肾动脉狭窄诊断及介入治疗
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肾动脉狭窄的介入护理常规
肾动脉狭窄的介入护理常规肾动脉狭窄是由多种病因引起的肾血管疾病，我国青年人以大动脉炎和肾动脉肌纤维发育不良最常见青年人以大动脉炎和肾动脉肌纤维发育不良最常见，老年人以动脉粥样硬化最常见。
其他少见病因如肾动脉血栓栓塞、动静脉瘘、动脉瘤等也可致肾动脉狭窄。
移植肾或外科手术后的肾动脉吻合口狭窄也属肾动脉狭窄。
临床上主要表现为高血压和肾功能不全。
【临床表现】1、肾性高血压：临床表现与原发性高血压相似，但病史有以下特点：①年龄35 岁以下和55 岁以上，而以年轻人发病较多见；②病史短，病情发展快；③原有较长期高血压，突然加重；④腹部或腰部疼痛或损伤后血压急剧升高（提示肾动脉栓塞或肾动脉夹层动脉瘤）；⑤多无高血压家族史；⑥一般抗高血压药物效果不满意。
2、缺血性肾脏病：可伴或不伴肾血管性高血压。
肾脏病变主要表现为肾功能缓慢进行性减退，由于肾小管对缺血敏感，故其功能减退常在先（出现夜尿多，尿比重及渗透压减低等远端肾小管浓缩功能障碍表现），而后肾小球功能才受损（患者肾小球滤过率下降，进而血清肌酐增高）。
尿改变常轻微（轻度蛋白尿，常＜1g/d，少量红细胞及管型。
后期肾脏体积缩小，且两肾大小常不对称，反映两侧肾动脉病变程度不等）。
另外，部分肾动脉狭窄患者腹部或腰部可闻及血管杂音（高调、粗糙收缩期或双期杂音）。
【治疗原则】1、肾血管性高血压的治疗原则：纠正狭窄，恢复和维持肾动脉通畅，防止肾功能减退或使已受损的肾功能得到改善和恢复，控制血压和防止高血压并发症。
2、治疗方法（1）药物治疗：控制血压、血脂，给予抗血小板药物，减缓动脉狭窄或闭塞。
（2）外科手术：肾动脉重建术、肾切除术和自体肾移植术。
（3）血管腔内治疗：经皮肾动脉腔内成形术、支架置人术、肾动脉交感神经射频消融术。
【护理评估】1、评估患者的一般资料：包括年龄、性别、职业、身体状况、既往史等。
2、评估患者关于肾动脉狭窄的高危因素：年龄大、高血压、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化、大动脉炎等。
肾动脉狭窄诊断和处理中国专家共识
三、肾血管性高血压的药物降压治 疗
（1）可选用的药物有ACEI/ARB、钙拮抗剂、β受 体阻滞剂等。
（2）ACEI/ARB 可用于单侧肾动脉狭窄，而单功 能肾或双侧肾动脉狭窄慎用。
（3）利尿剂激活肾素释放，一般不主张用于肾 血管性高血压，但患者如合并原发性高血压、 肺水肿或心力衰竭，仍可选用。
四、血管重建治疗
3、非粥样硬化性肾动脉狭窄血管重建：大多数发病年龄在 40岁前，如果肾动脉直径狭窄≥ 50%，伴有持续高血压Ⅱ 级或以上，依赖降压药，则单纯肾血管性高血压的诊断 基本确立，应该接受肾动脉血管重建治疗，以免长期高 血压的不良影响。一般首选经皮球囊成形术，不提倡使 用血管内支架。
1、狭窄程度 肾动脉狭窄到何种程度必须进行血管重建，目前
尚无一致意见，推荐血管重建最小阈值为直径 狭窄50％。 对于肾动脉直径狭窄50％~70％的患者，要有明 确的血流动力学依据，一般以跨病变收缩压差 >20mmHg 或平均压差>10 mmHg 为准。直径 狭窄>70％是比较有力的解剖学指征。
2、临床指征 （1）严重高血压（持续高血压Ⅱ~Ⅲ级）、恶性高血压、
（min·1.73 m2）。 （5）肾内动脉阻力指数≥0.8。 （6）超声、CT血管造影或磁共振成像显示肾
实质有大片无灌注区。
四、治疗
▪ 首选方法为经皮介入治疗。
▪ 血管外科直视手术仅适用于某些特殊情况： 病变不适合行介入治疗，病变肾动脉附近 腹主动脉需要外科重建，介入治疗失败的 补救措施，对比剂严重过敏，服用抗血小 板药物有禁忌等。
六、动脉粥样硬化性肾动脉狭窄
1、诊断包括至少1个动脉粥样硬化的危险因素，和 至少两项动脉粥样硬化的影像学表现。
2、药物治疗主要针对危险因素治疗，包括戒烟、降 脂、控制血压，抗血小板和降糖治疗等，重点是 降脂治疗，目标为LDL-C≤1.80 mmol/L。
肾动脉狭窄的诊断和治疗医生指南
磁共振血管成像（MRA）
数字减影血管造影（DSA）
无创性检查方法，可多角度观察肾动脉及 其分支的狭窄情况。
有创性检查，被认为是诊断肾动脉狭窄的 金标准，能准确显示狭窄部位、程度和侧 支循环情况。
03
肾动脉狭窄的治疗
药物治疗
降压药
对于肾动脉狭窄引起的高血压， 首选药物是ACE抑制剂或ARBs， 可以有效控制血压，同时保护肾
尿常规检查
01
可能出现蛋白尿、血尿等异常表现。
血清肌酐、尿素氮
02
反映肾功能状况，可能升高。
血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ
03
在肾动脉狭窄时，这些指标可能升高，有助于诊断。
影像学检查
超声
CT血管成像（CTA）
可显示肾脏大小、形态及血流情况，有助 于发现肾动脉狭窄的线索。
清晰显示肾动脉及其分支的形态结构，准 确评估狭窄程度和范围。
疗等，为临床治疗提供更多选择。
03
多学科协作
肾动脉狭窄的诊断和治疗涉及多个学科领域，包括肾病学、影像学、介
入放射学等。未来应加强多学科之间的协作和交流，共同推动肾动脉狭
窄诊疗水平的提高。
给医生的建议和结论
1 2 3
重视肾动脉狭窄的诊断
在临床实践中，医生应对疑似肾动脉狭窄的患者 进行全面的评估和检查，减少漏诊和误诊的风险 。
害。
03
心血管事件增加
肾动脉狭窄患者心血管事件（ 如心肌梗死、脑卒中）的发生
率显著增加。
肾动脉狭窄的病因和发病机制
01
动脉粥样硬化：是最常见的肾 动脉狭窄病因，由于脂质沉积 、平滑肌细胞增生等形成动脉 粥样硬化斑块，导致血管腔狭
窄。
02
纤维肌发育不良：是一种非炎 症性、非动脉粥样硬化的血管 病，以血管壁纤维组织增生和 肌层肥厚为特征，可导致肾动
肾动脉狭窄的手术治疗和介入治疗
药物服用：按照医生的指导，按时按量服用药物，不可自行停药或更改剂量。
定期复查的重要性
监测肾功能：定期复查可 以监测肾动脉狭窄治疗后 的肾功能情况，及时发现
并处理异常。
评估治疗效果：通过定期 复查，可以评估手术治疗 和介入治疗的效果，为后
续治疗提供依据。
及时调整治疗方案：根据 复查结果，医生可以及时 调整治疗方案，确保治疗
手术适应症
肾动脉狭窄程度超过50%
药物治疗效果不佳或出现副作 用
肾动脉狭窄导致高血压难以控 制
肾动脉狭窄影响肾功能，出现 肾衰竭迹象
手术方法
微创手术：肾动脉球囊扩 张术、肾动脉支架植入术
开放手术：肾动脉内膜剥 脱术、肾动脉重建术
手术适应症：药物治疗无 效或不能耐受、合并高血 压或肾功能不全、肾动脉
手术并发症
添加 标题
出血：手术过程中或术后可能发生出血
添加 标题
感染：手术部位或全身感染的风险
添加 标题
肾功能不全：手术后可能出现肾功能不全或肾衰竭
添加 标题
其他并发症：如血栓形成、器官损伤等
肾动脉狭窄介入治 疗
介入治疗适应症
肾动脉狭窄程度 超过50%
药物治疗效果不 佳或不能耐受药
物治疗
肾动脉狭窄引起 的高血压、心衰
健康饮食和生活方式
控制体重，避免过度肥胖， 适当进行有氧运动，增强 身体免疫力。
保持低盐、低脂、低糖的 饮食习惯，多摄入新鲜蔬 菜和水果。
戒烟限酒，避免长期大量 吸烟和饮酒，以免对血管
造成损伤。
规律作息，保证充足的睡 眠和休息时间，避免熬夜
和过度劳累。
定期进行体检和筛查
定期进行体检和筛查，及 早发现肾动脉狭窄。
定期复查的重要性
监测肾功能：定期复查可 以监测肾动脉狭窄治疗后 的肾功能情况，及时发现
并处理异常。
评估治疗效果：通过定期 复查，可以评估手术治疗 和介入治疗的效果，为后
续治疗提供依据。
及时调整治疗方案：根据 复查结果，医生可以及时 调整治疗方案，确保治疗
手术适应症
肾动脉狭窄程度超过50%
药物治疗效果不佳或出现副作 用
肾动脉狭窄导致高血压难以控 制
肾动脉狭窄影响肾功能，出现 肾衰竭迹象
手术方法
微创手术：肾动脉球囊扩 张术、肾动脉支架植入术
开放手术：肾动脉内膜剥 脱术、肾动脉重建术
手术适应症：药物治疗无 效或不能耐受、合并高血 压或肾功能不全、肾动脉
手术并发症
添加 标题
出血：手术过程中或术后可能发生出血
添加 标题
感染：手术部位或全身感染的风险
添加 标题
肾功能不全：手术后可能出现肾功能不全或肾衰竭
添加 标题
其他并发症：如血栓形成、器官损伤等
肾动脉狭窄介入治 疗
介入治疗适应症
肾动脉狭窄程度 超过50%
药物治疗效果不 佳或不能耐受药
物治疗
肾动脉狭窄引起 的高血压、心衰
健康饮食和生活方式
控制体重，避免过度肥胖， 适当进行有氧运动，增强 身体免疫力。
保持低盐、低脂、低糖的 饮食习惯，多摄入新鲜蔬 菜和水果。
戒烟限酒，避免长期大量 吸烟和饮酒，以免对血管
造成损伤。
规律作息，保证充足的睡 眠和休息时间，避免熬夜
和过度劳累。
定期进行体检和筛查
定期进行体检和筛查，及 早发现肾动脉狭窄。
肾动脉狭窄诊断及介入治疗ppt课件
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血管造影: 金标准 清楚观察狭窄确切部位、程度和形态 缺点： 需要造影剂， 为有创性 穿刺点血肿、出血 斑块脱落栓塞
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患者筛选
心导管检查时伴有下列情况须行肾动脉造影：
• 恶性高血压 • 3种抗高血压药物不能控制的高血压 • 不能解释的心衰和一过性肺水肿 • 两侧肾脏大小不等 • 不能解释的血清肌酐>1.5mmg/dl • ACEI 诱发的肾功能不全
经皮腔内血管成形术和支架置入术 : 单纯球囊成形术
非开口部位狭窄 肌纤维发育不良
支架植入术
粥样硬化性病变
开口病变 单纯球囊扩张后夹层撕裂或严重回缩
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治疗---介入
经皮腔内血管成形术和支架置入术 :
适应证 狭窄程度 ≥ 70%
(1) 肾动脉狭窄导致的药物难以控制的高血压和进行性肾功能损 害
支架释放：
指引导管沿球囊进入支架 球囊回撤定位于开口处 回撤指引导管 高压球囊扩张 “喇叭口”形状
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治疗---介入
导管交换技术
• 严重开口狭窄伴不稳定斑块 • 肾动脉开口角度较大，导引导管不易固定
1. 5F/6F 诊断导管 JR3.5、IMA 2. 0.018”x260cm、0.035”x260cm 长钢丝通过病变 3. 固定钢丝、换入RDC 导引导管
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治疗---介入
两侧肾动脉狭窄
导管交换技术
右侧： Renal bridge X3 7x 15mm 2枚
左侧： Renal bridge X3 7x 15mm
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治疗---介入
肱动脉穿刺插管：多功能导引导管
肾动脉狭窄的治疗方法
肾动脉狭窄治疗主要包括：①通过药物治疗控制高血压，以防止高血压引起的各种并发症。
②通过血管介入治疗或外科手术治疗纠正(或消除)肾动脉狭窄，恢复肾血流，保护肾功能。
(一)外科手术治疗适用于肾动脉狭窄介入治疗失败、多分支狭窄或狭窄远端有动脉瘤形成及肾动脉起始部狭窄等情况。
手术治疗包括肾血管重建术(肾血管旁路移植、搭桥)、动脉内膜切除术(剥脱术)、自身肾移植术等。
如上述治疗无效，血压难以控制者，可作病肾切除术。
若病例选择适当，手术治疗的近期有效率可达85%～E15%，但据以往的临床观察，其远期疗效与介入治疗无显著差别。
手术治疗创伤大，需全身麻醉，对术者心、肺、脑等脏器功能尚有一定要求，临床应用受到定限制。
肾动脉狭窄的介入治疗与手术治疗的“风险”成本较大，临床作治疗选择时应认真评估其“效益”，权衡“风险-效益”比。
治疗的价值不仅仅在于消除狭窄病变本身，更重要的还要看它对改善、挽救患者肾功能的意义。
如肾实质缺血损害已呈不可逆改变，再做消除狭窄的努力显然徒劳无益;但对尚具一定可逆性的病变，过早或轻易放弃治疗，则有可能错过原本有挽救希望的时机。
临床医生应更多的关注后一种情况，采取积极的干预措施，最大程度地挽救患者的肾功能。
临床病例也表明，病程较短的肾动脉严重狭窄、甚至完全阻塞并不等于肾实质损害已不可逆。
肾动脉狭窄介入治疗和手术治疗的适应证为：①药物难以控制的顽固性高血压;②反复发作肺水肿;③肾动脉狭窄程度>75%;④肾动脉狭窄侧肾脏无明显萎缩者(肾脏长径)9cm)：⑤同位素肾图或静脉肾盂造影显示肾功能尚可;⑥血管造影显示有侧支循环建立，远端肾动脉供应区有逆影。
此种情况即使术前肾功能已严重受损，狭窄消除血流恢复后肾功能也有可能得到戏剧性改善。
在药物治疗基础上的肾动脉介入治疗具有成功率高、创伤小及操作安全性高等优势，但尚存在一些并发症，如造影剂肾病、术后再狭窄及胆固醇栓塞等。
手术治疗对动脉粥样硬化患者手术行血管重建比介入治疗更有效.高血压治愈或改善率更高，但创伤大，对患者身体状况要求较高，手术并发症及病死率(2%一6%)较其他方案高，仍可能出现术后再狭窄等。
医学课件 肾动脉狭窄血管成形术诊断与腔内介入治疗
病例介绍（一） －PTA
Before PTA After PTA
男性2岁半, 高血压 同时伴有头臂动脉 病变.诊断大动脉炎
FMD
女32岁，Bp 160\100mmHg, 诊断纤维肌发育不良
男55岁， 左肾动脉 狭窄PTA 及5年复查
男52岁，右肾切除。左肾自体移植 术后3年，Bp 180\120mmHg
RAS流行病学：患病率
• 肾功能不全，合并RAS比例为15％左右， 最高报道达41％
Clinic Nephrol 1989;24:622 Nephrol Dia Transplant. 2003;18:1147
为什么要治疗RAS
RAS 危害
• 病理生理学上RAS导致
– 肾血管性高血压 – 肾脏缺血
• 肾萎缩 • 肾功能减退
RAS 自然病程
• RAS 为进展性病变（报道>40％） 170 例 (295 动脉) 超声Doppler 随访结果
3Years Overall Progression (%) 35 <60% DS at baseline (%) 28 >60% DS at baseline (%) 49
PTA成功标准
– 残余狭窄 < 30% – 压力差 <10mmHg
病例介绍（二） －stenting
支架使用指征
• PTA 失败 • PTA 后再狭窄 • 开口部位病变 • 所有狭窄病变 ?
球扩式支架－首选
男34岁，左肾 8年前因高血 压切除。右肾 动脉再次狭窄 高血压复发。 （PTA+stent）
5Years 51
CAPS MT ET AL. CIRCULATION 1998 ; 98:2866-2872
肾动脉狭窄的诊断和治疗的中国专家共识
（4）突然出现的难以解释的肺水肿
5．诊断手段
推荐使用双功超声、计算机断层扫描血管显像（CTA）、核磁共振动脉成像（MRA）三种无创手段进行RAS的影像学诊断，当临床上高度怀疑而无创检查不能得出可靠结论时，可应用血管造影来确诊RAS。目前经导管血管造影术的适应证是有RAS的临床表现而又无法进行无创检查，或有临床症状且取得患者同意并准备接受外周动脉或冠状动脉造影检查。
9．结论
尽管近些年在此领域已进行大量的研究，但仍有很多疑问，尤其是治疗方面存在非常大的争议。对肾动脉狭窄的治疗需要有RAS导致或加重高血压和肾功能不全的证据。在冠状动脉造影时发现的RAS仅是一种影像学表现，没有病理生理学意义，需要随访或功能学评价来判断是否有干预的指征。对于这部分患者我们需要一个前瞻性试验以评价病人应采取何种治疗，根据什么进行危险分层，以便更好地治疗病人。在这样的试验的结果公布之前，每一个具体的病人该如何决策仍旧是对医生的挑战，但应仔细权衡血管病变在病人整体情况的基础上的作用，包括年龄、动脉粥样硬化的受累程度、高血压、心功能和肾衰竭等，同时评价风险与受益。而对于在进行血管造影时偶然发现的RAS，并没有证据表明将会演变成为终末期肾病，用血管成形预防肾功能下降并没有理论依据。
不推荐使用卡托普利肾脏核素扫描、选择性肾静脉肾素水平测定、血浆肾素活性和卡托普利试验肾素活性测定来确诊RAS。卡托普利核素显像适用于广大的人群但其对于肾血管疾病的亚组人群意义较小，在严重的氮质血症、双侧肾动脉狭窄或仅单侧肾脏有功能的RAS其应用价值受到限制。
6．药物治疗
ACE抑制剂和钙拮抗剂可以有效控制RAS患者的高血压，并延缓了肾脏疾病的进展。也有证据表明，利尿剂和β阻滞剂也可以使RAS患者的血压降至目标水平。但药物治疗对于进展期粥样硬化性肾动脉疾病的益处在于包括戒烟、治疗其血脂异常和服用阿司匹林的综合治疗。血管紧张素受体拮抗剂（ARB）也可以降低RAS患者的血压，但其效果还需要大规模随机试验的证实。合并RAS的高血压患者应根据我国的高血压指南进行治疗。
5．诊断手段
推荐使用双功超声、计算机断层扫描血管显像（CTA）、核磁共振动脉成像（MRA）三种无创手段进行RAS的影像学诊断，当临床上高度怀疑而无创检查不能得出可靠结论时，可应用血管造影来确诊RAS。目前经导管血管造影术的适应证是有RAS的临床表现而又无法进行无创检查，或有临床症状且取得患者同意并准备接受外周动脉或冠状动脉造影检查。
9．结论
尽管近些年在此领域已进行大量的研究，但仍有很多疑问，尤其是治疗方面存在非常大的争议。对肾动脉狭窄的治疗需要有RAS导致或加重高血压和肾功能不全的证据。在冠状动脉造影时发现的RAS仅是一种影像学表现，没有病理生理学意义，需要随访或功能学评价来判断是否有干预的指征。对于这部分患者我们需要一个前瞻性试验以评价病人应采取何种治疗，根据什么进行危险分层，以便更好地治疗病人。在这样的试验的结果公布之前，每一个具体的病人该如何决策仍旧是对医生的挑战，但应仔细权衡血管病变在病人整体情况的基础上的作用，包括年龄、动脉粥样硬化的受累程度、高血压、心功能和肾衰竭等，同时评价风险与受益。而对于在进行血管造影时偶然发现的RAS，并没有证据表明将会演变成为终末期肾病，用血管成形预防肾功能下降并没有理论依据。
不推荐使用卡托普利肾脏核素扫描、选择性肾静脉肾素水平测定、血浆肾素活性和卡托普利试验肾素活性测定来确诊RAS。卡托普利核素显像适用于广大的人群但其对于肾血管疾病的亚组人群意义较小，在严重的氮质血症、双侧肾动脉狭窄或仅单侧肾脏有功能的RAS其应用价值受到限制。
6．药物治疗
ACE抑制剂和钙拮抗剂可以有效控制RAS患者的高血压，并延缓了肾脏疾病的进展。也有证据表明，利尿剂和β阻滞剂也可以使RAS患者的血压降至目标水平。但药物治疗对于进展期粥样硬化性肾动脉疾病的益处在于包括戒烟、治疗其血脂异常和服用阿司匹林的综合治疗。血管紧张素受体拮抗剂（ARB）也可以降低RAS患者的血压，但其效果还需要大规模随机试验的证实。合并RAS的高血压患者应根据我国的高血压指南进行治疗。
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评估肾动脉狭窄患者预后的指标
药物支架防治再狭窄
谢
谢
病理
粥样硬化性肾动脉狭窄的自然病程 研究 Caps Zierler Tollefson Schreiber N 170 80 48 85 54 52 随访(月) 33 进展(%) 51 48 53 44 闭塞(%) 9 11 9 16
病理
ARAS可为双侧性但多由一侧开始发生 狭窄导致灌注压降低致使肾脏缺血肾素释放增加导致血压 升高 灌注压进一步减低时虽然可保持肾脏存活但出现肾脏缩小 、滤过减少甚至尿液生成停止
局部肿瘤压迫
病因
不同病因肾动脉狭窄鉴别
肌纤维发育不良
病因 发病率 年龄 性别 不明 低 <50岁 女性>>男性
动脉粥样硬化
粥样硬化 高 >50岁 女性=男性
部位 高血压
肾功能障碍 伴发病 初始治疗 血运重建
中段、远段1/3 肾性高血压
少见 少见 ACE-I等抗高血压药 PTA
开口、近段1/3 原发性高血压
治疗---介入
经皮腔内血管成形术和支架置入术 :
并发症和处理
血管撕裂
出血、肾坏死
肾功能恶化 再狭窄 ：9-17 %
治疗---介入
介入治疗对肾动脉狭窄高血压的影响
研究 Lossino 随访(月) 病因 60 FMD ARAS 治愈(%) 改善(%) 57 12 21 51 无变化（%) 21 37
患者筛选
血管造影:
金标准 清楚观察狭窄确切部位、程度和形态
缺点： 需要造影剂，
为有创性
穿刺点血肿、出血 斑块脱落栓塞
患者筛选
心导管检查时伴有下列情况须行肾动脉造影： • • • • • • • 恶性高血压 3种抗高血压药物不能控制的高血压 不能解释的心衰和一过性肺水肿 两侧肾脏大小不等 不能解释的血清肌酐>1.5mmg/dl ACEI 诱发的肾功能不全 伴有冠状动脉、外周血管病变
治疗---介入
介入治疗目的：
治疗高血压
治疗肾功能不全 防止肾功能恶化 改善心绞痛、急性肺水肿症状
治疗---介入
经皮腔内血管成形术和支架置入术 :
非开口部位狭窄 肌纤维发育不良
单纯球囊成形术
支架植入术
粥样硬化性病变
开口病变
单纯球囊扩张后夹层撕裂或严重回缩
治疗---介入
经皮腔内血管成形术和支架置入术 :
治疗---介入
支架释放：
指引导管沿球囊进入支架 球囊回撤定位于开口处 回撤指引导管 高压球囊扩张 “喇叭口”形状
治疗---介入
导管交换技术 • 严重开口狭窄伴不稳定斑块 • 肾动脉开口角度较大，导引导管不易固定
1. 5F/6F 诊断导管 JR3.5、IMA 2. 0.018”x260cm、0.035”x260cm 长钢丝通过病变 3. 固定钢丝、换入RDC 导引导管
患者筛选
血管造影:
非选择性： 猪尾巴导管 选择性：Judkins Right、IMA
治疗 ---药物
预防和药物治疗 :
慎用血管紧张素转换酶抑制剂和损伤肾功能药物
他汀类调脂药
进一步检查确诊
治疗---外科
外科手术 :
腹主动脉—肾动脉旁路术
肾动脉内膜切除术
肾动脉狭窄段切除对端吻合术
自体肾移植术等 腹膜后，位置深，手术创伤大，术后并发症发生率和 死亡率较高
患者筛选
二维和彩色多普勒双重超声:
判断60%狭窄： 敏感性90-96% 特异性93-99% 二维超声 一侧肾脏明显缩小
多普勒
肾动脉/主动脉峰速比<3.5 肾血流峰速<180cm/s
正常：
0-59%狭窄：
肾动脉/主动脉峰速比<3.5
肾血流峰速>=180cm/s
肾血流峰速>=180cm/s 肾实质血流无信号
流行病学
肾动脉狭窄发病率 患者人群 总人群 高血压 <50岁伴高血压 (FMD) >50岁伴 (ARAS) 高血压 冠心病 恶性高血压 高血压+冠心病 终末期肾功能不全 高血压+冠心病+外周血管病 高血压+冠心病+慢性肾功能衰竭 发病率(%) 0.1 1-5 4-5 15 10-19 30 20-30 15-20 40-60 40-60
禁忌证 狭窄程度 < 70%
(1) 严重腹主动脉瘤累及肾动脉 (2) 多发性大动脉炎急性活动期 (3) 肾功能丧失、肾萎缩，超声或CT检查肾脏直径小于6cm (4) 肾动脉段血管以下分支狭窄
(5) 合并全身性出血及凝血障碍性疾病
(6) 其他全身性严重疾病不适合介入治疗者
治疗---介入
穿刺部位选择
髂动脉：同侧插管
肾动脉狭窄诊断和介入治疗
上海第二医科大学附属瑞金医院 心脏科
张瑞岩
概述
动脉粥样硬化性疾病（冠状动脉、脑动脉、肾动脉和外周 血管）为全球第一位致病和致死原因 近年来通过积极控制血压、降低血脂和导管介入治疗已使 冠心病、脑血管及外周血管疾病致死、致残率明显下降， 然而缺血性肾病导致的肾功能衰竭却呈上升趋势 肾动脉狭窄(RAS)可引起继发性高血压、发作性肺水肿、缺 血性肾病甚至肾功能不全和尿毒症 肾动脉狭窄临床症状不典型、诊断困难
适应证 狭窄程度 ≥ 70%
(1) 肾动脉狭窄导致的药物难以控制的高血压和进行性肾功能损害 (2) 多发性大动脉炎肾动脉狭窄且慢性炎症期和瘢痕狭窄固定期 (3) 肾动脉肌纤维发育不良 (4) 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄
(5) 各种其他原因引起的肾动脉狭窄，包括肾动脉损伤、肿瘤压迫
治疗---介入
经皮腔内血管成形术和支架置入术 :
治疗---介入
支架术近期和远期预后
研究 Burket Rodriguez Rocha 玛丽医院 瑞金医院 N 127 108 150 51 128 即刻成功(%) 100 98 97 100 99 远期通畅(%) 88 87.5 随访(mos) 13 12 -
展望
• 寻找简便而准确诊断肾动脉狭窄的方法
Captopril 25-50mg
两侧测定值相差较大提示诊断
敏感性和特异性 70% -- 90%
患者筛选
Captopril核素扫描检查:
优点： 诊断特异性较高
缺点：
对于肾功能不全、两侧肾动脉狭窄或单一肾脏 肾动脉狭窄患者效果欠佳
不能提供肾脏及肾动脉形态信息 Captopril可以进一步加重已存在肾功能不全患 者肾脏损伤，对于氮质血症患者慎用
治疗---介入
两侧肾动脉狭窄 导管交换技术 右侧： Renal bridge X3 7x 15mm 2枚 左侧： Renal bridge X3 7x 15mm
治疗---介入
肱动脉穿刺插管：多功能导引导管
治疗---介入
肱动脉穿刺插管：多功能导引导管
治疗---介入
8x20mm wallstent 缺点：定位困难
持续存在的严重缺血可使肾脏萎缩伴肾小球硬化、灶性坏 死和多发性囊肿
单侧肾脏病变不会产生严重肾功能不全，两侧均存在持续 进展严重肾缺血可逐渐发展发终末肾脏病变
患者筛选
可疑肾动脉狭窄的临床表现
高血压
突然发生 >50岁 急剧进展 恶性高血压
肾功能
原因不明的氮质血症 ACE-I引发的氮质血症
其他
单侧肾脏缩小 腹部杂音 突发性肺水肿 左心功能正常的 心力衰竭
0.014 ″冠脉钢丝
治疗---介入
球囊预扩张：
小于参照血管直径球囊 5x20mm 6x20mm
严重狭窄病变 冠脉球囊预扩张
治疗---介入
指引导管跨越病变：
导引导管沿球囊推进并跨 过病变
固定导引钢丝和导引导管 撤出球囊导管
优点：支架易于通过病变到位 缺点：斑块脱落导致远端栓塞
治疗---介入
支架定位： 支架到位后退出指引导管 使支架近端1-2mm 伸入主动脉
常见 CHD、DM、PVD 抗粥样硬化治疗 支架术
病理
粥样硬化性肾动脉狭窄的特点是病变进展性 15%患者5年内可发展为完全闭塞 10-20%患者5年内肾功能将逐渐恶化 每年有5-15%患者可发展为终末期肾脏病变
透析治疗终末期肾脏病变３年死亡率高达50%
Mailloux观察683例终末肾脏病变血液透析患者，发现病因 为肾动脉狭窄者5年、10年存活率分别为18%和5%，较其 他病因者明显降低
60%-95%狭窄： 肾动脉/主动脉峰速比3.5 100%阻塞： 肾动脉无血流信号
患者筛选
螺旋CT:
判断>50%狭窄
敏感性94% 特异性98%
缺点：需要静脉注射100-150ml造影剂，价格昂贵
磁共振：
判断>50%狭窄 敏感性87-100% 特异性92-97%
优点：不需要造影剂
缺点：价格昂贵， 高估病变
流行病学
冠状动脉造影患者肾动脉狭窄（>50%）检出率(%)
例数
瑞金医院
造影患者
冠心病
双侧
847
7.1%
12.8%
3.9%
病因
常见病因：
动脉粥样硬化性(ARAS) 70-80% 纤维肌性发育不良(FMD) 20-30%
少见病因：
多发性大动脉炎
主动脉缩窄/主动脉内斑块可造成肾动脉开口狭窄
治疗---介入
穿刺部位选择：
双侧肱动脉： 髂动脉严重病变