阴囊皮肤缺损的修复_郑彤

患 者 ，男 ，４０ 岁 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ阴 茎 不 明 原 因 地 肿 胀 、溃 烂 ，尿 液 从 阴 茎 腹侧排出，阴 茎 头、体 变 黑，伴 恶 臭 及 脓 性 分 泌 物。 查 体：心 肺腹部未见异常，“尿道口”位于阴 茎 腹 侧，阴 囊、睾 丸 未 见 异 常 。 既 往 体 健 ，无 肝 炎 、结 核 等 传 染 病 史 ，１９８２ 年 曾 行 左 输 尿 管 结 石 取 出 术 ，５ 年 前 出 现 阳 痿 ，一 直 未 治 愈 。 入 院 后 做 创 面 分泌物培养＋ 药 敏 示：Ｇ＋ 球 菌、副 大 肠 杆 菌 生 长，对 卡 那 霉 素、先锋必素敏感。治疗上选择敏感 抗 生 素 抗 炎，用 １／５ ０００ 高锰酸钾湿敷创面，及 时 清 除 渐 进 的 坏 死 组 织，直 至 创 面 坏 死 组 织 清 除 干 净 ，最 后 阴 茎 缺 如 。
阴囊皮肤缺损的修复
郑 彤１ 阿 里 木 江１ 高 启 艳１ 陈 发 国２ 江 帆２ 新 疆 维 吾 尔 自 治 区 职 业 病 院 １ 泌 尿 外 科 ２ 整 形 外 科 ，新 疆 乌 鲁 木 齐 ８３００９１
摘要 目的：探讨阴囊皮肤缺损的修复方法。方法：对收治的１４例 阴 囊 皮 肤 缺 损 病 人 进 行 充 分 术 前 准 备 ，根 据 缺 损 的大小，分别采用直接拉拢缝合、阴囊局部皮瓣、腹股沟 邻 位 皮 瓣 转 移 修 复 的 方 法。 结 果：１４ 例 患 者 皮 瓣 均 成 活，创 面得以修复。结论：对于阴囊皮肤缺损，术前 创 面 局 部 充 分 准 备，术 中 根 据 创 面 大 小、残 存 阴 囊 皮 肤 的 多 少，选 择 直 接 拉 拢 缝 合 、阴 囊 局 部 皮 瓣 、腹 股 沟 邻 位 皮 瓣 转 移 修 复 ，效 果 满 意 。 关键词 阴囊皮肤缺损 皮瓣 修复 中 图 分 类 号 ：Ｒ６９７＋ ．２１ 文 献 标 识 码 ：Ｂ 文 章 编 号 ：１００１－７５８５（２０１２）２０－２５２６－０２
输尿管镜下钬激光碎石术治疗输 尿 管 结 石 具 有 安 全 、高 效、微创、恢复快的特点，是输尿 管 结 石 首 选 的 治 疗 方 法 。 尤 其可作为中、下段 输 尿 管 结 石 或 合 并 息 肉、狭 窄 等 病 人 的 常 规治疗方法。
参考文献
［１］ 孙强，郝建伟，田凯，等．输 尿 管 镜 钬 激 光 碎 石 术 治 疗 体 外 冲 击 波碎石失败的输尿管结 石 ８９ 例 报 告 〔Ｊ〕．中 国 微 创 外 科 杂 志， ２００８，４（４）：１１２－１１３．
［２］ 齐勇，温海涛，汤春 波，等．腔 内 钬 激 光 碎 石 术 治 疗 输 尿 管 上 段 结 石 的 体 会 报 告 〔Ｊ〕．临 床 外 科 杂 志 ，２００６，２（２）：１１２－１１３．
［３］ 吴忠，姜昊 文，张 华 魏，等．钬 激 光 碎 石 术 治 疗 泌 尿 系 结 石 （附 １ ２１６报 告 ）〔Ｊ〕．中 国 微 创 外 科 杂 志 ，２００６，７（７）：５２９－５３１． （本 文 通 讯 作 者 ：郭 霞 庆 ） 收 稿 日 期 ２０１２－０５－３０ （编 辑 落 落 ）
１ 临 床 资 料 １．１ 一般 资 料 １４ 例 阴 囊 皮 肤 缺 损：年 龄 ２７～７２ 岁，平 均 年龄４８岁；皮 肤 缺 损 的 原 因：感 染 ４ 例，外 伤 ９ 例，肿 瘤 １ 例。术前准备：除常规的术前检查、抗 炎、营 养 支 持 等 全 身 状
医学理论与 实践 ２０１２ 年 第２５ 卷 第２０ 期 Ｖｏｌ．２５，Ｎｏ．２０，Ｏｃｔ ２０１２ Ｊ Ｍｅｄ Ｔｈｅｏｒ ＆Ｐｒａｃ ２５２７
输尿管镜结合腔内碎石技术治疗输尿管结石是目前较 理想的一种治 疗 方 法。 由 于 具 有 创 伤 小、痛 苦 少、碎 石 效 果 好、结石排净率高、住院时间短等特 点，较 开 放 手 术 具 有 明 显 优势。目前常用的腔内碎石技术有气压弹道和钬激光。而 钬激光较气压弹道碎石更为安全、有 效。 钬 激 光 是 利 用 氪 闪 烁光源激活嵌在钇－铝－石榴石晶体上的稀有元素钬而产 生 的脉冲式激光，波长约２ １４０ｎｍ，脉冲发射时间仅０．２５ｍｓ， 瞬时功率可高达１０ｋＷ，其 碎 石 作 用 主 要 靠 光 热 效 应 和 二 次 冲击波效应来发挥，足 以 粉 碎 各 种 成 分 及 密 度 的 结 石，同 时 它还具备有效切割和汽化软组织的 功 能，可 处 理 输 尿 管 狭 窄 及息肉等。通过 对 本 组 病 例 的 治 疗 观 察，笔 者 体 会：置 镜 成 功并顺利到达结石部位是手术成功的关键。手术采取截石 位，使输尿管与镜 体 近 似 一 条 直 线，并 在 输 尿 管 导 管 或 斑 马 导丝引导下进镜，不 可 盲 目 暴 力 进 镜，以 免 黏 膜 下 假 道 形 成 或输尿管穿孔。输尿管镜进入输尿 管 后 需 降 低 灌 注 压 力 ，缓
续抗炎治疗，留 置 导 尿，并 行 膀 胱 冲 洗，１０ｄ后 拆 线，２ 周 后 拔 除尿管，未发生 尿 漏。 出 院 １ 个 月 后 发 生 排 尿 困 难，尿 流 变 细 ，来 我 院 泌 尿 外 科 门 诊 行 尿 道 扩 张 后 改 善 ，正 常 排 尿 。 ３ 讨 论
阴囊是睾丸、附睾、精索的保护 性 覆 盖 的 皮 肤 组 织，阴 囊 皮肤缺损、合并感染可引起深部内生 殖 器 的 感 染、外 露，感 染 所致的阴囊皮肤缺 损 需 经 外 科 清 创、换 药、选 择 敏 感 的 抗 生 素，待 肉 芽 组 织 生 长 良 好，再 次 培 养 为 阴 性，进 行 手 术，防 止 术后再次感染。外伤所致的皮肤缺损除了术前行 Ｂ超检查 了解阴囊内容物有无损伤，同时还要 明 确 是 否 合 并 阴 囊 皮 肤 挫伤，单 纯 锐 器 伤，可 以 一 期 修 复；若 合 并 阴 囊 皮 肤 挫 伤，观 察１ 周 后，待 血 管 损 伤 稳 定，确 定 坏 死 组 织 界 限，再 行 手 术， 否则直接拉拢缝合或者皮瓣转移 修 复，可 能 会 继 发 坏 死。 肿 瘤所致的皮肤缺损 行 局 部 活 组 织 病 检，证 实 肿 瘤；局 部 淋 巴 结有无肿大；腹 腔 Ｂ 超 或 ＣＴ 了 解 有 无 内 脏 转 移；术 中 需 在 快 速 病 理 提 示 边 缘 切 净 、无 癌 残 留 后 实 施 修 复 。
外伤、感染、阴囊皮肤肿瘤切除 导 致 阴 囊 皮 肤 缺 损 ，笔 者 在术前经过充分的全身状况的准备 和 局 部 创 面 的 处 理 ，根 据 缺损的大小，分别采用直接拉拢缝合、阴 囊 局 部 皮 瓣、腹 股 沟 邻 位 皮 瓣 转 移 修 复 方 法 。 取 得 满 意 临 床 效 果 ，现 报 告 如 下 。
慢上推到达结石部 位 后，将 体 位 调 整 为 “头 高 脚 低 位 ”，以 免 碎石过程中结石上移或肾盂压过高，引 起 结 石 残 留 或 术 后 腰 痛、发热等；碎石从 结 石 边 缘 开 始，以 “虫 噬 样 ”碎 石，尽 量 将 其碎成粉末状，相 对 高 脉 冲 能 量 而 言，低 脉 冲 能 量 碎 石 速 度 虽慢，但是相对安全，不易造成输尿 管 的 穿 孔，对 光 纤 的 损 伤 小，结石粉碎更加彻底，且碎石过程 中 结 石 移 位 不 明 显，所 以 钬 激 光 碎 石 设 置 在 较 高 的 频 率 （１５Ｈｚ）较 低 的 脉 冲 能 量 （小 于 １．０Ｊ），结石多 成 粉 末，术 后 排 出 快，排 净 率 高。 有 息 肉 包 裹 的结石需要适当调高钬激光能量，先 把 息 肉 大 部 分 消 融 再 碎 石，在处理息肉时 不 能 追 求 过 于 干 净，以 不 影 响 碎 石 效 果 为 佳，否则易造成输 尿 管 穿 孔，碎 石 后 粘 连 在 输 尿 管 壁 上 的 残 石要剔除干净，以 减 少 结 石 复 发 的 可 能，如 术 中 发 现 输 尿 管 有可能穿孔时，应立 即 留 置 双 Ｊ管，并 尽 快 结 束 手 术，术 后 ２ 周行 ＥＳＷＬ 治疗残石，若术中出现输尿管断裂脱出等严重并 发症时应立即停止 操 作，改 行 开 放 手 术。 术 后 常 规 放 置 双 Ｊ 管 ，可 起 到 引 流 肾 内 积 水 、防 止 肾 绞 痛 、加 快 排 石 等 作 用 。
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１５Ｈｚ，自 结 石 边 缘 逐 渐 将 结 石 粉 碎 成 沙 粒 状 ，其 大 部 分 可 随 冲洗液排出，较大结石则用取石钳 取 出。 如 有 明 显 息 肉 形 成 或肉芽包裹，同时行息肉消融烧灼 处 理。 完 成 碎 石 后 继 续 上 推窥镜直至 肾 盂。退 镜 后 常 规 留 置 双 Ｊ管 及 气 囊 导 尿 管。 术后１～３ｄ 拔 除 导 尿 管，４～６ 周 后 复 查 ＫＵＢ 及 Ｂ 超，经 膀 胱 镜 拔 除 双 Ｊ管 。 ２ 结 果
本组 ３８ 例 中 ３６ 例 １ 次 碎 石 成 功，单 次 结 石 碎 石 率 ９４．７％，手术时间１５～７０ｍｉｎ，平 均 ３５．２ｍｉｎ。 术 后 住 院 ２～ ５ｄ，平均２．４ｄ。１ 例 输 尿 管 上 段 结 石 碎 石 过 程 中 冲 入 肾 盂， 术后行 ＥＳＷＬ 治 疗。１ 例 合 并 炎 性 息 肉 狭 窄 ，在 钬 激 光 切 开 过 程 中 输 尿 管 穿 孔 ，改 行 开 放 手 术 。１２ 例 结 石 合 并 息 肉 和 炎 症组织包裹的，行 钬 激 光 烧 灼 消 融 后，管 腔 通 畅。 术 中 无 输 尿 管 撕 脱 等 严 重 并 发 症 。 术 后 血 尿 １～２ｄ，无 发 热 、感 染 。 术 后４～６ 周 经 Ｂ 超、ＫＵＢ 等 检 查 随 访，结 石 排 净 率 ９４．７％ （３６／３８），患 肾 积 水 均 有 不 同 程 度 减 轻 。 ３ 讨 论
手术治疗：患 者 阳 痿 ６ 年，已 无 性 欲，拒 绝 行 阴 茎 再 造 术，仅要求修复 创 面，解 决 排 尿 问 题。 手 术 在 连 续 硬 膜 外 腔 麻醉下进行，取 截 石 位，留 置 导 尿，常 规 消 毒、铺 巾，清 洗 创 面。在创面下方、阴囊中线两侧设计 阴 囊 纵 隔 血 管 丛 轴 型 皮 瓣２ｃｍ×５ｃｍ，切取、分离 皮 瓣 时 仔 细 操 作，保 护 好 阴 囊 纵 隔 及其内的阴囊纵隔 血 管 丛 （包 括 阴 囊 前 动 脉、静 脉 和 阴 囊 后 动、静脉），将皮瓣上缘 ＡＣ 上 提，与 已 行“十”字 形 切 开 的 “尿 道口”吻合，增加 两 者 接 触 范 围，利 于 愈 合，同 时 减 轻 术 后 吻 合口的环形挛缩、狭窄。皮瓣分离后将 ＡＢ 与 ＣＤ 缘 缝 合，皮 瓣自身内折内卷，形成 “反 向 ”皮 管，这 样 就 形 成 了 “骑 跨 ”阴 囊的新尿道。皮瓣两侧分离后拉 拢 缝 合，覆 盖 皮 管。 术 后 继