损伤控制性外科中凝血功能障碍的治疗
创伤后凝血病临床对策
•专仑坛• 文章编号= 1009 -4237(2016)11 -0641 -04创伤后凝血病临床对策高劲谋【摘要】大出血合并凝血病是严重创伤患者早期主要死亡原因，预防和早期诊断处理是降低死亡率和 并发症的关键，包含低压性复苏、止血性复苏和损害控制外科的“损害控制性复苏”策略，明显改善了创伤后凝血病的救治结局。
本文主要针对创伤后凝血病的临床救治，给创伤外科医生提供一些有益的建议。
【关键词】创伤；凝血病；出血；输血；损害控制；复苏【中图分类号】R641 【文献标识码】 A 【DOI】10. 3969/j.issn. 1009 -4237.2016. 11.001Post-traumatic coagulopathy：clinical strategiesGAO Jin-mou(Department of Traumatology,Chongqing Emergency Medical Center, Chongqing 400014，China)[A b stra c t】Massive bleeding associated with coagulopathy is the leading cause of death in the early stage inthe patients with severe trauma. Prevention and timely recognition and management is critical for the reduction ofmortality and morbidity. Damage control resuscitation ( DCR) , consisting of permissive hypotension, hemostatic resuscitation, and damage control surgery,is associated with improved outcomes obviously. This article mainly aims atthe clinical management in order to give some helpful suggestions for traumatic surgeons.【Keywords】trauma; coagulopathy; hemorrhage; transfusion; damage control; resuscitation创伤后凝血功能紊乱的命名目前尚未统一，如称为“消耗性凝血病”、“纤维蛋白溶解性出血”，甚至与休克时微循环衰竭期的“弥漫性血管内凝血”(DIC)混淆等。
外科新理念：损伤控制性手术
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程 • 两者相加，总死亡率为52%，并发症 发生率为40%。由于既往的临床实践 中，这群极危重病人的存活率为0。所 以，尽管“损伤控制性手术”的并发 症发生率和死亡率较高，其原则仍逐 渐获得认可。
一、损伤控制性手术(Damage control surgery)及发展过程
二、损伤控制性手术的理论依据： 严重损伤的病理生理改变
• 研究发现，低温时血浆中血栓素水平 降低。对温度敏感的丝氨酸脂酶活性 降低，血小板功能障碍及内皮功能异 常，从而影响凝血功能；低温对纤容 过程亦有一定的影响。此外，大量输 血、输液后的稀释反应引起血小板及 第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子减少，与低温呈协 同作用，加剧凝血障碍。
• • • • • 2、在ICU继续复苏 重点是： （1）恢复组织灌注； （2）充分的呼吸支持，纠正低血氧症； （3）复温； （4）纠正酸中毒（扩容、供氧、血管 活性药物、碱性药物）； • （5）纠正凝血障碍（血小板、凝血因 子、纤维蛋白原）。
二、损伤控制性手术的理论依据： 严重损伤的病理生理改变
• • • • • 体温过底将导致： （1）全身细胞代谢障碍； （2）心律失常； （3）心输出量减少； （4）促使氧离曲线左移而降低组织间 氧的释放；
二、损伤控制性手术的理论依据： 严重损伤的病理生理改变
（5）影响凝血功能。 Jurkouich等报道，病人中心温度从34℃ 降至32℃以下，死亡率将从40％增加 到100％。
二、损伤控制性手术的理论依据： 严重损伤的病理生理改变
• Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病 人的体温丢失，发现即使对静脉输液、 麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行 加温，病人剖腹手术中每小时的体温 丢失量至少为4.6℃。故他们认为迅速 终止剖腹手术的主要作用是限制热量 丢失，恢复温度敏感性凝血功能。
手术后出现凝血功能障碍的原因及处理
手术后出现凝血功能障碍的原因及处理手术是一种常见的治疗手段，但在手术后，有时会出现凝血功能障碍这一并发症，给患者的康复带来一定的风险和挑战。
了解其原因并采取恰当的处理措施至关重要。
一、手术后出现凝血功能障碍的原因1、手术创伤手术过程本身会对组织和血管造成损伤，激活体内的凝血系统。
但如果创伤过大、范围广泛，可能导致凝血因子和血小板大量消耗，超出了机体的代偿能力，从而引发凝血功能障碍。
2、失血过多大量失血会使体内的凝血因子和血小板随之丢失。
当丢失的数量超过了身体的储备和生成能力时，就会影响正常的凝血功能。
3、基础疾病患者术前存在某些基础疾病，如肝脏疾病、血液系统疾病（如血友病、血小板减少性紫癜等）、维生素 K 缺乏症等，这些疾病本身就可能导致凝血功能异常。
手术应激可能进一步加重原有的凝血障碍。
4、药物影响（1）术前使用的某些药物，如抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷等）、抗凝药物（华法林、肝素等），会抑制血小板聚集或干扰凝血因子的合成，从而影响术后的凝血功能。
（2）术中使用的麻醉药物、抗生素等，也可能对凝血功能产生一定的影响。
5、低温手术中患者体温过低会影响血小板的功能和凝血酶的活性，导致凝血功能障碍。
6、炎症反应手术创伤会引发机体的炎症反应，释放炎症介质。
这些炎症介质可能干扰凝血过程，导致凝血功能失衡。
7、代谢紊乱术后患者可能出现水电解质失衡、酸碱平衡紊乱等代谢问题，这些都可能影响凝血因子的活性和血小板的功能。
二、手术后凝血功能障碍的处理1、及时诊断通过实验室检查，如凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血活酶时间（APTT）、血小板计数、纤维蛋白原水平等，尽快明确凝血功能障碍的类型和程度。
2、补充凝血因子和血小板根据实验室检查结果，有针对性地补充缺乏的凝血因子和血小板。
例如，输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子，输注血小板悬液提高血小板数量。
3、止血药物的应用（1）可使用促进凝血的药物，如维生素 K、氨甲环酸等。
创伤性凝血病概要
✓ 通常的血小板计数和纤维蛋白原检测只提供数值，不能反映它们的 功能状况。
✓ 血栓弹力图（TEG）能够反映全血的凝血和纤溶水平，还可以行床边 快速检测。
2013年指南
凝血弹性图（Thrombelastography, TEG）
一种能够动态监测整个 凝血过程的分析仪。主 要用于对凝血和纤溶全 过程及血小板功能进行 全面检测。
TEG效果图
创伤性凝血病救治策略 ——DCR
➢ 传统的“损伤控制外科（damage controlsurger,DCS）” 理论强调：对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作，将 患者转入ICU积极救治“致死性三联征”，在伤员内环境改善 后再施行确定性手术。
低体温时APTT和PT均明显延长
HT组在90min时出现APTT延 长(P=0.02) ，持续至120min (P=0.0046)。
HT组在90min时出现PT延 长(P=0.003)，持续至 210min (P=0.012)。
Kevin R Krause. Hypothermia-induced coagulopathy during hemorrhagic shock / Discussion. The American Surgeon; Apr 2000; 66, 4;348-354
➢ 受损的内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物t-PA增加， 而PAI-1减少，纤溶酶激活，使机体的纤溶活性增强。
➢ 在凝血因子减少或功能受损时，纤溶活性增强进一步 导致了血凝块形成减少或不稳定，从而增加出血量和加重凝 血病。
凝血功能障碍急救措施
凝血功能障碍急救措施凝血功能障碍是指因各种原因导致患者血液凝血功能发生异常或丧失的临床综合征。
此类情况可发生于任何年龄段，包括成人和儿童。
其病因多种多样，包括药物、外伤、免疫因素和遗传病等。
对于发生血液凝血功能异常的患者，尤其是紧急情况下需要进行抢救。
该文将介绍凝血功能障碍急救措施。
1. 必要的检查与流程对于出现凝血功能障碍的患者，医生应尽快对其进行相关的检查和治疗。
以下是一些必要的检查和流程：1.观察时间对于出现凝血功能异常的患者，需要观察其所用时间。
包括最近的手术、外伤、月经和分娩时间。
2.病史调查调查患者以往的病史，了解是否患有白血病、淋巴瘤、贫血、血友病等相关疾病。
3.正在服用药物的询问询问患者是否正在服用抗凝药物或其他可能导致凝血障碍的药物。
4.必要的检查进一步检查包括血常规、凝血酶原时间、凝血酶时间、部分凝血活酶时间和血小板计数等必要的检查。
2. 必要的急救处置出现凝血功能障碍的患者，应尽快进行必要的急救处置。
以下是一些常见的急救措施：1.给予新鲜冰冻血浆对于出现凝血功能障碍的患者，给予新鲜冰冻血浆为最常见的急救措施之一。
2.给予凝血因子替代物针对不同的凝血因子缺乏症，需要选用相应的凝血因子替代物进行治疗。
3.给予维生素K补充维生素K是合成凝血因子的必需物质。
对于由于维生素K缺乏或功能异常而引起的凝血障碍，需及时给予维生素K补充治疗。
4.发放止血带对于外伤出血导致的凝血障碍，可紧急发放止血带停止大面积出血。
5.抗纤溶剂治疗当出现凝血酶原时间延长的情况下，可使用抗纤溶剂治疗，包括肝素和氨甲环酸等。
3. 并发症凝血功能障碍如果不及时治疗，将可能导致一些严重并发症，包括大出血、感染、贫血、内脏栓塞和肾功能衰竭等。
4. 总结凝血功能障碍需尽早进行诊断并进行急救治疗。
在治疗期间，需仔细观察患者症状和反应，并对可能出现的并发症进行预防。
创伤后凝血功能障碍的治疗
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Kashuk et al
Annals of Surgery • Volume 251, Number 4, April 2010
当然，这种凝血功能障碍是由细胞缺血和组织因子暴 露启动的，可在凝血因子开始消耗前充分激活内皮。然而， 随着进行性失血和组织中血凝块的形成，最终出现凝血因 子耗竭，导致“全身性凝血功能障碍”。此时，毫无疑问地需 要补充凝血因子以恢复凝血功能稳态。Brohi等[29]指出：急 性内源性凝血功能障碍是通过活化蛋白C的血栓调节蛋白 通路介导的，这可增加纤维蛋白的溶解。该过程可能是出于 保护性目的而诱导“自身抗凝”状态的。这种“自身抗凝”状 态可在全身性休克和组织因子释放导致凝血系统激活时， 保护重要组织的血管床免于发生血栓形成。无论其间涉及 的机制如何，目前临床上的大量输血方案都提倡“损伤控制 性复苏”，即预防性地输入血浆、血小板和纤维蛋白原，从 一开始就试图将凝血底物补足。但是，要想恰当地使用这些 昂贵、有限并有潜在不良反应的血液制品[30,31]，必须通过实 时评估患者的凝血功能来迅速判断患者接受这些成分输血 后的反应。
在关于低血容量休克和复苏的一项大型动物实验中lucas和ledgerwood18报道pt致命性创伤血液丢失免疫系统激活组织损伤因素低温补体的激活大量输注红悬或消耗凝血功能障碍代谢性酸中毒细胞性休克进一步加重凝血功能障碍血浆凝血因子的缺乏最新的出血性恶性循环强调创伤后早期凝血功能障碍急性内源性凝血功能障碍的作用创伤后早期凝血功能障碍在创伤后极早期和严重出血前发生
血但仍死于难治性凝血功能障碍。虽然人们认识到创伤后
创伤性凝血病的诊治
【 Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】 Ｃ ｏ ａ ｇ ｕ ｌ ｏ ｐ ａ ｔ ｈ ｙ ｉ ｎ ｄ ｕ ｃ ｅ ｄ ｂ ｙ ｔ ｒ ａ ｕ ｍ ａ ｗ ａ ｓ ａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ ｗ ｉ ｔ ｈ ｅ ｘ ｃ ｅ ｓ ｓ ｉ ｖ ｅ ｂ ｌ ｅ ｅ ｄ ｉ ｎ ｇ ａ ｎ ｄ ｉ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｓ ｅ ｄ ｍｏ ｒ ｔ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ ．
【 关键词 】创伤 ；凝 血病 ；血栓 ；输血 ；损害控制
【 中图分类号 】Ｒ ６ ４ １
【 文献标识码 】Ａ
【 Ｄ Ｏ Ｉ 】１ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ９ — ４ ２ ３ ７ ． ２ ０ １ ５ ． ０ ５ ． ０ ３ ４
Ｄｉ ａ ｇ ｎｏ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎｔ ｏ ｆ ｔ ｒ ａ ｕ ｍ ａ－ ｉ ｎ ｄｕ ｃ ｅ ｄ ｃ ｏ ａ ｇ ｕｌ ｏ ｐａ ｔ ｈｙ
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４７ ８・
创伤外科杂 志 ２ ０ １ ５年 第 １ ７卷 第 ５期
Ｊ Ｔ ｒ ａ ｕ ｍ ａ Ｓ ｕ ｒ ｇ ， ２ ０ １ ５ ， Ｖ ｏ １ ． １ ７ ， Ｎ ｏ ． ５
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讲 座 ・
文章 编 号 ： １ ０ ０ ９— ４ ２ ３ ７ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ５—０ ４ ７ ８— ０ ４
【 Ｋｅ ｙ ｗｏ ｒ ｄ ｓ 】ｔ ｒ ａ ｕ ｍ ａ ，ｅ ｏ ａ ｇ ｕ ｌ ｏ ｐ ￣ｈ ｙ ；ｔ ｈ ｒ ｏ ｍ ｂ ｏ ｅ ｌ ａ ｓ ｔ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ；ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｆ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ ；ｄ ａ ｍ ａ ｇ ｅ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ
创伤性凝血病 （ ｔ ｒ ａ ｕ ｍ ａ — ｉ ｎ ｄ ｕ ｃ ｅ ｄ ｃ ｏ ａ ｇ ｕ ｌ ｏ ｐ ａ ｔ ｈ ｙ ， Ｔ Ｉ Ｃ ） 是严重 创伤后多 因素作用下 导致 机体 出现 以凝 血功 能障碍 为表现 的临床病症 。２ ５ ％ ～ ４ ０ ％ 的严重创 伤患 者在入 院 时存在 不 同程度 的急性创伤性凝 血病 （ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｔ ｒ ａ ｕ ｍａ ｔ ｉ ｃ ｃ ｏ ａ ｇ ｕ ｌ ｏ ｐ ａ ｔ ｈ ｙ ， Ａ Ｔ Ｃ ） ［ ２ １ ， 随后复苏期间大量输血输液 、 低体温和 酸中毒等介 导 的“ 医源性创 伤性 凝血病 （ ｉ ａ ｔ ｒ ｏ ｇ ｅ ｎ ｉ ｃ ｔ ｒ ａ ｕ ｍ ａ ｃ ｏ ａ ｇ ｕ ｌ ｏ ｐ ａ ｔ ｈ ｙ ） ” 进一步恶化机体 的凝血功能状态 。Ｔ Ｉ Ｃ的发生增加 了出血量 并加大止血难度 ， 致使创 伤患者 死亡 率增加 ３～４倍 。因 此， 早期认识和有效 防治 Ｔ Ｉ Ｃ已成 为创伤复苏 的主要 目标之
损伤控制性手术
（5）纠正代谢性酸中毒
（6）计划外再手术
3控制性手术第三步分——确定 性手术
• 病人血流动力学稳定，体温恢复，无凝血功能障碍，即可考虑进 行确定性手术，通常在首次手术后24~48小时进行。手术目的包 括清除填塞物，充分腹腔探查并重新评价损伤程度，广泛冲洗并 放置引流，恢复胃肠道的连续性，建立肠内营养通道等。如在手 术过程中病人再次出现生理状态不稳定，手术医师必须保持损伤 控制一期手术的心态，重新进行填塞，缩短手术时间，暂时关腹。
【一】现代创伤特点
• 1 创伤有明显增多趋势 • 2 死伤以青壮年居多 • 3 创伤动能巨大、多发伤发生率高
【二】严重损伤后的病理生理 变化
• 1 低温 • 2 代谢性酸中毒 • 3 多种因素均可影响严重损伤病人的凝
血功能—凝血功能障碍 • 此为高功能损伤病人死亡三联征，
1983年由美国人提出。
（3）复温
DCS术后迅速关闭腹腔是积极复温的第 一步，成功复温对病人生理紊乱的恢复 具有重要意义。病人进入ICU4h后，体温 必须复温至37℃。如果复温无效，在 35℃，可考虑胸腔多管40℃液体盥洗， 直至达到目标体温37℃。
（4）纠正凝血功能紊乱
• 复苏过程中病人需要大量输血输液，通 常需要24～48h才能恢复“正常”的生理 状态。及时复查血常规、凝血四项、观 察皮下淤血情况。
（1）控制出血措施
• 暂时性控制出血：①腹腔填塞（AP）止血，节省时间且效果确定。 填塞材料分可吸收、不可吸收；自体、外来。填塞止血须注意避 免填塞过紧、填塞不够和填塞不当。②出血点压迫止血。③血管 腔外气囊压迫。④暂时性血管阻断。⑤暂时性腔内转流等。
• 快速简便血管伤修复止血法：采用简单且安全有效措施如侧面修 补、结扎、暂时性腔内插管分流等。大血管非离断伤且血管壁未 坏死时，可暂时行侧面修补。血管结扎是最简单的措施，下腔静 脉、髂内静脉均可结扎。严重危急情况下，肝门静脉、肠系膜上 静脉也可以考虑结扎。但是，此举可引起大量液体向等三间隙转 移，因此需要大量补液。髂动脉、股动脉结扎可引起严重肢体缺 血，应该慎重。而肠系膜上动脉在胰腺平面以上可以安全结扎， 因为腹腔动脉及肠系膜下动脉的侧枝循环可以提供足够血流。
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作者单位：南京军区南京总医院全军普通外科研究所 南京 大学医学院临床学院，江苏南京 210002
E-mail:liningrigs@
Furthermore, using recombinant activated factor VII properly would be effectively hemostatic properties in patients with uncontrolled hemorrhage refractory. Keywords damage control sur源自ery; coagulopathy
Postinjury coagulopathy management in damage control sugery LI Ning. Clinical School of Medical College, Nan⁃ jing University, Research Institute of General Surgery, Nanjing General Hospital of Nanjing Command, Nanjing210002, China Abstract Postinjury coagulopathy remains one of the fundamental rationale for damage control surgery and the exact mechanism remains to be clarified. Recently, the classic description of the intrinsic and extrinsic coagulation cascades has recently been revised by the “cell-based model” of coagulation. The new innovation of coagulation has changed the testing and management of coagulation disorders. As modeling in vivo coagulation, thromboelastography (TEG) is the only single test that can provide information on the balance between thrombosis and lysis, while the traditional coagulation tests, including PT, APTT and so on are based on isolated, static end points. And TEG could be more accurate and rapid. Compared with current resuscitation protocol such as transfusion of fresh-frozen plasma and packed red blood cells in a certain ration, component blood product therapy guided by TEG enables timely correction of coagulation dysfunction, reduction of transfusion volumes and improvement in survival.
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本刊特稿
文章编号：1005-2208（2012）01-0002-04
中国实用外科杂志 2012 年 1 月 第 32 卷 第 1 期
损伤控制性外科中凝血功能障碍的治疗
李宁
【摘要】 损伤后进行性凝血功能障碍是损伤控制性外科的 基本问题之一，但其具体发生的机制尚未完全明确。近年 来提出的基于“细胞凝血模型”的理论对传统的内外源性 凝血途径作出了有益的修正，也为临床损伤后凝血功能障 碍的检测及治疗带来改变。具体表现为：首先，在凝血功 能的检测上，血栓弹力图相对于传统的基于内外源性凝血 途径的 PT、APTT 等检测手段，更能全面反映凝血全貌，同 时也更为精确、快速；其次，在血栓弹力图指导下的目标导 向性复苏策略，相对于按比例成分输血等损伤控制性复苏 策略，能更为及时有效地纠正凝血功能障碍，减少输血量， 改善病人预后；此外，合理、有效、及时地补充重组活化因 子Ⅶ，对控制急性威胁生命的损伤出血病人有益。 【关键词】 损伤控制性外科；凝血功能障碍 中图分类号：R6 文献标志码：C
1 损伤后凝血功能监测的局限性 虽然人们早已认识到损伤后早期就会出现凝血功能障
碍，但凝血功能与临床出血的相互性以及如何合理治疗仍 有争议。Simmons 等对越战伤亡的研究发现，凝血功能异 常的病人预后不良，但病人紧急复苏的效果与凝血酶原时 间（prothrombin time，PT）及 部 分 凝 血 活 酶 时 间（partial prothrombin time, PTT）的相关性较差，提示伤者迟发（>24h） 的凝血功能异常由前期休克和大量输血所继发。Counts 等 对接受大量输血病人的凝血功能进行前瞻性研究发现， PT、PTT 及出血时间仅显著延长时才有诊断意义，并不能用 来指导病人的治疗。Lucas 等进行的有关低血容量休克和 复苏的大型动物实验发现，PT 和 PTT 很少发生改变，除非 输全血量＞15U。