医院门诊药房产生药品发放差错的成因及应对措施分析
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要：门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任，是直接为患者及其家属服务的重要窗口，因此，其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平，而且还关系着患者的生命安全。
对此，分析门诊药房药品调配差错的产生原因，并提出针对性防范差错的措施，可以起到增强药师责任心和服务意识，保证患者用药的安全的目的。
关键词：门诊药房；调配差错；产生原因；应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素（1）医生询问病情不详细，易导致用药上的错误，如：没有询问患者是否有过敏史，导致患者用药后出现过敏现象。
（2）医生处方书写错误或不规范，如：剂量、用法、给药途径及次数等指标；为节省时间，医生在写处方时书写潦草不清，在机上药师在调配时，将相似的药品混淆或者核对时不认真，就会出现药品开错、用错，从而出现调配差错的问题。
（3）对于某些药物或者新药了解不全面，如：用法、用量以及配伍禁忌等，往往导致用药盲目，从而引发差错发生。
1.2药师方面的因素（1）工作状态方面：门诊药房相较于其他工作来说，任务繁琐且和工作强度较大，受心理压力和生理健康状态的因素，药师易出现疲惫、急躁、从速的心理，从而影响药品配发质量，出现多发、少发以及漏发等问题。
除了以上原因外，上午十点至十二点是取药高峰期，这个时间段的排队人数较多，也是导致药品差错发生的一大原因。
（2）业务水平方面：随着医药行业的快速发展，新药层出不穷，其对药师的专业水平也在不断提高。
但在实际工作中，由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中，一方面药师精力不足，专业知识掌握缓慢；一方面，专业技术培训不能适应新变化的需要。
药师在临床用药时，由于缺乏临床诊疗知识，容易出错。
（3）工作作风方面：工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等，这些都是产生差错的根本原因，如:卡托普利是一种常用的高血压药物，因病情不同，使用剂量不同。
门诊药房发药差错的原因及防范措施
门诊药房发药差错的原因及防范措施医院面对患者的重要窗口之一就是门诊药房，承担着药物咨询、药品保管、药品调配以及药品发放等服务，门诊药房的服务质量和水平会对医院的形象造成直接影响。
随着我国经济的不断发展，药品的种类和数量也在不断增加，从而让发药差错的发生概率得到提升，对患者的治疗效果造成严重影响。
下面结合当前门诊药房的实际工作情况，为大家讲解发药差错的原因及其防范措施。
1.门诊药房发药差错的原因1.1.药师调剂差错在调剂药物的过程中出现的差错就是调剂差错，如果患者拿到的药物跟医生开具的药物有差别，就说明出现了调剂差错。
药师个人操作是导致大部分门诊药品调剂差错的原因，发生此类差错主要是因为药师有比较大的工作量，平时压力较大。
另外，部分药师存在制度学习与执行不够严格、业务水平有待提升和责任心不强的问题，从而导致发作药品数量，发错患者或药品剂型差错等。
因此，药师应不断提升自己的责任心，不断提高自身专业水平，在工作中保持认真态度，以避免出现发药差错。
1.1.药品自身存在缺陷导致门诊处方用药差错的另外一个原因就是药品自身缺陷，可以从以下几个方面说明：（1）药品名称相似，比如“安博维”(厄贝沙坦片)与“安博诺”(厄贝沙坦氢氯噻嗪片)，诺和锐30笔芯与诺和灵30R笔芯，“泰诺林”和“泰诺”；将“泼尼松”和“泼尼松龙”等。
（2）包装相似，如上海信谊生产的盐酸美西律片与盐酸哌唑嗪片，诺华制药的洛汀新(贝那普利片)和代文(缬沙坦胶囊)，武汉五景生产的阿昔洛韦滴眼液与利巴韦林滴眼液等。
③药品规格差错。
如复方头孢克洛胶囊两个厂家生产规格不同，安卜(头孢克洛0.25g、溴己新8mg)，毕利(头孢克洛0.5g、溴己新16mg)；重组人促红素注射液有5000IU与10000IU两种规格等。
1.1.医师处方差错在药物处方过程中出现的错误就是处方差错，比如没有给患者提供处方或是提供了错误的处方。
有这样一则例子，在某医院的一位妇科医生原本要为孕妇开具爱乐维，这是一种复合营养素制剂，但处方却开成了替勃龙片(利维爱)，该药主要用来治疗自然绝经和手术绝经所引起的各种症状，并且是孕妇禁用药品，药师及时发现后与医生沟通，才避免了一次重大失误。
门诊药房差错原因分析和防范措施
门诊药房差错原因分析和防范措施目的:分析门诊药房常见差错的原因及探讨相应的对策。
方法:回顾近年来门诊所登记的常见差错事故,对发生原因和由此造成的后果进行归类分析,提出有针对性地进行防范和改进措施。
结果:导致门诊药房差错出现的主要原因有门诊药房的各环节中都可发生差错;专业知识匮乏、责任心不强、制度不健全。
防范调差错的对策为增强各方人员的专业素质,提高责任心,建立健全门诊药房工作制度。
结论:加强医院门诊药房工作各环节的人员和制度管理,加强业务学习和经验教育,最大程度避免差错的发生。
标签：门诊药房;差错原因;防范门诊药房的工作是整个医院医疗服务的重要环节,调剂工作的好坏直接影响着医院在患者心目中的形象。
本文分析了门诊药房在平时工作中出现的差错和主要原因,提示在工作中专业知识和责任心的重要性,只有提高调配处方的正确率,才能使患者安全用药。
1 原因分析1.1 处方开具差错在选择的药物剂量、剂型、用量、给药途径、浓度或给药次数上写错;在选择几种药物时存在相互间的配伍禁忌;在选择的药物中存在患者应用禁忌,如孕妇、哺乳期及儿童禁用等;选择了不适宜患者使用的药品如糖尿病患者使用了富含高糖分药物;选择特殊药物未注明需进行药物过敏试验如青霉素类、普鲁卡因等;电子处方操作不当,将药品用量写错,如达克宁软膏,每支重量10克,每次涂患处10克,每日2-3次等。
1.2 收费人员差错在收费人员进行处方收费后,药房的电脑会自动将该患者的处方打印出来,负责调配药品的工作人员根据打印出的处方进行药品的调配,如果收费时将药品的名称打错,药房收到的处方也是错误的,调配者将错误的处方调配完毕后,等待患者到药房取药,只有在发药者将患者手中处方的原件与药房自动打印的处方进行核对后,才能发现药品是错收、错配。
这也是容易产生差错的环节。
1.3 用法用量和抄写差错发药时核对患者的姓名,仔细交待使用方法和注意事项,对不同的药品需分别进行交待,如外用药、内服药、栓剂用药等。
发药差错分析制度和改进措施模版（四篇）
发药差错分析制度和改进措施模版发药差错是指在药品配送过程中出现的错误，这可能会导致患者用药错误、用药延误或药物交叉感染等严重后果。
为了减少发药差错的发生，医院、药房或其他相关单位需要建立并实施发药差错分析制度，及时进行差错分析并采取相应改进措施。
下面是一个发药差错分析制度和改进措施的模版，以供参考。
一、发药差错分析制度1. 目的发药差错分析制度的目的是及时发现并纠正发药差错，提高药品配送的准确性和安全性，确保患者用药的正确性和安全性。
2. 范围该制度适用于医院、药房或其他相关单位的发药环节。
3. 职责分工(1) 医院、药房或其他相关单位的管理层负责制定和修订发药差错分析制度，并确保其得到有效执行。
(2) 发药人员负责严格按照相关规定操作，同时及时向上级报告发生的发药差错情况。
(3) 质控部门负责组织、监督和协调差错分析工作，并提出相应的改进措施。
(4) 患者和患者家属是发现发药差错的重要来源，有责任及时向医院或药房报告。
4. 差错分析流程(1) 差错发现：当医院、药房或其他相关单位发现发药差错时，应立即记录相关信息并向上级报告。
(2) 差错报告：发药人员应填写详细的差错报告表，包括差错的发生时间、地点、涉及的药品信息、差错的原因分析等。
(3) 差错分类：质控部门根据差错报告的内容进行差错分类，将其分为技术问题、人为失误、管理问题等不同类型。
(4) 差错分析：质控部门应对差错进行深入分析，发现差错的原因和根本问题。
(5) 差错评估：根据差错的严重程度和潜在危害，质控部门对差错进行评估，并制定相应的处理方案。
(6) 改进措施：质控部门根据差错分析结果提出相应的改进措施，并向管理层提出建议。
(7) 改进措施实施：管理层对提出的改进措施进行评估，并确定实施的时间表和责任人。
(8) 效果检查：管理层应定期检查改进措施的实施情况，并进行效果评价，以确保差错问题得到有效解决。
5. 各环节的责任和义务(1) 医院、药房或其他相关单位的管理层要树立差错分析的重要性，确保相关人员按照制度要求履行责任。
药品发放差错报告范文
药品发放差错报告范文根据最近一次药品发放差错事件，我们提交以下报告：事件描述：在XX日期，我院药房发生了一起药品发放差错事件。
患者李先生到药房购买了他的药物处方，并被发放了与处方上所列药品不一致的药品。
具体来说，李先生处方上所列的药物为"阿司匹林"，但药房工作人员却错误地发放了"布洛芬"给李先生。
事件原因分析：经过对事件的详细分析，我们发现以下原因可能导致了这次药品发放差错：1. 药品发放环节的人员疏忽：该事件可能是由于药房工作人员在药品发放过程中疏忽或分心导致的。
他们没有仔细核对处方上所列药品与发放药物的一致性。
2. 处方审核不严格：另外，药房工作人员在审核处方时也没有充分注意到处方上所列药物与发放药品的不一致，导致差错未被及时发现。
影响分析：该药品发放差错事件对患者的健康产生了一定的负面影响。
由于患者被发放了与处方不一致的药物，可能会导致治疗效果不佳，甚至出现不良反应。
改进措施：为了预防类似药品发放差错事件的再次发生，我们提出以下改进措施：1. 强化药品发放流程：药房工作人员需要加强对药品发放流程的培训与管理，确保在发放药物时认真核对处方上所列的药物。
2. 加强处方审核：药房工作人员在处方审核环节需要更加严格，确保处方上所列药物与发放药品的一致性。
在繁忙时段或重要药物的发放过程中，可以考虑引入多人审核制度，以增加审核的准确性。
3. 引入药物条码识别技术：可以考虑利用药物条码识别技术来辅助药品发放过程，避免人为因素导致的差错。
通过扫描处方上的条码和药品包装上的条码，来确保所发放药物的准确性。
总结：药品发放差错事件对患者的健康带来了一定的风险和影响。
我们需要从事件中吸取教训，加强人员培训和流程管理，以确保药品发放的准确性和安全性。
通过不断改进和完善，我们将致力于提供更高质量的医疗服务，确保患者的安全和福祉。
门诊药房差错原因分析及防范措施
门诊药房差错原因分析及防范措施门诊药房是医院的重要组成部分，负责门诊患者的药品供应和药学服务。
然而，在日常工作中，门诊药房难免会出现差错，这些差错可能会对患者的治疗效果和生命安全产生严重影响。
为了提高门诊药房的工作质量，减少差错的发生，本文将对门诊药房差错原因进行分析，并提出相应的防范措施。
一、门诊药房差错原因分析1. 人员因素（1）药师素质参差不齐：部分药师专业知识不扎实、实践经验不足，对药品的适应症、剂量、用法、不良反应等掌握不熟练，容易导致发错药、剂量错误等问题。
（2）药师工作压力大：门诊药房工作量大，药师面临高强度的工作压力，容易导致疲劳、注意力不集中，从而增加差错发生的风险。
（3）沟通不畅：药师与医生、护士之间的沟通不充分，可能导致药物用法、用量等方面的误解。
2. 药品因素（1）药品名称相似：部分药品名称相似，容易混淆。
如“阿莫西林”和“阿莫替林”、“异烟肼”和“利福平”等。
（2）药品包装相似：部分药品的包装相似，容易造成视觉上的误判。
（3）药品质量问题：药品质量不稳定，可能导致疗效不佳或不良反应。
3. 制度因素（1）管理制度不健全：部分医院门诊药房的管理制度不完善，缺乏对药师工作的监督和考核。
（2）工作流程不规范：门诊药房的工作流程不规范，可能导致药师在药品调配、发放等环节出现差错。
4. 环境因素（1）药房环境嘈杂：门诊药房环境嘈杂，容易影响药师的工作专注度。
（2）药房面积不足：药房面积不足，可能导致药品摆放混乱，增加差错发生的风险。
二、防范措施1. 加强药师培训（1）提高药师的专业素质：加强药学专业知识的培训，确保药师具备扎实的专业基础。
（2）加强实践技能培训：提高药师在药品调配、监护、咨询等方面的实践能力。
（3）开展继续教育：鼓励药师参加各类药学继续教育项目，不断更新知识体系。
2. 完善工作流程（1）制定标准化工作流程：明确门诊药房各环节的工作要求，确保药师按照标准化流程操作。
（2）加强药师之间的协作：加强药师与医生、护士之间的沟通，确保药物治疗的连续性和安全性。
发药差错分析
药品调价差错分析
2023年 1月至6月，中心药房出现的发药差错有4例，其中1例造成后果，3例护士核对时发现及时进行更正，未造成后果。
差错类型：1、口服药品单剂量摆药，多发或少发。
例如比索洛尔为5mg/片，医嘱为2.5mg/次，给患者配发1片，单剂量摆药剂量多了1倍。
阿托伐他汀为20mg/片，医嘱为40mg每晚，给患者配发了1片，单剂量摆药少了1半。
2、药品发错，与医嘱不一致。
例如摆药单为黄体酮注射液，发药为缩宫素注射液。
差错原因：1、发药人员对药品规格不熟悉对单剂量摆药工作的严谨性认识不足，工作时不够认真专注。
2、没有认真核对，依赖习惯思维。
改进措施：1加强培训与带教，提高非药学专业工作人员对药品调剂工作的认识，谨慎对待每一次的医嘱发药工作，遇到难点、疑点认真核对，咨询上级药师。
2、克服依赖个人经验的发药思维，加强对处方医嘱的核对。
3、做好关注药品盘点工作，及时发现问题。
2023.7。
门诊西药发药差错原因与改进措施
门诊西药发药差错原因与改进措施门诊西药发药是医疗机构中非常重要的环节，直接关系到患者的用药安全和治疗效果。
然而，在实际操作中，发药差错时有发生，不仅影响了患者的用药体验，还可能对其健康造成不良影响。
本文将从门诊西药发药差错的原因入手，分析并提出相应的改进措施。
一、门诊西药发药差错原因1. 信息传递不准确在门诊西药发药过程中，医生开具的处方、药师审核处方、药剂师调配药品以及护士或患者取药等环节，都可能出现信息传递不准确的情况。
例如，医生开具处方时字迹潦草，药师审核时未能准确识别；药师调配药品时，未能严格按照处方要求进行；护士或患者取药时，未能仔细核对药品信息等。
2. 药品标识不明确药品的名称、规格、剂型、生产厂家等信息是患者正确使用药品的重要依据。
然而，在实际操作中，药品标识不明确的现象较为常见。
如药品名称相似、包装相似、标签脱落或破损等，容易导致发药错误或患者使用错误。
3. 人为因素（1）药师因素：药师在发药过程中，可能由于业务不熟悉、工作态度不端正、疲劳等原因，导致发药差错。
（2）护士因素：护士在患者取药时，可能由于工作繁忙、对药品知识掌握不足、沟通不畅等原因，导致发药差错。
（3）患者因素：患者在取药时，可能由于对药品知识缺乏、沟通障碍等原因，导致发药差错。
4. 管理制度不健全医疗机构在管理制度方面可能存在不足，如缺乏完善的发药流程、培训制度不健全、考核机制不明确等，导致发药差错的发生。
二、改进措施1. 完善信息传递环节（1）医生开具处方时，应字迹工整，确保信息的准确性；药师在审核处方时，要仔细核对，如有疑问，应及时与医生沟通。
（2）药师在调配药品时，要严格按照处方要求进行，确保药品的正确性。
（3）护士或患者在取药时，要仔细核对药品信息，确保无误。
2. 优化药品标识（1）药品摆放要规范，相同名称、规格的药品要集中摆放，避免混淆。
（2）药品包装要整洁，标签要清晰，确保患者能准确识别。
（3）对于易混淆的药品，可以采用色标管理、专柜管理等措施，降低发药差错。
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医院门诊药房产生药品发放差错的成因及应对措施分析
摘要：目的：探讨医院门诊药房产生药品发放差错的成因及应对措施。
方法：对我院门诊药房的工作情况进行全方位的评估分析，从各个层面入手，总结出最容易出现错误的药品和时段，为防范和解决提供重要的参考。
结果：在临床过程中只有找出医院门诊药房产生药品发放差错的成因才能够制定合理的应对机制，这样才能够从根本上解决临床中面临的问题。
结论：根据各个医院的不同特点制定符合本院生存发展的应对清除机制对纠正医院门诊药房产生药品发放差错具有十分重要的指导意义，值得在临床中推广应用。
关键词：医院门诊药房；药品发放差错；成因；应对措施；分析
医院门诊药房是面临社会大众的重要窗口，其服务的质量和水平直接影响到医院整体在社会中的地位和在人们心目中的形象。
在门诊药房中，最主要的工作就是进行药物调剂，但是在工作的过程中由于多种因素的影响经常会出现误差情况[1]。
这一情况的产生会对患者的身体健康情况造成极为严重的影响。
随着社会经济和人们生活水平的提高，人们对医疗服务的要求不断升高，医患关系日趋紧张，医院门诊药房产生药品发放差错这一情况的产生会加剧此种紧张现象，因此怎样对这一现象进行预防和控制具有十分重要的临床意义。
1、医院门诊药房药品发放差错的主要原因
1.1在处方调配方面会发生差错
根据笔者多年的工作经验发现，在处方调配方面发生差错的因素较多，例如药品、药剂师、患者、医师等方面。
从药品因素方面来看，以下几种情况较为容易出现差错：①药品的外包装相似。
随着经济的不断发展，新药品的数量较多，因此在临床中很容易出现同一生产厂家的药品同一品名并且规格不同的包装相似的情况发生，因此很容易发生处方调配错误的情况。
例如异丙托溴铵气雾剂与吸入用异丙托溴铵气雾剂两者包装较为相似，但是吸入用异丙托溴铵气雾剂与吸入用复方异丙托溴铵很容易发生名称混淆的情况发生。
②药品名称相同。
在临床中经常会遇到这种情况，药品的外包装相同但是剂量不同、药品的名称相同但是剂型不同、药品的名称相同但是生产的厂家不同、药品的名称相同但是规格不同、药品名称相同但是用途不同的情况发生[2]。
上述情况均会导致药物发放错误的情况发生。
另外还需要注意的是，在临床中许多药物的名称极为相似，只有1~2个字的差别，例如氯沙坦钾片与氯沙坦钾氢氯噻嗪、唾液酸网己糖神经节苷脂钠盐注射液与单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液等，因此在临床应用的过程中需要密切注意。
1.2处方出现错误
处方错误此种情况的发生主要与医师有着密切的关系。
在以前，医生所开的处方药物的相关信息，例如药物名称、剂量、规格等均是手写，常常会出现药剂师难以辨认的情况发生，因此医院门诊药房药品发放出现差错。
1.3环境会导致发放差错情况的发生
在医院的门诊内，由于接待患者的数量较多，门诊量较大，再加上在窗口聊天、咨询问题的人数较多、小孩吵闹现象严重的情况发生，因此门诊的就医环境较差，很容易干扰到药剂师的注意力，产生发放差错的情况。
这种情况的高发阶段就是在发放药物的过程中回答患者的问题时。
1.4患者自身的因素
取药是患者就医过程中最后的一个步骤，经过挂号、就诊、化验等数次的等
待，患者已经没有足够的耐心，如果在就医的过程中出现不愉快的情况则很有可
能出现焦躁的状态，想要早些回家，从而就会出现催促药剂师的情况发生，这样
会严重打扰药剂师的正常工作。
另一方面，患者在取药的过程中常常会遇到熟人，因此边取药边聊天的情况屡见不鲜，因此极为容易出现错拿、少拿的情况，药品
发放出现差错。
1.5在收费方面出现差错
这种差错形成的根本原因就是收费人员的业务能力不够熟练，具体表现在：
患者拿多张药方交钱，但是由于收费人员的疏忽经常会出现少收钱的情况的发生，但是却将多张收费单均盖上了“药费收讫”的印章，这样会对医院的药品账目造成
极为严重的影响。
1.6管理环节的因素
在医院门诊药房中，药品摆放的位置不能轻易改变，如果轻易改变药剂师很
容易凭借着记忆到老地方取药而疏于审核，从而发生药物发放错误的情况[3-4]。
另外，制药的厂家不能随意更换，在必须更换的情况也不能够出现两家药品并存
的情况发生。
1.7药剂师个人的因素
在日常工作中药剂师的个人因素也是导致门诊药房药品发放差错的重要因素，药剂师工作马虎、业务能力较差、精神不佳、过度疲劳等情况都会诱发药品发放
差错的亲宽广发生。
就拿过度疲劳这一情况来说，由于工作压力较大，因此很容
易出现视觉疲劳的情况，因此会产生从速的心理，从而造成了核对姓名和药物清
单不仔细的情况，拿错药、发错药的现象产生。
2、医院门诊药房药品发放差错的应对措施
2.1加强对医师所开处方的审核
上文中说到，医师手写处方的种种弊端，笔者认为医院信息化电子平台的使
用有效地解决了这一难题，规范了处方，减少了书写错误的情况发生。
但是需要
注意的是，信息化的应用仍然会出现处方错误的情况发生，因此笔者认为，药剂
师与门诊医生必须进行沟通，并且组织力对处方进行分析，如果发现不合格的情
况需要及时通报相关的人员，这样能够降低药品发放差错发生的几率。
2.2加强管理的力度和水平
在门诊过程中需要不断完善管理制度，提高管理的水平，将收方、配药和核
对三个主要的环节分开，使其各独立，这样能够减轻相互之间的干扰。
2.3提高药剂师的工作能力和水平
药剂科需要不断加强在岗人员的业务能力和水平，促进其不断地进行学习，
培养良好的素质，这样能够减少药品发放差错情况的产生。
参考文献：
[1]欧阳宇，闫彩霞，廖义芳.门诊西药房药品管理与发放差错的调查分析[J].中国
医学创新，2014，24：71-73.
[2]苏学艳.医院门诊药房容易出现的四种差错及分析应对[J].中国医药导刊，2008，05：803-804.
[3]屠秀琴.门诊西药房药品管理和发放差错分析[J].中国药业，2012，14：73-74.
[4]朱金风.门诊西药房药品管理和发放差错分析[J].现代养生，2014，22：156.。