中联HIS系统临床路径操作手册医生站操作

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第1章临床路径应用操作

1.1临床路径应用介绍

1.1.1临床路径介绍

临床路径是针对某种疾病或手术,以时间为横轴,以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想治疗或护理手段为纵轴,制定标准化治疗护理流程临床路径表;其目的是运用图表的形式来提供有时间的、有序的、有效的照顾,以控制质量和经费,是一种跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式;路径操作流程如图1-1-1-1所示：

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病人导入路径条件是通过病人的诊断、病情、性别、年龄、科室进行判断,如果该病人满足导入条件则允许导入路径,导入路径后根据流程进行一系列的操作包括生成路径项目、执行项目、评估阶段项目、结束路径;

1.1.2界面整体介绍

临床路径应用管理模块如图1-1-2-1所示,该模块包含了以下几个功能块,分别是操作按钮、病人列表、路径相关信息、路径阶段名称、路径项目列表;

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要点说明

1.如果当前科室或病区,没有使用的路径表,则不会显示“路径状态”图标和“临床路径”选项卡;“路径状态”图标和“临床路径”选项卡所在位置如图1-1-2-2所示;

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2.表示该病人没有导入临床路径,并且路径卡片页显示文字“该病人未导入临床路径”；

3.表示该病人正在执行临床路径；

4.表示该病人导入了临床路径但是不符合路径条件,并且路径卡片页显示深红色文字“该病人不符合路径导入条件”和不符合路径条件的原因；

5.表示该病人路径变异退出,并且路径状态栏的内容用红色字体显示；

6.表示该病人路径正常完成；

7.导入路径后,在没有生成路径项目之前,如图所示,在路径卡片页上方显示路径表的阶段流程,下方显示文字“该病人还没有生成路径项目”,如图1-1-2-2所示；

8.路径卡片页,上方显示路径表的阶段流程,当前阶段的边框为深绿色；一个阶段中包含多天用重叠的图框显示；执行过的阶段,箭头显示为亮绿色,未执行的显示为灰绿色；

9.分支路径、路径跳转时,路径表中用一条粗实线分隔前后两个阶段;

功能说明

1.双击路径相关信息栏将显示路径定义表；双击阶段名将会显示阶段定义的项目；双击某一阶段的路径项目将会显示路径项目定义的内容双击路径外项目不显示；

2.路径项目是按照每天一列显示生成的,表头第一行显示阶段名称,不同天数的相同阶段合并显示;表头号第二行显示入院或转科后生成路径项目的天数;表头号第三行显示日期和星期几；

3.路径项目的图标显示在单元格的最右边;单元格的行高根据内容自动调整,列宽改变时,自动重设行高；

4.已执行的项目的最前面显示一个符号“√”,未执行时显示“□”；

5.鼠标移到路径项目单元格,该单元格的右边会显示一个图标,移到该图标上,则会显示浮动的提示框,内容为项目的执行结果、执行说明、执行人、执行时间、登记人、登记时间；

6.如果是路径外项目,在路径项目列表中该项目的单元格的背景颜色为黄色,并且在项目名称下方添加了变异原因和说明；

7.在路径项目列表的最后一行显示路径评估结果,如果是变异,则用红色字体显示,并且添加了变异原因和审核人；

8.路径相关信息栏中显示路径表名称,状态;状态分为两种分别是：执行中,表示该路径正在执行,并且在状态信息下面还会显示该路径执行的进度当前天数/最大天数；完成,表示该路径已经执行完成,但不会显示进度；

1.2路径功能操作步骤

1.2.1路径导入功能

导入功能介绍

对于在院病人若病情满足某临床路径的条件则可以通过导入路径的操作使病人在院期间的诊治计划按照路径内制定的项目进行治疗;

导入条件

1.确诊后的病人可以使用导入功能导入路径;

2.病人诊断、病情、性别、年龄、科室满足路径模板使用基本条件,其中病人诊断是根据入院诊断进行判断;

3.如果该病人的住院天数大于了所选临床路径的标准住院日,则禁止导入;

4.如果该病人导入评估中的导入结果选择不符合,则禁止导入;

路径导入操作

在住院医生工作站中,选择临床路径卡片并选中病人在其首页中输入诊断,保存时自动弹出符合条件根据病人的基本信息判断,基本信息包括诊断、病情、性别、年龄、科室的路径列表窗体,选择需要路径进行导入;或者在临床路径界面输入诊断后点击导入按钮,弹出满足条件的路径列表进行选择;如图1-2-1-1所示;

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合并路径导入：

在特殊的生理状况下或者一种疾病在发展过程中,合并发生了另外一种或几种疾病,但是后一种疾病不是特殊的生理状况或前一种疾病引起的,可以通过合并路径的方式将多种路径同时进行;

功能操作：

选择临床路径卡片并选中病人在其首页的西医诊断中输入入院诊断和并发症;系统根据入院诊断自动列出满足条件的首要路径列表,选中首页路径并导入后,系统会根据并发症诊断自动列出满足条件的合并路径在定义该临床路径信息时必须设置为合并路径;或者是在主界面中的点击路径->导入合并路径进行合并路径的导入,如图1-2-1-2所示

1-2-1-2

如果需要取消合并路径通过点击路径->取消合并路径按钮就可以进行取消;同时还提供了查看合并路径导入评估功能按钮,点击此按钮就可以查看到合并路径的导入评估;

注意：

合并路径不能独立使用,导入时,不显示在第一诊断所适用的可导入路径表中；路径跳转时,不能跳转到这种路径表上；

导入评估

在可选路径列表中选择临床路径后,自动进入导入评估操作,根据评估指标判断导入的总体结果,总体结果符合,系统将导入路径；不符合,必须在变异原因中选择未导入原因后点击确定按钮,此时就不会导入路径,且路径卡片页以深红色文字显示“该病人不符合路径导入条件”;在导入路径时,非当天入院的病人,在导入评估功能中会添加一个路径起点的选项,选择“入科时间作为入径第一天,目前是入径第n天”,导入操作同时会进行以下处理：

a)按缺省的路径阶段,生成1至n-1天的阶段,如果有多个分支阶段,则按缺省阶段产生;

b)将已有医嘱和其对应时间所在阶段的路径项目进行匹配检查,检查到属于路径项目定义中的医嘱时,生成该路径项目如果有多个路径项目包含该医嘱,则以第一个路径项目为准,和新开时自动匹配当天未生成的项目方式相同,执行方式为：至少生成一次的,则只能匹配一次,否则可多次匹配;如果医嘱不属于当天阶段的任何路径项目,则自动添加一个路径外项目,将当天所有不匹配的医嘱都关联到该路径外项目上;

c)如果启用了执行环节,则自动执行这些路径项目,执行结果处理为完成;

d)对每一天路径项目进行自动评估,如果存在路径外项目,则评估为变异后继续;如果不存在路径外项目,则评估为正常;

e)如果当天创建了病历,则自动匹配路径表中的病历项目,如果不能匹配则不在路径表上体现;

选择“当前时间作为入径第一天”表示在生成路径项目时从路径的第一阶段中的第一天开始生成;如图1-2-1-3所示;

1-2-1-3

注意：

1.在导入评估操作中,系统会列出路径模板中定义导入指标信息,根据指标信息选择评估指标结果,系统会根据事先定义的指标条件进行计算,给出缺省的总体评估结符合或不符合；

2.在病人导入评估中如果导入结果选择的不符合,那么必须选择一种变异原因并且变异原因选择为“其他”,那么必须填写备注才能进行下一步操作,下面类似操作相同；

生成路径

当导入评估总体结果为符合时将导入路径,生成病人路径表,在路径卡片页中上面显示路径相关信息和阶段名称,下面显示内容,如图1-2-1-4所示：

1-2-1-4

取消导入

功能介绍：如果因为某种原因需要将已经导入的路径取消可以通过取消导入功能完成;

功能操作：在没有生成路径项目时直接点击取消按钮就该路径就会还原到导入前的状态,如果生成了项目需要先取消项目生成后才可以取消导入;

1.2.2项目生成功能

项目生成功能介绍

针对已经导入了路径的病人按照该路径制定的诊疗项目生成对应的路径项目;

项目生成操作

医生可以通过医嘱信息界面点击新开按钮,系统自动判断“昨天”项目执行的最后一个流程并提示下一步操作;比如“昨天”的路径项目已评估时,会自动弹出路径项目生成界面,如图1-2-2-1所示;“昨天”的路径项目没有评估时,根据参数“未评估时允许添加医嘱到昨天”弹出提示,是否添加路径外项目到昨天；如果参数未勾时,会弹出评估界面进行评估操作;或者在临床路径界面中点击生成按钮,弹出该阶段的所有项目列表缺省选择执行方式为每天的项目;如果病人在急诊时做过某些项目在此时不需要再做,就可以不选择生成此项目,但是必须填写变异原因;

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某个项目对应了多个可选药品医嘱,某一天病人需要更换其他药品来控制病情,在生成路径时勾选“重选”如上图所示,进入医嘱编辑状态,操作见,就可以重新选择需要的医嘱; 合并路径项目生成

合并路径项目生成的方式和单路径项目生成的操作方式相同,不同的是生成路径项目界面,如图所1-2-2-2示,合并路径的生成路径项目界面分别列出了首要路径和合并路径的项目,并且可以通过合并路径阶段选择按钮显示出满足条件的路径阶段供其选择,选择好生成的项目后,系统自动将相同分类的项目合并显示;

1-2-2-2

注意：

1.系统默认选择执行方式为每天的项目,其他执行方式的项目则需要手工选择执行；

2.在选择生成项目时,如果选择不生成每天必须生成的项目执行方式为每天的项目,在此项目后会弹出变异原因的提示框,且必须选择一种变异原因才允许下一步操作；

3.当天已经生成的阶段,则不允许再次生成；

分支路径生成

如果病人发生变异不适合用该路径了,可以通过选择路径表单中定义的分支路径的方式解决,就不需要退出该路径在进行其他路径;

功能操作：

生成路径项目时遇到有分支路径的项目系统自动提取出主路径和分支路径列表,然后选择需要的路径就会生成相应路径下的项目;如图1-2-2-3所示

1-2-2-3

选择路径阶段

在路径项目生成界面,如果当天只有一个适用的阶段,则不会显示阶段选择,如果有多个,则会显示可用的阶段供选择;

功能操作：

选定路径病人,点击新开按钮,系统会自动列出满足当前时间的阶段项目;选定对应阶段,生成相应的路径项目,操作如图1-2-2-4所示;

1-2-2-4

医嘱编辑

路径阶段选择完成后系统会自动提取该阶段项目中的医嘱,可以对医嘱除医嘱期效和医嘱内容外的其他信息进行编辑并保存;如图1-2-2-5所示

1-2-2-5

备选操作

某项目定义了多个可选医嘱,根据病情需要更换医嘱时点击备选按钮,弹出该项目定义的所有医嘱供其选择,如图1-2-2-6所示,并自动停止更换前的医嘱后产生新医嘱;备选功能主要是减少路径项目的医嘱生成列表中的医嘱数量,减少医生的选择操作,以提高工作效率;

1-2-2-6

选择药品规格

如果某种药品有多种规格,并且不同的病人可能搭配不同规格的药品,只要在定义路径

表的医嘱类型项目时选择了“按品种输入医嘱”,编辑该医嘱时可以点击图1-2-2-7中红色方框按钮或者点击该医嘱名称弹出相同名称不同规格的药品列表,然后根据具体情况选择该医嘱的规格;

1-2-2-7

生成完成：如图1-2-2-8所示

1-2-2-8

取消生成

功能介绍：主要是应用于因为某种原因需要取消已经生成的项目;

功能操作：选中某项目点击鼠标右键选择取消本次生成取消当前项目;

注意：

1.已执行的项目,不允许取消生成；

2.医嘱类项目,已校对,已签名,已审核的,不允许取消生成；

3.病历类项目,已签名或已打印,不能取消生成；

1.2.3项目补充功能

补充功能介绍

补充功能是用于某些临时性的项目需要根据病人病情来决定是否使用的时候来补充生成的;

应用场景

主要是应用于生成完当前阶段的路径项目后,根据病人的情况判断是否还需要生成临时性的项目;

功能操作

在此阶段的项目生成后点击补充按钮,弹出项目列表该列表中的项目是当前阶段中执行方式除“每天”外的项目选择需要补充生成的项目点击确定,此项目就会添加到路径项目中;如图1-2-3-1所示：

1-2-3-1

注意：

1.只能对当天的生成实行补充；

2.当天的路径未生成时,不允许补充；

3.当天已评估后,不允许补充；

4.无须执行的和生成的项目不再列出；

1.2.4新开医嘱功能

功能介绍

新开的医嘱分为路径内医嘱和路径外医嘱两种情况：

1.路径内医嘱：表示下达的医嘱为路径表定义过的医嘱；

2.路径外医嘱：表示下达的医嘱在路径表中没有定义过的医嘱；

功能操作

在医嘱信息卡片中点击新开按钮进行医嘱信息的编辑,完成后保存,存系统会自动判断是否是路径内医嘱,如果是路径内项目保存后不需要任何处理;如果是路径外项目就会弹出一个选择框,如图1-2-4-1所示,需要选择项目分类此项目会添加到对应阶段的此分类中、变异原因必选,执行者、执行结果;

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或者临床路径卡片中选择阶段点击右键的添加路径外项目,如图1-2-4-2所示,选择项目分类、变异原因、项目名称可以根据医嘱名称自动生成、医嘱类型、执行者、执行结果,然后点击医嘱编辑按钮进行医嘱编辑;

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注意：

1.医嘱的执行方式为仅能执行一次的项目,生成后再新开相同的项目时属于路径外项目；

2.不会根据药品的给药途径,手术医嘱的麻醉方式和附加手术,检查医嘱的部位和方法的不同判断其为路径外医嘱；

1.2.5项目执行功能

执行功能介绍

项目执行功能是对当前阶段生成的项目进行执行登记操作,可以通过此操作判断该项目的执行情况;

执行功能操作

在医嘱信息选择卡中选择新开按钮时系统会自动判断“昨天”的路径项目到哪一步操作流程了,如果“昨天”的项目还没有执行,那么在点击新开按钮后会弹出执行路径项目界面,如图1-2-5-1所示,系统列出所选阶段项目及缺省的执行结果,操作员根据所属执行角色医生、护士进行操作,系统自动记录执行人和执行时间;或者在临床路径界面中点击执行按钮弹出执行路径项目列表进行执行操作;

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注意：

1.凡是生成的项目,启用了“路径执行环节”必须进行执行,存在未执行的项目时不允许后续操作路径评估；

2.执行时检查,已执行的不能重复执行；要修改执行结果,只能取消执行后重新执行；

3.医嘱的执行和路径项目的执行是独立的,互不影响；

4.批量执行时,如果当前日期是本阶段的最后一天,对于长嘱项目,没有后续阶段或后续阶段没有这些长期医嘱的执行项目,则要停止这些长嘱弹出医嘱停止窗口；

取消执行登记

在执行登记后因为某种特殊情况需要对其取消执行登记时就需要使用该功能;

单个取消执行：

选中某项目点击鼠标右键选择取消执行登记,此项目就取消了执行登记;

批量取消执行：

选择某阶段点击鼠标右键选择批量取消登记,此阶段的所有项目都将会取消登记;

注意：

1.没有进行阶段评估之前,允许取消项目的执行；

2.批量取消执行时,弹出窗口允许选择要取消的项目；

取消执行环节

如果医护人员不需要根据执行登记判断该项目的执行情况,可以通过在临床路径卡片选择工具中的路径选项,取消选择“是否启用路径执行环节”的参数,项目生成后就不需要进行执行登记功能;如图1-2-5-2所示;

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1.2.6路径评估功能

评估功能介绍

路径评估是指在项目执行完成后启用了执行环节生成下一阶段之前需要路径评估人员对当天执行的路径内容进行评估操作,该评估将会影响下一阶段生成的项目内容;

评估操作

医生在医嘱信息界面点击新开按钮时,系统自动判断“昨天”的路径项目是否评估,如果没有进行评估会弹出一个提示框提示是否进行评估,选择“是”则进入路径评估界面,如图1-2-6-1所示,系统自动弹出评估界面并列出评估指标,然后根据评估指标结果进行判断选择时间进度和总体评估结果;或者在临床路径界面中点击评估按钮弹出路径评估界面进行评估操作;

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注意：

1.在下一阶段项目生成之前,才能进行阶段评估；

2.路径模板中定义了阶段评估指标,在阶段评估时,可以自动提取指标、缺省结果；

3.系统将根据评估指标结果及定义的指标条件,自动给出缺省时间进度和总体结果；

4.在下一阶段的路径项目未生成之前,允许修改和取消评估；

5.最后一天评估时,系统将提示自动结束病人路径；

选择时间进度

在评估指标完成后根据该结果判断选择合理的时间进度,同时也会影响到总体结果的选择;

a)正常进入下一天：

如果病人在治疗过程中没有病情变化就可以选择正常进入下一天,并提供了4种总体结果进行选择,分别是正常、变异后继续、变异后退出、变异后完成;

功能操作：

如果病人病情稳定没有任何变化就选择正常,需要时填写评估备注完成评估；如果病人病情变异了可以选择变异后继续、变异后退出、变异后完成,但是在变异原因栏中必须选择变异原因,且变异原因选择“其他”必须填写评估备注;如果选择“变异后退出”或者是选择

“变异后完成”就会进入出径登记表填写信息,操作见;如果顺产的病人需要改为剖宫产,这种情况下选择“变异后继续”然后点击路径跳转按钮跳转到剖宫产的临床路径中在定义临床路径信息时必须在<跳转接受病种>定义此病种中,有多个路径适合此病种会弹出路径列表进行选择;如图1-2-6-2所示

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如果需要查看病人后续每天需要的费用可以通过点击评估费用按钮进行费用评估,系统根据路径后续阶段项目的设置,自动结算后续每天即将发生的费用及合计费用,并显示当前住院的未结费用和预交余额;

注意：

1.跳转之后临床路径卡片中的路径阶段变为跳转后的路径阶段；

2.之前生成的路径项目不变,之后就生成跳转后的路径项目；

3.“变异后退出”的图标为；

4.“变异后完成”的图标为；

b)下一天的阶段提前：

若路径中的病人病情存在变化需要提前开始下一阶段时可以通过这种评估方式提前进入下一阶段并生成相应的项目,比如顺产的临床路径病人,若提前进行生产但路径还没有进入生产阶段,则可以通过这种方式将下一阶段‘生产日’提前;此时总体结果的选项只有<变异继续>且不能路径跳转,完成后临床路径项目中的阶段天数单元格内容为橙色字体右边还添加了一个“←”符号;此时就可以生成下一个阶段的路径项目了,操作见;

注意：

1.可以选择生成当前阶段后的任意一个阶段；