2009 髋臼骨折手术入路的选择

１ 资料与 方法
１ １ 临床资料 ． 髋 臼骨折 ７ ０例患者 中， ５ ， １ 男 ２例 女 ８例 ； 年
３ 讨
３ １ 移 位 髋 臼 骨折 的 手 术 指 征 总 结 本 组 经 验 ， 合 文 ． 结
龄ｌ ６ ７— ８岁 ， 平均 ３ 。致伤 原 因： ６岁 车祸 伤 ５ ６例 ， 处坠落 高 伤１ ， ２例 压砸伤 ２例 ；新鲜 骨折 ５ ８例 ， 旧性 骨折 １ 陈 ２例 ； 右 侧３ ， ８例 左侧 ２ ９例 ， 双侧 ３例 ； 骨折分类 ： 据 Ｌ ｔ ｍｅ 分类 根 ｅｏ １ ｕ 方法 … ， 后壁骨折 １ （ 中 ６例合 并 股骨头 后脱 位 ） 后壁 ７例 其 ， 骨折 ＋后柱骨折 １ ， ４例 前壁 骨折 ＋前柱 骨折 １ ， １例 双柱骨折 ８例 ， 臼横形骨折 ２ 髋 Ｏ例 。并 发症 ： 脑损 伤 ６例 ， 肪栓塞 颅 脂 综合征 ３例 ， 骨骨 折 ８例 ， 发性 骨折 ２ 肋 多 Ｏ例 ； 血气胸 １例 。 术前 均摄骨盆 正位 、 闭孔 位 和髂 翼 位 ｘ线 片 ，２例行 Ｃ ５ Ｔ检 查 ， 中１ 其 ２例行螺旋 Ｃ Ｔ三维重建 。
采用 Ｍ ｔ ａａ ｔ Ｘ线评定分级标准 判 断骨折复位程度 ， 用 应 美国矫形外科学会髋关节功能评价标准［对Ｉ ３ 晦床疗效进行评 ３
广 番医季 ２０ ０ ９年 ７月第 ３ １卷 第 ７期 的重要 因素 。而对于髋 臼横形 骨折 、 Ｔ形骨折和双柱骨折 等复 合性骨折其手术入路选择 比较困难 。文献报告 对 于前移 位较 大的横形 和后壁 联合骨 折 、 前后 折块 移 位均 明显 或髋 关节 面 粉碎严重 的 Ｔ形 骨折 、 双柱骨折 ， 单靠 前路 或后路切 口显露 复 位往往较为 困难 ， 常需前后 联合入路 来显露处理 此类骨折 Ｊ 。 本组对横形骨折主要 向前移位 者 ， 用前 入路 ， 采 反之 则选用后 入路 ； 如术 中显露或复位 不满 意 ， 则立 即加 用后 （ ） 前 入路 ； 对 涉及臼顶劈裂者 ， 则行扩大髂股 人路 ； 对双 柱骨折 中以前 柱骨 折为主或 以向前 移位 为主者 ， 取髂腹 股沟或 前侧 扩大入 路 ； 采
３个月内不负重 练习下肢 。
２ 结
果
该两种手术入路均为髋关节 手术常用 的入路 ， 小 ， 创伤 发生并 发症 的机会也较少 。单纯后壁 和后柱骨 折则 需要选用 Ｋ Ｌ人 ． 路， 该入路有着与前两种入路 同样 的优点 ， 对于髋 臼上壁和 臼
顶 骨折也 可以达 到 比较清 晰 的显露 ， 缺点是 显露髋 臼上壁 和 臼顶 时需要剥离 臀中 、 小肌 ， 而该项操作 是引起术后异位骨化
折这样的复合性骨折 ， 以根 据 ｘ线 片和螺旋 Ｃ 可 Ｔ片 ， 断骨 判 折是以前柱还是后 柱 为 主 ， 而分别 通过 单纯 的髂腹 股沟 入路 或 Ｋ Ｌ入路达到较 为满意 的复 位。本组对 累及 双柱且主要 向 － 前移位 的新 鲜骨折 患者 多首 选前 侧 入路 ， 大多 数患者 取得满 意 复位 。这 表 明 ， 在一 定 条 件 下 ， 侧 入路 可部 分 替代 后人 前 路， 如复位不成 功 ， 则需加用后 入路 ； 但对 陈旧性骨 折 ， 则多选 用扩大髂股入路 或前后联合入路 。
髋关 节功能评 分 ： ２ 优 ７例 ， １ 良 ８例 ， ６ ， ２例 ； ４例发 可 例 差 有 生不同程 度的异位骨 化 ， Ｂｏｋ分级 ： 按 ｒｏ Ｉ级 ２例 ， Ⅲ级 ２例 。 发生股骨头坏死 ２例 ， 伤性 骨 关节 炎 ９例 ， 创 坐骨神 经损 伤 （ 医源性 ） 非 ２例 ， 觉 、 感 运动 功能术后 ２年基本恢复。
对于单纯的髋 臼前 壁 、 柱或 后壁 、 柱 骨折 ， 前 后 手术 治疗 相对简 单 ， 对于髋 臼横形骨折 、 Ｔ形骨折 和双柱 骨折这类 复杂 性髋 臼骨折 ， 选择恰 当的手术人 路有 助于减少 手术创 伤、 手术 并 发症 ， 更有利于骨折 的复 位 。２０ ０ ３年 １月至 ２ ０ ０ ７年 １ ０月 我们采用手术治疗各种类 型的髋 臼骨 折 ７ ０例 ， 现对髋 臼骨折 手 术 人路 选 择 讨 论 如 下 。
不 同的手术 时间 也影响 手术 入路 的 选择 。一般 来说 ， 新 鲜骨折处理相对较 容易 ， 往往 可 根据 骨折 类 型及移 位 方 向而 采取上述常规手术径路 。本组发 现 ， 即使是 双柱 、 横行或 Ｔ形 等骨折 ， １ 内多可采用 间接 复位技 术来 达到 复位 目的 ， 在 周 手 术入路选择较易 ， 显露 不需 太广 泛。但 陈 旧性 骨折 或骨 折损 伤 ２周 以上的骨折 ， 因其周 围血 肿机化 ， 软组织 挛缩粘 连或形 成瘢痕愈合 、 骨折 畸形愈 合 ， 显露 与 复位 均较 困难 ， 而且 出血 量较多 ， 手术 创伤 也较 大 ， 横 行及 复 杂 型 骨折 影 响 更 为 明 对 显 。在此类 情况 下 ， 手术显 露 宜广 泛 、 分 ， 采用 扩大 髂股 充 常 人路 、 前后 联合 入路或髂腹股 沟扩大入路 等 】本组 术 中增加 ， 切 口或扩大手术切 口者 ， 部分 属此 情 况。只要 患 者病 情允 大 许 ， 多数学者 均支持 早期 手术 ， 大 手术 时 间以伤后 ３～ ７ｄ为
参 考 文 献
反之则选用 ＫＬ － 入路 ， 当骨折线高 于坐骨 大切迹 时 ， 大转 需行
子截骨 ， 成为改 良 ＫＬ入路 ； 术 中需 要 ， － 如 则加 用后 （ ） 前 人
路 ； Ｔ形骨折入 路选 择与 双柱 骨折 类似 。双柱 骨折 移位 分 对
离大则行前后联 合入路 ， 择联 合入 路 的要 点是第 一 切 口的 选 选择， 根据影像学的显示 ， 那一 柱受 累最严 重 、 移位最 大 ， 有明 显的旋转 ， 就首先选 择最 容易暴 露 那个 柱 的入 路 Ｏ本 组 采用 以上径路 ， 术中显露 满意 ， 取得 了 良好 的疗效 。
是 以前柱或后 柱为主 ， 分别 采用 前 或后人 路 ； 于前 、 柱移 对 后 位均明显和双柱骨折的患者 ， 用前后联合 入路 、 采 扩大 的髂股
路主要显露前壁 、 前柱 、 形 区及 骨盆 内侧 面， Ｔ形骨折 显 方 对 露却很困难 ； 改 良髂 腹股 沟 入路 还 可显 露髂 骨翼外 侧 面。 而 髂腹股沟人路是个 美容 切 口 ， 由于髂骨 翼上劈裂 的外 展肌最 少， 术后恢 复迅速 ， 位骨 化发 生率最 低 ， 异 加上暴 露技 术的改 进， 复位 工具的更新 ， 该人路 的适 应证也 越来越广。 由于髋 臼 骨折表现复杂多样 ， 组织 丰厚 ， 软 手术 出血 较多 ， 显露 和 内固 定均存在一定难度 ， 而且广泛显露 可出现较多并发症 ， 这意味 着使用有 限显露 和间接 复位技 术较为适 宜。 手术入路取 决于 骨折 的类 型 、 移位 方向及 固定方案 。对 于单纯前柱或前 壁 的骨折 多选 用髂 腹股 沟入 路或 ＳＰ人路 ， －
股骨头后脱位者均复位后 牵 引或通过 牵引复 位。对后壁或 后
柱骨折者 ， 采用 Ｋ ｃ ｅ—ａ ｇｎｅｋ人路 ， ｏｈｒＬｎｅ ｂｃ 螺钉 固定单纯后 壁骨
折 ， 中 ６例采用进 口可吸收螺钉 固定后壁 骨折 ， 其 重建钢 板 固 定后柱骨折 ； 对前壁和前 柱骨 折者 ， 用髂 腹股 沟人路 和 ＳＰ 采 － 入路 ， 螺钉和重建钢板 固定 ； 对于髋 臼横 形 骨折 ， 骨折 移位 视
１２ 手 术方法 ． 所有 患者均 采用 胫骨结 节牵 引 ５～１ ， ５ｄ 对
献 ， 我们认 为 移 位 髋 臼 骨 折 的 手 术 指 征 为 ： １ 骨 折 移 （） 位 ＞３ｍｍ， 关节对应 关 系破 坏 ； ２ 合并 股骨 头脱 位 、 致 （） 半脱 位或股骨颈骨 折 ； ３ 关 节 内有 游离 骨块 ， （） 阻碍 股骨头 复位 ； （ ） Ｔ示后 壁骨折缺损 ４ ％ ；５ 移位骨折 累及 臼顶 Ｍ ｔ 顶 ４Ｃ ０ （） ａａ ｔ 弧角 ＜ ０ ；６ 合并坐骨神经损伤 。 ５。（ ） ３ ２ 手术入路 的选择 ． 的关键 点 手术 入路 的选择 是髋 臼骨折 治疗 中 。髋 臼手术入路较 多 ， 包括前 路（ 如髂腹股沟 或
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的显露分别 不如单 纯 的髂腹 股 沟入路 和 Ｋ Ｌ — 人路 清楚 ， 且该 显露方法需要 切断臀 中、 小肌腱在 股骨大粗 隆的止点 ， 术后有
可能导致臀 中 、 小肌无 力而出现臀 中肌步态 ， 另外在 手术 中有 可能破坏股骨头 周 围血管 导致 术后 发生 股骨 头坏死 ， 发症 并 发生率较高 。因此对 于某 些髋 臼横形骨折 、 Ｔ型骨折和双柱骨
前侧扩 大入路等） 后 路（ Ｋ Ｌ人路 、 、 如 － 扩大髂股 入路等 ） 前 及 后联合 入路 ’ 。选择 原则是既要能充分显露骨折 ， 以便解 剖 复位 、 坚强 内固定 ， 又要避免损伤神 经、 血管 ， 尽可 能少 剥离附
着于骨盆的肌 肉。要 求 操 作 时 间短 、 血少 ， 免或 减少 术 失 避 中、 术后并发症 。不 同径路显露重 点不一样 ， 如髂腹 股沟入
【 中图分类号 】 Ｒ６３４ ．２ ８
【 文献标 识码 】 Ａ
【 文章编号 】 ０５－ ０ （０９ ０－ ８－ ２３ ３４ ２０ ）７ ９６ ２ ４ ０ ０
估 。７ ０例患者 中 ， 术后 获得 随访 ５ ３例 ， 随访 １— ． ５ ５年 ， 均 平 １５年。解 剖复位 ３ ． ７例 ， 意 复位 １ 满 ２例 ， 满 意复位 ４例 。 不
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Ｇ ａ ｇ ｉＭｅ ｉａ ｏ ｒａ ，ｕ． ０ ９， ｏ． １ Ｎｏ ７ ｕ ｎ ｘ ｄ ｃ ｌ ｕｎ ｌ Ｊ １２ ０ Ｖ １３ ， ． Ｊ
髋 臼 骨 折 手 术 人 路 的 选 择
梁 绍雄
（ 广西玉林 市骨科医院 ， 玉林市 ５７０ ） ３ ００
【 摘要 】 目的
人路 ， 建钢板 或螺钉 固定 。术 中采 用 内窥镜 光源 探查髋 臼 重 关节面复位情 况并 取 出关 节 内游 离 小 骨块 ， 不切 开关 节 囊。 术后伤 口常规 放置 １—２根 负压 引 流管 ， 常 规 摄髋 关 节正 并 位 、 骨斜位 、 髂 闭孔 斜位 ｘ线 片。术后 下肢踝套牵 引 ４—６周 ，