诊断心力衰竭的金标准
《中国心力衰竭诊断和治疗指南》要点
《中国心力衰竭诊断和治疗指南》要点自“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014发布以来，心力衰竭(心衰)的诊疗、预防及综合管理等相关领域有不少新进展。
结合我国国情及临床实践，对“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014”进行更新。
心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等。
根据左心室射血分数(LVEF)，分为射血分数降低的心衰(HFrEF)、射血分数保留的心衰(HFpEF)和射血分数中间值的心衰(HFmrEF)(表1)。
根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。
多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。
心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。
我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。
原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因(表2)，除心血管疾病外，非心血管疾病也可导致心衰。
识别这些病因是心衰诊断的重要部分，从而能尽早采取特异性或针对性的治疗。
目前认为心衰是慢性、自发进展性疾病，神经内分泌系统激活导致心肌重构是引起心衰发生和发展的关键因素。
心肌重构最初可以对心功能产生部分代偿，但随着心肌重构的加剧，心功能逐渐由代偿向失代偿转变，出现明显的症状和体征。
故根据心衰发生发展过程，分为4个阶段(表3)，旨在强调心衰重在预防。
纽约心脏协会(NYHA)心功能分级是临床常用的心功能评估方法(表4)，常用于评价患者的症状随病程或治疗而发生的变化。
心衰的诊断和评估心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。
慢性心衰诊断流程见图1。
一、心衰的症状和体征二、常规检查1.心电图：心衰患者一般有心电图异常，心电图完全正常的可能性极低。
慢性心力衰竭规范化诊断和治疗-N
近30年心衰各种治疗的效果
无（80年代末） ACEI/ARB β-阻滞剂 醛固酮拮抗剂 非药物治疗
CRT、ICD、CRT-D
Omega 3FA 总体情况
相对危险
↓23% ↓35% ↓30%
2年病死率
35% 27% 18% 13%
↓36%
↓9% ↓50%
8%
7% 15-20%
证据
CHF，抑制神经内分泌治疗试验
0.95
0.90
0.85 P<.00001
0.80
NT-proBNP <5,180 ng/L
0.75
NT-proBNP >5,180 ng/L
0.70
0
10
20
30
40
50
60
70
80
发作天数
Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330
心衰治疗后NT-proBNP 下降达30%是一个合理的目标
心衰加重时的处理
鉴别是否与β阻滞剂的应用相关？
如与β阻滞剂应用无关，无需减量或停用 确与β阻滞剂应用有关, 常发生在启用或剂量调整时。
心衰轻至中度加重：加大利尿剂和ACEI用量 心衰恶化较重：酌情暂时减量或停用β阻滞剂，待临床 状况稳定后，再加量或继用,否则将增加死亡率。 避免突然撤药，以免引起反跳和病情显著恶化。
ACE
AngⅡ
ARB （中等剂量-大剂量） AT受体
Ald-A （小剂量）
醛固酮
治疗
利尿剂
✓ 唯一控制液体潴留的药物，标准治疗中必不可少 ✓ 阶段 C、D 患者，曾有液体潴留者均应尽早先用 ✓ 首选袢利尿剂，小剂量开始，控制后小剂量维持 ✓ 每日体重变化是检验效果和调整剂量的可靠指标
急性心力衰竭-PPT文档
正性肌力药物
• 强心甙： 适用于快速心房颤动或
已有心脏增大，伴左心室收缩功能 不全者，原已用洋地黄如无中毒可 能者仍可应用。禁用于严重单纯二 尖瓣狭窄伴窦性心率者。急性心肌 梗死头24小时最好不用。
其它抢救措施
• 机械辅助治疗
–主动脉内球囊反搏术 ：推荐用于心 源性休克，严重急性心衰有治愈潜能
– 超滤：顽固性液体负荷过重的急性心 衰患者可考虑超滤，超滤能够减轻肺 水肿和外周水肿，改善血液动力学及 肺机械功能，阻断神经内分泌的恶性 循环，恢复对利尿剂的治疗反应，临 床症状好转。
稳定期治疗
• 去除诱因：
– 有感染者强有力抗生素控制感染； –心律失常--及时纠正 ，除原发病的
治疗外，必要时可用抗心律失常药或 电复律。
– 避免快速大量补液，避免体力及精神 负荷。
稳定期治疗
• 基本病因的治疗：
– 高血压者迅速降压； – 冠心病者扩张冠脉，改善冠脉供血，
降低心肌氧耗量。
急性肺水肿抢救措施
衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大 块肺栓塞。
病因
• 急性原发性心肌损害 • 急性左心室负荷过重 • 诱因
病因
•急性原发性心肌损害： 见于急性广泛性心肌梗死、 急性弥漫性心肌炎等。
病因
•急性左心室后负荷过重:多见 于高血压危象、恶性高血压等。
•急性左心室前负荷过重：多 见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流， 如急性心肌梗死引起的乳头肌坏 死、腱索断裂或感染性心内膜炎 引起的瓣膜穿孔等。
紧急治疗措施
• 吗啡：是治疗急性肺水肿的极其有
效药物。它减弱中枢交感冲动，扩张外 周静脉和小动脉，其镇静作又可减轻 病人的烦躁不安。
• 用药注意事项：严密观察疗效（肺水肿 是否缓解）和不良反应（有否呼吸抑 制），有颅内出血、神志障碍、慢性肺 部疾病时禁用。 老年体弱者减量。建 议静脉使用，同时准备拮抗剂。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
如AMI，也可以对心衰患者作进一步分层（I类，A级）；其他生物学标志：纤维化、炎症、
氧化应激、神经激素紊乱、及心肌和基质重构的标志物，如反映纤维化的可溶性ST2（IIa，
B级）及半乳糖凝集素-3（IIa，B级）等。
•Hale Waihona Puke e、X线胸片（IIa，B级）。
•
3、心衰的特殊检查：用于需要进一步明确病因的患者，心脏核磁共振、冠脉造影、
核素心室造影及心肌灌注和或代谢显像、负荷超声心动图、经食管超声心动图，心肌活检
（IIa，B级）。
• 二、判断心衰的程度： • 1、NYHA心功能分级
慢性心衰患者的临床评估
慢性心衰患者的临床评估
• 1994年美国心脏病学会（AHA）对NYHA的心功能分级方案再次修订时，采用并行的两种分级 方案。第一种即上述的四级方案，第二种是客观的评估，即根据客观的检查手段如心电图、 负荷试验、x射线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级：
慢性HF-REF治疗
• 一、一般治疗
•
1、去除诱因：感染（呼吸系统）、肺梗死、心律失常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫
血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液、应用损害新激活新功能的药物等。
•
2、监测体质量：每日监测体重发现液体潴留非常重要。如3d内体重增加2KG以上（隐
性水肿），需要利尿或加大利尿剂量。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
心力衰竭
•
由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，
主要表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体储留（肺淤血和外周水肿）。
•
心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一。
2019ESC心力衰竭协会射血分数保留心力衰竭诊断共识建议解读
60 岁以上一般人群中，4.9% 被诊断为射血分 数保留心力衰竭（HFpEF）[1]，若按照中国 14 亿人 口推算，有接近 1 亿人口罹患 HFpEF；同时，随着 寿命延长、糖尿病、肥胖等问题加重，HFpEF 患者 数在未来会持续增长，带来社会、健康沉重负担 。 [1-2] HFpEF 患者已经超过所有因心力衰竭（心衰 ）住院人 数的一半 [1]，确立明确诊断标准，以协助临床采取 有效心衰治疗方案刻不容缓。
ห้องสมุดไป่ตู้
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中国循环杂志 2019 年 11 月 第 34 卷 Chinese Circulation Journal，November，2019，Vol. 34 Supplment
分 + 形态学领域 2 分 + 生物标志物领域 1 分 ）。值 即使某些指标由于技术等原因未检查，HFA-PEFF 得注意的是，并不是每个领域每一项指标均需检查， 法则依然适用，大大增加了其临床的实用性。
次要诊断标准 平 均 E/e’：9~14 或 左 心 室 整 体 轴 向 应变＜ 16%
形态学 左心房容积指数＞ 34 ml/m2 或左 心室质量指数＞ 149/122 g/m2（男 / 女 ）和相对室壁厚度＞ 0.42 mm
左心房容积指数：29~32 ml/m2 或 左心室质量指数＞ 115/95 g/m（2 男 / 女 ）或相对室壁厚度＞ 0.42 或左 心室壁厚度≥ 12 mm
中国循环杂志 2019 年 11 月 第 34 卷 Chinese Circulation Journal，November，2019，Vol. 34 Supplment
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步骤 1 步骤 2
呼吸困难患者
临床评估危险因素 / 共病合并射血分数保留心力衰竭
评价心力衰竭心功能的金标准
评价心力衰竭心功能的金标准评价心力衰竭心功能的金标准导语：心力衰竭是一种临床上常见且有潜在危险的心血管疾病，对于心力衰竭的评价一直是医学界的关注焦点。
为了准确评估患者的心功能和疾病程度，医学界引入了一套被广泛接受的评价标准，即心力衰竭心功能的金标准。
本文将深入探讨这些金标准，并为读者提供了全面的了解和使用建议。
一、什么是心力衰竭心功能的金标准？心力衰竭心功能的金标准是用于评价患者心功能和疾病程度的一套临床指标。
这些指标能够反映患者心脏的收缩能力、舒张能力和心脏泵出血液的效率。
金标准的制定旨在帮助医生更准确地评估患者的病情和制定合理的治疗计划。
二、心力衰竭心功能的金标准包括哪些指标？1. 心功能分类：根据纽约心脏学会（NYHA）提出的标准，将心力衰竭分为四个不同的功能级别，即NYHA心功能分类。
该分类标准基于患者的症状和活动耐力，从I级到IV级逐渐加重。
其中，I级表示无活动限制，II级表示轻度活动限制，III级表示明显活动限制，IV级表示卧床不起。
2. 运动耐量评估：通过进行运动试验来评估患者的运动耐量。
常用的评估方法包括六分钟步行测试和自行车或跑步机运动测试。
运动耐量的评估可以直接反映患者的心功能和心肺功能。
3. 心电图指标：心电图是评估心力衰竭的常用方法之一。
心力衰竭患者常常出现心室肥大、心律失常和心肌缺血等改变。
通过分析心电图的指标，可以对患者的心脏电活动和心功能进行评估。
4. 心肌超声（超声心动图）指标：超声心动图是评估心力衰竭的重要工具之一。
通过超声心动图可以观察心脏的结构、功能和血流动力学等参数。
常用的指标包括心室射血分数、舒张功能指标（例如左心房大小和肺静脉反流情况）以及心脏瓣膜的功能。
5. 血液学指标：心力衰竭患者常伴有液体潴留和电解质紊乱。
血液学指标如红细胞计数、血红蛋白浓度、肌钙蛋白和B型钠尿肽等也常被应用于评估心力衰竭的病情。
三、如何使用心力衰竭心功能的金标准？评价心力衰竭心功能时，医生可以结合多个指标进行综合评估。
心力衰竭
心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心 室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合 征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排 血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液 灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血， 临床主要表现是呼吸困难和无力而致活动受限和 水肿。某些情况下心肌收缩力尚可使射血功能维 持正常，但由于心肌舒张功能障碍左室充盈压异 常升高，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血， 称之为舒张期心力衰竭。
慢性心力衰竭
治疗 1.基本病因治疗，消除诱因。 2.休息、控制钠盐摄入。 3.药物（1）利尿剂 （2）ACEI、 ARB、螺内酯（抑制心室重 构） （3）β受体阻滞剂的应用（交感神经） （4）正性肌力药 4.舒张性心力衰竭：在无收缩功能障碍时，禁用 正性肌力药物。
急性心力衰竭
由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤 降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。 急性右心衰即急性肺源性心脏病，主要为大块肺 梗死。临床以急性左心衰较为常见。以肺水肿或 心源性休克为主要表现是严重的急危重症。
心力衰竭
心功能不全或心功能障碍理论上是一个更广 泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心 力衰竭，而有心功能不全者，不一定全是心力衰 竭。
病因
几乎所类型的心脏、大血管疾病均可引起心力 衰竭（心衰），病生角度分两类： 1.原发性心肌损害 （1）缺血性心肌病：冠心病心肌缺血和（或） 心肌梗死最常见。 （2）心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎及原发 性扩张型心肌病最常见。 （3）心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病 最为常见，其他如继发于甲亢或甲减的心肌病等。
急性心力衰竭
诊断：典型临表与体征。 治疗1.患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流 2.高流量吸氧、鼻管或面罩。 3.吗啡，镇静，扩张小血管减轻心脏负荷，5～10mg 间隔15分钟重复。可用2 ～3次。 4.快速利尿、速尿（呋塞米）20～40mg静注，4小时 重复。 5.血管扩张剂①硝普钠②硝酸甘油 6.洋地黄类药物：适用于快速房颤伴左心收缩功能不全。 7.氨茶碱：解除支气管痉挛、正性肌力、扩张血管及 利尿。 8.正性肌力药：多巴胺（〈5ug/kg.min）。多巴酚丁胺 (〈20ug/kg.min ) 。 9.基本病因及诱因治疗。
心功能不全诊断金标准
心功能不全诊断金标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：心功能不全是指心脏无法满足身体对氧气和养分的需求，是一种常见的心血管疾病，严重者可导致心力衰竭和心源性休克，甚至危及生命。
及早诊断和治疗心功能不全尤为重要。
金标准是指在临床上被广泛认可和公认的诊断标准，具有高准确性和可靠性。
本文将探讨心功能不全的诊断金标准，并详细介绍其诊断流程和方法。
一、病史询问和临床评估心功能不全的诊断首先需要进行详细的病史询问和临床评估。
患者一般会出现呼吸困难、胸闷、乏力、水肿等症状。
医生需要询问患者病史、家族史、心血管病史等信息，全面了解患者的病情。
医生还需要通过体格检查来评估患者的心肺功能，包括听诊心脏杂音、观察心脏搏动、测量血压、观察水肿等。
这些信息对确定诊断和评估病情的严重程度非常重要。
二、实验室检查1. 血液学检查：心功能不全患者一般会出现贫血、白细胞计数升高、血红蛋白浓度降低等情况。
血液学检查可以帮助医生确定患者是否存在贫血等异常情况。
2. 生化检查：心功能不全患者一般会伴随有肝功能异常和肾功能异常。
生化检查可以帮助医生评估患者的肝肾功能，及时发现并处理相关并发症。
三、影像学检查1. 胸部X线检查：胸部X线片是诊断心功能不全的常用检查方法，可以帮助医生评估心脏的大小、形态、轮廓以及肺部情况。
典型的心功能不全X线表现包括心脏增大、肺充血、肺水肿等。
2. 超声心动图检查：超声心动图是诊断心功能不全的关键检查方法，可以直观地观察心脏结构和功能，评估心脏收缩和舒张功能，检测心脏瓣膜功能。
超声心动图可以帮助医生确定心功能不全的程度和类型，指导后续治疗方案的制定。
四、心导管检查心功能不全的诊断金标准还包括心导管检查。
心导管检查是通过在冠状动脉、心脏血管中插入导管，测量心脏内各腔压力、氧合情况、血流速度等参数，从而评估心脏功能和血管病变程度。
心导管检查是诊断冠心病、心力衰竭等心血管疾病的重要手段，对于心功能不全的诊断和评估具有重要意义。
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诊断心力衰竭的金标准
心力衰竭是一种严重的心脏病，它可以对患者的生活质量和工作能力产生重大影响，因此诊断是非常重要的。
虽然有不同的诊断方法可以用来确定心力衰竭，但不同的诊断方法可能带来不同的结论，为了确保诊断准确性，确定心力衰竭的确切诊断标准就变得非常重要。
按照国际心力衰竭学会（HFSA）定义，心力衰竭是由于心脏疾病引起的心脏功能持续受损而导致的病症。
心力衰竭可以分为三个程度：一级心力衰竭（NYHA I）、二级心力衰竭（NYHA II）和三级心力衰竭（NYHA III）。
因此，确定心力衰竭的金标准对诊断有重要意义。
根据国际心力衰竭学会（HFSA）的定义，心力衰竭的标准包括下列因素：
1. 体力活动受限：在正常的体力活动中，比如步行、活动、做
家务时出现轻度或中度活动限制。
2. 体检：心脏彩超、心电图和肺功能检查可能揭示心脏病变，
提示心力衰竭的可能性。
3.液检查：心肌酶、血清钠离子、血液氧分压、血液氧饱和度和血清肌酐等指标可以确认患者是否出现心力衰竭，其中心肌酶最为关键。
4.我评估：患者可以根据自身的实际情况选择相应的评分量表，例如NYHA分级评分、KCCQ评分、KDQOL评分等，以评估自身的心力
衰竭程度。
5.他诊断：如心脏磁共振成像，可以提供多种心脏病变的信息，
帮助诊断心力衰竭。
此外，在诊断心力衰竭时，还要考虑患者的个人史和家族史，以及其他疾病的存在。
同时，诊断心力衰竭的金标准是日益完善的，新的方法也在被提出，为了确保诊断的准确性，需要对以上金标准不断完善和更新，以获得更准确的诊断结果。
总的来说，确定心力衰竭的金标准对提高诊断的准确性非常重要，因此，临床医生应该熟知相关标准，以便正确诊断心力衰竭，确保患者能够得到最佳的治疗。
同时，有必要不断完善和更新诊断标准，以便能够更好地识别病变，最终达到科学诊断的目的。
在一级心力衰竭病例中，许多患者没有明显的临床症状，而一级心力衰竭可以缓解患者的病情，因此，对患者的病情以及其他相关因素进行全面的调查和评估是非常重要的。
首先，在诊断一级心力衰竭时，应考虑患者的个人史和家族史，这可以帮助医生了解患者是否有心脏病及其他疾病的史。
其次，应进行全面的体检，以查明患者可能患有的心脏病及其他疾病。
此外，可以进行心电图和心脏彩超检查，以确定患者是否有心脏病变。
同时，可以进行血液检查，以确定心肌酶水平、血清钠离子、血液氧分压等指标，以确定患者是否有心力衰竭的可能性。
此外，可以使用自我评估的量表，例如NYHA分级评分、KCCQ评分、KDQOL评分等，以评估患者的心力衰竭程度。
最后，可以使用心脏磁共振成像，以便更好地了解患者的心脏病变，帮助医生准确地诊断。
总之，确定心力衰竭的金标准对诊断心力衰竭具有重要意义。
不同的金标准可以被用来确定心力衰竭，而正确的金标准则可以帮助医生更准确地诊断心力衰竭，帮助患者获得最佳的治疗效果。
因此，在诊断心力衰竭时，应充分考虑病人的个人史和家族史，以及体检结果，血液检查结果，自我评估和心脏磁共振成像结果等，确保诊断的准确性。