感染性心内膜炎与风湿性心脏炎鉴别诊断
心血管内科感染性心内膜炎诊疗常规
心血管内科感染性心内膜炎诊疗常规【定义】感染性心内膜炎(Infective Endocarditis)是心脏内膜面微生物的感染状态，伴赘生物的形成。
【临床特征】1．临床类型：根据病程分为急性和亚急性感染性心内膜炎；根据感染部位分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。
2．急性感染性心内膜炎的特征：（1）中毒症状明显。
（2）病情进展迅速。
（3）感染迁移多见。
（4）病原体常是金黄色葡萄球菌。
3．亚急性感染性心内膜炎的特征：（1）中毒症状轻。
（2）病程数周或数月。
（3）感染迁移少见。
（4）病原体常是草绿色链球菌。
4．自体瓣膜感染性心内膜炎。
（1）3/4患者有基础心脏病（瓣膜病、先心病等）。
（2）2/3患者为亚急性心内膜炎。
（3）发热是最常见的症状，一般＜39℃，伴有头痛、背痛和肌肉关节痛。
（4）80-85%患者可闻及器质性心脏杂音，是由于基础心脏病和/或感染性心内膜炎的瓣膜损害所致；急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。
（5）出现微血管炎和微栓塞的周围体征：瘀点、指和趾甲下线状出血、Roth斑、Osler 结节、Janeway损害等。
（6）动脉栓塞：赘生物引起脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢动脉栓塞；左向右分流的先心病或右心感染性心内膜炎可出现肺栓塞。
（7）非特异性全身症状：脾肿大、贫血、杵状指（趾）等。
（8）并发症：可出现心力衰竭、心肌脓肿、心肌炎、细菌性动脉瘤、迁移性脓肿等。
5．人工瓣膜感染性心内膜炎（1）发生人工瓣膜置换术后60天内为早期人工瓣膜心内膜炎，60天以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎（2）早期人工瓣膜心内膜炎的致病菌多为葡萄球菌、革兰阴性菌或真菌，晚期人工瓣膜心内膜炎的致病菌以链球菌多见。
（3）表现为术后发热、出现新的杂音、脾大或周围栓塞征。
6．静脉药瘾者心内膜炎（1）多见于男性。
（2）急性发病多见。
（3）致病菌以葡萄球菌、链球菌和革兰阴性菌或真菌多见，常有迁移感染灶。
【辅助检查】1．常规检查：尿常规有镜下血尿和蛋白尿提示肾小球肾炎，肉眼血尿提示肾梗死；血常规示正常色素正常细胞性贫血，白细胞计数增加；血沉升高。
感染性心内膜炎的诊断、鉴别诊断与治疗
3)已知致病微生物时的治疗
对青霉素敏感的: 草绿色链球菌 青霉素-头孢三嗪-万古霉素 至 少4周
应及早、多次培养 亚急性：未用抗菌素：１h×3， 次日重复
已用抗菌素：停２-７d 急性: 3h内 1h×3 10-20静脉血:需氧/厌氧菌培养 3w
4.X线检查：肺栓塞、肺炎、肺淤血、主动脉瘤 5.心电图：心梗，传导阻滞 6.超声心动图：
基础心脏病
经胸壁超声可检查出50-75%赘生物、瓣叶异常、 脓肿、动脉瘤、心包积液
3. 血管现象：动脉栓塞、感染性肺梗死、细菌性动脉瘤、颅内出
血、结膜出血、Janeway损害
4. 免疫现象 ：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及RF阳性
5.血培养阳性,但不符合主要标准
八、治疗
1.抗微生物药物治疗
1)原则是早期，充分（大剂量、长疗程），静脉用药 为主，选用杀菌剂，测定最小抑菌浓度（MIC）
2.细菌性动脉瘤 约占 3-5%，多见于 亚急性者, 受累动脉近端主动 脉、脑、内脏、四肢，鉴于病程晚期，多 无症状 ， 搏动性肿块 深组织破裂。
3.转移性脓肿 见于急性患者，多发生于 肝、脾、 骨髓和神经系统。
4.神经系统：约1/3患者有神经系统受累的表现： 脑栓塞1/2、大脑中动脉 脑出血 脑细菌性动脉瘤破裂 中毒性脑病、脑脓肿、化腔性脑膜炎(急性,金葡 菌）
赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口、 先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的 下游部位：
①压力下降,内膜灌注减少，有利于微生物沉积
和生长
②局部损伤，易于感染
③关闭不全比狭窄更多见
（2）非细菌性血栓心内膜炎(湍流区)
(完整word版)心内科常见疾病的鉴别诊断
心内科常见疾病的鉴别诊断与心绞痛鉴别：1、急性心肌梗死：心肌梗死的疼痛持续时间较长，一般超过15－20分钟，经休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图有心肌损伤、缺血、坏死的动态变化，血清酶（CK、CK—MB、AST、LDH、TnT、TnI）升高。
2、心神经官能症：胸痛性质多为刺痛或隐痛，持续时间短至数秒或长达数小时，发病一般与劳累无关，休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图无ST—T缺血性改变.3、肋间神经痛：疼痛部位常沿肋间分布，局部可有压痛，疼痛时间多长，持续性，心电图无缺血性ST—T改变。
4、不典型心绞痛还需与消化道病变，如食管憩室、食管裂孔疝、膈疝、溃疡病、胆囊炎、胆石症及颈椎病等引起的疼痛相鉴别。
与心肌梗死鉴别：5、心绞痛：疼痛持续时间较短，一般不超过15－20分钟，休息和含服硝酸甘油能缓解。
心电图ST-T缺血性改变在发作后可好转或消失。
无病理性Q波出现。
血心肌酶(CK、CK—MB、AST、LDH、TnT、TnI）不高。
6、急性心包炎：发热与疼痛同时出现，心电图多导联ST段弓背向下抬高，无病理性Q波,心肌酶不高。
7、急性肺栓塞：有典型的心电图特点，如肺型P波及SⅠQⅢ。
8、急腹症：急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、胆石症等，可出现中上腹持续性剧痛，依靠心电图及心肌酶测定可以区别。
与原发性高血压鉴别：1、慢性肾小球肾炎：有急性肾小球肾炎史，或有明显贫血、血浆蛋白降低、尿素氮和肌酐升高而视网膜病变相对较轻或不明显，在疾病早期即有尿液改变。
2、肾血管性高血压：发病年龄多见小于25岁或大于50岁，高血压病史短，发展迅速或过去易患高血压者，近期发展为急进型高血压者,无高血压家族史,有腹部血管杂音。
3、原发性醛固酮增多症：典型的有低血钾、碱中毒所致的肌无力、轻瘫、烦渴、多尿、血尿、低比重尿与蛋白尿。
与风湿性心脏瓣膜病鉴别:1、先天性或退行性瓣膜病：先天性瓣膜病甚少见。
退行性瓣膜病主要见于老年人，病损以主动脉瓣为主。
感染性心内膜炎诊断标准
感染性心内膜炎诊断标准感染性心内膜炎（Infective endocarditis，IE）是指心脏瓣膜或心内膜的感染，通常由细菌或真菌引起。
IE是一种严重的感染性疾病，若未及时诊断和治疗，可能导致严重并发症，甚至危及生命。
因此，准确和及时的诊断对于患者的治疗和预后至关重要。
IE的诊断标准主要基于美国感染性心内膜炎学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）和欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）于2024年联合制定的指南。
首先，IE的诊断依赖于临床表现和相关检查，包括血液培养、心脏超声检查、病理学检查和其他相关实验室检查。
1.临床诊断标准：（1）两个或更多次阳性血液培养，其中至少一次培养中出现IE病原菌或静脉菌株。
（2）活动性瓣膜炎的心脏超声检查提示心内膜炎的病理改变，如心瓣膜尘雾样增厚、反流、瓣膜穿孔等，或有假腔形成、瓣叶破裂、室间隔穿孔等。
2.实验室诊断标准：（1）单次正常瓣膜的病理学检查证实感染性心内膜炎。
（2）感染插入物相关的微生物感染证实感染性心内膜炎。
（3）由于抗生素治疗开始前已经接受心脏外科手术的患者如真菌感染/感染性心内膜炎/FeLV阳性的猫/血液培养阳性的患者，诊断感染性心内膜炎需要满足以下3个条件：有瓣膜病变的临床证据；经病理学检查证实瓣膜感染；并且病原菌与血液培养或心脏瓣膜培养匹配。
3.关注因素：（1）常见高危因素，如药瘾、细菌素滥用、心脏瓣膜或心脏缺陷、前一次心内膜炎史、风湿性心脏瓣膜病、心内血栓、神经系统卒中、心内膜炎家族史等。
（2）疾病的临床特征，如发热、皮肤出血、心杂音、关节痛等。
诊断感染性心内膜炎的过程中，需要考虑上述因素和标准，并结合患者的临床症状、相关检查结果、既往病史和体征，进行综合分析和判断。
此外，病原菌的分离和鉴定也是诊断感染性心内膜炎的重要步骤。
需要强调的是，感染性心内膜炎的诊断是一个复杂的过程，对于不典型病例和特殊情况，可能需要进一步的检查和专家的判断。
风湿性心脏病如何鉴别诊断？
风湿性心脏病如何鉴别诊断？中医诊断：急性期(1)风热外袭：证候：病初发热，咽痛，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄涕，口渴欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。
病机分析：风热外袭犯表，热郁肌腠，卫表失和，故见发热;风热上扰，熏蒸清道，故咽痛，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄涕;热邪伤津，故口渴欲饮;舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数为风热侵于肺卫之征。
(2)气虚感邪：证候：发热，恶寒较甚，全身酸楚，关节疼痛;咳嗽，咯痰无力，舌苔薄白，脉浮无力。
病机分析：由于卫气不固，外感风寒，气虚托送无力，邪不易解，而出现发热、恶寒较甚，无汗;肌表被束，故全身酸楚，关节疼痛;气虚邪袭，肺气失宣，故咳嗽，咯痰无力;舌苔薄白，脉浮无力，为气虚感邪之征。
(3)阴虚发热：证候：身热午后尤甚，微恶风寒，关节疼痛，少汗，头昏，心烦口干，干咳痰少，舌红少苔，脉细数。
病机分析：素体阴虚，阴津素亏，外感风热，津液不能作汗达邪，故身热，午后尤甚，微恶风寒，少汗;邪犯肌肤经脉关节，脉络不通，则关节疼痛。
风热上犯，则头昏;阴虚生内热，故见心烦口干，干咳痰少;舌红少苔，脉浮细数，均为阴虚感邪之征。
(4)气阴两虚，余邪未清：证候：发热，心烦，自汗，心悸，少气懒言，乏力，口干少津，全身关节酸痛，舌质淡红，苔少，脉细数。
病机分析：外感风寒湿热之邪日久，邪留不去，气阴两伤，故见发热;邪扰心神，则心烦;气虚卫外不固，则自汗;气阴两虚，心失所养，则心悸;气虚则见少气懒言，乏力;阴虚津不上承，口子少津;邪滞关节，则全身关节酸痛;舌质淡红，苔少，脉细数则为气阴两伤之象。
慢性期：证候：心痹：风寒湿热之邪内侵于心，心气、心阴、心血受伤而为心痹。
临床表现属心悸,胸痹等病证。
其表现为心动悸、胸闷气喘，动则尤甚，四肢关节疼痛，头晕目眩，或两颧暗赤，口唇紫暗，脉沉涩或结代。
病机分析：风寒湿热之邪内侵于心，心气、心阴、心血受伤，心脉、心神失养，故表现为心动悸、胸闷气喘;动则耗气，故动则尤甚;清窍失养则头晕目眩;心华在面，心虚则两颧暗赤;关节气血运行不利，则四肢关节疼痛;口唇紫暗，脉沉涩或结代为心虚之象。
感染性心内膜炎病因病理、临床表现及诊断要点
感染性心内膜炎病因病理、临床表现及诊断要点感染性心内膜炎是由细菌、真菌及其他微生物（病毒、立克次体等）直接感染而发生的心内膜、心瓣膜的炎性病变。
临床以发热、进行性贫血、栓塞现象、脾肿大、心脏杂音变化和血培养阳性等为特征。
本病多由细菌感染引起，故常称之细菌性心内膜炎。
按发病的致病原、起病缓急、病理、临床表现及预后不同，可分为急性与亚急性两种，但两者常无明显界线。
目前虽然使用抗生素，风湿热亦能得到有效的控制，但本病的发生率未能有下降的趋势，可能与病原体的变迁，心血管病诊疗技术的发展，各种导管、插管、心脏手术及其他手术等广泛开展有关。
结合本病临床表现，一般将其归类于中医“心悸”、“怔忡”、“温病”、“胸痹”等范畴。
【病因病理】一、西医患者常有获得性或先天性心血管病史，部分患者发病前曾有手术、器械检查或感染史。
此外，过多使用降低机体抵抗力的药物，如皮质激素、细胞抑制药物等的病人，发病率亦较高。
1．病因 急性感染性心内膜炎病人，60%心脏原无异常，通常由机体其他部位或全身感染时，病原直接侵犯心内膜所致。
主要为葡萄球菌，约占本病致病菌50%以上；溶血性链球菌、肺炎球菌、革兰氏阴性杆菌、真菌亦可致病。
亚急性感染性心内膜炎，约80%发生于心瓣膜病变的基础上，尤以风心病二尖瓣及主动脉瓣病变多见。
致病菌约60%～80%来自鼻咽腔或皮肤表面的链球菌。
近20年来，由葡萄球菌所致者，多因医源性因素如血液透析，中心静脉插管及手术等较多见。
由肠球菌所致者，多见于前列腺疾病、流产合并败血症，其他为大肠杆菌、流感杆菌、真菌、立克次体等。
且部分病例为混合感染。
2．病理 急性感染性心内膜炎，多为致病菌导致瓣膜及腱索的急剧损害，引起腱索或乳头肌断裂，形成溃疡，甚至穿孔。
受累的心内膜上可形成大而脆的赘生物，脱落后可引起多发性栓塞及转移性脓肿。
亚急性感染性心内膜炎多因致病菌侵犯心内膜使之表面形成由纤维蛋白、白细胞、血小板及细菌组成的赘生物，常见的附着部位为二尖瓣和主动脉瓣，偶尔累及三尖瓣及肺动脉瓣，赘生物脱落后随血流进入周围动脉，可引起栓塞和脓肿，以脑、肾、脾和肢体动脉栓塞最多见，少见右侧栓子引起肺栓塞和脓肿。
感染性心内膜炎疾病详解
疾病名：感染性心内膜炎英文名：infective endocarditis缩写：IE别名：传染性心内膜炎疾病代码：ICD：I33.0概述：心内膜炎(endocarditis)指各种原因引起的心内膜炎症病变，常累及心脏瓣膜，也可累及室间隔缺损处、心内壁内膜或未闭动脉导管、动静脉瘘等处，按原因可分为感染性和非感染性两大类，非感染性心内膜炎包括：风湿性心内膜炎、类风湿性心内膜炎、系统性红斑狼疮性心内膜炎、新生儿急性症状性心内膜炎等，此处主要阐述感染性心内膜炎。
感染性心内膜炎(infective endocarditis)在过去常分为急性和亚急性两个类型。
急性者多发生于原无心脏病的患儿，侵入细菌毒力较强，起病急骤，进展迅速，病程在6 周以内。
亚急性者多在原有心脏病的基础上感染毒力较弱的细菌，起病潜隐，进展相对缓慢，病程超过6 周。
由于抗生素的广泛应用，本病的病程已延长，临床急性和亚急性难以截然划分，致病微生物除了最常见的细菌外，尚有真菌、衣原体、立克次体及病毒等。
近年来随着新型抗生素的不断出现，外科手术的进步，感染性心内膜炎死亡率已显著下降，但由于致病微生物的变迁，心脏手术和心导管检查的广泛开展，长期静脉插管输液的增多等因素，本病的发病率并无显著下降。
流行病学：感染性心内膜炎的发病率为每年 1.7/10 万～4.2/10 万。
国外报道，20 世纪30 年代感染性心内膜炎占住院患儿的1/4500，80 年代占1/1280，其他报道为1/500～1/1000。
国内，重庆医科大学儿童医院1964～1999 年共收治感染性心内膜炎 72 例，年收治2 例，其中前20 年年收治1.7 例，后16 年年收治2.3 例。
广东省心血管病研究所总结1957～1966 年感染性心内膜炎，占同期住院患儿的 1/1133，1967～1976 年为1/568，1977～1986 年为1/225，提示近年来感染性心内膜炎的发病率有增加趋势。
感染性心内膜炎诊疗规范
感染性心内膜炎诊疗规范【诊断标准】（一）临床表现1．急性感染性心内膜炎：常发生在无器质性心脏病患者，静脉注射麻醉药者发生的右侧心内膜炎也多为急性发病。
表现为：（1）突起高热、寒战、贫血和肌肉关节痛，全身毒血症症状明显。
（2）心脏短期内出现高调杂音或原有杂音的强度和性质迅速改变。
血液反流明显，迅速发生心力衰竭。
（3）在受累的心内膜上，尤其是真菌性感染，可附着大而脆的赘生物，脱落的带菌栓子引起多发性栓塞和转移性化脓灶；来自右心的栓子可引起肺炎、肺脓肿或肺动脉栓塞。
（4）心肌脓肿时可出现心律失常；葡萄球菌感染时常并发脑脓肿或脑膜炎，引起严重的中枢神经系统症状。
（5）皮肤可有多型性淤斑和紫癜样出血性损害，Roth点和Janeway损害发生率较高。
（6）23%的患者有脾肿大。
（7）血培养多阳性。
2．亚急性感染性心内膜炎（1）症状多数患者起病隐袭，只有低热、疲倦、全身不适和体重减轻等非特异性症状，有的患者以其并发症为首发症状，如动脉栓塞、脑卒中、心力衰竭等。
①全身感染症状：发热最常见，多为不规则热型，伴有畏寒和出汗。
部分老年患者或有严重心力衰竭、休克、脑出血和尿毒症的患者体温可正常；在诊断前已经用过抗生素、激素或退热药者，可在短期内不发热。
②70%～90%的患者有进行性的贫血，有时可达严重程度，也可为首发症状。
③病程长者可因毒血症或各部位栓塞而引起全身疼痛，肌肉关节疼痛在起病时较常见，部分患者在病程中可出现严重的骨痛。
④约60%左右患者脾脏肿大，质软有轻压痛，少数患者肿大显著可达脐水平。
⑤老年患者临床表现多变，常易误诊为上呼吸道或其他感染，心脏杂音被误认为是老年退行性瓣膜病，有些则主要表现为神经系统并发症。
2．体征（1）心脏变化：可闻及原有心脏病变所致的杂音或原来正常的心脏出现杂音。
约有16%的病例乐性杂音。
约有15%的患者起病时没有心脏杂音，以后逐渐出现杂音，个别病例始终未能闻及杂音。
（2）心力衰竭：瓣膜及其支持组织受损严重时，以及感染引起心肌炎或局部脓肿，或大量微血栓进入心肌血管，甚至较大的栓子进入冠状动脉引起心肌梗死，均可促发严重的心力衰竭。
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广东省人民医院 心内科 黎励文
感染性心内膜炎临床表现
发热：见于95%以上患者，为驰张热 心脏杂音：见于90%患者，返流性，杂音易变 外周5大表现：皮肤瘀点，Osler小结，Janeway损
害，Roth斑，甲下线状出血 脾大：30%患者，与病程有关 贫血：为轻~中度
5大表现
皮肤瘀点，Osler小结， 心脏炎、游走性关节炎、
Janeway斑，Roth斑，甲 舞蹈病、环形红斑、皮
下线状出血
下结节
周围器官栓塞
常见
无
脾大
30%
无
IE与RC实验室检查鉴别
贫血 血象 ESR 咽拭子 血培养
尿常规
感染性心内膜炎
轻-中度,低细胞低色素 WBC ，N% 轻-中度升高
草绿色链球菌 75%~85%阳性
病理
赘生物、脓肿
Aschoff小体
年龄
任何年龄
易患 因素
MVP、RHD、 CHD、静脉药 瘾、瓣膜置换后
青少年多见 反复链球菌咽炎
症状体征
感染性心内膜炎 风湿性心脏炎
发热
弛张热
中低热，不规则
心动过速
常与体温平行
与体温升高不平行
心包炎
少见
常合并存在
心脏杂音
响亮粗糙，返流性，易 变性
柔和，相对固定，S1低
抗风湿治疗
血清水杨酸浓度20mg% 阿司匹林：100mg/kg,每日4-5次服用 泼尼松:1-2mg/kg/d
甲下线状出血
Roth斑
皮肤瘀点
Osler结节 感染性心内膜炎的细菌栓塞
Janeway损害
感染性心内膜炎诊断
1995年Duke标准 确定诊断：
病理标准：微生物、病理改变 临床标准：2主，1主+3次，5次
主要标准：血培养阳性、心内膜感染证据（赘生物、新发 返流）
次要标准：易患因素、发热、血管征象、免疫现象、微生 物证据、超声表现
治疗反应
感染性心内膜炎 风湿性心脏炎
抗生素
大剂量、长疗程方有效
标准剂量PG
水杨酸制剂
无效
有效（关节炎）
糖皮质激素
无效，甚至恶化
有效（心脏炎）
慢性风心瓣膜病合并风湿活动
杂音性质变化或新的病理性杂音。 近来出现无明显诱因的心脏增大或顽固性心衰。 新近出现各种心律失常。 心衰时血沉正常，控制后血沉增快。 近期上感后出现发热、出汗、乏力、关节酸痛。 风湿热心外表现，抗风湿治疗后病情显著好转。
风湿性心脏炎超声改变
室壁增厚，内呈云雾状或斑片状较高回声，瓣膜回声增 强，活动度好，周围见不规则点状云雾样附加回声
Aschoff小体
风湿性冠脉炎
风湿性二尖瓣狭窄
鉴别诊断
病因病理
感染性心内膜炎
风湿性心脏炎
病因
细菌（草绿色链球菌、金 葡菌等）等微生物直接感 染心内膜引起感染性炎症
A组溶血性链球菌感染-变态 反应-自身免疫病
红/白细胞尿，菌尿
风湿性心脏炎
无或正细胞正色素 WBC ，N% 明显升高
A组溶血性链球菌 常阴性
正常
心电图、超声心动图
感染性心内膜炎
ECG LVEF 赘生物 心脏结构异常 心脏扩大(LV)
基本正常 正常 阳性 常见 无
室壁、瓣膜不 规则回声
无
风湿性心脏炎
常见传导阻滞 中度受损 阴性 少见 常见
常见，云雾、斑片状
镜下微脓肿 急性感染性心内膜炎
风湿热
风湿热是A组溶血性链球菌感染-变态反应-自身 免疫病
目前尚无特异性临床、实验室或其他试验足以 确定风湿热的诊断
初发风湿热的诊断标准(1992年修订的Jones标准)
主要表现
次要表现
心脏炎 多关节炎 舞蹈病 环形红斑
临床表现、关节痛、发热、试验室 检查
急性期反应物质增加：红细胞沉降 率、C-反应蛋白、P-R间期延长
皮下结节
支持先前A组链球菌感染的依据
咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性
链球菌抗体滴定度升高
注：1.既往A组链球菌感染证据，2.二项主要表现，或一项主要表现二项次要表现提示 急性风湿热的高度可能性
链球菌性咽炎
皮下结节
环形红斑
风湿性心脏炎
全心炎(Pancarditis) 心内膜、心肌、心包 风湿热的最特异表现 瓣膜炎是风湿性心脏炎最特异性表现 二尖瓣、主动脉瓣、二尖瓣的腱索受累 二尖瓣关闭不全是风湿性心脏炎的标记 无瓣膜炎时，心肌炎或心包炎可能不是风湿热引起