学生视力不良及影响因素专项调查表
关于我校中学生视力情况的调查表
关于我校中学生视力情况的调查表
指导老师姚流齐
高一（4）班研究性学习小组全体成员
一、已经近视的同学
1、你作业时的姿势怎么样？
A 很好
B 一般
C 很差
2、你一天花多少时间上网？
A 不上网
B 半小时
C 一小时 D二小时以上
3、一天花多少时间看电视？
A 半小时
B 一小时
C 二小时以上
4、做完作业会不会到窗口往外看？
A 经常
B 偶尔
C 从不
5、做眼保健操认真吗？
A 非常认真
B 偶尔
C 不认真
6、经常躺在床上看书吗？
A 经常
B 偶尔
C 从不
7、是否经常在摇晃的车厢中看书？
A 经常
B 偶尔
C 不确定
8、看电视时是否把电灯关掉？
A 是
B 不是
图12：你有正确的坐姿和写字姿势吗？
二、尚未近视眼的同学：
1、你作业时的姿势怎么样？
A 很好
B 一般
C 很差
2、你一天花多少时间上网？
A 不上网
B 半小时
C 一小时 D二小时以上
3、一天花多少时间看电视？
A 半小时
B 一小时
C 二小时以上
4、做完作业会不会到窗口往外看？
A 经常
B 偶尔
C 从不
5、做眼保健操认真吗？
A 非常认真
B 偶尔
C 不认真
6、经常躺在床上看书吗？
A 经常
B 偶尔
C 从不
7、是否经常在摇晃的车厢中看书？
A 经常
B 偶尔
C 从不
8、看电视时是否把电灯关掉？
A 是
B 不是
图13：要坚持正确的用眼卫生习惯哦！。
关于三原县幼儿园近视防控用眼健康情况的调查表
关于三原县幼儿园近视防控用眼健康情况的调查表Q1. 你的年龄范围是（单选题）Q2. 您的性别？（单选题）Q3. 您家庭平均每月经济收入在会出现透支吗？（单选题）Q4. 请问您孩子所在的班级是？（单选题）小班中班大班Q5. 请问您知道您孩子眼睛的具体视力情况是？（4岁以上）（多选题）近视远视散光弱视斜视视力正常不知道Q6. 通常家长知道孩子视力可能存在近视/弱视的途径包括以下方面，请问您的情况是?（多选题）A.眯眼B. 听老师说C. 学校检查D. 孩子说看黑板不清楚E. 爷爷奶奶（外公外婆）发现F. 目前不近视（弱视）G. 无以上情况Q7. 请问您认为导致孩子视力不良的可能因素包括?（多选题）A.遗传B.弹琴/画画C.游戏/电视D.姿势不良E.作业过多F.偏食（嗜甜/嗜辣）G.用眼过度H.光线过强或过弱I.其他Q8. 请问您的孩子在日常生活中是否存在以下问题?（多选题）A.用眼姿势不正确B.持续用眼时间过长C.电子产品使用过多D.不注重用眼卫生E.不注重饮食，挑食F.不爱运动G.睡眠不足(6h-8h)H.开灯睡觉（台灯、墙壁灯）Q9. 请问您孩子是否有躺在床上/沙发上看书的情况吗？（单选题）A、没有B、偶尔C、经常Q10. 请问您孩子是否有走路/乘车，看书的情况吗？（单选题）A、没有B、偶尔C、经常Q11. 请问您孩子在家里的读写姿势能否做到“一拳一尺一寸”?（单选题）A. 能B. 不能C. 需要提醒D. 不了解Q12. 请问您的孩子每天使用电子产品(手机、电视、i pad 等)时间是?（单选题）A.1小时以内B.1-2小时C.2~3小时D.3小时以上E.不限制时间F. 不允许看电视/打游戏/玩电脑Q13. 请问您的孩子每日户外活动时间是多久?（单选题）A.30分钟B.60分钟C.90分钟D.120分钟及以上Q14. 请问您对孩子出现视力问题的看法？（多选题）A.很正常，戴眼镜就可以了B.不甘心过早戴镜，希望采取干预措施C.不知道该怎么办D.影响美观和运动，不喜欢E.担心影响长大后职业选择F.担心高度近视影响生活和后代Q15. 请问您认为孩子近视达到多少度时必须开始矫正并控制？（单选题）A.100度以内B.100-200度C.200-300度D.300-500度E.500度以上Q16. 请问如果您的孩子已经近视，您会多久带他复查一次？（单选题）A.3个月一次B.6个月一次C.一年一次D.有眼部不适时E.听从学校安排Q17. 请问如果您的孩子有近视的表征，您会选择哪里为孩子进行检查矫正？（单选题）A.综合性医院眼科门诊B.专业眼科诊所C.口碑较好的眼镜店D.专业的视力矫正养护中心Q18. 请问如果您的孩子需要进行视力改善，您会选择哪种解决方案？（多选题）A.角膜塑形镜（OK镜）B.普通框架镜C.学生专用镜D.听从医生推荐E.听从朋友介绍F.专业的视力矫正养护中心Q19. 请问您认为以下哪些方式可以控制近视度数过快增长？（多选题）A.尽量不戴或少戴眼镜B.配戴角膜塑形镜C.配戴抗疲劳镜片D.配戴抗疲劳镜片E.配戴防蓝光镜片F.滴眼药水缓解视疲劳G.中医按摩H.物理视觉训练I.专业的视力养护中心，定期做视力养护Q20. 在家庭中，请问您是怎么开展视力保护?（多选题）A.控制孩子用眼（长时间使用电子产品或阅读)的时间B.纠正孩子的不良用眼习惯C.创造良好的学习环境，为孩子准备自己的书桌和台灯D.注意饮食E.多进行户外运动F.其他Q21. 请问您对下面哪些系列讲座感兴趣?（多选题）A.如何预防近视B.怎样辨别弱视C.如何警惕闪光与远视D.如何辨别与预防儿童多种眼病E.干眼症的症状与治疗F.屈光建档的内容与重要性G.OK镜详解Q22. 请问如果有爱眼公益讲座或公益视力筛查，您会带孩子一起去参加吗？（单选题）会不会问卷完成，十分感谢您的配合、理解和参与，祝您工作顺利，阖家幸福！。
儿童视力现状调查问卷模板
尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解我国儿童青少年的视力健康状况，我们特设计此问卷。
本问卷旨在收集儿童在视力保护、生活习惯、学习环境等方面的信息，以期为我国儿童视力健康教育工作提供参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的孩子性别是：A. 男B. 女2. 您孩子的出生年月是：（格式：YYYY年MM月）3. 您孩子目前就读年级是：A. 幼儿园B. 小学C. 初中D. 高中4. 您孩子的居住地是：A. 城市B. 县镇C. 乡村二、视力状况5. 您孩子是否近视？A. 是B. 否6. 您孩子近视程度是：A. 轻度B. 中度C. 重度7. 您孩子是否佩戴眼镜？A. 是B. 否8. 您孩子戴眼镜的时间是：A. 每天B. 需要时C. 不需要时三、生活习惯9. 您孩子每天使用电子产品的时间是：A. <1小时B. 1-2小时C. 2-3小时D. >3小时10. 您孩子每天户外活动的时间是：A. <1小时B. 1-2小时C. 2-3小时D. >3小时11. 您孩子每天阅读时间（包括课外阅读和作业阅读）是：A. <1小时B. 1-2小时C. 2-3小时D. >3小时12. 您孩子每天看电视、玩手机等距离是多少？A. <1米B. 1-2米C. 2-3米D. >3米四、学习环境13. 您孩子学习时使用的桌椅高度是否合适？A. 是B. 否14. 您孩子学习时所在房间的照明条件是否良好？A. 是B. 否15. 您孩子所在教室的照明条件是否良好？A. 是B. 否16. 您孩子所在学校是否定期组织视力检查？A. 是B. 否五、视力保护措施17. 您孩子是否了解保护视力的重要性？A. 是B. 否18. 您孩子是否知道如何保护视力？A. 是B. 否19. 您孩子是否定期做眼保健操？A. 是B. 否20. 您是否支持并鼓励孩子参加户外活动？A. 是B. 否请您根据实际情况认真填写以上问卷，如有疑问，请您及时与我们联系。
2023年小学生近视调查报告
2023年小学生近视调查报告2023年小学生近视调查报告1分两组进行，一组调查做好记录，另一组咨询医生和查阅资料，分工合作，共同进行。
(一) 从本校抽取3~6年级各两个班学生，了解学生视力情况。
我们首先确定调查范围，一、二年级学生年龄较小，眼睛发育还未成熟，我们就从三至六年级各抽两个班的学生调查，我们利用下午两节课后时间到健康老师那儿查三至六年级共507名学生的视力检查情况，并做好记录。
(5．0以上属于视力正常，5．0以下属于视力低下)。
调查结果列表如下：3~6年级学生视力情况调查表班级总人数检查数视力正常人数视力低下人数人数%人数％三、一55553258、22341、8三、二56563358、92341、1四、一67675277、61522、4四、二62623658、12641、9五、一64643554、62945、4五、二68684058、82841、2六、一69693956、53043、5六、二66663857、62842、4合计50750730560、220239、8(二) 调查近视同学，了解近视原因。
我们根据在采访后的整理和上网查得的资料，得出引起“学校性近视”的主要原因：1、环境因素(1) 照明与阅读姿势不良的局部照明方式严重影响视力，环境与作业面的亮度对比越大，越易引起视力疲劳。
白炽灯对视力的影响要比荧光灯大。
阅读姿势不良会造成视力减退。
阅读时间长的学生近视眼患病率表现高于阅读时间短的学生，阅读距离越近近视眼进展越快。
(2) 营养及饮食儿童的体质、营养和健康状况在一定程度上可以影响近视的形成和发展。
体质弱时或重病后身体抵抗力下降，此时如用眼时间长，容易发生近视。
此外，一些学者提出，儿童近视与糖、蛋白质、钙摄入量以及体内缺乏某种微量元素(如铬、锌、铜、钠)等有一定关系。
(3) 地区差异及社会经济因素城市比乡村学生近视眼的患病率明显高，这个现象随年龄增加而变得更加明显。
农村生活更接近自然，空气新鲜，并且农村学生看电视和用计算机的机会少。
青少年视力情况调查表模板
青少年视力情况调查表
您好！十分感谢您在百忙之中抽出时间参与我们的问卷调查。
本调查不做商业用途，不会给您带来不必要的麻烦，希望您能在百忙之中抽出时间填写此问卷，谢谢！
1、您的性别是【单选题】
○ 男
○ 女
2、您的年龄在【单选题】
○ 7~10岁
○ 10~12岁
○ 12岁~15岁
○ 15岁~17岁
3、您是否近视【单选题】
○ 是
○ 否
4、您镜片的度数大致在【单选题】
○ 100以下
○ 100~200度
○ 200~300度
○ 300~400度
○ 400~500度
○ 500~600度
○ 600度以上
5、你平时戴眼镜是【单选题】
○ 整天都带
○ 需要的时候带
○ 基本都不带
6、您会定期检查自己的视力吗【单选题】
○ 会
○ 不会
7、您有带隐形眼镜吗【单选题】
○ 有
○ 没有
8、您经常做眼保健操吗【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 从不做
9、您两只眼睛镜片的度数平衡吗【单选题】
○ 平衡
○ 左眼度数高，右眼度数低
○ 右眼度数高，左眼度数低
10、您有散光吗【单选题】
○ 有
○ 没有
11、您平时在看书学习的中间会有让眼睛放松的时间吗【单选题】
○ 有
○ 没有
12、您平时注意用眼的卫生吗【单选题】
○ 注意
○ 不注意
13、您觉得您是因为以下哪些原因导致近视的【单选题】
○ 看书的时间过长
○ 看电脑、电视的时间过长
○ 坐姿不正确
○ 其他。
小学生视力情况调查问卷
小学生视力情况调查问卷
学生生活丰富多采，除了各种各样的活动之外，学生还要看书，上网.。
这些都将影响到学生的视力。
除此之外，佩戴眼镜不当也将影响学生的视力。
故本人设计了此问卷以调查学生的视力状况，谢谢您对此次调查的支持!
1. 您的年级：（）
A一年级B二年级C三年级D四年级E五年级2. 您的性别：( )
A男B女
3. 您现在的视力情况是( )
A不近视B需佩带0-100度眼镜
C需佩带100-200度眼镜D需佩带200度以上
4. 您的父母近视吗？( )
A都不近视B爸爸近视C妈妈近视D爸妈都近视5. 您刚入学时近视吗？( )
A近视B不近视
6. 您现在在班级里的座位在什么位置？( )
A前排B中排C后排
7. 您平均每天看书写字的总时间是（大概估计下即可）( )
A 0小时
B 0-1小时
C 1-2小时
D 2-3小时
E 3小时以上
8. 您平均每天使用电脑的时间大概是：（只需大概估计一下即可）( )
A 0小时
B 0-1小时
C 1-2小时
D 2小时以上
9.您看书时，通常多长时间休息一次？( )
A 半小时内
B 一小时内
C 二小时内
D 不到眼睛疼的不行了就不休息
10. 你认为造成视力下降的主要原因有哪些？[多选题] ( )
A看书写字姿势不正确B长时间看电视或用电脑
C长时间看书D先天性近视（遗传）
E不注意用眼卫生
11.如果您视力已经变差，那么您对您之前导致视力下降的行为后悔吗？( )
A不会B有点C非常。
保护视力调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了了解我国中小学生视力健康状况，以及家庭和学校在视力保护方面的现状和需求，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。
感谢您的参与和支持！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您所在的年级：（1）一年级（2）二年级（3）三年级（4）四年级（5）五年级（6）六年级（7）七年级（8）八年级（9）九年级3. 您所在的城市：_________________________二、视力状况4. 您目前的视力情况：（1）正常（2）近视（4）弱视（5）斜视5. 您近视或远视的度数：_________________________6. 您是否有佩戴眼镜？（1）是（2）否7. 您佩戴眼镜的时间：（1）每天（2）上课时（3）看书写字时（4）需要时三、学习习惯8. 您在看书时，眼睛与书本的距离通常是：（1）30cm以内（2）30-40cm（3）40-50cm（4）50cm以上9. 您学习时使用的灯具类型：（1）台灯（2）日光灯（3）LED灯10. 您每天学习的时间大约是多少？（1）1-2小时（2）2-3小时（3）3-4小时（4）4小时以上11. 您在学习过程中是否经常感到眼睛疲劳？（1）是（2）否四、生活习惯12. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？（1）1小时以内（2）1-2小时（3）2-3小时（4）3小时以上13. 您在看电视或玩手机时，通常距离屏幕多远？（1）1米以内（2）1-2米（3）2-3米（4）3米以上14. 您是否有躺着看书或玩手机的习惯？（1）是（2）否15. 您是否定期进行眼部检查？（1）是（2）否五、家庭和学校视力保护措施16. 您的家庭是否为您提供了良好的用眼环境？（1）是（2）否17. 您的学校是否开展了视力保护教育活动？（1）是（2）否18. 您认为以下哪些措施对保护视力有帮助？（可多选）（1）定时休息（2）合理用眼（3）科学用眼（4）眼部锻炼（5）定期检查19. 您对学校和家庭在视力保护方面的建议：_________________________感谢您的参与！祝您视力健康！[注：本问卷旨在了解我国中小学生视力状况及视力保护需求，为相关部门提供参考依据。
学生视力不良及影响因素专项调查表上课讲义
B07
你平时上课的教室老师演示PPT时，你通常的感受是：
1.全都看得清楚；
2.小部分看不清楚；
3.大部分看不清楚；
4.完全看不清楚。
B08
你平时上课自己会用到平板电脑吗？（比如IPAD）
1.是2.否
C、校外用眼情况
调查内容
选项
C01
在过去一周里，你平均每天放学后做作业/读书写字多长时间？
1.从未超过2.偶尔超过
3.半数超过4.经常超过
5.总是超过
E06
在过去一周里，使用电子产品（包括手机、掌上游戏机、电脑、平板等）学习30-40分钟后，你是否会休息远眺放松眼睛10分钟左右？
1.从未超过2.偶尔超过
3.半数超过4.经常超过
5.总是超过
F、近距离用眼（包括看书、看电视、使用电脑、手机、PSP、IPAD等电子屏幕）习惯
为让你有更多时间做作业或上补习班,家长会减少你运动的时间吗？
1.经常2.有时3.没有
C06
家长是否限制你看电视、玩电脑或电子游戏时间？
1.是，每天不超过____分钟
2.否
D、读写姿势
调查内容
选项
D01
你在读写时，胸口离桌子边沿超过一拳？
1.从不2.偶尔3经常4.总是
D02
你在读写时，眼睛距离书本超过一尺（33厘米，约2个小号矿泉水瓶长）？
1.我从没有用过
2.用过，平均每天____小时___分钟
E04
在过去一周里，不是为了学习而使用电子设备（包括手机、掌上游戏机、电脑、平板等）的时候，你每次使用的时间是否超过15分钟？
1.从未超过2.偶尔超过
3.半数超过4.经常超过