院医师书写B.在术后 24 小时内完成，由第一助手书写C.在术后 24 小时内完成，由管床医师书写D.在术后 24 小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名49、出院记录应当：（ C）A. 在患者出院时即时完成B.在患者出院后 12 小时完成C.在患者出院后 24 小时内时完成D.在患者出院 24 小时后完成50、死亡记录应当：（ B）A.在患者死亡后即时完成B.在患者死亡 24 小时内完成C.在患者死亡 48 小时内完成D. 在患者死亡72 小时内完成51、死亡病例讨论记录应在：（A）A.在患者死亡一周内完成B.在患者死亡一周后完成C.在患者死亡 48 小时内完成D.在患者死亡 72 小时内完成52、手术同意书须于：（ C）A.手术前，实习医师向患者告知拟施手术相关情况，并由患者签署是否同意手术B.手术前，经治医师向患者告知拟施手术相关情况，并由亲属签署是否同意手术C.手术前，经治医师向患者告知拟施手术相关情况，并由患者签署是否同意手术D.手术时，经治医师向患者告知拟施手术相关情况，并由患者签署是同意手术53、新增麻醉同意书是指：（A）A. 麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并有患者签署是否同意麻醉意见的医学文书B. 麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由亲属签署同意麻醉意见的医学文书C. 麻醉前，手术医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并有亲属签署是否同意麻醉意见的医学文书D. 麻醉开始，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并有患者签署是否同意麻醉意见的医学文书54、新修改的手术同意书签名改为：（B）A.患者法定代理人签名、经治医师和术者签名B.患者签署意见并签名、经治医师和术者签名C.患者近亲属签名、经治医师签名D.患者签名、医师签名55、麻醉同意书签名应由：（A）A.患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期B.患者签名，麻醉医师签名C.患者近亲属签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期D.只由患者签署意见并签名56、输血同意书签名应由：（B）A.患者近亲属签署意见并签名，医师签名并填写日期B.患者签署意见并签名，医师签名并填写日期C.患者签名，医师签名并填写日期D.患者签署意见并签名，医师签名57、病危（重）通知书经患方签名、医师签名并填写日期后应：（D）A.一试一份交患方保存B.一试一份归经治医师保存C.一试一份归医院保存D.一试两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存58、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，下述错误的是：（D）A.一般情况下，医师不得下达口头医嘱B.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍C.抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱D.一般情况下，医师可以下达口头医嘱打印病历单选题59、应用文字处理软件编辑生成并打印的病历，下述哪项错误：（C）A.应当按照病历书写规范内容录入并及时打印B.由相应医务人员手写签名C.不需相应医务人员手写签名，直接打印签名即可D.可用 Word 文档、 WPS文档等编辑生成并打印病历60、医疗机构打印病历应当做到；（ D）A.统一纸张、字体、字号、及排版格式B.打印字迹应清楚易认，C.符合病历保存期限及复印的要求D.以上都应当做到61、打印病历编辑过程中，下述哪项错误：（D）A.应当按照权限要求进行修改B.已完成录入打印并签名的病历不得修改C. 已完成录入打印但未签名的病历可以修改D.只要完成录入打印，职业医师都可修改电子病历基本规范单选题62、关于电子病历，下述哪项描述错误：（A）A.是应用文字处理软件编辑生成并打印的病历B.是使用医疗机构信息系统生成的数字化信息C.是能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式D.使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历63、电子病历录入哪项是错误的：（ D）A.应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则B.应当使用中文和医学术语C.应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，不得擅自变更D.应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，可以根据医院情况适度变更64、电子病历录入哪项是错误的：（ D）A.应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限B.操作人员对本人身份标识的使用负责C.系统应当显示医务人员电子签名D.电子病历修改后不需要保存历次修改痕迹65、那些人员或机构可以申请复印或复制电子病历：（D）A.患者本人或其代理人，死亡患者近亲属或其代理人B.为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构C.患者授权委托的保险机构D.以上都可以66、电子病历录入，下述哪项要求不够正确：（A）A.绝对不允许使用外文B.应当使用中文和医学术语C.记录日期使用阿拉伯数字，记录时间采用24 小时制D.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文67、患者本人申请复印或复制电子病历的，应当：（D）A.可以不提供本人有效身份证明B.可以提供亲属有效身份证明C.可以提供单位或社区、乡镇证明D.提供本人有效身份证明68、复印或复制电子病历申请人为患者代理人的，应当：（D）A.只需提供患者本人有效身份证明B.只需提供代理人有效身份证明C.提供患者及其代理人有效身份证明D.提供患者及其代理人有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料69 复印或复制电子病历申请人为死亡患者近亲属的，应当提供：（D）A.患者死亡证明B.其近亲属的有效身份证明C.申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料D.以上均须提供70、复印或复制电子病历申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供：（D）A.患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明B.死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料C.申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料D.以上均须提供。
病历书写基本规范试卷及答案
病历书写基本规范试卷及答案第一篇：病历书写基本规范试卷及答案病历书写基本规范试题姓名：科室：得分：一、填空题：（每空2分）1、手术安全核查记录需有、、三方核对，并签字。
2、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。
3、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：。
②、抢救记录：抢救结束后小时内。
③、首次病程记录：小时内完成。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。
⑧、病案首页：小时内完成。
4、诊断应尽可能包括、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
5、病历书写的基本原则：，准确，及时。
二、选择题（每题2分）1、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名2、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确3、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛放射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适4、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史5、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写。
A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻6、首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻7、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程 A.3天 B.1天C.2天D.4天8、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中9、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（）A.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病在后B.严重的疾病在前，轻微的疾病在后C.最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D.本科疾病在前，其他科疾病在后10、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发展及预后三、判断题（每题2分）1、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称需要加“”以示区别（）。
(完整word版)病历书写规范试题及答案
(完整word版)病历书写规范试题及答案病历书写规范测试题单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记实C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量利用医学术语B.不得利用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完全、标准D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、出生病历讨论记实应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记实于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史15、转入记实由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B 24小时.C.48小时.D. 72小时E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记实一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案
病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案一、选择题1. 以下哪项不是病历书写的基本要求？（）A. 真实性B. 准确性C. 完整性D. 简洁性答案：D2. 病历书写应当使用哪种文字？（）A. 汉字B. 拉丁字C. 英文D. 汉字与英文答案：A3. 以下哪项不是病历书写的基本格式？（）A. 病历首页B. 病程记录C. 会诊记录D. 患者满意度调查表答案：D4. 病历书写中，病程记录应当包括以下哪项内容？（）A. 患者主诉B. 患者症状C. 检查结果D. 治疗方案答案：D5. 病历书写中，以下哪个部分应当在患者入院后24小时内完成？（）A. 病历首页B. 入院记录C. 出院小结D. 病程记录答案：B二、填空题1. 病历书写的基本原则包括真实性、准确性、______、规范性。
答案：完整性2. 病历书写应当使用规范的汉字，字迹要清晰，不得使用______、______、______等。
答案：潦草字、异体字、简化字3. 病历书写中，病程记录应当连续、系统，反映患者病情变化、治疗经过及______。
答案：治疗效果4. 病历书写中，会诊记录应当包括会诊日期、会诊科室、会诊医生、会诊意见及______。
答案：会诊结果5. 病历书写中，出院小结应当包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、治疗经过及______。
答案：出院医嘱三、判断题1. 病历书写中，可以使用非规范的汉字、数字、符号等。
（）答案：×（错误）2. 病历书写中，病程记录可以不连续、不系统。
（）答案：×（错误）3. 病历书写中，出院小结不需要包括患者姓名、性别、年龄等基本信息。
（）答案：×（错误）4. 病历书写中，会诊记录可以不反映会诊结果。
（）答案：×（错误）5. 病历书写中，病程记录可以代替入院记录。
（）答案：×（错误）四、问答题1. 请简述病历书写的基本原则。
答案：病历书写的基本原则包括真实性、准确性、完整性、规范性。
病历书写基本规范测试题(题库)附答案
（B ） A 、 24 D、72
B 、 48
C 、 36
4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员
应当在抢救结束后
小时内据实补记，并加以注明。
（B ） A、5 D、8
B、6
C、7
5、新的《病历书写基本规范》自 2010 年 月 日起施行。
（C ）
A、1 月 1 日
B、2 月 1 日
C、3 月 1 日
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等
方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、
及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，
语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A.术后 6 小时
B.术后 8 小时 C.术后 10 分钟 D.
C. 由上级医师决定时
间长短
D. 病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到（ B ）
A.小时
B.分钟
C.秒钟
D.
不必记录时刻
19、有创诊疗操作记录应在操作完成（ D ）后书写。
A. 1 小时
B. 2 小时
C.3 小时
D.
即刻
20、科间会诊一般应在（ B ）小时内完成。
A.24
B.48
、以上都是
二、多选题：
1、过去病史包括下列哪几项（ ABDE ） A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是
指 （ B）
A. 主诉 B. 现病史
C. 既往史 D. 个人史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）
病历书写基本规范考试题及答案
单选题:1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B。
提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D。
指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A。
症状及体征的变化B。
体检结果及分析C。
各级医师查房及会诊意见D。
每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（)A，入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C。
接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（)A。
首次由经管的住院医师书写B。
病程记录一般可2-3天记录一次C。
危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中E。
应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( ）A。
术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C。
术中或术后可能出现的并发症、手术风险D。
患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险(生命体征不平稳）病人的抢救B。
每一次抢救都要有抢救记录C。
无记录者不按抢救计算D。
抢救成功次数:如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（)A.让患者尽量使用医学术语B。
不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C。
应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整,字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（)A.术后6小时B。
术后8小时C。
术后10分钟D.术后即刻E。
术后24小时9、问诊正确的是（）A。
您心前区痛放射到左肩区吗B。
你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A。
7天B。
9天C.14天D.3天E。
24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（)A。
2024年度病历书写规范考试试题机答案
2024年度病历书写规范考试试题机答案一、单选题（每题5分）1、主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。
[单选题]A.12B.24C.36D.48(正确答案)2、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。
[单选题]A.4B.6(正确答案)C.8D.123、首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。
[单选题]A.8(正确答案)B.12C.24D.484、下列疾病诊断填写要求，错误的是？[单选题]A.本科疾病放在前，其它科疾病放在后B.主要疾病放在前，次要疾病放在后C.并发（继发）疾病放在前，原发疾病放在后(正确答案)D.急性疾病放在前，慢性疾病放在后5、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，记录时间应当具体到（）。
[单选题]A.1小时B.1分钟(正确答案)C.2、小时D.2、分钟6、死亡病历讨论记录应在（）内完成。
[单选题]A.24小时B.3天C.7天(正确答案)D.14天7、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（）。
[单选题]A.主诉B.现病史(正确答案)C.既往史D.个人史8、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字。
[单选题]A.20(正确答案)B.25C.30D.509、（）至少有（）次副高以上医师（或科主任）查房。
[单选题]A.每月、2B.每月、1C.每周、2D.每周、1(正确答案)10、入院记录的书写形式不包括（）[单选题]A.再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录C.死亡病例讨论记录(正确答案)D.24小时内入院死亡记录11、病例首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）[单选题]A.“―”B.阴性(正确答案)C.无12、患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历总归档。
[单选题]A.经治医师书写由患者签名B.医患沟通记录C.患者书写请假条交护士长、科主任批准(正确答案)13、死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）[单选题]A.24小时内完成B.12小时内完成C.及时完成，最迟不超过24小时(正确答案)14、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，但至少一周（）次。
(完整版)病历书写基本规范试题及答案精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版诊断学试题-病历书写基本规范一、填空：（每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包括和。
2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。
3.病历按种类分为、门诊手册、、和。
4.病历书写基本原则、、、、、。
5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明、。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。
7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。
8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。
9.门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促使患者就诊的及。
11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超个字，能导出。
主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、计算。
12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征，包括和具有意义的阴性症状和体征等。
13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，、，充分反映出经治医师临床思维活动情况。
14.病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。
病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。
、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。
15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。
上级医师查房，病危患者每天次，病重者天一次、一般患者每周次。
病历书写基本规范试题和答案
病历书写基本规范试题一、选择题1、对主诉描述不正确的是 DA提示疾病主要属于何系统. B. 提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病的发展和预后E.文字简练术语准确2、病程记录书写哪项不正确 DA.症状及体征的变化B.检查结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、主诉的含义下列描述哪项正确 CA.指病人的主要症状或体征及其看病的时间B.指病人的主要症状或体征及起病时间C. 指病人的主要症状或体征及其持续的时间D. 指病人的主要症状或体征及其发作的频率 E. 指病人的主要症状或体征及其严重的程度4、有关病历书写错误的是 BA.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水B.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录 C.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.病历书写可使用蓝黑墨水或碳素墨水E.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文5、关于初诊病历记录书写内容包含下列哪些 EA.就诊时间、科别B.主诉、现病史、既往史C.阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果 D.诊断及治疗意见和医师签名 E.以上都是6、病历书写过程中出现错字时，应该采取以下措施，描述错误的是 EA.用双线划在错字上B.保留原记录清楚、可辨C.注明修改时间D.修改人签名E.采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹7、有关现病史描述正确的是 EA.指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况B.应当按时间顺序书写C.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料D.同时记录发病来睡眠和饮食等一般情况的变化E. 以上都是8、有关医嘱描述错误的是 CA.内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱内容应当准确、清楚C.每项医嘱包含一个或一个以上内容D.应当具体到分钟E.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名二、简述题（二选一）1、根据上海市病历质控要求，住院病历排列顺序（运行病历）？体温单（按日期先后倒排）医嘱记录单（按日期先后倒排）入院记录、大病历病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表术前小结、术前讨论记录单手术记录、麻醉记录会诊记录（按日期先后倒排）告知委托书手术同意书、麻醉同意书特殊治疗同意书及记录单其他知情同意书一般检查报告黏贴单特殊检查报告黏贴单其他辅助检查单病历质量自查护理记录住院病历首页2、根据上海市病历质控要求，出院病历排序（终末病历）？住院病历首页出院记录或死亡记录入院记录、大病历病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表会诊记录（按日期先后排）告知委托书手术同意书、麻醉同意书手术记录、麻醉记录住院病历首页出院记录或死亡记录入院记录、大病历病程记录（按日期先后排）各类病情评估表、手术评估表会诊记录（按日期先后排）告知委托书手术同意书、麻醉同意书手术记录、麻醉记录。
《病历书写基本规范》考试试题
《病历书写基本规范》考试试题1、病案质量控制的必要性表现在（） [单选题]A、提高医疗质量的要求B、法律、法规的要求C、医疗保险、商业保险的要求D、教学科研的要求E、病案管理的要求(正确答案)2、关于医疗事故的分级分等，以下叙述错误的是: （） [单选题]A、《医疗事故处理条例》及《医疗事故分级标准(试行)》将残疾B、一级医疗事故分为甲等、乙等C、二级、三级医疗事故分为甲等、乙等、丙等、丁等(正确答案)D、四级医疗事故不分等3、无菌手术感染率标准值为（） [单选题]A、<2％(正确答案)B、<3％C、<4％D、<5％E、<6％4、以下哪点不在医院质量管理原则之列: （） [单选题]A、医疗安全管理，医疗服务安全是第一要素(正确答案)B、全员参与，核心是调动员工的积极性C、系统管理，医院是一个系统，医疗质量是医院系统整体功能的体现D、数据化，没有数量就没有准确的质量概念5、对于感染性事故，实施预防性治疗的时间最好在（） [单选题]A、接触后1~2小时之内(正确答案)B、接触后24小时之内C、接触后72小时之内D、接触后1周之内E、不必治疗6、对患者进行跌倒安全教育和相关干预错误的是（） [单选题]A、向患者宣传病房环境，包括卫生间的位置、辅助设施使用B、无需向家属宣教有关跌倒风险及干预措施(正确答案)C、鼓励患者若有不适应及时告知医护人员D、讲解床单位（床栏的使用）和紧急情况呼叫器的使用方法E、高危患者如厕时需有人陪同7、手术记录应于术后多长时间内完成（） [单选题]A、6小时B、12小时C、24小时(正确答案)D、48小时E、72小时8、关于医院感染病例监测，以下正确的选项是:（） [单选题]A、医院每年应开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的15％B、医院感染的漏报率应低于20％(正确答案)C、100~500张病床的医院，医院感染发病率应低于7％D、100~500张病床的医院，一类切口手术部位感染率应低于1％9、综合医院平均住院日参考标准为（） [单选题]A、10~15天B、10~20天C、15~20天(正确答案)D、20~25天E、15~25天10、深静脉血栓并发肺栓塞时不会出现（） [单选题]A、胸痛B、呼吸困难C、血压升高(正确答案)D、咯血E、晕厥11、对医疗事故争议的处理，以下哪种途径是错误的:（） [单选题]A、医患双方协商解决B、省、市医学会调解解决(正确答案)C、卫生行政部门调解处理D、向人民法院提起诉讼12、美国纽约州的住院患者中大约有4%的患者接受了不恰当的治疗”、“发展中国家约50%的医疗设备存在安全隐患”。
病历书写规范试题及参考答案
《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历, 包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成, 包括节假日、双休日。
A. 24小时B. 48小时C. 72小时2．病历首页中, 无过敏药物史的正确表达方式为（）。
A. “―”B. 阴性C. 无3．需长期或终身随访的病例, 如肝癌、糖尿病、器官移植等, 用（）表达。
A．A. 长期定期随访 B. 终身随访 C. ≥5年B．4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择, 因此必须由（）审签。
A．高年资住院医师 B. 高年资主治医师 C. 主治医师B．5. 多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。
A．综合方式 B. 选择性 C. 按发言人分列B．6．患者离院请假, 采用（）方式解决, 书面材料归入病历中归档。
经治医师书写由患者签名B. 《医患协议书》 C. 患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写, 具体时间为入院（）内完成, 并注明时间。
A. 6小时B. 8小时C. 12小时8. 主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。
A. 24小时B. 48小时C. 72小时9．经治医师变更时, 交接班医师分别对患者进行简短的总结记录, 交班记录应在交班前完成, 接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A. 8小时B. 12小时C. 24小时10. 死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。
A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成, 最迟不超过24小时二、填空题1. 进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。
2. 各项记录的时间应注明____、_____、______, 急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______, 采用__________制和________记录方式。