乙肝相关性肾炎的研究进展
乙肝相关性肾炎的病理诊断及治疗进展
contents
目录
• 乙肝相关性肾炎概述 • 乙肝相关性肾炎的病理诊断 • 乙肝相关性肾炎的治疗进展 • 乙肝相关性肾炎的预防与护理 • 展望与未定义与分类
定义
乙肝相关性肾炎是指由乙型肝炎病 毒（HBV）感染引起的肾脏疾病， 属于继发性肾小球疾病的一种。
膜增生性肾炎
肾脏病理表现为系膜细胞和系膜基质弥漫性增生， 内皮细胞和肾小球囊脏层细胞增生，免疫复合物沉 积。
局灶性节段性肾小球硬化
肾脏病理表现为局灶性、节段性肾小球硬化 ，部分病例可见肾小球上皮细胞下免疫复合 物沉积。
诊断标准
临床诊断
有乙肝病毒感染史，同时出现肾炎综 合征或无症状蛋白尿、血尿，并排除 其他原因引起的肾脏损害。
03 乙肝相关性肾炎的治疗进 展
药物治疗进展
01
02
03
抗病毒药物
针对乙肝病毒的抗病毒药 物如拉米夫定、阿德福韦 酯等，可以有效抑制病毒 复制，减轻肾脏损伤。
免疫抑制剂
如糖皮质激素、环孢素等， 可以调节免疫反应，减轻 肾脏炎症。
新型靶向药物
针对特定分子靶点的药物， 如针对TNF-α、IL-6等细 胞因子的单克隆抗体，为 治疗提供了新的选择。
病理诊断
肾穿刺活检病理检查显示肾小球存在 乙肝病毒相关抗原沉积，或乙肝病毒 DNA阳性。
鉴别诊断
原发性肾小球肾炎
无乙肝病毒感染史，肾小球无乙肝病 毒相关抗原沉积，乙肝病毒DNA阴 性。
其他继发性肾小球肾炎
如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等，有各 自相应的病因和临床特征，肾小球无 乙肝病毒相关抗原沉积，乙肝病毒 DNA阴性。
临床治疗展望
新型药物研发
针对乙肝相关性肾炎的发病机制， 研发更有效的靶向药物，提高治 疗效果。
中医药治疗乙肝相关性肾炎的研究进展
【关键词】乙肝相关性肾炎；中医药
乙肝相关性肾炎的历史很短．自从１９７１年ＣｏｍｂｅｓｆｌＪ报 道了第１例膜性肾病并发现肾小球内有ＨＢｓ Ａｇ沉积的患 者．才引发了专家学者对乙型肝炎病毒感染与肾脏病变关系 的研究。乙肝肾炎的临床表现，病理特征以及流行病学特征都 表明ＨＢＶ携带与肾病的发展之间是有因果关联晗３我国是乙 型肝炎病毒感染（ｈｅｐａｔｉｔｉｓ
Ｂ
乙肝病毒ｆＨ ＢＶ）抗原或ＨＢＶ—ＤＮＡ。其中（３）为基本条件， 缺此不可诊断。但在ｌ临床中经常遇到两种情况值得商榷：第 一，血清Ｈ ＢＶ抗原阴性，但肾组织切片ＨＢＶ抗原染色阳 性。关于这种情况大多数学者认为只要第（２）（３）条确定，肾 脏病理表现为不典型膜性肾病或膜增殖性肾炎就可以诊断 ＨＢＶ—ＧＮ。其根据是：（１）肾组织中ＨＢＶ抗原有可能是Ｈ ＢＶ直接感染肾组织后表达的产物。因此可以与血清的ＨＢＶ 标志物不一致或血清滴度很低，在检测线以下；（２）血清ＨＢＶ 抗原滴度呈波动性，一次检测阴性不能完全排除ＨＢＶ感染。 第二、血清ＨＢＶ抗原阳性，肾组织表现为膜性肾病，但肾组
织染色ＨＢＶ抗原阴性。通常肾组织中ＨＢＶ抗原阴性不能
ｖｉｍｓ，ＨＢⅥ的高发区，除肝脏
以外。ＨＢＶ可引起各脏器的病变与损害，国内外均已有报道 …。目前，乙肝相关性肾炎（ＨＢＶ—ＧＮ）是指由于乙型肝炎病 毒（ＨＢＶ）感染，直接或间接引起的肾小球肾炎脚，由于其发病
机制仍未明确㈣，迄今无特效药物治疗，鉴于中医药治疗肝
病水肿等疾病的成功经验．近年来众多学者将目光投向中医
药，并从不同角度深入探讨的病因病机删，进行辨证论治，取
得了一定经验和疗效。 １．ＨＢＶ—ＧＮ的诊断
诊断ＨＢＶ—ＧＮ，但在某些情况下要慎重考虑，如儿童原发性 膜型肾病。出现上述情况时。如果排除了狼疮性肾炎，即使不 具备第（３）条，仍建议诊断ＨＢＶ—ＧＮ可能性大，并按ＨＢＶ— ＧＮ来考虑治疗及预后处理。此外要注意排除免疫组化染色
乙肝相关性肾炎的诊治新进展
病理表现
病理类型可表现为多种：
最常见的病理类型是MN； 其次为MPGN； 也可以见到MsPGN。
病理表现
光镜下： 基底膜非均一性增厚及钉突分布以及链
环状基底膜表ห้องสมุดไป่ตู้伴不同程度系膜增生可能是 有别于原发性膜性肾病之处;
发病机制
循环免疫复合物沉积或原位免疫复合物形成； 目前认为HBeAg为主的原位复合物在肾小球内沉积是HBV_GN膜性 肾病的主要发病机制之一。
HBV直接感染肾组织； 肾脏中HBV基因或基因组的持续存在导致HBV抗原在肾组织的表达， 并可能引起细胞的病理改变和持续免疫损伤。
免疫功能紊乱。 以往的研究表明：HBV_GN患者对HBcAg细胞免疫低下是致病的一 个因素，HBV_GN的发生可能与某些个体存在对HBV细胞免疫应答 异常或其他因素有关。
临床表现
临床表现多种多样，常见于儿童或青壮年，男性居多。 肾病综合征（80％）； 肾炎综合征； 肉眼血尿； 单纯镜下血尿，伴有不同程度的高血压，水肿或肾功能改变； 与原发性肾小球肾炎不同的是，部分患者可出现不同程度的低补体C3、C4血症， 患者循环免疫复合物水平也常增高。 儿童患者30％～60％可以自发缓解，但成人患者病程迁延，预后较差，自发缓解 率低。
我们认为在血清HBV复制指标(HBV-DNA，HBV-DNA多聚酶 ， HBeAg及高效价抗HBc-IgM)阴性时，为减少蛋白尿、缓解临床症状可考 虑应用激素，并可配合使用抗病毒药物，但应用激素疗程不应太长，剂 量宜偏小。
干扰素
干扰素－α是目前常用的抗乙肝病毒药物， 作用机制：
（1）与细胞膜表面受体结合，激活细胞内的2’－5’寡腺苷酶 (2’－5’)，结合于双链上，由ATP合成2’-5’寡腺苷酶(2’-5’)， 并激活核糖核酸酶，通过破坏多核糖体阻止病毒蛋白质合成；
乙型肝炎病毒相关性肾炎研究进展
肾活 检免疫 荧光 所证 实 ， 并除外 肝 、 肾两 种疾 病 无关 的 同时 存在 ， 除外 系 统性 红 斑 狼 疮 等 其 他 病 因 引起 肝 肾
病变 的一 种疾 病 。
１ 流行病 学
我 国是 乙型 肝 炎 病 毒 （ Ｂ 感 染 高 发 区 ， 群 Ｈ Ｖ） 人
Ｈ Ｖ携 带率 约 １ ％ ， Ｂ 感染 可 引起 多 种 肝外 表 现 。 Ｂ ５ ＨＶ
维普资讯
２０ ０ ７年 ４月
现
代
临
床
医
学
Ａｐ ． ２ ０ ｒ ０７ Ｖ０ ． ３ Ｎｏ ２ １ ３ ．
第３ ３卷
第 ２期
Ｊ ＲＮＡＬ ＯＦ ＭＯＤＥ Ｉ ＣＡＬ ＭＥ Ｃ ＮＥ ＯＵ ＲＮ ＣＬ ＮＩ ＤＩ Ｉ
［ 文章编号］６３ １５（０７０ ０５ — ３ １７ — ５７ ２０ ）２— １ ０ ３
６０４ ） １０ １
是 Ｈ Ｖ—Ｇ Ｂ Ｎ主要发 病机 制 。 ２２ Ｈ Ｖ直接 感染 肾脏 ： 人用 病人 肾活 检标 本 ， ． Ｂ 有 用 Ｈ Ｖ—Ｄ Ａ探 针 作 分 子杂 交 检查 ， 报 道斑 点 杂 交 阳 Ｂ Ｎ 并 性 ￣ｏｔｅ 杂 交 阳性 及 原 位 杂 交 阳性 。但 也 有 原 位 Ｓｕｈｍ 杂交 阴性 。用 免疫 电镜 观察 到 肾小球 内有 完整 的 ＨＢ Ｖ 颗粒 ， 明 Ｈ Ｖ直接 感染 肾脏 致 病 的可能性 。 说 Ｂ ２ ３ Ｈ Ｖ感染 致 自身 免 疫 功 能 紊 乱 ： Ｂ 可 直 接 侵 ． Ｂ ＨＶ 犯淋 巴 细 胞 和 单 核 细 胞 ， 而 引 起 免 疫 功 能 紊 乱 。 从 Ｈ Ｖ在 肝细胞 内 繁 殖 ， 能 改 变 自身 抗 原 成 分 ， 随 Ｂ 可 且 肝 细胞破 坏而 释放 人 血 ， 此 即能导致 自身 免疫 疾 病 。 如 Ｈ Ｖ —Ｇ 患 者 常 可 检 出 带 有 多 种 自身 抗 体 ， 抗 Ｂ Ｎ 如 Ｄ Ａ 抗 体 、 平 滑 肌 抗 体 、 肝 细 胞 膜 蛋 白抗 体 等 。 Ｎ 抗 抗
中医治疗乙型肝炎病毒相关肾病的研究进展
乙型 肝 炎 病 毒 相 关 肾 病 （ Ｂ ． Ｎ） 由 于 乙 型 肝 炎 病 毒 感 染 不 仅 Ｈ ＶＧ 是 累 及 肝 脏 ，同 时 在 肾 小 球 中 也 能 找 到 Ｈ Ｖ 抗 原 ， 织 学 以 膜性 肾 病 常 Ｂ 组
见 ， 床 多 表 现 为 大 量 蛋 白尿 或 肾病 综 合 征 。 本 病 属 祖 国 医 学 的水 肿 、 临
光 明 中 医 ２０ ０８年 １ ０月 第 ２ 卷 第 １ ３ ０期
ＣＧ Ｍ Ｏ ｔ ｅ ２０ ． ｏ ２ ． Ｊ ＭＣ ｃ ｂｒ ０８ Ｖ ｌ ３ １ ｏ ０
１２ 。 ６５
中医治疗 乙型肝 炎病毒相关 肾病 的研究 进展
刘允 指 导 ： 王立 新 广 东省 中医院 肾 内科 （ 州 ５ ０ ２ ） 广 １ １０
于 肾 ， 泄 于肝 ， 胆 互 为 表里 ，精 失 疏 泄 则 成 水 湿 ；精 微 不 固 下 泄 ， 疏 肝
反 应 ， 高 Ｔ细胞 功 能 ， 进 周 围 血 白细 胞 诱 生 干 扰 素 的 能 力 ， 能 促 提 促 还 进 缺 血 再 灌 注 后 肾 小 球 的 滤 过 、 血 流 量 的 恢 复 ， 善 肾 组 织 病 理 损 肾 改 伤 。而 胸 腺 肽 为 免 疫 调 节 剂 ， 够 增 强 机 体 清 除 病 毒 的 能 力 ， 而 减 轻 能 从 肾脏 免 疫 损 伤 。 黄 芪 合 用 胸 腺 肽 能 使 Ｈ Ｖ Ｇ Ｂ ． Ｎ患 者 的 尿 蛋 白转 阴 ， 并 较 明显 地 提 升血 清 白蛋 白水 平 中 药 成 药 结 合 西 药 治 疗 ： 乙肝 肾 宝 ６； 以
时 强 调 肝 肾 同 居 下 焦 ，肝 肾 同 源 ，在 五 行 上 有 母 子 相 生 关 系 ， 肝 藏 且 血 、 藏 精 ，二 者 相 互 资生 ，相 互 转 化 ，肝 肾 病 变 往 往 相 互 影 响 。 由 于 肾
乙型肝炎病毒相关性肾炎治疗的基础与临床研究的开题报告
乙型肝炎病毒相关性肾炎治疗的基础与临床研究的开题报告一、研究背景乙型肝炎病毒（HBV）是一种具有高度传染性的病毒，被认为是引起肝炎、肝硬化和肝癌的主要病因之一。
HBV感染不仅会对肝脏造成损害，还可能引起一些与肝脏无关的疾病，如乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV-associated nephropathy，HBVAN）。
HBVAN是一种少见但严重的自身免疫性疾病，临床表现为蛋白尿、血尿、肾小球系膜增厚等，容易演变为慢性肾炎和肾衰竭。
目前，尚无特效治疗HBVAN的方法，探索有效的治疗方案是当务之急。
二、研究目的本研究旨在探索HBVAN的治疗方法，以提高其临床疗效和预后。
具体包括以下几个方面：1.了解HBVAN的病因、病理变化和临床表现。
2.研究HBVAN的治疗方法，探索有效的治疗方案。
3.观察治疗效果，评估治疗的安全性和可行性。
4.为HBVAN的临床治疗提供参考依据。
三、研究内容本研究将通过文献综述和临床观察等手段，深入探讨HBVAN的治疗方法和相关机制。
具体内容包括：1.了解HBVAN的病因和病理变化。
通过文献综述和实验室检测等方法，对HBVAN的病因和病理改变进行深入了解。
2.探索HBVAN的治疗方法。
通过文献综述和临床观察等方法，系统地总结HBVAN的治疗方法，包括药物治疗、免疫治疗、透析等。
3.观察治疗效果。
选择一定数量的HBVAN患者，给予不同的治疗方案，并进行临床观察和评估。
4.评估治疗安全性。
观察患者在治疗期间的不良反应和副作用情况，评估治疗的安全性和可行性。
四、研究意义HBVAN是一种少见但严重的自身免疫性疾病，对患者的健康和生活造成了严重影响。
本研究将探索HBVAN的治疗方法，对于提高其临床疗效和预后具有重要意义。
同时，本研究还可以为乙型肝炎相关其他疾病的治疗提供借鉴和参考。
乙型肝炎病毒相关性肾炎的诊疗进展
乙型肝炎病毒相关性肾炎的诊疗进展王刚【摘要】Hepatitis B virus associated glomerulonephritis( HBV-GN )is a common secondary glomerulo-nephritis in China,which is mostly seen in children and young adults. Although the incidence of HBV-GN has been declining year by year recently because of the domestic conduct of HBV vaccination,it is now still a common secondary glomerular disease. Renal biopsy is always needed in its diagnosis, and antiviral drugs are its basic treatment. The use of immunosuppressive drugs is still in discussion and should be cautious,and the efficacy of traditional Chinese medicine for HBV-GN needs more high-level clinical trials as evidence.%乙型肝炎病毒相关性肾炎(HBV-GN)是我国常见的继发性肾小球肾炎,多见于儿童和青年人.近年来随着国内HBV疫苗接种的开展,HBV-GN的发病率呈逐年下降趋势,目前仍是常见的继发性肾小球疾病.其确诊多依赖穿刺活检,治疗以抗病毒药物为主,免疫抑制药物的使用尚需慎重并有待进一步明确,中医药的疗效还需更多高水平的临床试验予以证实.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2012(018)011【总页数】3页(P1695-1697)【关键词】肾炎;肝炎病毒,乙型;诊断;治疗【作者】王刚【作者单位】广东医学院附属医院肾病研究所,广东湛江,524001【正文语种】中文【中图分类】R512.62;R692.3乙型肝炎病毒相关性肾炎(hepatitis B virus associated glomerulonephritis，HBV-GN)是指由HBV感染引起的免疫复合物性肾小球疾病。
乙肝相关性肾炎的病理诊断及治疗进展ppt课件
生活方式调整
鼓励患者保持健康的生活方式，包 括规律作息、适量运动、戒烟限酒 等，有助于改善病情。
心理支持
关注患者的心理健康，提供心理支 持和辅导，帮助患者缓解焦虑、抑 郁等情绪问题。
最新研究与临床试验
细胞免疫疗法
利用患者自身免疫细胞进行免疫调节，以清除病毒和受损细胞， 为治疗乙肝相关性肾炎提供新的思路。
流行病学
地区分布
乙肝相关性肾炎在全球范围内均有分布，但亚 洲地区发病率较高。
人群特征
好发于儿童和青少年，男性发病率略高于女性 。
预防与控制
疫苗接种是预防HBV感染的主要手段，早期诊断和治疗对于控制疾病进展至关 重要。
02
乙肝相关性肾炎的病理诊断
病理学特征
肾小球病变
乙肝病毒可引起多种肾小 球病变，包括膜性病变、 系膜增生性病变和局灶性 节段性病变等。
分类
根据临床表现和病理改变，乙肝 相关性肾炎可分为多种类型，如 膜性肾病、系膜增生性肾小球肾 炎等。
发病机制
01
02
03
HBV直接感染
HBV可直接感染肾脏细胞 ，引发肾脏炎症反应。
免疫机制
HBV感染后，机体产生针 对HBV的免疫应答，导致 免疫复合物沉积于肾脏， 引发肾小球肾炎。
遗传因素
遗传因素在乙肝相关性肾 炎的发病中也起到一定作 用，特定基因型与疾病易 感性相关。
未来研究方向与展望
建立和完善诊断标准 未来的研究应致力于建立和完善 乙肝相关性肾炎的诊断标准，以 提高诊断的准确性和可靠性。
加强国际合作与交流 加强国际间的合作与交流，共享 研究成果和资源，有助于推动乙 肝相关性肾炎的研究进展。
深入探究病理机制
进一步深入研究乙肝相关性肾炎 的病理机制，有助于发现新的治 疗靶点，为治疗方法的研发提供 理论支持。
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乙肝相关性肾炎的研究进展
【中图分类号】r46.62 【文献标识码】b【文章编号】
1005-0515(2011)08-0359-01
乙型肝炎相关性肾小球肾炎（hepatitis b virus associated glomerulone nephritis）是指由乙型肝炎病毒（hbv）直接或间接诱发的肾小球肾炎。
本病曾称为乙型肝炎-肾炎、乙型肝炎免疫复合物肾炎、乙型肝炎病毒抗原相关性肾炎等。
我国是hbv感染的高发区，人群hbv携带率高达15%，而乙肝相关性肾炎的发生率占hbsag阳性者的23%-65%。
1 发病机制
乙肝相关性肾炎的发病机制尚未完全清楚，可能的机制有①循环免疫复合物沉积：乙肝病毒感染人体后，与体内产生的血清抗体形成免疫复合物，沉积在毛细血管袢上，进而激活补体，造成免疫损伤。
②原位免疫复合物沉积：在hbv的三种抗原成分中，hbeag 的分子量较小，虽然也带有负电荷，但可以透过肾小球基膜，与先植入上皮下的带正电荷的抗体结合，形成原位免疫复合物沉积于肾小球上皮下而致病。
③hbv直接感染肾脏：hbv是一种泛嗜性病毒，除肝细胞外，还可感染多种细胞。
已发现肾脏细胞中确有hbvdna
存在，但hbv是否在肾脏复制及其在乙肝相关性肾炎中的作用目前尚无定论。
④自身抗体和细胞免疫损伤：在慢性hbv感染者体内常可检出多种自身抗体，这些抗体的存在，会造成相应靶细胞的损伤。
同时，hbv感染靶细胞后，可引起细胞毒性t淋巴细胞的免疫杀伤，从而改变靶细胞的抗原决定簇，引起自身免疫反应。
2 病理特征
乙肝相关性肾炎的病理类型较多，常见的类型为膜性肾病，儿童患者此种类型尤为多见，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎，少数表现为局灶性阶段性肾小球肾炎。
hbv 相关膜性肾病与典型的膜性肾病有所不同，光镜下表现为不典型改变，即除了弥漫性肾小球基膜增厚及钉突形成外，增厚的基膜常呈链环状，伴有较明显的系膜增生。
电镜下可见大块电子致密物在上皮下、基膜内、内皮下及系膜区沉积。
免疫荧光检查除见igg、补体c3呈颗粒样沉积外，也常有igm、iga沉积，沉积部位除毛细血管壁外也见于系膜区。
肾组织中hbv抗原阳性荧光物质分布与肾炎类型有关，膜性肾病主要分布在肾小球毛细血管袢，均呈典型的颗粒状荧光；系膜毛细血管性肾小球肾炎则毛细血管袢及系膜区兼有；系膜增生性肾小球肾炎主要位于系膜区，呈团块状。
3 临床表现
本病可见于任何年龄，但以儿童及青少年多见，男性居多。
起病多隐匿，约半数病人可无自觉症状，多在查体或肝炎病程中检查尿常规发现有血尿和蛋白尿，部分病人可以肾小球肾炎或肾病综合症起病。
水肿较常见，多为轻度，少数可出现重度水肿。
高血压少见，个别晚期并发肾功能不全者明显。
肝脏自觉症状多不明显，并
存慢性肝炎时，可出现恶心、厌食、黄疸、肝区不适、肝脾肿大等。
4 实验室检查
①尿常规:几乎均有程度不同的蛋白尿和血尿，多为轻-中度，少数见大量蛋白尿和血尿。
②乙肝病毒标志物：hbsag均为阳性，60%-80%病例hbeag阳性，半数病例血中可检测到乙肝病毒dna。
③肝功能:多数病例alt及ast增高。
④肾功能：多数正常，少数表现为cr及bun上升，肌酐清除率下降。
⑤血清补体：约半数病例有c3及c4下降，随病情缓解多可恢复。
5 诊断标准
乙肝相关性肾炎国际上尚无统一的诊断标准。
“2000年中华儿科学会肾病学组珠海会议”制定本病的诊断标准如下：⑴血清乙肝病毒标志物持续阳性；⑵患有肾小球肾炎，并可除外其它继发性肾小球疾病；⑶肾组织切片中找到hbv抗原或hbvdna；⑷肾组织病理为膜性肾病。
凡符合第⑴、⑵、⑶条可确诊，不论其肾组织病理如何。
符合第⑴、⑵、⑷条，肾组织切片中未查到hbv抗原或hbvdna，可作为拟诊。
由于我国是乙肝流行高发区，故肾小球肾炎活检时应常规做hbv抗原或hbvdna检查。
6 治疗
目前治疗乙肝相关性肾炎尚无特效药物，须采取综合治疗。
⑴一般治疗：避免疲劳，给予低盐、优质蛋白饮食，严重肾功能不全者控制蛋白摄入。
⑵抗病毒治疗：①α-干扰素，通过与细胞表面
受体特异性结合，激活某些酶以阻断病毒复制。
②核苷类似物，通过与hbv聚合酶的天然底物竞争，抑制hbv聚合酶的活性，中止hbvdna逆转录过程中负链及正链的合成。
⑶激素及免疫抑制剂：对此尚有争议，此类药物可延缓乙肝病毒的清除，应慎用。
只有在肾病病情需要且hbv阴性时可试用，部分患者在减少尿蛋白方面可获短期效果。
⑷保肝治疗：有肝功能异常者可加用保肝药物。
⑸免疫调节剂治疗。
⑹中医中药治疗。
7 预后
乙肝相关性肾炎的预后与病理类型有关。
膜性肾病50%可自行缓解，当血清hbeag实现血清学转换时，尿蛋白及肝功能会相继改善。
病理改变为系膜毛细血管性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎者，预后较差，可逐渐发展为肾功能不全。
8 预防
本病预防关键在于积极防治乙型肝炎，特别是垂直传播者。
近年来国内对所有新生儿实施了乙肝疫苗免费接种，有效减少了本病在婴幼儿时期的发病率。
参考文献
［1］ ren j,wang l,chen z,et al.cene expression profile of transgenic mouse kidney reveals pathogenesis of hepatitis b virus associated nephropathy. j med
virolm,2006,78(5):551-560
［2］ xu h,sun l,zhou lj,et al.the effect of hepatitis b vaccination on the incidence of childhood hbv-associated nephritis.pediatr nephrol,2003,18(12):1216-1219 作者单位：271100 山东省莱芜市鲁中矿医院。