体检委托书

健康检查委托书

甲方为保障甲方员工的身体健康，特委托乙方对甲方员工身体进行体检：

1、首先，甲方授权给乙方，同时提供受检人员与健康检查相关的各项信息和资料。甲方

保证所提供资料的真实性并加盖单位公章。

2、乙方按照甲方的合理要求进行检查，并根据检查人数和甲方协商健康检查结果的交付

期限，在双方商定的期限内交付甲方。

3、乙方在检查过程中发现严重疾病和异常时，要及时通知甲方及体检者本人。

4、乙方对甲方所提供的资料和检查结果负有保密的义务。

5、乙方只对委托项目的检查结果负责，并保证检查结果的真实性。甲方体检人员共人，

体检时间年月日至日

其中： 45岁以下男性及未婚女性人， 45岁以上男性人，己婚女性人。体检项

目如下：

体检公共项目：血常规（17元）、肝功1（40元）、肾功（34元）、血流变（130元）、

腹部b 超（51元）、体格检查（20元）、胸透（8元）、心电图（17元）、尿常规（15元）。

（备注：抽血费8元）

45岁以下男性及未婚女性：公共项目

45岁以上男性：公共项目+前列腺b超（51元）

己婚女性：公共项目+乳腺彩超（94元）、白带染色（15元）、妇科b超（51元）、妇检

（30元）。

预算金额：45岁以下男性及未婚女性：

45岁以上男性：己婚女性：

合计：元

（本委托书一式两份，甲方，乙方各执一份）

甲方：乙方：医院

年月日篇二：职业健康检查委托书2 职业健康检查委托书

委托方（甲方）：受托方（乙方）：黑龙

江省农垦红兴隆管理局中心医院签订地点：

签订日期：年月日

有效期限：年月日至年月

一、合同和签订

根据《中华人民共和国台同法》韵规定，合同双方就 (用人单位)劳动者的

职业健康检查服务，经协商一致，签订本合同。

二、职业健康检查依据、范围、内容根据《职业健康监护管理办法》(卫生部令第23号，

2002年)及其附件《职业健康检查项目及周期》等法律法规和标准规范的要求，对委托方(客

户单位)接触职业病危害因素的劳动者进行职业健康检查。具体捡查项目详见附件《职业健康

检查项目和费用》。

三、甲方向乙方提交有关技术文件资料及时间。

合同签字生效后，甲方必须在___天内按乙方要求提供开展职业健康检查所必须的资料。

四、乙方向甲方交付职业健康检查报告的份数、地点及时间

乙方于__年___月__日前向甲方提供所有受检人员个人的《职业健康检查表》，并提《职

业健康检查报告书》份,以 ___方式在___________（地点）交付。

五、费用及其支付方式

(一)本项目费用

以《黑龙江省医疗服务价格手册》为依据，双方协商确定职业健康检查收费按实际发生费用支付，总计为_______元。

(三)支付方式

采用分期支付方式。总费用的50％即_______元整，于付清，作为定金。另外50％即____元整，在职业健康检查报告交付时付清。

六、双方责任

(一)甲方责任

1．甲方必须按合同第三条规定的时间向乙方提供开展职业健康检查所必须的资料，填写《职业健康检查表》中受检人的基础信息资料，对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责，并负责受检劳动者的身份确认。甲方不得要求乙方违反国家有关标准进行职业健康检查。

甲方提交的技术文件资料超过规定期限的，乙方交付职业健康检查报告的时间按本合同第四条规定的交付时间顺延。

2．甲方必须按合同规定支付定金。未收到定金，乙方有权推迟职业健康检查开始时间，且交付职业健康检查报告的时间顺延。

3.合同签订开始履行后，甲方要求终止或解除合同，乙方不退回甲方已交付的定金。

4.甲方应确定1名联系人(或小组)配台乙方工作；确定1名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料的签字确认工作。

联系人：__________联系电话：

签字人：__________联系电话：

(二)乙方责任

l.乙方应按国家规定的有关技术标准、规范进行职业健康检查，按本合同第四条规定的时间、地点及份数向甲方交付职业健康检查报告[本条第(一)1、(一)2规定有关交付报告时间顺延的情况除外],并对职业健康裣查结果及其报告的质量负责。

2.合同生效后，乙方要求终止或解除合同，乙方应双倍返还甲方已支付的定金。

3.乙方应确定1名联系人(或小组)保持与甲方的联系；确定1名可以代替法

定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料的签字确认工作。

联系人：联系电话：

签字人：联系电话：

七、违约责任

(一)甲方不接受或逾期接受职业健康检查的，除按定金条款承担责任外，已支付的费用不得追回，未支付的费用应予以支付。

(二)乙方未按期完成职业健康检查并提交职业健康检查报告，应减收职业健康检查费用。额度由双方协商另签协议。

(三)任何一方违约造成对方经济损失的，均应赔偿经济损失。

八、合同争议的解决方式

本合同在履行过程中发生的争议，双方当事人应及时协商解决，也可由当地主管部门调解。协商调解不成时，任何一方均有权向人民法院起诉。

九、保密条款

甲方向乙方提供的所有资料以及甲方人员职业健康检查结果，除受检者本人外，乙方不得向第三方泄露。

十、其他需说明的条款

(一)甲方要乙方承担本合同以外的工作服务，需另行签订协议并支付费用。

(二)由于不可抗力因素导致合同无法履行时，双方应及时协商解决。