菌血症-毒血症-败血症
小讲课菌血症、败血症与脓毒血症
6.原发病灶
1).大多数败血症有原发灶，病原菌随原发 部位不同而不同； 2).确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。
不同致病菌败血症特点：
1. 2. 3. 4.
Gram positive(G+) Gram negaLeabharlann ive(G— ) 厌O 2菌 真菌
1 革兰阳性球菌败血症与革兰阴性杆菌败血症的临床特点 鉴别要点 革兰阳性球菌败血症 （以金葡菌败血症为代 表） 革兰阴性杆菌败血症 （以大肠杆菌败血症为 代表） 老年，女性 有基础疾病，故院内感 染者较多 泌尿生殖道、胆道、肠 道感染等 腹部手术、尿路手术 （包括导尿）等
阳性
肺部感染
白细胞、中性粒细胞增多
临床诊断
确诊
50
临床诊断：符合SIRS的诊断标准，并排除引
起SIRS的其他原因，伴有皮疹、关节炎、肝
广谱抗生素、化疗等的患者
⑵ 大多发生在严重疾病的后期，病情进展缓
慢，其毒血症状轻，往往被原发病掩盖，因此免
疫缺陷者在应用足量抗生素后感染未被控制应考
虑本病的可能
41
并发症
*肾功能衰竭：肾灌注减少、肾功能受损 *呼吸衰竭：ARDS的常见原因 *凝血障碍：血小板减少、LPS作用 *其他：中毒性心肌病变、肝脑等器官病变
诊断
符合检查项客观指标中的2项或2项以上者可 认为是以前称谓的败血性综合征即现在的 系统性炎症应答综合征：体温>38℃或90次 /分钟；呼吸率>20次/分钟或动脉二氧化碳 分压（PaCO2）12000/μl或<4000/μl，或未 成熟白细胞>10%，典型的白细胞计数是起 初降至μl，然后在2～6小时升至>15000/μl ，并且未成熟型明显增加。
败血症SEPTICEMIA
共同临床表现 共同临床表现 临床
1.毒血症症状 . 毒血症症状 2.皮肤损害 . 皮肤损害 3.关节症状 . 关节症状 4.肝,脾肿大 . 肝 5.迁徙病灶 . 迁徙病灶 6.原发病灶 . 原发病灶
1.毒血症症状 毒血症症状
1.血常规 血常规 2.病原学检查 病原学检查 3.其他检查 其他检查
1.血常规: 血常规: 血常规
1).白细胞增多,一般在 白细胞增多, 白细胞增多 一般在(10-30)×109/L, × ,
伴有核左移,中性粒 增高且含有中毒颗 伴有核左移,中性粒C增高且含有中毒颗 粒, 2). 嗜酸性粒细胞减少或消失, 嗜酸性粒细胞减少或消失, 3). WBC计数正常甚至下降可见于 —败 计数正常甚至下降可见于G 计数正常甚至下降可见于 血症,但 仍增高 仍增高. 血症 但N仍增高.
概述
全身炎症反应综合征 全身炎症反应综合征(SIRS), 包含有感染
性和非感染性两类. 性和非感染性两类. 感染性 败血症 感染性: 非感染性 急性胰腺炎,严重创伤,烧 非感染性: 急性胰腺炎,严重创伤, 烧伤, 伤.烧伤,缺O2 烧伤
概述
脓毒败血症 脓毒败血症(sepsis): 由感染性因素所致
积液. 积液.
4.肝,脾肿大 肝 Hepatosplenomegaly
一般轻度肿大,并发中毒性肝炎 或肝脓 一般轻度肿大,
肿时可较明显. 肿时可较明显.
5.迁徙病灶 Metastasis: 迁徙病灶
1). 细菌性栓子随血流播散所致,所有 细菌性栓子随血流播散所致,
器官均可累及. 器官均可累及. 2). 以金葡菌及厌氧菌败血症常见 金葡菌及厌氧菌败血症常见
毒血症菌血症败血症及脓毒血症的区别
毒血症菌血症败血症及脓毒血症的区别This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020毒血症、菌血症、败血症及脓毒血症的区别（广州医科大从化分院，09检验，蓝宇风扬）（一）毒血症：致病菌侵入宿主体后，只在机体局部生长繁殖，病菌不进入血循环，但其产生的外毒素入血。
外毒素经血到达易感的组织和细胞，引起特殊的毒性症状。
例如白喉、破伤风等。
病因：病因是各种致病细菌产生的外毒素。
外毒素是蛋白质，主要在细菌生长繁殖过程中释出，产毒菌多为革兰阳性菌，少数是革兰阴性菌。
临床表现：毒血症的临床表现与致病菌所产生外毒素相关。
例如白喉，白喉杆菌本身一般不侵入血流，但被吸收的外毒素则可与易感的组织结合，在临床上引起各种表现，如心肌炎、软腭麻痹、声嘶、肾上腺功能障碍等症状。
例如破伤风，其病原菌为破伤风梭菌，其产生的破伤风痉挛毒素造成破伤风特有的角弓反张、牙关紧闭症状。
（二）内毒素血症：革兰阴性菌侵入血流，并在其中大量繁殖、崩解后释放出大量内毒素；也可由病灶内大量革兰阴性菌死亡、释放的内毒素入血所致。
在严重革兰阴性菌感染时，常发生内毒素血症。
病因:1、全身网状系统功能障碍，免疫机能下降，肠道吸收的内毒素过多而超过机体清除能力；2、胃肠道粘膜缺血、坏死、屏障破坏，大量内毒素释放入血；3、肠道吸收的内毒素因肝功能障碍由循环直接入；4、某些组织、器官的感染引起外源性内毒素入血。
临床表现：表现急起畏寒、寒战、、白细胞及中性粒细胞增高。
（三）菌血症：致病菌由局部侵入血流，但未在血流中生长繁殖，只是短暂的一过性通过血循环到达体内适宜部位后再进行繁殖而致病。
例如伤寒早期有菌血症期。
病因：感染的口腔组织的外科手术或常规的牙科操作，感染的下尿路插管，脓肿切开和引流和内置器的细菌生长，特别是静脉注射和心内导管，导尿管和造口术内置器及导管均可引起短暂的菌血症。
败血症
临床表现
（三）特殊类型的败血症
1、 新生儿败血症 ：指出生后第一个月内的感染 ，感染途径多 源自母亲产道感染，吸入感染羊水、脐带或皮肤等感染。主要病 原菌为大肠杆菌B组溶血性链球菌、金葡菌等。主要临床表现为 精神萎靡、食欲减退、呕吐、腹胀、呼吸困难、黄疸、惊厥等， 仅部分患儿有发热。 由于新生儿血脑屏障功能尚不健全，因此25 ％－30％的患儿可并发中枢神经系统感染。
概述
菌血症（baCteremla）:是指细菌在血流 中短暂出现而无明显毒血症的表现。
1991年，在美国胸内科医师学院和危象 护理医学会召开的芝加哥会议上将败血 症和菌血症均定义为细菌在血流中出现， 而败血症的病情较重。
病原学
致病菌：绝大多数是细菌，其次为真菌， 偶可为支原体等。
细菌：革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧 菌。
缺氧时厌氧菌繁殖而导致感染扩散。厌氧菌占败血症致病菌的7％一20％。入侵途 径主要源自肠道的肿瘤、憩室炎 、女性生殖道、褥疮溃疡和坏疽等病灶处。主要 的致病菌为脆弱类杆菌和厌氧链球菌，但常为与需氧菌的混合感染。厌氧菌败血 症的临床表现常与需氧或兼性厌氧者大致相似，但也有其特点如高胆红素血症， 黄疸发生率为10％～40％，血清总胆红素高出正常值的10倍以上；并发血栓性静 脉炎和迁徙性脓肿或感染等；病变组织有脏而臭的分泌物并含有气体，可形成假 膜，此外，厌氧菌败血症易并发肺炎，婴幼儿病人发生率尤高。
病原学
（一）致病菌的变迁 抗生素问世前：肺炎球菌和其他链球菌为主，其次为葡萄球菌，
革兰阴性菌仅占少数。 青霉素应用后：溶血性链球菌和肺炎球菌已少见（对青霉素G高
度敏感）。葡萄球菌易产生耐药，一直成为败血症的重要致病菌 之一。 20世纪70年代至80年代初：革兰阴性菌败血症所占比例逐年增加， 一度曾占主导地位。 80年代后期：由于第三代头抱菌素和喹诺酮类抗菌药物的广泛应 用，革兰阴性菌败血症的发病率逐年下降，而革兰阳性球菌败血 症呈上升趋势，尤其是耐药的葡萄球菌和肠球菌已成为院内感染 败血症的最常见的病原菌。
败血症(septicemia)
临床表现
• 肝脾肿大 一般仅轻度肿大。当发生中毒性肝 炎、肝脓肿的肝大明显，并可出现黄疸 • 迁徙性病灶 由细菌栓子播散至身体其他部位 而引起，多见于化脓球菌（尤其是金葡菌）、 厌氧菌等所致的败血症。随病原菌而不同。 多表现为皮下脓肿、肺炎、肺脓肿、化脓性 关节炎、骨髓炎、脑膜炎、感染性心膜炎等。
– 人体的免疫反应可分为非特异性免疫反应及特异 性免疫反应两种，后者又可分为细胞免疫与体液 免疫两方面 – 当机体免疫功能下降时，不能充分发挥其吞噬杀 灭细菌的作用，即使入侵的细菌量较少，致病力 不强也能引起败血症
发病机理
• 人体免疫功能不足的因素主要有
– 先天性免疫功能不足
• 如原发性低丙种球蛋白血症；
– 女性和老年患者常见； – 多继发于慢性疾病基础上，病前健康状况差； – 原发炎症主要为胆道、泌尿道和肠道感染，其次为女性生 殖道与呼吸道感染； – 热型以间歇热或弛张热多见，伴寒战、大汗双峰热亦较为 常见，系致病菌多次由病灶侵入血循环所致。部分病人体 温不升。 – 约1/3患者于病情早期（1～5日）出现感染性休克（40%） – 关节痛、皮疹及迁徙性损害较革兰阳性败血症少见 – 部分患者可出现相对缓脉
各种败血症的特点
• 铜绿假单胞菌
– 常由呼吸道侵入 – 创面脓性分泌物为绿色 – 发生于烧伤后或创面感染，其次恶性肿瘤、 白血病 – 较一般革兰阴性杆菌败血症凶险，可有中心 坏死性皮疹
各种败血症的特点
• 肠球菌败血症
– – – – – 发病率增高，占院内感染败血症的10% 泌尿生殖道常见入侵途径 易发生心内膜炎 耐药，包括头孢菌素类 易发生于消化道肿瘤和腹腔感染病人
发病机理
• 革兰阳性细菌主要产生外毒素而致病，如金葡萄 可产生血浆凝固酶、溶血素、杀白细胞素、DNA 分解酶、肠毒素等多种酶及毒素，有助于细菌生 长繁殖和扩散，可导致严重的败血症及感染性休 克（肠毒素F与中毒性休克综合症有关TSS）。 • 某些细菌如肺炎球菌、肺炎克雷伯杆菌，因具有 荚膜，可抑制人体的吞噬功能，拮抗体液中杀菌 物质的作用。
败血症,菌血症,脓毒症
败血症(septicemia)系指致病菌或条件致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。
败血症有哪些表现及如何诊断?败血症本身并无特殊的临床表现，在败血症时见到的表现也可见于其他急性感染，如反复出现的畏寒甚至寒战，高热可呈弛张型或间歇型，以瘀点为主的皮疹，累及大关节的关节痛，轻度的肝脾大，重者可有神志改变，心肌炎，感染性休克，DIC，呼吸窘迫综合征等，各种不同致病菌所引起的败血症，又有其不同的临床特点。
1.金葡菌败血症原发病灶常系皮肤疖痈或伤口感染，少数系机体抵抗力很差的医院内感染者，其血中病菌多来自呼吸道，临床起病急，其皮疹呈瘀点，荨麻疹，脓疱疹及猩红热样皮疹等多种形态，眼结膜上出现瘀点具有重要意义，关节症状比较明显，有时红肿，但化脓少见，迁徙性损害可出现在约2 /3患者中，最常见的是多发性肺部浸润，脓肿及胸膜炎，其次有化脓性脑膜炎，肾脓肿，肝脓肿，心内膜炎，骨髓炎及皮下脓肿等，感染性休克较少发生。
2.表葡菌败血症多见于医院内感染，当患者接受广谱抗生素治疗后，此菌易形成耐药株(有耐甲氧西林的菌株)，呼吸道及肠道中此菌数目明显增多，可导致全身感染，也常见于介入性治疗后，如人工关节，人工瓣膜，起搏器及各种导管留置等情况下。
3.肠球菌败血症肠球菌属机会性感染菌，平时主要寄生在肠道和泌尿系统，其发病率近30年来有升高，在我国医院内感染的败血症中可占10%左右，在美国也已升至第四位，临床上表现为尿路感染和心内膜炎者最多见，此外还可见到脑膜炎，骨髓炎，肺炎，肠炎及皮肤和软组织感染。
4.革兰阴性杆菌败血症不同病原菌经不同途径入血，可引起复杂而多样化的表现，有时这些表现又被原发疾病的症状体征所掩盖，病前健康状况较差，多数伴有影响机体防御功能的原发病，属医院内感染者较多，寒战，高热，大汗，且双峰热型比较多见，偶有呈三峰热型者，这一现象在其他病菌所致的败血症少见，值得重视，大肠杆菌，产碱杆菌等所致的败血症还可出现类似伤寒的热型，同时伴相对脉缓，少数病人可有体温不升，皮疹，关节痛和迁徙性病灶较革兰阳性球败血症出现少，但继发于恶性肿瘤的绿脓杆菌败血症临床表现则较凶险，皮疹可呈，心坏死性，40%左右的革兰阴性杆菌败血症患者可发生感染性休克，有低蛋白血症者更易发生，严重者可出现多脏器功能损害，表现为心律失常，心力衰竭;黄疸，肝功能衰竭;急性肾衰竭，呼吸窘迫症与DIC等。
简述菌血症毒血症败血症脓血症的定义
菌血症、毒血症、败血症、脓血症的定义一、菌血症的定义菌血症（bacteremia）是指细菌进入血液循环中，体内出现持久或反复的细菌血症现象。
细菌可以通过皮肤、黏膜、呼吸道、尿路、消化道等任何破损的部位进入血液循环中，在血液中迅速繁殖和扩散，导致感染的症状和体征。
二、毒血症的定义毒血症（toxemia）是由于体内感染性病原体释放出的细菌毒素进入血液循环而引起的一种全身性炎症反应。
感染性病原体可以是细菌、真菌或寄生虫，它们产生的毒素在血液中扩散，并对机体各个器官和组织产生损害，导致严重临床表现。
三、败血症的定义败血症（sepsis）是指细菌或其他感染性病原体进入机体后，激活机体免疫系统引发全身炎症反应，从而导致全身症状和器官功能损害的一种严重感染性疾病。
败血症是一种病情严重且危险的情况，具有高死亡率。
四、脓血症的定义脓血症（pyemia）是细菌侵入循环系统后，经血液传播到全身多个部位引起多处脓肿形成的疾病。
脓血症通常是继发于其他部位感染的并发症，如皮肤、呼吸道、腹腔等部位的感染引发的细菌入血。
五、菌血症、毒血症、败血症、脓血症的区别菌血症、毒血症、败血症和脓血症都是感染性疾病，但它们有些许的区别：菌血症：•细菌进入血液循环，体征轻微。
•没有或轻微的全身炎症反应。
•可能不会导致器官功能损害。
•可能并不需要特殊的治疗措施。
毒血症：•毒素进入血液循环，引起全身炎症反应。
•严重的全身炎症反应会导致器官功能损害。
•可能需要抗毒素治疗、对症支持治疗。
败血症：•引发全身炎症反应的感染性疾病。
•严重全身炎症反应引起的器官功能损害。
•必须立即进行抗生素治疗，可能需要器官支持治疗。
脓血症：•由细菌引发的全身多处脓肿形成。
•必须清除感染源，进行抗生素治疗。
•可能需要手术治疗。
六、菌血症与其他类型感染的关系菌血症、毒血症、败血症和脓血症往往并不是独立存在的，它们之间存在一定的关系：•菌血症可能是其他类型感染进一步发展的结果，如菌血症可能进一步演变为败血症或脓血症。
败血症
A、急性起病，寒战高热，体温可达39- 41℃。 B、皮疹：脓疱疹少见，出现具有诊断价值。 C、关节症状：明显。
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4、迁徙性损害：为特征性改变。 5、感染性休克、DIC：少见。 6、并发症：易并发心内膜炎。
※MRSA：与其他金葡菌具有相似的毒力和致病 力，常为院内感染，尤其是免疫缺陷者、大手 术后患者及老年人。
积烧伤、气管切开、静脉导管等。
Ø病原学
近年产超广谱β内酰胺酶 （ESBLs）克雷伯菌，多重耐 药的铜绿假单胞菌，产气杆菌， 阴沟肠杆菌，溶血/鲍曼不动杆 菌等有增多趋势。
嗜麦芽窄食单胞菌 超级细菌（NDM-1耐药基因细
菌）
真菌：白念珠菌较多见，曲霉菌、隐球菌等； 厌氧菌：占败血症的5%-7%，以脆弱类杆菌、梭状
感染。偶有真菌感染。常见致病菌为：金葡菌、 铜绿假单胞菌、变形杆菌、大肠杆菌。 3、临床表现：较一般败血症重，
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四、医院内感染败血症 1、易感者：多有严重基础病；部分为医源性感染。 2、致病菌种类：大肠杆菌、金葡菌等。 3、感染常严重，耐药严重，疗效差。 五、其他 1、中性粒细胞减少者：WBC减少易发生，WBC减
菌血症（bacteremia)是指细菌在血液里暂时
出现的现象，无明显毒血症表现。
脓毒血症（pyemia）细菌栓子随血流可出现
迁徙性炎症，如全身多处脓肿形成称为脓毒血症。
复数菌败血症：是指同一血培养中检出≥2个致
病菌；或在72小时内从同一病人取得的不同血培养 中检出≥2个致病菌。
3
全身炎症反应综合征（SIRS）
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1、易感者：病前一般情况差，多为院内感染。 2、入侵途径：常由内脏炎性病灶入侵。 3、症状：
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1.毒血症：指细菌毒素从局部感染病灶进入血液循环，产生全身性持续高热，伴有大量出汗，脉搏细弱和休克．由于血菌毒素可直接破坏血液中的血细胞，所以往往出现贫血现象．血液培养找不到细菌．值得特别注意的是，严重损伤，血管栓塞、肠梗阻等病变，虽无细菌感染，但大面积组织破坏产生的毒素，也可引起毒血症．毒血症毒血症又称"多发脓肿"，过去有人称作"脓毒败血症"，属于病情较重的全身性化脓性感染之一。
成团的大量细菌集中在一起即形成细菌栓子，当细菌栓子间歇侵入人体血循环中，并停留于身体某处，引起一系列的症状时，称为脓毒血症。
最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，临床突出的表现是多发脓肿的形成。
2.菌血症：是指外界的细菌经由体表的入口或是感染的入口进入血液系统后在人体血液内繁殖并随血流在全身播散，全身无中毒症状，但血液中可查到细菌。
主要发生在炎症的早期阶段，肝脾和骨髓的巨噬细胞可组成防线，以清除细菌。
一般来说导尿管或者是体表的手术造口容易导致发生菌血症。
出现菌血症的患者往往发生急性的多个器官的转移性感染，并出现各种急性感染症状一旦怀疑，应立即采血检验，一旦确诊应立即针对感染菌治疗争分夺秒。
3. 败血症：是指细菌进入血液循环，并在其中生长繁殖、产生毒素而引起的全身性严重感染。
败血症伴有多发性脓肿而病程较长者称为脓毒血症。
临床表现为发热、严重毒血症状、皮疹瘀点、肝脾肿大和白细胞数增高等。
分革兰阳性球菌败血症、革兰阴性杆菌败血症和脓毒败血症。
以抗生素治疗为主，辅以其他治疗方法。
预防措施为避免皮肤粘膜受损，防止细菌感染。