三叉神经痛临床诊断与治疗
脑神经疾病-三叉神经痛
一、三叉神经痛
（三）辅助检查 神经电生理检查 通过电刺激三叉神经分支并观察眼轮匝肌及咀嚼肌的表面电活动，判
断三叉神经的传入及脑干三叉神经中枢路径的功能，主要用于排除继发性三叉神经痛。 影像学检查 头颅MRI检查可排除器质性病变所致继发性三叉神经痛，如颅底肿瘤、多
发性硬化、脑血管畸形等。
一、三叉神经痛
一、三叉神经痛
（二）临床表现 面颊上下颌及舌部明显的剧烈电击样、针刺样、刀割样或撕裂样疼痛，持续数秒或1～
2分钟，突发突止，间歇期完全正常。 患者口角、鼻翼、颊部或舌部为敏感区，轻触可诱发，称为扳机点或触发点。严重病
例可因疼痛出现面肌反射性抽搐，口角牵向患侧即痛性抽搐（tic douloureux）。 病程呈周期性，发作可为数日、数周或数月不等，缓解期如常人。
（四）诊断及鉴别诊断 典型的原发性三叉神经痛根据疼痛发作部位、性质、面部扳机点及神经系统无阳性体
征可诊断 需与以下疾病鉴别 继发性三叉神经痛 牙痛 鼻窦炎 舌咽神经痛
一、三叉神经痛
（五）治疗 首选药物治疗，药物无效时可选择非药物治疗 卡马西平：为首选，首剂0.1g，2次/日，每日增加0.1g，至疼痛控制，最大剂量不超
过1.0g/d 其他药物选择：苯妥英钠、加巴喷丁、普瑞巴林 非药物治疗：封闭治疗、经皮半月神经节射频电凝疗法、三叉神经显微血管减压术
二、特发性面神经麻痹
特发性面神经麻痹（idiopathic facial palsy ） 亦称为面神经炎（facial neuritis）或贝尔 麻痹（Bell palsy），因茎乳孔内面神经非特 异性炎症所致的周围性面瘫
Thanks
脑神经疾病-三叉神经痛
一、三叉神经痛
三叉神经痛（trigeminal neuralgia） 是原发性三叉神经痛的简称，为三叉 神经分布区内短暂的反复发作性剧痛
临床三叉神经痛诊断分类及经皮球囊压迫术治疗作用机制、适应症、禁忌症、手术准备、手术流程、手术并发、注
临床三叉神经痛诊断分类及经皮球囊压迫术治疗作用机制、适应症、禁忌症、手术准备、手术流程、手术并发、注意事项、手术疗效和影响疗效相关因素三叉神经痛是常见重度疼痛性疾病，其患病率为03%,男性、女性的年发病率分别为3.4/10万5.9/10万。
对TN患者，建议先进行药物治疗，但由于疼痛的逐渐加重，部分患者会因为保守治疗失效或无法耐受药物的不良反应而寻求外科医生的帮助。
针对TN外科治疗手段主要包括显微血管减压术、射频热凝术、立体定向放射外科和经皮球囊压迫术（PBC）。
TN诊断与分类诊断应该建立在临床症状的基础上，即以反复、单侧、短暂性、电击样疼痛为特点，突发突止，局限于三叉神经1个或多个分支分布范围内。
疼痛每次发作的持续时间范围是瞬间至2min,程度为重度，性质可表现为电击样、撕裂样、刀割样或针刺样，可由良性刺激诱发，亦可无明显诱因或由另外一种诊断明确的疾病引起。
此外，在受影响的神经分布区域可能伴有中等强度的持续性疼痛。
ICHD-3将符合诊断标准的TN依据影像学检查和术中所见进一步分为典型TN、特发性TN和继发性TN3种类型。
其中典型TN是指经MRI或术中证实存在神经血管压迫（非单纯接触）并伴有三叉神经根的形态学改变，继发性TN是指经证实存在可以导致TN症状的潜在疾病，而经MRI及电生理检查证实可排除典型和继发性TN诊断者被定义为特发性TN。
PBC作用机制球囊扩张可以缓解麦氏囊的硬膜张力，并据此推测PBC的作用机制也可能源于球囊扩张时对三叉神经节和神经根的减压作用，而这一观点在一定程度上与Taarnh0j等假设吻合，认为TN的病因可能与三叉神经根在跨越岩骨啃时的受压和成角有关。
PBC手术适应证与禁忌证PBC手术适应证PBC手术绝对适应证：(1)典型TN；(2)特发性TN；(3)多发硬化症所致TN。
PBC手术相对适应证：(1)部分继发性TN,主要是指颅内肿瘤引起的TN；(2)三叉自主神经性头痛(TAC),如伴有结膜充血和流泪的短暂单侧神经痛样头痛发作(SUNCT)和伴有颅自主神经症状的短暂单侧神经痛样头痛发作(SUNA)。
三叉神经痛概述及临床表现
? 原发性三叉神经痛经其他方法治疗无效或复发者。
MVD 手术步骤
? 患者侧卧位，外耳道水平做长约5～6cm的横切口，分离枕部肌肉，牵开 器撑开。暴露颅骨的范围向上至横窦以上，向外至乙状窦以外。
? 露骨钻孔，骨窗形成，3×3cm大小以内；硬膜以乙状窦侧为基底，弧形 切开。
? 脑板牵开小脑上外侧，CPA池充分放液。
三叉神经痛
概述
? 特征：三叉神经分部区出现反复发作的突发 的短暂的剧烈疼痛。
? 流行病学：主要见于中老年人，发病高峰在 50～70岁，有随着年龄增加而发病率增加的 趋势。年发病率男性约为3.4/10万，女性约 为5.9/10万，略多于男性。
? 分类：原发性和继发性，后者多由于CPA区 肿瘤、蛛网膜炎、血管畸形、动脉瘤、多发 性硬化等症引起。
中枢病原学说
? 三叉神经痛与局灶性癫痫有很多类似点。
? 有一些现象由周围病原学说无法解释如尸检发现 很多正常人存在着神经和血管的接触、某些三叉 神经痛的患者没有血管压迫等。
? 三叉神经痛可能是一种感觉性癫痫发作。三叉神 经痛的发作具有触发点、突然发作、持续时间短、 抗癫痫药物有效支持这一观点。
? 该学说无法解释绝大多数病例为单侧，疼痛长期 局限于某一二支范围内无发展，脑干病变不产生 三叉神经痛等现象。
MVD 术后远期疗效的影响因素
? 手术后疼痛是否立即缓解，如术后2周疼痛无完全缓解， 则预示近期内疼痛容易复发。
? 三叉神经REZ有动脉压迫者不易复发，术中未发现有动 脉压迫或压迫血管为静脉者，术后复发率高。
? 病史在7年以下的患者手术疗效好，大于7年者容易复发。 ? 女性容易复发。 ? 多分支受累比单个受累效果差，但与侧别无关。 ? 既往三叉神经手术史也是远期疗效的影响因素，以往曾
三叉神经痛需要做哪些检查？
三叉神经痛需要做哪些检查？
三叉神经痛是一种疼痛性疾病，主要表现为突发性、剧烈性的疼痛感，通常在
面部特定的区域出现，是由三叉神经发生异常引起的。
在明确患者症状为三叉神经痛后，医生会进行一系列检查以确诊病情，同时也能够了解疼痛的具体原因，为后续治疗提供依据。
临床检查
1.临床症状观察：医生会询问病史，详细了解患者的症状以及疼痛的具
体情况，包括疼痛的程度、持续时间、部位等。
2.体格检查：医生会检查患者的面部神经区域，观察是否有感觉异常、
肌肉无力等症状。
影像检查
1.颅面部CT或MRI检查：可以帮助医生观察头颅和面部结构，检查
是否存在颅内病变，如颞叶动脉瘤等。
2.血管造影：可用于检查颅内动脉或者静脉的异常情况，了解是否存在
血管压迫引起的神经痛。
实验室检查
1.血常规检查：检查患者的血液指标，了解是否存在炎症等情况。
2.血糖检查：排除糖尿病等疾病引起的神经痛。
3.其他特殊检查：如抗体检测、特殊病原体检测等，根据具体情况进行。
特殊检查
1.神经传导检测：可以帮助医生了解患者神经传导是否正常，是否受到
影响。
2.致痛点检测：可以确定疼痛传导的具体区域，有助于诊断。
在进行检查的过程中，患者需配合医生做好检查前的准备，保持配合检查的状态，以确保检查的准确性和完整性，有助于医生做出准确的诊断和治疗方案。
如果发现三叉神经痛的症状，及时就医是非常重要的，遵医嘱进行检查治疗，有助于减轻疼痛和提高生活质量。
三叉神经痛诊断要点
三叉神经痛诊断要点
1、发病情况：40岁以上者占70%～80%，女性居多。
2、疼痛部位：不超出三叉神经分布范围，常局限于一侧，多累及一支，以第
二、三支最常受累，约占95%.
3、疼痛特点：
（1）疼痛发生于三叉神经分布区域内。
（2）疼痛呈电击样、刀割样、针刺样。
（3）疼痛骤然发生，也可由刺激扳机点而引发疼痛。
（4）每次疼痛持续数秒钟或数分钟。
呈周期性发作，每一发作期可持续数周
或数月。
缓解期可为数天或数年，缓解期疼痛消失，无症状。
但很少有自愈者。
4、临床体征：
（1）临床检查可能发现疼痛扳机点，即在三叉神经分支区域内某个固定的局
限的小块皮肤或黏膜特别敏感，对此点稍加触碰立即引起疼痛发作。
疼痛从扳机点开始迅速扩散至整个神经分支。
扳机点可能是一个，也可能是两个以上。
（2）疼痛发作时患者为了减轻疼痛会做出各种特殊动作，表现为痛性抽搐等。
（3）原发性三叉神经痛神经系统检查无阳性体征，只有在个别患者有某个部
位皮肤敏感性增加。
（4）继发性三叉神经痛是由于机体的其他病变压迫或侵犯三叉神经所致。
可
伴有面部皮肤感觉减退、角膜反射减退、听力降低等神经系统阳性体征。
（5）患者因痛而不洗脸、刷牙、进食，致面部、口腔卫生极差，精神抑郁、
情绪消极。
三叉自主神经性头痛：诊断和治疗
痛） 。
认 为是人类最 严重的疼 痛综合征之一 。
临床表现
刻板 的发作可 以一天 内发生 ８ ， 续时间相对 次 持 较短， 特征 表现 为严 格 的单 侧剧 烈头痛并 伴有 自主 神 经表 现。仅有 １ ％的患者 ， 痛会 从一侧 转移 到 ５ 疼 另 一侧 。与偏 头痛 患者相 比， 丛集 性头痛 患者焦 躁 不安 ， 喜欢踱 步或坐 ， 前后摇摆 。 单侧 自主神经症 状 ， 上 睑下垂 、瞳孔缩 小 、 如 流 泪 、结膜充 血 、流 涕和鼻 塞等 ， 只在疼痛 发作 时
中 国疼痛 医 学杂 志 Ｃｈｎ ｓ ｏ ｒ ａ ｏ Ｐ ｉ ｄ ｃ ｅ２ １ ， ， １ ｉｅｅ Ｊ ｕｎ ｌ ｆ ａ Ｍｅ ｉ ｎ ０ ２ １ ｆ ０ ｎ ｉ ８
ｄｉ ０３６ ／ｉ ｎ１０—８２ ０ ２１． ９ ｏ： ． ９ ．ｓ． ６９５ ． １． ０ １ ９ ｊｓ ０ ２ ００
的头痛综合 征 ， 主要 特征 为频发 的短暂发作 的单侧
疼痛 ， 常在眶内 、眶上或颞 区， 通 疼痛剧烈且伴发 自 主 神经症状 ， 例如 结膜 充血 、流 泪 、鼻 塞 、流涕 、 眼 睑下垂 和眼 睑水 肿。Ｔ Ｃ Ａ 鉴别 的关键 点是持续 时 间短 ， 发作频 率高 。这 些头痛 综合征 可 以和睡前 头
丛集性头痛
型 自主神经 伴随症 状 的头痛 综合征 都需要考 虑 ， 但
是这些综 合征在持续 时间 、频率 和发作 节律 、疼痛 程度 、自主神经症状 、治 疗方法上不 同。 已有关 于 丛 集 性头 痛 先兆 甚 至伴 有偏 瘫 的丛 集 性 头痛 的报
三叉神经痛诊疗常规
三叉神经痛诊疗常规【概述】三叉神经痛是一种在三叉神经分布区出现的反复发作的阵发件剧病，为神经性疼痛疾患中最常见者。
据国内统计，本病发生率约为182/10万人。
三叉神经痛多于中年后起病，男性多于女性（国外报道相反），疼痛大多位于单侧，以右侧多见。
疼痛发作分布区以H、In支分布区最常见，双侧痛仅占14%—4.2%。
在临床上通常将三叉神经痛分为原发性和继发性二种。
前者通常指不表现神经系统体征者，其病因迄今尚未完全明了，过去有些学者认为病变在周围，即某些病变侵犯丁三义神经后根或半月节。
如病毒感染，岩骨崎抬高压迫三叉神经后根。
圆孔或卵圆孔狭窄挤压三叉神经,供血动脉硬化导致半月神经节和后根的退行性变及颈内动脉压迫神经等假说，亦有的学者认为病变在中枢，如丘脑或脑干中某些部位存在有器质性或功能性改变。
在60年代Gnrdner 提出小脑桥脑角异常位置的血管压迫三叉神经后根可引起疼痛发作，共原理解释为，由于血管对神经的长期压迫、导致受压局部的神经纤维产生局限的脱髓鞘变.以致相邻的两纤维之司发生“短路”，微小的触觉刺激通过短路传人中枢.而中枢传出的冲动亦可经过短路变为传入冲动，如此反复积累，达到痛觉神经元的“阈值”而引起疼痛发作，据近年来临床观察，的确大多数三叉神经痛患者在小脑桥脑角处的三叉神经后根，受到异位血管的压迫，而解除异常压迫后，疼痛得到缓解或解除。
止前，三叉神经根桥脑入口处受到压迫及神经根脱髓鞘病变引起三叉神经痛.在这一点上的认识基本趋丁一致。
但亦有不支持上述学说的作者，如Hardy和Rhotron,他们在无选择尸解中。
发现在桥小脑角的三叉神经根与血管接触者占50%以上。
Adams等对三叉神经痛患者行后颅凹探查术，发现83%有神经血管接触，但确实造成压迫者仅占11%。
继发性三叉神经痛一般指可发现与疼痛发作有关的器质件病变。
较常见的有桥小脑角肿瘤，以胆脂瘤、听神经瘤、脑膜瘤多见，另外，还有颅底蛛网膜炎、颅中窝肿瘤、颅底转移癌、颅骨肿瘤、畸形、多发性硬化、三叉神经根炎等，继发性三叉神经痛常表现有神经系统阳件体征。
三叉神经痛有哪些表现及如何诊断
三叉神经痛有哪些表现及如何诊断？(一)疼痛部位：不超出三叉神经分布范围，常局限于一侧，多累及一支，以第二，三支最常受累，约占95%。
(二)疼痛性质：疼痛呈发作性电击样，刀割样、撕裂样剧痛，突发突止，每次疼痛持续数秒至数十秒种。
发作间歇期逐渐缩短、疼痛逐渐加重，发作频繁者可影响进食和休息。
(三)诱发因素及“扳机点”：疼痛发作常由说话，咀嚼、刷牙、洗脸等动作诱发，甚至风吹或响声也能引起发作。
有些病人触摸鼻旁、口周，牙龈、眉弓内端等区域即可引起疼痛发作，这些敏感区域称为“扳机点”或“触发点”，麻醉“扳机点”常可使疼痛发作暂时缓解。
因此病人为了减免发作常常不敢洗脸、大声说话，甚至不敢进食。
(四)体征：发作时可伴有同侧面肌抽搐，面部潮红、流泪和流涎，故又称痛性抽搐，疼痛发作时病人常用手揉搓同侧面部，久而久之面部皮肤变得粗糙、增厚，眉毛脱落，再因不敢吃饭、洗脸，不修边幅，病人往往显得消瘦、面容憔悴，蓬头垢面、情绪抑郁。
客观检查多无三叉神经功能缺损表现及其他局限性神经体征，但有时由于面部皮肤粗糙、增厚或已作过封闭治疗，面部痛觉，触觉可有减退。
三叉神经痛应该如何治疗？(一)药物治疗：①酰胺脒嗪又称卡马西平。
对三叉神经痛有较好的疗效，一般自小剂量开始，初服100mg,2/d,以后每日增加100mg，直疼至痛控制或不能耐受时为止。
通常有效剂量宜为200mg 3-4/d。
副作用可有嗜睡、恶心呕吐、眩晕、共济失调药诊和白细胞减少等。
一般不严重，减量或停药可消除②苯妥英钠。
通常剂量为0.1～0.2g,2-3/d,日总量不宜超过0.6g。
副作用有齿龈增生，共济失调、白细胞减少等。
③维生素B族药物维生素B1、B6各10～20mg，3/d维生素B12 100～200μg，肌注1/d。
④山莨菪碱(654-2) 10mg，肌注，2/d或5～10毫克口服，3/d。
⑤菸酰胺100毫克口服，3/d。
(二)理疗：可用间动电(疏密波)疗法或旋磁疗法也可用激光疗法，采用氮氖激光照射半月神经节。
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三叉神经痛临床诊断与治疗
发表时间：2009-07-08T09:46:09.187Z 来源：《中外健康文摘》2009年第13期供稿作者：张丽娜 (黑龙江省庆安县人民医院黑龙江庆安1524
[导读] 三叉神经痛又称痛性抽搐，是一种原因不明的三叉神经分布区短暂反复发作性濒死样撕裂样的面部疼痛【关键词】三叉神经痛诊断治疗
三叉神经痛又称痛性抽搐，是一种原因不明的三叉神经分布区短暂反复发作性濒死样撕裂样的面部疼痛，突发、反复发作的剧烈疼痛，历时数秒或数分钟，间歇期无症状。
几乎总是在一侧，其通常由触摸受累区、冷风、吃饭、刷牙，有时甚至谈话可引发。
根据病因可分为特发性和继发性，以中老年者多见，女性高于男性。
原发性三叉神经痛病因不明，近年认为邻近血管压迫三叉神经根，使神经纤维发生脱髓鞘性变等，而引起发作性剧烈疼痛。
继发性三叉神经痛可能为颅底肿瘤、炎症、血管病变及脱髓鞘等病变直接刺激三叉神经所致。
1 临床资料
收集三叉神经痛36例，其中男14例，女22例，年龄35-76岁，70%以上为40岁以上，病程最短2年最长30年。
发作每天可有一次或多次。
疼痛从口角附近放射到同侧面部、耳、眼和头部。
无预兆，开始和停止都很突然，轻触即可诱发，间歇期可完全正常。
2 诊断与鉴别诊断
2.1诊断位于三叉神经分布区内阵发性烧灼、闪电样剧痛，常影响上颌支以及下颌支，上颌支最常受累，下颌支次之，但在三叉神经眼支发作者罕见。
三叉神经痛以一阵阵地发作，持续数天或数周，可以在发作期间有持续的灼样或疼痛的背景。
无症状的期间可以数月或数年。
因面部动作或触及面部而诱发疼痛；在洗脸、刷牙、进食、讲话等时激发面部触发点，上下唇、鼻翼、硬腭等处为敏感区，亦称“扳机点”，可引起疼痛。
本病原因不明。
患者可没有神经病学体征或提示任何相关器质性损害的其他特征，根据疼痛的部位、疼痛的发作性、无痛的缓解期和诱发疼痛的因素以及无三叉神经等器质性病变的体征，诊断上通常并无困难。
原发性三叉神经痛，多数病人随病程进展而逐渐加重，也有呈周期性，每次发作期可持续数周或数月，以后可缓解数月或数年，但很少有自愈。
神经系统检查无明显阳性体征，发作为阵发性，如同时伴有面部感觉障碍、角膜反射消失、咀嚼肌无力以及其他神经系统损害，或疼痛呈持续性，应考虑为继发性三叉神经痛。
2.2 鉴别诊断需与继发性三叉神经病、牙痛、舌咽神经痛、蝶腭神经痛等疾病鉴别。
三叉神经痛需与头面部疼痛如牙痛、鼻窦炎引起的疼痛鉴别；三叉神经痛与继发性三叉神经痛发作特点与特发性相似，继发性三又神经痛常表现为持续性疼痛，病变区域内有感觉减退，并且迟早有其他脑神经功能障碍等出现。
舌咽神经痛，疼痛性质相似，位于扁桃体、咽及舌后部，咽喉、舌根和扁桃体窝可有触发点，用4%可仁因、1%地卡因等喷涂，如能止痛可确诊。
蝶腭神经痛较少见，疼痛呈剧烈烧灼样、刀割样或钻样，位于鼻根后方、颧部、上颌、上腭及牙龈部，常累及同侧眼眶，疼痛向额、颞、枕和耳部等处放散，可伴病侧鼻粘膜充血、鼻塞、流泪。
每日发作数次至数十次，每次持续数分钟至数小时，无扳机点。
蝶腭神经节封闭有效。
非典型性面痛，疼痛在头面和颈部，持续时间较长。
3 治疗
三叉神经痛治疗主要可用抗癫痫、神经阻滞等治疗。
无效或失效时考虑其他疗法。
继发性三叉神经痛应针对病因治疗。
3.1药物治疗
一般止痛剂对轻症有效，严重者常首选卡马西平，开始可给100mg，2／d，口服，如果对副作用能耐受，则随后可很快地加到600 mg，3／d，以控制疼痛。
疼痛停止后逐渐减量。
服药时应注意副作用如眩晕、走路不稳、皮疹、白细胞减少、再生障碍性贫血及肝功能损害等。
苯妥英100mg口服，每日3次，必要时可逐渐增加，但最大剂量不超过600mg/日。
主要副作用有牙龈肿胀、皮疹、共济失调及肝功损害等。
氯硝西泮(氯硝安定)1mg，口服，每日2~3次，可逐渐增加至4~8mg/日，注意副作用，停药后副作用消失。
大剂量维生素B12，每次1 000～3 000μg，肌内注射，每周2～3次，连用4～8周为1疗程；部分患者可缓解，或首剂1 000μg，第二次2 000μg，第3次3 000μg并维持至产生明显疗效。
无副作用，偶有一过性头晕、全身瘙痒及复视等。
其它药物如双氯芬酸、阿司匹林及对乙酰氨基酚等。
3.2封闭疗法
适于服药无效者，在神经分支或半月神经节注药阻断传导，用无水酒精、甘油封闭神经分支或半月神经节，无水酒精注射疗效较短，甘油注射疗效较长，甘油是高粘度神经化学破坏剂，注射后逐渐破坏感觉神经细胞，数小时至数日方能止痛。
副作用为注射区感觉缺失。
对年老体弱无手术条件者适用。
3.3射频治疗
适宜于不能耐受手术者，在X线监视或CT导向下将射频电极针经皮插入半月神经节，通电加热至65～75℃，维持1分钟，选择性破坏半月竹后尤髓鞘痛温觉传导Aδ和C细纤维，保留有髓鞘触觉传导Aα，β纤维，疗效达90%以上。
射频治疗是三叉神经痛经药物、封闭等治疗效果不佳后的较好方法，射频治疗对高血压患者血压影响极为明显，主要由于患者精神高度紧张、热凝加温时剧烈疼痛等刺激引起反身性作用等因素有关，治疗中要解除患者的紧张情绪，酌用镇静剂，预后服用心痛定等降压药。
4 讨论
三叉神经痛患者多为中老年，无明显病改变，三叉神经痛治疗以药物治疗为主，首选抗癫痫药，尤其是卡马西平常作为治疗三叉神经痛的一线药物。
但在撤药时则应每1周或2周缓慢地进行，使停药时不是落在本病的自发缓解期。
用药时应注意止痛药物的副作用，应从小剂量开始，逐渐增加到最小有效剂量。
三叉神经痛药物治疗即可获得良好效果，但病情较重或出现并发症或需手术治疗。
三叉神经痛一般预后良好，教育病人劳逸适度、生活规律，避免劳累、紧张，严格遵守医嘱用药。
参考文献
[1] 邝贺龄,胡昌津.内科疾病鉴别诊断学.北京：人民卫生出版社，2006.
[2] 蒋雨平.临床神经病学，上海医科大学出版社，1999.。