子宫内膜息肉妇科诊疗方案

子宫内膜息肉（EP）诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第七版（张玉珍主编，中国中医药出版社，2002年）

本病临床表现包括妇人下腹部胞宫有结块，兼有或胀满、或疼痛、或月经不调、或带下异常者即可诊为症瘕。根据子宫内膜息肉的体征，结合B超检查可诊断。

2．西医诊断标准：

⑴临床表现：

①.子宫内膜息肉一般无症状，单发的较少见。

②.多发性、弥漫型者常有月经过多、经期延长或不规则阴道流血。巨大息肉或突出于宫颈的息肉，常继发感染、坏死而引起阴道不规则出血及伴有恶臭的血性分泌物。

③.可有不孕。

④.可发生绝经后阴道流血。

⑵体征：妇科检查子宫稍大，如子宫内膜息肉蒂长者宫颈口可见到或触及肿块。

⑶诊刮、B超及/或宫腔镜检查可协助诊断。

(4)子宫内膜息肉分型：可以分为以下四型：

功能性息肉（来源于成熟的子宫内膜）、非功能性息肉（来源于未成熟的子宫内膜）、腺肌瘤型息肉和绝经后息肉。功能性息肉来自内膜对卵巢激素的反应，并随卵巢周期而变化，月经期可部分或全部脱落。对于无症状的功能性息肉，可选择期待疗法。对于有症状的EP 患者主要采取手术治疗。

（二）证候诊断：

1．气滞血瘀证：小腹胀满，月经先后不定，经血量多有块，经行难净，经色黯；精神抑郁，胸闷不舒，面色晦黯，肌肤甲错；舌质紫黯，或有瘀斑，脉沉弦涩。

2．痰湿瘀结证：经行量多，淋沥难净，经间带下量多；胸脘痞闷，腰腹疼痛；舌体胖大，紫黯，有瘀点、瘀斑，苔白厚腻，脉弦滑或沉涩。

3．湿热瘀阻证：经行量多，经期延长，带下量多，色黄如脓，或赤白兼杂；兼见身热口渴，心烦不宁，大便闭结，小便黄赤；舌黯红。有瘀斑，苔黄，脉弦滑数。

4．肾虚血瘀证：月经量多或少，经行腹痛较剧，经色紫黯有块，婚久不孕或曾反复流产；腰酸膝软，头晕耳鸣；舌黯，脉弦细。

二、治疗方案

（一）中医治疗

1、适应症：症状不明显、近绝经年龄或及全身情况不能胜任手术者，均可根据全身症状及舌脉选择中药辨证论治治疗子宫内膜息肉。

2.辨证选择口服中药汤剂

⑴气滞血瘀证

治法：行气活血，化瘀消癥。

推荐方药：香棱丸加桃仁、瞿麦、八月扎、海藻或大黄蜇虫丸。

⑵痰湿瘀结证

治法：化痰除湿，活血消癥

推荐方药：苍附导痰丸合桂枝茯苓丸加减。

⑶湿热瘀阻证

治法：清热利湿，化瘀消癥

推荐方药：大黄牡丹汤加木通、茯苓

⑷肾虚血瘀证

治法：补肾活血，消癥散结

推荐方药：补肾祛瘀方或益肾调经汤加减。

3．辨证选择口服中成药

可选用活血化瘀、软坚散结的中成药：大黄蛰虫丸、丹归祛瘀丸、桂枝茯苓丸等。

（二）西医治疗

治疗原则：结合患者的临床表现及B超检查结果，采用不同的手术方式，以达到明确诊断、消除症状、去除息肉的目的。

1.随诊观察

子宫内膜息肉有的可自行消失，研究显示，平均直径为0.7cm的息肉可自行消退，而平均直径为1.3cm的息肉通常不能自行消退。因此，对于小型无症状的息肉可定期随访，而对于较大的(大于1cm的息肉)和有症状息肉应进行手术治疗。

2.手术治疗

(1)刮宫术

为传统治疗EP主要方式。即在盲目操作下祛除病灶，且容易破坏病灶的完整性，因而具有残留率高、误诊率高、复发率高的特点。虽有时可刮出典型息肉，但可能漏刮体积过大或过小的息肉，而且由于息肉本身缺乏特异性结构，一旦被刮匙刮碎后，病理学家很难做出子宫内膜息肉的诊断，仅能报告为内膜增生。宫腔镜息肉切除是最佳的治疗方法

(2)宫腔镜探查联合诊刮

宫腔镜下治疗EP，能够清晰地看到子宫内部形态，彻底去除病灶，具有定位准确、复发率低、创伤小、出血少、复发率低的优点。先予宫腔镜探查，充分了解息肉的形态，后予诊刮，明显提高了误诊率，减少了病人不必要的痛苦和损伤。

(3)宫腔镜电切术

（TCRP）是目前治疗EP的主要手术方式。宫腔镜联合诊刮，主观上子宫内膜息肉已经去除，但类似拔草，未从息肉发病机制入手，恐难于“除根”，原位复发率高。TCRP可针对发病机制彻底切除或者电热破坏息肉的基底部，有效降低原位复发率，同时对EP周围可疑病变内膜进行较为全面或者“深层”的电切活检，帮助判断可疑内膜病变的性质和范围。切除技巧就是对于单发息肉，将根蒂切除，完整取出；对于多发性息肉且需要保留生育功能者，同时行内膜浅层切除，即达内膜功能层，同时要考虑对息肉周围内膜的保护，即在宫腔镜电切时尽量应用环状电极的一部分或者针状电极进行点对点的“定位”切除。子宫内膜息肉也是导致不孕的重要原因之一，临床上EP通常合并因内分泌异常所致周围内膜异常增生，为此对不孕症患者在宫腔镜切除息肉同时对周围内膜进行浅层切除，即均匀切除不均匀增厚的子宫内膜功能层，形成新鲜、平整的功能层，可能会改善子宫内膜“容受性”，特别是欲行IVF-ET 的患者，增加受孕几率。对于多发性息肉且不需保留生育功能者，同时行内膜切除，即包括内膜功能层、基底层和肌层的2~3 mm，达到内膜无法再生的目的，既可以解除症状、避免复发，又可保留子宫及其功能。子宫全切术虽是一劳永逸的治疗方法，但是因为EP病变切除子宫，不仅使患者失去子宫及其功能，还可能影响卵巢功能、盆底结构以及性生活，除非EP恶变或者合并周围内膜不典型增生，否则，子宫全切术不作为子宫内膜良性病变治疗的首选或者一线方案。绝经后的患者，同时行内膜剥脱术，即用滚球电极电破坏内膜功能层和基底层。

（三）围手术期中医治疗方案

子宫内膜息肉属中医癥瘕，多有气血瘀滞、痰湿瘀结等病机表现；而手术后则多表现为脾胃不和、气阴不足，出现乏力、腹胀、口干、纳食不佳等症状。另外由于下腹部疼痛等影响，患者本身大便和排气都有受到影响，因此术后在一般治疗的基础上，给予患者通腑和胃、

益气养阴中药治疗，则气血精液可正常输布，脾健胃和，升清辟浊之司可，浊气下降，则胃

纳好转，另当精液四布，则四肢荣养有源，服用中药后乏力、腹胀、纳食乏力可见缓解，胃

肠功能得以恢复，促进排气，亦利于术后伤口愈合及机体功能恢复。如术前合并贫血患者，

术前给予益气养血中药，纠正贫血并提高对手术的耐受力。

1．术前补血方：生黄芪30g、熟地黄20、何首乌15g、白术10g、茯苓15g、莲子肉9g、

当归15g、丹参15g、炒白芍15女贞子15g、旱莲草15g、阿胶15g（烊化）。

2、术后排气方：通腑和胃、行气活血，小承气汤合调营饮加减，制大黄9g、莱菔子15g、

厚朴15g、枳实15g、生麦芽15g、茯苓15g、麦冬15g、玄参25g、当归15g、15g、炒白术

15g。

日一付水煎服，以上药物由医院中药房常规水煎煮，制备成水溶液。

手术方式：宫腔镜下子宫内膜息肉电切除术。

患者术后常规给予西药治疗：抗炎、止血、补液治疗。

如术后超过48小时，患者未排气，腹胀明显者，给予新斯的明1mg双侧足三里穴位注射，

促进胃肠蠕动以促进排气。

（四）护理

1.常规护理：负责入院介绍、入院评估、健康宣教。

2.心理护理：应有针对性地进行疏导、解释，以消除患者忧虑和恐惧，保持乐观的情绪。

3.饮食护理：非手术治疗患者二级护理，普食。手术患者术后第1、2天一级护理，饮食为

流食，术前及术后排气后二级护理，清淡营养易消化食物。

4、手术后的护理：一般手术后应注意观察血压、脉搏、心率、呼吸等生命体征并记录。术

后应注意保持留置尿管的通畅，并认真观察尿量及性状。留置尿管期间，应擦洗外阴，保持

局部清洁，防止发生泌尿系感染。

三、疗效评价

（一）评价标准

疾病疗效判定标准：

①治愈：子宫内膜息肉消失，无任何临床症状。

②好转：子宫内膜息肉缩小，临床症状好转，但未完全消失。

③无效：术后6个月检查发现息肉未缩小或反而增大，临床症状无好转。

（二）评价方法：采用中医证候学评价与实验室检查相结合的方法。

1.中医证候学评价见中医症状积分表。

症状无轻中重小腹胀满无轻微偶尔经常月经周期紊乱无轻微偶尔经常经行腹痛无轻微偶尔经常经血量多有块无轻微偶尔经常经行难净无轻微偶尔经常精神抑郁无轻微偶尔经常胸闷不舒无轻微偶尔经常面色晦黯无轻微偶尔经常舌紫黯瘀斑无轻微偶尔经常脉沉弦涩无轻微偶尔经常注：积分评分根据主次证及症状的轻重程度给分，据症状分为无、轻、中、重，分别给

予0，2，4，6分。次证据症状分为无、轻、中、重，分别给予0，1，2，3分。

2.主要实验室检查指标：辅助检查如血红蛋白含量、超声测定息肉体积。

四、难点分析

(一)确定后的难点及确定理由：

EP具有一定恶变率，且绝经后患者高于绝经前患者，有症状者高于无症状者。EP可恶变为子宫内膜腺癌、透明细胞癌或浆液性癌，与子宫内膜癌的病理类型相似。加之本病宫腔镜术后仍有一定的复发率，因此术后复发的预防也逐渐引起重视。目前多以宫腔镜联合激素类药物预防复发为主，而激素类药物的长期应用，副作用风险也随之加大，因此宫腔镜术后发挥中药的优势，减少副作用，逐渐开展开来。

（二）难点解决的方法

1、预防复发的既往工作基础：

子宫内膜息肉手术后的复发率较高，复发的原因主要有以下两点，首先，雌激素替代治疗、少产、晚绝经、服用他莫昔芬等是息肉发生和复发的高危因素。其次，长期不排卵者和伴发子宫内膜增殖症者息肉复发增加。子宫内膜息肉是性激素依赖性肿瘤，药物治疗子宫内膜息肉的方法，临床采用激素类药物治疗，抑制垂体促性腺素的分泌，并进一步降低卵巢分泌的雌激素水平。但根治息肉的药物仍处于探索过程中。西药类如妈富隆、地屈孕酮治疗停药后仍有复发可能，再次手术治疗存在风险且部分患者不愿接受手术治疗，因此如何预防子宫内膜息肉的复发，是我们应该解决的，我科一直从事关于子宫内膜息肉治疗技术后预防复发的临床、科研工作，应用中药辨证论治、或配合西药中西医结合的治疗方案，疗效满意。

2、解决思路及采取的中医药治疗方法

（1）我们采取辨证与辨病相结合以及分期治疗的方法，治疗原则以活血化淤，软坚散结为主，佐以行气化痰，兼调寒热。同时，必须根据患者体质的强弱，具体病情随证施治。主要分为气滞、血淤、痰湿、湿热4种证型，不同的表现和治法如下：

①气滞证主要表现为伴小腹疼痛，痛无定处，小腹胀满，苔薄润，脉沉弦。治法为行气导滞，活血消。方药用香棱丸(木香，丁香，三棱，枳壳，莪术，青皮，川楝子，小茴香)。

②血淤证主要表现为疼痛拒按，面色晦黯，肌肤乏润，月经量多或夹血块，口干不欲饮，舌紫黯或边有淤点，脉沉涩。治法为活血散结，破淤消。药用桂枝茯苓丸(桂枝，茯苓，丹皮，芍药，桃仁)加三棱、莪术。

③痰湿证主要表现为小腹时或作痛，或伴月经不调，带多色白，胸脘满闷，舌质淡暗苔白腻，脉弦细而滑。治法为理气化痰，破淤消。方药用开郁二陈汤(制半夏，陈皮，茯苓，青皮，香附，川芎，莪术，木香，槟榔，甘草，苍术，生姜)。

④湿热证主要表现为带多色黄或臭秽，小腹及腰骶部疼痛而胀，经期加重，尿少色黄，可伴有经期延长或月经过多，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。治法为清热利湿，祛淤消。方药用大黄牡丹汤(大黄，芒硝，丹皮，桃仁，冬瓜子)加红藤、败酱草、制穿山甲等。

⑤肾虚证主要表现为下腹部坠痛；月经量多或少，经行腹痛较剧，经色紫黯有块，婚久不孕或曾反复流产；腰酸膝软，头晕耳鸣；舌黯，脉弦细。治法：补肾活血，消癥散结。方药用补肾祛瘀方或益肾调经汤加减。

（2）我科院内中药制剂丹归祛瘀丸，具有活血祛瘀，散结消癥功效，于术后开始服用3-6个月，能有效缩小和抑制息肉复发。

（3）其他疗法：

体针(之一)

1．取穴

主穴：子宫、曲骨、横骨。

配穴：皮质下(耳穴)，三阴交、次髎、血海、肾俞、复溜。

2．治法

主穴每次取1～2个，可交替使用，酌加配穴。子宫穴斜刺0.8～1.0寸，曲骨和横骨均直0.6～0.8寸，以得气为度，施平补平泻手法，配穴除耳穴用埋针法或磁珠贴敷外，余穴手法同主穴。体穴均取双侧，耳穴取单侧轮替。留针15～20分钟。针刺隔日1次，10次为一疗程。耳穴每周埋针或贴敷2次，15次为一疗程。

体针(之二)

1．取穴

主穴：阿是穴、内关、照海。

阿是穴位置：瘤体。

2．治法

上穴均取、体穴选双侧。先令患者排空尿液，阿是穴针3～4针，直刺入0.6～0.8寸；内关、照海常规针法，用平补平泻手法，留针15～30分钟，隔日1次，7次为一疗程。疗程间隔5天。

火针

1．取穴

主穴：中极、关元、水道、归来、痞根。

配穴：曲池、合谷、足三里、肾俞。

2．治法

主穴及配穴肾俞用火针法，余用毫针法。主穴每次均取，配穴酌加。火针为长2寸，粗0.8mm 的钨锰合金针具，针尖在酒精灯火焰上1cm处加热约5秒钟，以针体前3cm处呈鲜红为度，将针快速地剌入穴位，再快速出针，全过程应在1秒钟内完成。针剌深度：腹部穴为3cm，肾俞和痞根为1.5cm。腹部穴可加用温合灸15分钟。配穴中照海、足三里行提插捻转补法，余穴用泻法，留针15～20分钟。每周治疗3次，12次为一疗程，一般须三疗程。

3．期望结果

通过不断临床实践，应用中医多种疗法，解决患者中医调理能纠正机体的某些失调，去除子宫内膜息肉的复发因素，减少复发的机会。一般不会因治疗本身的原因对体力产生新的破坏。扶正固本，全面调理，改善患者的机体内分泌，增强子宫内膜息肉患者的体质，降低子宫内膜息肉术后复发，对防止子宫内膜息肉的复发具有很大的益处。