困难职工调查摸底情况表
附件2 困难职工调查摸底情况表
填报单位：（盖章）填报日期：年月日我单位共有名职工申报工会（省级以上/珠海市）困难职工，经调查摸底，共有名职工符合工会（省级以上/珠海市）困难职工建档立卡条件。
注：1.申报职工含已建档的困难职工及新申报的困难职工；2.户籍填写至地级市；3.职工身份选填在职、失业、退休；4.建档情况按系统上报到的工会层级填写，如“未建档”“市级档案”“省级以上档案”；5.符合建档立卡条件的，在调查摸底结果中选填“省级以上”或“珠海市”，不符合的，在调查摸底结果中填上“不符合”；6.建档情况为已建档的职工，经调查摸底不符合建档立卡条件的，应在备注说明原因，如死亡、离职、脱困等。
困难职工调查表
资助金额(元) 2010年
公司级
二级单位
备注 2012年
2011年
公司级
ห้องสมุดไป่ตู้
学生姓名 助学帮扶 医疗帮扶 受帮扶人姓名
二级单位
公司级
二级单位
公司级
二级单位
公司级
就业帮扶
受帮扶人姓名
填报人：
审核人：
工会主席：
表1.1
填报单位（盖章）：
申报人姓名 性别
特困、困难职工家庭情况调查表（大病类）
年
出生年 月 出生年 月 家庭总 人口数 姓 名 性别 身份
职务＼ 职级 职务＼ 职级
月
日
所患 大病 身体 状况 家庭 详细 住址
困难职工编号：
治疗阶段
大病总花销 ＼自付部分
配偶姓名 家庭总收入（包
括工资奖金及其 他）
性别
身份 住房 面积 入学时间 毕业时间
联系 电话 就读学校
与职工 在读/ 出生年月 关 系 毕业
毕业后现状描述
（何年何单位何种性质工作）
（院校等级、年级、专业）
其 他 家 庭 成 员
本人XXX，XX年生人，XX年被诊断患有XX疾病，截至目前已花费医疗费XXX元，其中自付部分XXX元；爱人家属，XX年生 人，患XXX疾病，需长年用药，每年药费花销XXX元，自付XXX元。家庭人口多，女儿XXX，XX年生人，XXXX年就业于XX单位， 家庭情况描述 儿子XXX，XX年生人，XXXX年毕业于XXX大学（在读学生要标明每年学费花销），目前待业。家中还需赡养老人（必须户口在 矿），老人身体状况XXX。 帮 扶 项 目 生 活 帮 扶 日常帮扶 节日帮扶
困难职工档案、困难职工基本情况调查表
困难职工档案填表说明：1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。
2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。
3．身份证号：必须是15位或18位。
4．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。
5．身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农民工”。
6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。
7．住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“无房”、“租房”或“其他”。
8．住房面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。
9．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他”。
10．户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。
11．单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。
12．企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。
13．是否单亲：请填写“是”或“否”。
14．是否进入医保：请填写“是”或“否”。
15．家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、“小学”或“幼儿”。
困难职工入户调查登记表
困难职工入户调查登记表困难职工入户调查登记表为了解和掌握困难职工的生活状况，以便为他们提供及时、有效的帮助，我们进行了此次入户调查。
本文将详细介绍调查表的各个项目，以及在填写时需要注意的要点。
调查表类型及主题本次调查表分为三个部分：家庭基本情况、家庭成员情况和个人情况。
主题为困难职工的生活状况，包括经济、住房、医疗、教育等方面。
家庭基本情况1、家庭住址：填写家庭所在的详细地址，包括省、市、区/县、街道和门牌号码。
2、家庭成员人数：包括家庭中实际在籍的人数。
3、家庭收入来源：填写家庭成员的主要收入来源，如工资、退休金、投资收益等。
4、家庭人均月收入：根据家庭总收入和家庭成员人数计算得出。
家庭成员情况1、家庭成员年龄：填写每个家庭成员的出生年份，以便计算年龄。
2、家庭成员健康状况：根据家庭成员的健康状况填写，如有慢性病、残疾等情况，请注明。
3、家庭成员教育程度：填写家庭成员的最高学历，包括小学、初中、高中、大专、本科、研究生等。
个人情况1、工作情况：填写目前从事的工作岗位和工作时间，包括是否签订劳动合同、是否缴纳社保等。
2、生活困难情况：根据个人实际情况，填写在生活方面遇到的困难和问题，如住房困难、医疗费用高、子女教育费用高等。
3、需求和期望：根据个人实际情况，填写需要的帮助和期望解决的问题，如申请低保、申请公租房等。
在填写调查表时，需要注意以下几点：1、真实准确：填写的内容必须真实准确，不能虚报或夸大。
2、详细全面：尽可能详细地填写各项内容，以便我们能全面了解困难职工的生活状况。
3、具体明确：对于需要具体说明的项目，如生活困难情况、需求和期望等，必须具体明确，以便我们能更好地提供帮助。
总结通过本次入户调查，我们能够更好地了解和掌握困难职工的生活状况，为他们提供及时、有效的帮助。
在填写调查表时，需要注意真实准确、详细全面、具体明确等方面，以便我们能更好地为困难职工提供帮助。
困难职工调查表
职工编号
困 难 类 别
姓名
民族
性别
政治面貌
出生日期
身份证号
健康状况
残疾类别
身份
劳模类型
住房类型
建筑面积
邮政编码
联系电话
工作时间
所属行业
婚姻状况
户口类型
家庭住址
工作单位
单位性质
企业状况
是否单亲
本人月平均收入
家庭年度总收入
家庭人口
家庭年人均收入
户口所在地行政区划
是否进入医保
家
庭
成
员
关
系
姓名
关系
性别
政治面貌
出生日期
身份证号
健康状况
月收入
身份
单位或学校
是否有一定自救能力
是否为零就业家庭
致困主要原因
备 注
致困原因必须填写清楚，本人或家庭成员存在重大疾病的，必须注明何种病情。
困难职工调查汇总表
填表单位：年月日
序号
姓名
பைடு நூலகம்性别
年龄
家庭
人口
人均月
收入
是否享
受低保
困难的主要原因
家庭现住址
联系电话
困难职工入户调查表模板
困难职工入户调查表
申请人所在基层工会（盖章）:
申请人及家庭成员基本情况
姓名
身份证号码
性别
与申请人关系
民族
政治面貌
户籍性质（农民、居民）
，
婚姻状况
身体状况（健康、残疾、重病、慢性病）
联系
电话
所在单位（或就读学校）
月收入（元）
本人
…
]
:
;
[
@
家庭年度总收入
元
家庭年度必要支出（年 月- 年 月）
重大疾病医药费总额 元，其中个人负担 元。
本人及家庭成员的投资性财产为元，储蓄为元。
申请人声明：
本人保证所提供的情况属实，并愿意承担失实责任！
申请人签字：
年 月 日
入户核查员意见：
经过对以上内容入户走访、调查，我们认为:（是、否）符合困难职工建档标准。
核查员签字：
核查员签字：
年 月 日
子女上大学学费支出： 元。
意外致困造成支出： 元。
`
其他原因支出： 元，请注明原因：。
总计金额：元。
接受救助情况
元
致困主要原因（疾病、残疾、失业、子女上学、灾害、其他原因）
申请人家庭财产情况
住房情况:1、自建房套，面积共㎡。总建房款万元，贷款万元，自筹万元；
~
2、商品房套，面积共㎡。总购房款万元，贷款万元，自付万付万元。
4、承租单位公房（政府廉租房□；租房□；其它□）套，面积㎡。
拥有机动车情况:营运(生产)性机动车辆，非营运(生产)性机动车辆（包括各种汽车、电车、电瓶车、摩托车、拖拉机、轮式专用机械车等）。
耐用品情况:洗衣机台，冰箱台，电视机台，空调台。
困难职工摸底调查情况表
家庭人口
家庭月人均收入
主要致困原因简述（后附有关证明材料）：
本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名：
家庭成员
姓名
关系
性别
政治面貌
身份证号
出生日期
健康状况
月收入
身份
医保状况
职工编号
困难类别
□低保户□低保边缘户
□意外致困户□临时救助
婚姻状况
是否单亲
□是
□否
医保状况
姓名
民族
性别
政治面貌
身份证号
出生日期
健康状况
工作部门
主要致困原因
（限选1项）
1、因病致困：□本人大病；□供养直系亲属大病；□本人残疾；□家属残；
2、□收入低无法维持基本生活；
3、意外灾害：□自然灾害；□意外事故；
4、□子女上学
次要致困原因（0-3项）
□本人大病；□供养直系亲属大病；□本人残疾；□家属残疾；□无劳动能力；□有劳动能力而未就业；□下岗失业；□自然灾害；□重大事故；□子女上学；□未参加社会保险
住房类型
建筑面积
手机号码
其他联系方式
工作时间
家庭住址
是否有一定自救能力
□是□否
本人月平均收入
家庭其他非薪资年收入
城市困难职工入户调查记录表【模板】
附件2城市困难职工入户调查记录表备注：调查人员入户调查时请拍摄家庭现场照及和困难职工本人合影的相片各1张，连此表格一起作为附件提交总工会审核。
附件3（收入证明样版一，附件3、4两种格式，二选一）单位名称（盖章）日期：备注：月平均收入是指近12个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。
附件4 （收入证明样版二，附件3、4两种格式，二选一）收入证明兹有（身份证号码：）是我单位员工，现任部门岗位，与公司签订年劳动合同，近一年月平均收入为人民币元。
特此证明。
本单位声明上述事项真实可信。
本单位不因出具此证明而承担相应还款责任。
单位名称（盖章）：2020 年月日备注：月平均收入是指近12个月所有收入的平均值（扣除五险一金和和税费），包括工资、奖金、劳动分红、津贴、补贴等。
附件5困难职工公示书根据XX市总工会《关于做好2020年城市困难职工调查摸底的通知》有关规定，经我单位工会调查组入户调查摸底，本单位职工、、符合困难职工的各项条件，拟上报市总工会，为此予以公示。
公示时间：2020 年月日至2020 年月日。
对此如有异议，请在7个工作日公示期内向单位工会反映。
联系电话: 联系人：（单位盖章）2020 年月日附件6在校证明兹有我校学生，性别，身份证号码，于年月入学，系我校（□小学，□初中，□高中，□中专/中职，□大专，□本科）在校年级学生，学制年，专业，具有我校正式学籍。
特此证明。
校方联系人：联系人电话：学校名称：（盖章）年月日注：小学、初中、高中学生无需填写专业附件8XX 市“一对一”就业帮扶服务登记表表中*号栏目为必填项目，本表登记信息有效期为3个月，如有更新请及时与属地就业服务机构联系。
*姓 名 *身份证号码 照片*性 别 *年 龄 *民 族 婚姻状况身 高视 力*户籍地址*户口性质 本地非农业户 口 、外地非农业户 口 、本地农业户 口 、外地农业户 口 台港澳人员、外籍人士、家庭户 口 、农村集体户 口 、非农村集体户口 其他户 口*最高文化 程度 1.小学 □ 2.初中 □ 3.高中 □ 4. 中专（中职、中技、职业高中） □5.大专（高职） □ 8.本科 □ 9.研究生 □；(文化程度为4或以上的，需填写毕业学校和所学专业)*毕业学校 *所学专业*联系地址 *手机号码 联系电话 电子邮箱*专业技术或职业技能等级培训意向1.技能培训□ （具体工种： ）2.创业培训□3.其他*求职意向1、 2、 （工种）*薪金要求（元）以上*工作地点 要求 1.XX 区□ 2.XX 区□ 3.XX 区 □ 4.XX 市□ 5.XX 市□ 6.XX 市 □ 7.XX 市□ （可多选）食宿要求 1.包食住 □ 2.包食 □ 3.包住 □4.包中餐 □5.食宿收费 □6.食宿自理 □ 每月休 息天数 日工作时间要求（小时）其他要求*人员类别1、离校未就业高校毕业生□2、申领失业保险待遇人员3、其他失业人员□4、就业困难 □（包括： A “双困”高校毕业生□ B.城镇“4050”失业人员□ C.残疾人员□ D. 低保人员□E.零就业家庭人员□ F. 零转移贫困家庭人员 □ G.全征地农民农村贫困户□H.连续失业一年□ ）自我推荐 （技能特长）主要教育、培训经历起止时间单位/机构名称经历描述主要工作经历（含实习、见习）起止时间单位/机构名称曾工作职位扫一扫进入求职微时代附件9申请城市困难职工帮扶授权书本人郑重承诺，已阅读并完全了解《XX市城市困难职工建档立卡工作实施细则(2020年修订版)》及相关规定，所提供的全部材料、信息真实、准确、有效，并自愿承担全部的法律责任。
特困职工情况调查表
特困职工情况调查表
说明：1、本表内容须如实填写；
2、“家庭收入”是指：应得收入，包括：在职职工工资、下岗职工基本生活费、退休金、经济补偿金。
另：职工每月按规定上缴的社会保险费、住房公积金不计入家庭收入。
3、“就医难”是指：职工或其家人因病在区级以上医院治疗，经有关部门救助后，仍有困难的；
4、“住房难”是指：家庭人均居住使用面积未达深圳市均使用面积的（17.4平方米/人）；
5、“子女就学难”是指：符合深圳市教育部门确定的特困学生资助条件的；
6、“意外灾害”是指：职工或其家人遭受意外灾害，经有关部门救助后仍有困难的；
7、“生活困难”是指：职工家庭人均收入未达到深圳市居民最低生活保障标准的（344元）深圳市居民；
8、如有特困职工子女今年考高中、考大学的请在表中注册。
填报时间：年月日
困难职工情况统计表
住房难、子女入学难及意外灾害；3、填报对象为符合深圳市居民最低生活保障标准的深圳市居民；4、各单位工会对本单位的四难职工要认真审核，每份表格均要盖上单位工会的公章。
困难职工调查情况汇总表
（特殊困难/家庭困难/一般困难/工伤签字： 年 月 日
所在单位
工会意见
工会主席签字： （公章）
年 月 日
部门直属机关工会意见
工会主席签字： （公章）
年 月 日
注：
困难职工调查情况汇总表
单位（盖章）：
序号
单位及职务
职工姓名
性别
年龄
家庭人均月收入（元）
困难原因
备注
（特殊困难/家庭困难/一般困难/工伤职工）
注：
困难职工调查情况报告表
填报日期： 年 月 日
所属部委
所在单位
姓 名
性 别
年 龄
职务（职称）
健康状况
婚姻状况
是否在职
家庭人口
人均月收入
家庭住址
联系电话
困难类型
困难职工入户调查表【范本模板】
家庭人口
家庭月人均收入
户口所在地行政区划
医保状况
是否有一定自救能力
是否为零就业家庭
家庭
主要
成员
姓名
关系
性别
政治面貌
身份证号
出生日期
健康状况
月收入
身份
医保状况
单位或学校
致困
原因
（签字）
基层
工会
意见
（工会
盖章)
签字：
县总工会意见
帮扶责任人
录入人
附件4
灵山县总工会困难职工送温暖救助审批表
单位盖章:
职工编号
困难类别
姓名
民族
性别
政治面貌
身份证号
出生日期
健康状况
残疾类别
工作状态
劳模类型
住房类型
建筑面积
手机号码
其他联系方式
邮政编码
工作时间
所属行业
婚姻状况
户口类型
家庭住址
工作单位
单位性质
企业状况
是否单亲
本人月平均收入
家庭其他非薪资年收入
附件2
困难职工入户调查表
填报单位（盖章）:
申请人及家庭成员基本情况
姓名
身份证号码
性别
与申请人关系
民族
政治面貌
户籍性质（农民、居民）
婚姻状况
身体状况（健康、残疾、重病、慢性病）
联系
电话
住址
所在单位（或就读学校)
月收入（含工资、养老金、经营性收、出租收入等）(元）
致困主要原因（疾病、残疾、失业、子女上学、灾害等其他原因）
申请人家庭财产情况
住房情况：1、家庭共有房产套,面积共平米，其中按揭套,全款套.