慢性咳嗽的诊断标准与程序
慢性咳嗽定义、病因诊断、治疗措施、其他慢性咳嗽诊断治疗及疾病诊疗注意事项
慢性咳嗽定义、病因诊断、治疗措施、其他慢性咳嗽诊断治疗及疾病诊疗注意事项慢性咳嗽以咳嗽为唯一或者主要症状，病程> 8 周，且 X 线胸片无明显异常者称为慢性咳嗽。
常见慢性咳嗽病因诊断及治疗1. 咳嗽变异性哮喘CVA 是哮喘的一种特殊类型，是慢性咳嗽的最常见病因。
诊断标准：(1)慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。
(2)支气管激发试验阳性，或 PEF 平均昼夜变异率 > 10%，或支气管舒张试验阳性。
(3)抗哮喘治疗有效。
治疗方案(1)吸入 ICS 联合支气管舒张剂：治疗首选推荐，如长效β2 受体激动剂或单用 ICS 治疗，治疗时间 8 周以上。
(2)口服糖皮质激素：如果患者症状或气道炎症较重，或对 ICS 治疗反应不佳时，可以短期口服糖皮质激素治疗或使用超微颗粒的吸入制剂。
不推荐长期口服糖皮质激素治疗。
(3)白三烯受体拮抗剂：如孟鲁司特，能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎症。
(4)中医药治疗：如苏黄止咳胶囊。
2.上气道咳嗽综合征鼻后滴流综合征诊断标准：(1) 慢性咳嗽，以白天或体位转变后咳嗽为主，入睡后较少；(2) 有鼻部和（或）咽喉疾病的临床表现和病史；(3) 辅助检查支持鼻部和（或）咽喉疾病的诊断；(4) 针对基础疾病病因治疗后咳嗽缓解。
治疗原则：(1)病因治疗：①非变应性鼻炎以及普通感冒：推荐首选口服第一代抗组胺药和减充血剂治疗。
②变应性鼻炎：推荐首选鼻腔吸入鼻用糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗。
③慢性鼻窦炎：细菌性鼻窦炎：抗感染是重要治疗措施。
建议抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性发作者应用≥ 2 周，慢性者酌情延长使用时间。
常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。
伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎：推荐联合鼻腔吸入鼻用糖皮质激素，疗程 3 个月以上，口服激素序贯局部鼻吸入激素的治疗效果优于单用鼻吸入激素治疗。
(2) 对症治疗：①鼻用减充血剂：疗程一般 < 1 周。
慢性咳嗽的诊断方法
慢性咳嗽的诊断方法慢性咳嗽是指持续咳嗽时间长达8周以上的一种咳嗽表现。
正确的诊断慢性咳嗽的原因非常重要，因为它有助于治疗方案的制定。
以下是诊断慢性咳嗽的常见方法：1. 病史收集：医生会详细询问患者的病史，包括咳嗽的起始时间、频率、产痰的情况、有无伴随症状等。
此外，医生还会询问患者的个人生活习惯、家庭环境、职业暴露等相关因素。
2. 体格检查：医生会对患者进行全面的体格检查，包括听诊肺部、触诊淋巴结、检查口腔咽部等。
这有助于发现肺部或其他器官的异常体征。
3. 肺功能检查：肺功能检查可帮助评估患者的肺功能是否正常。
最常用的肺功能检查包括肺活量、强迫呼气容量一秒用力呼气体积（FEV1）、肺通气功能测定（如描记测试）等。
这些测试可以帮助医生评估患者的呼吸道通畅度和肺功能状况，从而排除或确定慢性阻塞性肺疾病（COPD）等呼吸系统疾病的可能性。
4. 胸部X线或CT检查：胸部X线或CT检查可以帮助评估肺部的结构和病变情况，排除或确定肺部疾病（如支气管炎、肺结核、肺癌等）的可能性。
5. 炎症标志物检查：血液检查可以测定白细胞计数和C反应蛋白等炎症标志物的水平，有助于评估炎症性疾病的存在。
如果有疑似过敏性鼻炎或支气管哮喘的患者，可进行IgE和特异性IgE抗体检测。
6. 经验性治疗：经验性治疗是一种常用的诊断手段，即在对患者进行常规检查后，根据病史和体格检查结果，医生会根据经验给予一段时间的治疗。
如果患者的症状在治疗后得到明显缓解，那么这一治疗过程可能可以起到诊断作用。
7. 支气管镜检查：如果其他检查无法确定病因，医生可能会推荐进行支气管镜检查。
支气管镜检查是通过插入镜头的软管进入呼吸道，观察和采集组织样品。
这种检查可以直接观察呼吸道的病变，包括支气管炎、支气管扩张、肺癌等。
总之，诊断慢性咳嗽是一项综合性工作，需要医生进行详细的病史收集、体格检查和必要的辅助检查。
通过这些方法的应用，可以尽可能地确定慢性咳嗽的原因，并制定合理的治疗方案。
慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断
由于气道高反应性引起，常表 现为刺激性干咳。
嗜酸细胞性支气管炎
由于气道内嗜酸细胞增多引起 ，常表现为持续性干咳。
胃食管反流性咳嗽
由于胃酸反流至食管引起，常 表现为夜间咳嗽。
02 慢性咳嗽的诊断流程
初步评估
初步评估是诊断慢性咳嗽的第一 步，医生会询问患者的症状、病 程、既往病史等基本信息，以便
通常为轻度至中度咳嗽， 但有时可能非常剧烈。
咳嗽频率
咳嗽可能每天发生，也可 能间歇性发生。
症状
干咳
夜间咳嗽
运动后咳嗽
其他伴随症状
咳嗽时无痰或痰量很少。
夜间咳嗽可能加重，影 响睡眠质量。
运动后可能出现咳嗽加 剧的现象。
如胸闷、气短、喉咙痒 等。
慢性咳嗽的病因
上气道咳嗽综合征
由于鼻部疾病引起，如鼻炎、 鼻窦炎等。
04 慢性咳嗽的治疗
一般治疗
休息
保证充足的休息时间，避 免过度劳累。
饮食调整
避免刺激性食物和饮料， 如辛辣、咖啡、酒等。
保持室内空气湿度
使用加湿器或定期开窗通 风，保持室内空气湿度适 宜。
对症治疗
止咳药
使用止咳药缓解咳嗽症状，但需 遵循医生的建议。
抗过敏药
对于由过敏引起的慢性咳嗽，可使 用抗过敏药进行治疗。
初步判断咳嗽的原因。
医生会询问患者咳嗽的性质，如 干咳、湿咳、咳嗽时间等，以及 是否有伴随症状，如咳痰、胸痛、
呼吸困难等。
医生会询问患者是否有过敏史、 吸烟史、职业暴露史等，以便考
虑是否存在慢性咳嗽的诱因。
详细病史采集
详细病史采集是诊断慢性咳嗽的重要步骤，医生会进一步询问患者的症状、病程、 治疗经过等详细信息。
儿科慢性咳嗽的诊断与治疗
其他少见原因探讨
先天性呼吸道疾病
如先天性喉喘鸣、先天性气管软化等，需根据具 体病情制定相应的治疗方案。
胃食管反流
对于胃食管反流引起的咳嗽，可采用体位治疗、 饮食调整、药物治疗等方法进行干预。
异物吸入
对于异物吸入引起的咳嗽，应尽快行支气管镜检 查并取出异物。
心因性咳嗽
对于心因性咳嗽的患儿，应进行心理疏导和治疗 ，消除患儿的心理障碍。
支气管舒张剂选用时机和剂量调整策略
01
02
03
选用时机
在患儿出现喘息、气急等 支气管痉挛症状时，可考 虑使用支气管舒张剂。
剂量调整
根据患儿症状严重程度、 年龄等因素，调整支气管 舒张剂的剂量，以达到最 佳疗效。
注意联合用药
在使用支气管舒张剂时， 可考虑联合使用其他药物 ，如糖皮质激素等，以增 强疗效。
儿科慢性咳嗽的诊断与治疗
演讲人:
日期：
目录
CONTENCT
• 慢性咳嗽概述 • 诊断方法与标准 • 常见原因分析及治疗策略 • 药物治疗原则及注意事项 • 非药物治疗方法介绍 • 随访监测和效果评价
01
慢性咳嗽概述
定义与发病机制
定义
慢性咳嗽通常指咳嗽症状持续8周以上，且X线胸片无明显肺疾病 证据的咳嗽。
02
诊断方法与标准
病史采集与体格检查
病史采集
详细询问咳嗽的性质、时间、伴 随症状，了解既往病史、家族史 等。
体格检查
观察患儿的生长发育情况，检查 咽部、肺部等，注意有无异常体 征。
实验室检查项目选择
01
02
03
04
血常规
了解白细胞计数及分类，判断 是否存在感染。
痰液检查
(完美版)儿童慢性咳嗽的诊治指南
2003 Jun;90(6):652-9
质子泵抑制剂（奥美拉ห้องสมุดไป่ตู้）
嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 可能的机制：呼吸道炎症、AHR或咳嗽敏感性增高 是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在儿童中
上气道 详细询问病史和体格检查 神经递质 痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3％； 炎症 如有结膜炎增加: 口服H1-抗组胺药或眼用H1-抗组胺药或色酮类(或生理盐水) 和神经肽 儿童慢性咳嗽的药物治疗注意点
异物吸入
Inhalation of Foreign Body
咳嗽是异物吸入后最常见症状; 其他症状有呼吸音下降、喘息、窒息; 1-3岁为高发年龄; 有异物吸入和剧烈呛咳史; 胸片、胸透、CT（三维重建）、气管镜助诊; 但10-15％患儿胸片正常或无相应改变。 （位于气管内、小支气管以下或异物小）
CVA发展为典型哮喘的危险因素
痰中E0S数目 气道高反应性(AHR) 咳嗽持续时间越长 个人及家族变应性疾病史 早期激素治疗及疗程 ……
Kim CK .Sputum eosinophilia in cough-variant asthma as a predictor of the subsequent development of classic asthma.Clin Exp Allergy. 2003 ;33(10):1409-14. Nakajima T ,et al . Characteristics of Patients with Chronic Cough who Developed Classic Asthma during the Course of Cough Variant Asthma: A Longitudinal Study.Respiration. 2005 Aug
慢性咳嗽的诊断标准
慢性咳嗽的诊断标准慢性咳嗽是指持续时间超过8周的咳嗽，这种咳嗽可能是由多种疾病引起的，包括慢性支气管炎、哮喘、鼻窦炎、肺结核等。
因此，对慢性咳嗽的诊断需要进行全面的评估和分析。
以下是慢性咳嗽的诊断标准，供临床医生参考。
一、详细病史询问。
对患者进行详细的病史询问是诊断慢性咳嗽的首要步骤。
医生需要了解患者的咳嗽持续时间、咳嗽的性质（是否伴有痰、痰的颜色和性状）、是否有发热、咳嗽的诱因（如接触过有害气体、粉尘等）、是否有过敏史、家族史等。
这些信息有助于医生初步判断患者的病情，并有针对性地进行后续检查。
二、体格检查。
医生需要对患者进行全面的体格检查，包括听诊肺部、观察呼吸频率和节律、测量体温、观察皮肤黏膜等，以了解患者的肺部情况和全身状况。
特别需要注意的是观察患者是否有呼吸困难、气促、胸痛等症状，这些症状可能与慢性咳嗽的病因有关。
三、肺功能检查。
肺功能检查是诊断慢性咳嗽的重要手段之一。
通过肺功能检查可以了解患者的肺活量、通气功能、气道阻力等指标，帮助医生判断患者是否存在哮喘、慢性支气管炎等肺部疾病。
此外，还可以通过肺功能检查评估患者的肺部功能状态，为后续治疗提供依据。
四、影像学检查。
影像学检查包括X线胸片、CT扫描等，可以帮助医生了解患者的肺部结构和病变情况。
通过影像学检查可以排除肺部感染、肿瘤等引起的慢性咳嗽，并对慢性支气管炎、肺气肿等疾病进行评估。
五、痰液检查。
对患者的痰液进行细菌培养、病毒检测、真菌检测等，有助于排除感染性疾病引起的慢性咳嗽，并为后续治疗提供依据。
六、过敏原检测。
部分慢性咳嗽患者可能是由过敏引起的，因此需要进行过敏原检测。
通过皮肤试验或血清特异IgE检测，可以了解患者对各种过敏原的敏感性，为避免过敏原接触和过敏治疗提供依据。
综上所述，诊断慢性咳嗽需要进行全面的评估和分析，包括详细的病史询问、体格检查、肺功能检查、影像学检查、痰液检查和过敏原检测等。
在诊断过程中，医生需要综合各项检查结果，排除其他疾病，明确慢性咳嗽的病因，为患者制定个体化的治疗方案提供依据。
慢性咳嗽诊治指南
病例三：胃食管反流病导致的慢性咳嗽
胃食管反流病是慢性
•·
咳嗽的常见原因之一
，容易被忽视。
症状表现：咳嗽、反 酸、胸骨后疼痛等胃 食管反流病的典型症 状，尤其在饱食后或 卧床时加剧。
诊断方法：通过胃食 管反流病的特异性检 查，如食管pH监测、 胃镜检查等来确定诊 断。
治疗方案：治疗胃食 管反流病是缓解慢性 咳嗽的关键，包括生 活方式的调整（如饮 食、体位等）、药物 治疗（如抑酸剂、胃 肠动力药）等。
体格检查
呼吸系统检查
检查患者的呼吸频率、呼吸深度 、呼吸音等，以评估呼吸系统整 体状况。
胸部查体
观察患者胸部的外形、呼吸运动 等，以发现可能存在的胸部疾病 。
辅助检查
肺功能检查
01
通过检查患者的肺活量、呼气流量等指标，评估肺部功能状态
。
胸部X线或CT检查
02
可发现肺部结构异常、病变等，为慢性咳嗽的诊断提供重要依
咳嗽症状的对症治疗
镇咳药
如中枢性镇咳药，适用于 剧烈干咳患者。
祛痰药
对于咳嗽伴有咳痰的患者 ，可采用祛痰药促进痰液 排出。
支气管扩张剂
对于支气管痉挛引起的咳 嗽，可使用支气管扩张剂 缓解症状。
心理干预与行为治疗
心理疏导
对于因焦虑、紧张等心理因素加重咳 嗽的患者，需进行心理疏导。
行为治疗
引导患者纠正不良生活习惯，如戒烟 、避免接触过敏原等。
慢性咳嗽的影响
生活质量下降
长期咳嗽会影响患者的日常生活 和工作，导致疲劳、失眠、焦虑
等问题，从而降低生活质量。
社交障碍
慢性咳嗽患者在与他人交往时， 可能因咳嗽症状而产生自卑、尴
尬等心理，影响社交活动。
慢性咳嗽的诊断
咳嗽的分类
根据咳嗽持续的时间， 根据咳嗽持续的时间，咳嗽可分为三 类 急性咳嗽: 持续时间少于 周。 持续时间少于3周 急性咳嗽 亚急性咳嗽：持续时间在3—8周。 亚急性咳嗽：持续时间在 周 慢性咳嗽： 持续时间在8周以上 周以上。 慢性咳嗽： 持续时间在 周以上。
咳嗽的常见病因
急性咳嗽常见于上呼吸道病毒感染、 急性咳嗽常见于上呼吸道病毒感染、 急性支气管炎、支气管哮喘、肺炎、 急性支气管炎、支气管哮喘、肺炎、 肺栓塞等。 肺栓塞等。 慢性咳嗽多见于慢性支气管炎、 慢性咳嗽多见于慢性支气管炎、支 气管扩张、支气管肺癌、肺结核、 气管扩张、支气管肺癌、肺结核、 肺间质病变、咽部疾病等。 肺间质病变、咽部疾变异性哮喘 变应性支气管炎 鼻后滴漏综合症 胃食道反流症 嗜酸细胞性支气管炎 其它：药物（ 支气管结核等。 其它：药物（ACEI类）、支气管结核等。 类）、支气管结核等
慢性咳嗽的诊断程序
询问病史 X线胸片 线胸片 可疑诊断 体格检查 通气功能＋ 通气功能＋BHR CVA AC 诱导痰 EB 其它 有效
无效或部分缓解 选择性检查 鼻窦片鼻咽镜 R/S 无效
特异性治疗
明确诊断 支纤镜 CT 其它 其它 有效
食道pH值 食道 值 GER
特异性治疗
慢性咳嗽的病因分析
嗜酸细胞性支气管炎（ ） 嗜酸细胞性支气管炎（EB） 鼻炎、鼻窦炎(R/S) 鼻炎、鼻窦炎 咳嗽变异性哮喘(CVA) 咳嗽变异性哮喘 变应性支气管炎(咳嗽 咳嗽) 变应性支气管炎 咳嗽 AC 胃食道反流性疾病 (GERD) 其他 22％ ％ 17％ ％ 14％ ％ 12％ ％ 12％ ％
嗜酸细胞性支气管炎 EB） （EB）
符合慢性咳嗽的诊断标准 肺通气功能正常， 肺通气功能正常，BHR（—） （ ） 诱导痰镜检：E＞3％ 诱导痰镜检： ＞ ％ 排除肺部其它嗜酸细胞增多疾病 吸入或口服激素治疗有效
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书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
2020年4月10日星期五
•慢 性 咳 嗽
• 慢性咳嗽的病理和病生理基础为多种细胞及细 胞因子参与的气道慢性炎症和气道反应性增高
• 控制气道炎症是治疗慢性咳嗽的重要手段 • 一旦诊断确立,应予特异性治疗绝大多数可获
成功
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•食管24hpH值监测：诊断GERC最有效的方法
•咳嗽敏感性检查：变应性咳嗽（AC）、EB、GERC
•其他检查：血嗜酸细胞检测
•
变应原皮试
•
血清IgE— 变应性疾病
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诱导痰检查
• 超声雾化吸入高渗盐水：
• 仪器：超声雾化器
• 试剂配制：3％、4％、5％高渗盐水，0.1％二硫苏糖醇(DTT）
以上占70－95％ • 其他：慢支、支扩、支气管内膜结核、变应性咳嗽
、 心理性咳嗽、ACEI诱发的咳嗽
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• 病史和体检
• 仔细询问病史和体格检查 • 咳嗽的性质、音色、节律、时间、诱发或加重
因素、 体位影响、伴随症状 • 咳痰的数量、颜色、气味及性状等 • 体检：呼气相干鸣音、吸气相干鸣音、湿罗音
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咳嗽的分类和病因
• 急性咳嗽：咳嗽时间<3周 • 亚急性咳嗽：咳嗽时间3－8周 • 慢性咳嗽：咳嗽时间≥8周,以咳嗽为主要或唯一症状,
胸部X线检查无明显异常,肺通气功能测定正常, 经常规治疗效果不佳且病因未明
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咳嗽的病因
• 急性咳嗽：普通感冒最常见，其他急性支气管炎、急性鼻 窦炎、过敏性鼻炎、慢支急性发作、支气管哮喘等
• 亚急性咳嗽：感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）最常见、细菌性 鼻窦炎、哮喘等
• 慢性咳嗽：X线有明确病变者－－肺炎、肺结核、肺癌等 X线无明显异常者- CVA, PNDs, EB, GERC等 占70－95％
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慢性咳嗽的病因
• 咳嗽变异型哮喘(CVA) • 鼻后滴流综合征(PNDs) • 嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB） • 胃食管反流性咳嗽(GERC）
性粒细胞,各种炎性介质包括白三烯
• 临床表现：刺激性干咳，夜间咳嗽为特征，感冒、冷空气、
灰尘、油烟刺激诱发或加重。
常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管扩张剂有
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效。
诊断标准：
• 1. 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽 2. 支气管激发试验阳性，或最大呼气流量 （PEF） 昼夜变异率>20％ 3. 支气管扩张剂、激素治疗有效 4. 排除其他原因引起的慢性咳嗽
•
病毒
•
• 减充血剂
• 上皮， 学海无涯苦作舟
•气道炎症与咳嗽
细菌
气道炎症 血管充血 粘膜水肿 咳嗽感受器
变应原 抗炎药物 炎症细胞
•抗组胺药 •抗白三烯药 •糖皮质激素
炎症介质
咳嗽
•本资料来源
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咳嗽诊断指南
Irwin1981年提出慢性咳嗽的解剖学诊断程序 1990年修正－－增加了24h食管pH值测定 90年代日本和欧洲开始研究 2005年我国制定第一指南
临床表现：咳嗽、咳痰 咽喉部有滴流感、口咽粘液附着、频繁清喉、 咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏， 发病前多有上感史。
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诊断
常见病因：普通感冒 变应性鼻炎、非变应性鼻炎、感染性鼻炎、 副鼻窦炎、血管舒缩性鼻炎、真菌性鼻炎
辅助检查：鼻窦影像学检查 变应原皮试 特异性IgE 真菌皮肤试验
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计数细胞总数。沉渣涂片，HE染色，细胞分类计数
•咳嗽激发试验
• 通过雾化方式吸入一定量的辣椒素气雾溶 胶颗粒，诱发其产生咳嗽，并以咳嗽次数作为 咳嗽敏感性的指标。 使用吸入后患者咳嗽≥ 5次/30s的最低激发浓度 （C5）来表示咳嗽的敏感性。
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辅助检查
• 诱导痰检查：痰细胞学－肿瘤细胞、嗜酸细胞 • 影像学检查：X线胸片、CT • 肺功能检查：通气功能
支气管舒张实验－气流阻塞疾病 支气管激发试验－CVA • 纤维支气管镜检查：支气管腔内病变－肺癌、支气管
内膜结核、异物
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•辅助检查
治 疗－针对病因
第一代抗组胺剂及减充血剂：马来酸氯苯那敏、盐酸伪麻 黄碱-----常年性鼻炎、非变应性鼻炎、普通感冒、血管舒 缩性鼻炎 变应性鼻炎：
第二代抗组胺剂：氯雷他啶或阿斯米唑 吸入糖皮质激素（50μg/次）：变应性鼻炎 色甘酸钠吸入：20mg/次，每天3－4次 急性细菌性鼻窦炎：抗生素、抗组胺剂、吸入糖皮质激素 书山慢有路勤性为径鼻， 窦炎：抗生素,引流/手术
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诊断标准
1. 发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后咳嗽较少
2. 鼻后滴流、或咽后壁粘液附着感 3. 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 4. 检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观 5. 经针对性治疗后咳嗽缓解 6.因涉及多种基础病，应排除其他原因
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慢性咳嗽的病因和诊治
多数慢性咳嗽（不明原因）与感染无关 不需使用抗生素 原因不明或不能除外感染时慎用激素
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•咳嗽变异型哮喘（CVA）
• 定义：是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要的临床
表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高
反应性。30-50%可发展成典型哮喘,主要炎症细胞为嗜酸
• 操作步骤：
1、诱导前10min让患者吸入沙丁胺醇400μg
2、雾化前清水漱口、擤鼻
3、3％高渗盐水雾化吸入15min，用力咳痰至培养皿，痰量不足，则4％高
渗盐水超声雾化吸入7min，不足，5％高渗盐水超声雾化吸入7min。
4、痰液处理－4倍0.1％DTT混合，37℃水浴10min，离心沉淀细胞，
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• 治疗：
• 同哮喘，多吸入小剂量糖皮质激素加β2激动 剂，很少需口服激素，治疗时间不少于6－8周
• 白三烯受体拮抗剂有效－顺尔宁
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鼻后滴流综合征（PNDs）
定义：指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉 部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为 主要表现的综合征。