2016急性缺血性卒中阿替普酶静脉溶栓的纳入和排除标准
阿替普酶静脉溶栓治疗高龄轻型急性缺血性卒中的疗效及安全性
阿替普酶静脉溶栓治疗高龄轻型急性缺血性卒中的疗效及安全性发布时间：2021-07-01T09:34:27.223Z 来源：《医师在线》2021年12期作者：冯玉宝[导读] 轻型急性缺血性脑卒中主要是指存有轻度神经功能受损的急性缺血性脑卒中患者，美国国立卫生研究院神经功能缺损量表（NIHSS）评分≤3分。
冯玉宝广东省珠海市高新区人民医院广东省珠海市519085摘要：轻型急性缺血性脑卒中主要是指存有轻度神经功能受损的急性缺血性脑卒中患者，美国国立卫生研究院神经功能缺损量表（NIHSS）评分≤3分。
此类患者若能及早接受规范治疗，能够促使神经功能完全恢复，后遗症发生率低，有利于改善患者生存质量。
应用阿替普酶溶栓疗法已成为轻型急性缺血性脑卒中患者早期治疗的临床共识，能够有效优化患者颅内微循环，改善神经功能，疗效显著。
关键词：阿替普酶；溶栓；高龄；轻型急性；卒中；疗效；安全性1、引言:近年，社会老龄化进程严重加剧。
有研究表明，高龄为急性缺血性脑卒中发生的独立危险因素，同时也是预后不良的独立预测因素。
而且大部分高龄患者合并各种基础疾病，使脑出血发生率明显增加。
那么，高龄（≥80岁以上）轻型急性缺血性脑卒中患者进行阿替普酶溶栓是否受益，是否会增加病死率一直困扰医师、患者。
2013年美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）治疗指南提出，急性缺血性脑卒中发病3～4.5h以内，高龄是静脉溶栓的相对禁忌症。
但日本有学者临床研究发现，87例高龄急性缺血性脑卒中接受低剂量阿替普酶溶栓治疗，效果显著且安全。
然而，高龄轻型急性缺血性脑卒中患者发病4.5h内予以静脉溶栓治疗对预后影响研究持有不同的观点。
《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明》关于高龄卒中患者是否接受静脉溶栓的意见是，考虑高龄急性缺血脑卒中患者组织脏器功能退化、机体储备功能差、整体预后不良等，其静脉溶栓治疗出血风险高与青壮年，但高龄患者静脉溶栓仍可受益。
急性缺血性卒中静脉溶栓科学声明
特殊情况下使用推荐
血小板及凝血功能监测
目前尚不推荐若血小板< ，>，> 或> 的患者使用静脉（Ⅲ类推荐，级证据）。
因人群中血小板或凝血异常极少见，急诊静脉治疗不必等待凝血检验结果， 除非有可疑的病史（Ⅱ类推荐，级证据）。
肾病终末期予以血液透析者，若正常，仍可以考虑静脉治疗（Ⅱ类推荐，级 证据）。但若升高，则出血风险增加。
对于轻型卒中患者静脉溶栓研究较少，获益程度尚不确定，可能主要取决于 有无致残性功能缺损（Ⅱ类推荐，级证据）。
特殊情况下使用推荐
卒中亚型
静脉适用于各亚型患者（Ⅱ类推荐，级证据），但无须为了鉴别是否为心源 性卒中而耽搁静脉溶栓治疗。
对于既往有脑血管淀粉样变、严重脑白质病变的患者静脉溶栓治疗获益尚不 明确（Ⅲ类推荐，级证据）。
特殊情况下使用推荐
出血倾向及妊娠、产褥期
患者静脉的安全性及有效性在既往有出血倾向或凝血障碍的患者中尚不明确， 可个体化考虑（Ⅱ类推荐，级证据）。
患者若存在消化道肿瘤或近期内的出血事件，则出血风险较高，静脉治疗可 能有害（Ⅲ类推荐，级证据）。
在恶性肿瘤患者中的安全性及有效性尚不明确（Ⅱ类推荐，级证据）。若预 期患者寿命超过个月则仍能从静脉中获益，但需注意凝血障碍、近期手术史 及系统性易出血体质等禁忌证。
既往有糖尿病出血性视网膜病变或其他眼科出血情况史的患者仍适用静脉治 疗，但存在视力丧失风险，需要权衡带来的获益（Ⅱ类推荐，级证据）。
合并心脏疾病
患者近个月内有心肌梗死病史，静脉可治疗非（Ⅱ推荐，级证据），右壁或 下壁（Ⅱ推荐，级证据）患者及近期左前壁（Ⅱ推荐，级证据）。
重症缺血性卒中可能导致严重残疾，如同时合并急性心包炎，可予静脉治疗 （Ⅱ类推荐，级证据），且需要心内科急会诊。
急性缺血性卒中静脉溶栓，看看最新指南怎么说？
急性缺血性卒中静脉溶栓，看看最新指南怎么说？急性缺血性卒中静脉溶栓，看看最新指南怎么说？指南对急性缺血性卒中静脉溶栓药物的使用分为14大类来详细阐述，提供了48条建议，涵盖各类临床常见情况。
急性缺血性卒中静脉溶栓，看看最新指南怎么说？指南对急性缺血性卒中静脉溶栓药物的使用分为14大类来详细阐述，提供了48条建议，涵盖各类临床常见情况。
一、发病后4.5小时内治疗1.发病4.5小时以内的急性缺血性卒中建议阿替普酶溶栓治疗（强推荐，高质量证据）。
二、在发病后4.5-9小时之间治疗，未做高级成像（仅CT平扫）2.对于持续时间为4.5-9小时（已知发病时间）的急性缺血性卒中患者，且平扫CT之外没有其他高级脑成像，建议不要静脉溶栓（强推荐，中质量证据）。
三、发病后4.5-9小时之间治疗，有高级成像3.对于持续时间为4.5-9小时（发病时间明确）且CT或MRI核心/灌注不匹配*的缺血性卒中患者，以及不适合或未计划机械取栓的患者，建议阿替普酶静脉溶栓（强推荐，低质量证据）。
*：使用自动化处理软件评估核心/灌注不匹配（core/perfusion mismatch），定义如下：梗死核心体积<70ml；严重低灌注容积/梗死核心容积>1.2；不匹配体积>10ml；rCBF<30%（CT灌注）或ADC<620m2/s（扩散MRI）；Tmax>6s（灌注CT或灌注MRI）。
专家共识：对于持续时间为4.5-9小时（发病时间明确）且无CT或MRI核心/灌注不匹配的缺血性卒中患者，9名专家都建议不溶栓。
对于持续时间为4.5-9小时（发病时间明确）且CT或MRI核心/灌注不匹配的缺血性卒中患者，如果直接就诊于取栓中心且符合机械取栓适应证，专家组无法就机械取栓前是否应静脉溶栓达成共识。
对于持续时间为4.5-9小时（发病时间明确）且CT或MRI核心/灌注不匹配的缺血性卒中患者，如果就诊于非取栓中心且符合机械取栓适应证，9名专家中有6名建议在机械取栓前静脉溶栓。
急性缺血性卒中静脉阿替普酶治疗的适应症及禁忌症科学性报告
四、快速缓解
• 快速临床改善存在可代谢的病生机制。最常见部分改善至仍有残疾时达到平 台期。部分再通后再闭塞或持续闭塞也可以表现为症状改善后再出现恶化，甚 至可恶化到基线程度。桥脑的腔隙性梗塞常症状波动，可导致之后进展性症状 恶化。
• 曾有个共识“急性溶栓适应症再查”，以保证每个中重度卒中未能改善时需 静脉溶栓治疗，除非存在其他禁忌症。这个共识更强调不应由于症状改善而延 误治疗时机，尽早准备静注阿替普酶。
• 易出血倾向的病因包括肝硬化、末期肾病（ESRD）、血液系统 肿瘤、维生素K缺乏、败血症、抗心磷脂抗体综合征及遗传性疾病。 • 在已知血液疾病的卒中患者中运用静脉阿替普酶是否有效尚依 据不足。在一些病例中，出血风险及潜在获益可个体化考虑。 • 急性卒中患者静脉阿替普酶的安全性及有效性在既往有出血倾 向或凝血障碍的患者中尚不明确。静脉阿替普酶可个体化考虑。 （Iib类推荐，C级证据）
• 阿替普酶的有效性及安全性在儿童（新生儿、儿童及年龄小于18岁的青少年 中）不推荐。（IIb类推荐，B级证据）
三、卒中严重程度及NIHSS评分
• 原来两个NINDS阿替普酶研究认为由于虽然重症卒中的获益可能性低于整体 人群，但重症卒中仍较未使用阿替普酶的患者更有可能获得良好预后，因 此认为重症卒中患者亦适用。
• 最后正常时间至静脉阿替普酶治疗时间估计应小于3小时为合适的溶栓患者。 （I类推荐，A级证据） • 若患者年龄小于80岁，无糖尿病及既往卒中史，NIHSS<25分且不服用任何口服 抗凝药物，头颅影像未发现缺血损伤面积小于1/3的大脑中动脉区域的，也适用 3-4.5小时的静脉阿替普酶治疗时间窗。（I类推荐，B级证据） • 在时间窗内，应尽早治疗，预后越好（I类推荐，A级证据） • 0-4.5小时时间窗内符合静脉溶栓治疗适应症的患者，不应该体现肺部检查等延 误静脉溶栓治疗的时间（III类推荐，C级证据）
缺血性卒中静脉溶栓适应证
缺血性卒中考虑静脉溶栓情况、禁忌证及相对禁忌证部分4.5h考虑静脉溶栓使用自动化处理软件评估核心/灌注不匹配，定义如下:梗死核心体积< 70 mL严重低灌注容积/梗死核心容积> 1.2不匹配体积> 10 mL1.对于持续时间为4.5~9 小时(发病时间明确)且CT 或MRI 核心/灌注不匹配的缺血性卒中患者，以及不适合或未计划机械取栓的患者，建议阿替普酶静脉溶栓，2.对于持续时间为4.5~9 小时(发时间明确)且CT 或MRI 核心/灌注匹配的缺血性卒中患者，如果就诊于非取栓中心且符合机械取栓适应证，建议在机械取栓前静脉溶栓。
3.对于醒后卒中的急性缺血性卒中患者，如果最近被见到正常的时间早于4.5 小时以上，MRI DWI-FLAIR 不匹配，并且不适合或未计划机械取栓，建议用阿替普酶静脉溶栓。
4.对于醒后卒中的急性缺血性卒中患者，如果从睡眠中点开始的9 小时内CT 或MRI 核心/灌注不匹配，并且不适合或未计划机械取栓，建议阿替普酶静脉溶栓。
5. 对于醒后卒中直接就诊于取栓中心的急性缺血性卒中患者，如果有适应证同时接受静脉溶栓和机械取栓，建议在机械取栓前静脉溶栓․6.对于醒后卒中到非取栓中心就诊的急性缺血性卒中的患者，如果有适应证同时接受静脉溶栓和机械取栓，建议在机械取栓前静脉溶栓。
血部位动脉穿刺主动脉弓夹层急性缺血性卒中合并主动脉弓夹层的患者，建议不溶栓。
血压升高:收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg 溶栓.①如果降压治疗后收缩压仍持续>185 mmHg或舒张压仍持续>110mmHg，建议不②如果收缩压>185mmHg或舒张压> 110mmHg，随后降至<185和<110mmHg，建议阿替普酶静脉溶栓.。
急性出血倾向:①已知血小板计数<100*10/L的患者，建议不溶栓。
包括血小板计数低于100*10/L或其他情况.②在开始静脉溶栓前血小板计数未知，且没有理由出现异常值，建议在等待实验室检查结果时开始阿替普酶静脉溶栓。
2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范
8. 心内膜炎的卒中
心内膜炎引起的卒中，静脉使用rt-PA会增加颅内出血风险， 因此不推荐使用 (IIl级推荐，C级证据）。
⑨急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他
情况
⑩48 h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)
⑪已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15 S
⑫目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感
的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或
恰当的Xa因子活性测定等) ⑬血糖<2.7 mmol/L ⑭CT提示多脑叶梗死(低密度影>1/3大脑半球)
（二）现场处理及运送：
1、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评
估和必要的急救处理，主要包括：
（1）处理气道、呼吸和循环问题；
（2）心脏监护； （3）建立静脉通道； （4）吸氧； （5）评估有无低血糖； （6）有条件时可进行院前卒中评分。
2、应避免：
（1）非低血糖患者输含糖液体；
（2）过度降低血压； （3）大量静脉输液。
②症状出现<3 h
③年龄≥18岁 ④患者或家属签署知情同意书
（2）3小时内rt-PA静脉溶栓的禁忌证：
①近3个月有重大头颅外伤史或卒中史
②可疑蛛网膜下腔出血
③近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
④既往有颅内出血 ⑤颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 ⑥近期有颅内或椎管内手术 ⑦血压升高：收缩压≥180 mmHg，或舒张压≥100 mmHg ⑧活动性内出血
溶栓新的适应症及禁忌症03
左心血栓：推荐意见
1.可能导致严重残疾的重症急性缺血性卒中合并左房或心室血 栓者，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C）
时间窗：推荐意见
1.阿替普酶静脉溶栓入选标准为从最后看起来正常到治疗时间<3h（I；A）
2.3-4.5h时间窗内阿替普酶静脉溶栓治疗适用于年龄<80岁的患者，包括不 同时合并糖尿病和以前的卒中，NIHSS<25，未服用OACs，无影像学证据显示 缺血范围超过MCA分布区的1/3（I；B）
3.在上述时间窗内应该尽快溶栓治疗，因为治疗时间与预后明显相关（I；A）
证据缺乏，可能有害（III；C）。不推荐服用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子 抑制剂者采用阿替普酶静脉溶栓治疗，除非实验室检查正常如aPTT、INR、血小 板计数、ECT（ecarin clotting time）、凝血酶时间、或直接Xa因子活性正常， 或停药>48h（肾功能正常）
14天内大手术：推荐意见
2.鉴于人群中血小板或凝血检查异常的可能性极低，如果临床上不考虑存在 这些情况，应立即阿替普酶静脉溶栓，无需等待血液或凝血检查结果（IIa， B）
出血素质/凝血病：推荐意见
合并出血素质或凝血病的急性卒中阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性和有效性 还不清楚。这种情况应该个人化进行处理（IIb，C）
抗凝药物的使用：推荐意见
2.急性缺血性卒中合并近期心肌梗死（最近3个月）者，如果近期心肌梗死 为非-STEMI可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；C）；如果近期心梗为 STEMI累及右侧或下部心肌者可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa，C）； 如果近期心肌梗死为STEMI累及左前侧心肌者可以采用阿替普酶静脉溶栓治 疗（IIb；C）
急性脑卒中患者医疗救治技术方案静脉溶栓流程目标、技术要点和考核指标
急性脑卒中患者医疗救治技术方案静脉溶栓流程目标、技术要点和考核指标目标规范静脉溶栓的流程技术要点1.确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书；（1）选择特异性纤溶酶原激活剂。
代表药物，阿替普酶（rt-PA）的静脉溶栓药物治疗，用法和用量；（2）rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。
根据剂量计算表计算总剂量。
将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内推注。
将剩余的90％混匀后静脉点滴，持续1小时以上。
记录输注开始及结束时间。
输注结束后以0.9%生理盐水冲管。
2.监测生命体征、神经功能变化。
（1）测血压q15分钟×2小时，其后q60分钟×22小时（或q30分钟×6小时，其后q60分钟×16小时）；（2）测脉搏和呼吸q1小时×12小时，其后q2小时×12小时；（3）神经功能评分q1小时×6小时，其后q3小时×18小时；（4）24小时后每天神经系统检查；（5）溶栓前将血压控制至185/110mmHg以下，静脉给予rt-PA 之后至少最初24小时内维持血压低于185/100mmHg；①如发现2次或持续性收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg （血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔10mg静注，持续1-2分钟以上。
如果血压仍>185/110mmHg，可每10-15分钟重复给药，最大总剂量不超过150mg。
也可给予乌拉地尔25mg缓慢静注。
如果血压仍>185/110mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。
在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。
液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20ml注射液（＝100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。
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年龄：推荐意见1.年龄>=18岁，发病3h内，无论年龄<80岁还是>80岁都推荐阿替普酶静脉溶栓治疗。
年龄是卒中不良预后的因素，但是不会改变静脉溶栓的疗效。
与年龄<80岁相比，高龄患者预后不良、死亡率高、sICH的风险高；但是，与对照组相比各个年龄组都能从阿替普酶静脉溶栓中获益（3个月生活独立）（Class I；Level of Evidence A）2.儿科患者（新生儿、儿童、<18岁青少年）静脉阿替普酶溶栓治疗的获益和风险还不清楚（IIb；B）卒中严重程度：推荐意见1.发病3h内严重卒中是阿替普酶静脉溶栓的指征。
尽管会增加出血转换的风险，但是严重卒中也能从静脉溶栓中获益（I；A）2.发病3h内轻型致残性卒中是阿替普酶静脉溶栓的指征。
经治医生不应该把轻型但是会导致残疾的卒中排除在阿替普酶静脉溶栓之外，因为这些患者被证明能够获益。
（I；A）3.发病3h内症状较轻的非致残性卒中也可以考虑静脉溶栓治疗。
但是，应该权衡获益和风险；越来越多的研究认为应该进一步评价风险/获益比。
（IIb；C）症状迅速改善：推荐意见1.早期症状改善的中-严重缺血性卒中，如果仍然遗留中度损害和潜在残疾的可能性，可以考虑阿替普酶静脉溶栓（IIa；A）2.从症状发作到治疗的时间是影响预后的重要因素，不推荐继续观察病情好转，而延误了阿替普酶静脉溶栓治疗（III；C）时间窗：推荐意见1.阿替普酶静脉溶栓入选标准为从最后看起来正常到治疗时间<3h（I；A）2.3-4.5h时间窗内阿替普酶静脉溶栓治疗适用于年龄<80岁的患者，包括不同时合并糖尿病和以前的卒中，NIHSS<25，未服用OACs，无影像学证据显示缺血范围超过MCA分布区的1/3（I；B）3.在上述时间窗内应该尽快溶栓治疗，因为治疗时间与预后明显相关（I；A）4.发病0-4.5h时间窗符合阿替普酶静脉溶栓标准者，不推荐治疗前进行大大延误治疗时间的半暗带影像学检查（III；C）CT显示急性颅内出血：推荐意见1.阿替普酶静脉溶栓不能用于CT显示急性颅内出血者（III；C）妊娠和产后：推荐意见1.当预期获益大于预期子宫出血的风险时，中-严重卒中的妊娠患者可以考虑阿替普酶静脉溶栓（IIb；C）2.产后早期（产后<14天）阿替普酶静脉溶栓的安全性和有效性还不清楚（IIb；C）3.推荐立即请产科、妇科专家，甚至围产期专家会诊，以管理母亲和胎儿（I；C）血小板和凝血检查：推荐意见1.以下情况阿替普酶静脉溶栓的安全性和有效性还不清楚：血小板<100,0000/mm3，INR>1.7，aPTT>40s，或PT>15s，不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III，C）2.鉴于人群中血小板或凝血检查异常的可能性极低，如果临床上不考虑存在这些情况，应立即阿替普酶静脉溶栓，无需等待血液或凝血检查结果（IIa，B）出血素质/凝血病：推荐意见1.合并出血素质或凝血病的急性卒中阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性和有效性还不清楚。
这种情况应该个人化进行处理（IIb，C）抗凝药物的使用：推荐意见1.服用华法林并且INR<1.7者可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；B）2.服用华法林并且INR>1.7者不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III；B）3.24h内使用过LMWH者不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III；B）4.服用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂者采用阿替普酶静脉溶栓治疗的证据缺乏，可能有害（III；C）。
不推荐服用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂者采用阿替普酶静脉溶栓治疗，除非实验室检查正常如aPTT、INR、血小板计数、ECT（ecarin clotting time）、凝血酶时间、或直接Xa因子活性正常，或停药>48h（肾功能正常）14天内大手术：推荐意见1.14天内进行过大手术的急性缺血性卒中患者，经过认真评价后可以考虑采用阿替普酶静脉溶栓治疗，但是需要权衡手术部位出血风险与卒中相关神经功能缺损的预期获益（IIb；C）14天内严重创伤和3个月内严重头部创伤：推荐意见1.近期严重创伤（14天内）的急性缺血性卒中患者，阿替普酶静脉溶栓治疗应谨慎，应权衡创伤部位出血的风险与缺血性卒中的严重性或潜在残疾（IIb；C）2.近期严重头创伤（3个月内）的急性缺血性卒中，阿替普酶静脉溶栓是禁忌（III；C）3.鉴于严重头部创伤出血的风险，创伤后梗死住院期间不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III；C）急性心肌梗死或近期心肌梗死（3个月内）：推荐意见1.缺血性卒中和急性心肌梗死同时发生时，阿替普酶的剂量应该遵循脑缺血的剂量进行静脉溶栓，如果需要随后可以经皮冠脉血管成形术和支架治疗（IIa；C）2.急性缺血性卒中合并近期心肌梗死（最近3个月）者，如果近期心肌梗死为非-STEMI可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；C）；如果近期心梗为STEMI累及右侧或下部心肌者可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa，C）；如果近期心肌梗死为STEMI累及左前侧心肌者可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C）心包炎：推荐意见1.可能导致严重致残的重症急性缺血性卒中合并急性心包炎者，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C）；这种情况推荐立即请心脏专家会诊2.可能导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中合并急性心包炎者，阿替普酶静脉溶栓治疗是否能够产生净获益尚不清楚（IIb；C）左心血栓：推荐意见1.可能导致严重残疾的重症急性缺血性卒中合并左房或心室血栓者，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C）2.可能导致轻度残疾的中度急性缺血性卒中合并左房或心室血栓者，阿替普酶静脉溶栓治疗是否能够产生净获益尚不清楚（IIb；C）心内膜炎：推荐意见1.症状符合感染性心内膜炎的急性缺血性卒中患者，不推荐采用阿替普酶静脉溶栓治疗，因为增加颅内出血的风险（III；C）3个月内颅内/脊髓外科手术病史：推荐意见1.急性缺血性卒中合并3个月内颅内/脊髓外科手术病史者，阿替普酶静脉溶栓可能是有害的（III；C）3个月内缺血性卒中病史：推荐意见1.急性缺血性卒中合并先前3个月内缺血性卒中病史者，阿替普酶静脉溶栓可能是有害的（III；B）2.因为可能会增加sICH和相关致残、死亡的风险，但是尚未被完全确认（IIb；B）3.制定治疗决策时应该讨论溶栓治疗的风险以及权衡预期的获益（I；C）活动性内脏出血或21天内胃肠道/泌尿系出血：推荐意见1.文献报道显示既往胃肠道/泌尿系出血者阿替普酶静脉溶栓出血的风险低。
这些患者可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb，C）2.合并消化道肿瘤或近期（21天内）出血的卒中患者风险较高，阿替普酶静脉溶栓治疗是有害的（III；C）7天内非压迫动脉穿刺：推荐意见1.卒中发生前7天非压迫动脉穿刺者，阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性和有效性并不清楚（IIb；C）无法控制的高血压，严重高血压，血压不稳定或需要积极控制血压：推荐意见1.经过抗高血压药物治疗后血压降低到安全范围（<185/110mmHg）并且医生认为阿替普酶静脉溶栓前血压已经稳定的患者推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（I；B）2.如果使用了降压药物，开始阿替普酶静脉溶栓前医生应确保血压处于低水平稳定状态，阿替普酶静脉溶栓后第一个24h内应维持血压低于180/105mmHg（I；B）颅内出血的病史：推荐意见1.阿替普酶不会增加脑微出血（CMBs）患者的sICH率。
这些患者可以给予阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；B）2.颅内出血病史者给予阿替普酶静脉溶栓是有害的（III；C）未破裂颅内动脉瘤：推荐意见1.合并已知小伙中等大小（<10mm）未破裂和未处理颅内动脉瘤的急性缺血性卒中患者，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa，C）2.合并巨大未破裂和未处理颅内动脉瘤者，阿替普酶静脉溶栓的有效性和风险还不清楚（IIb；C）颅内血管畸形：推荐意见1.合并已知未破裂和未处理颅内血管畸形的急性缺血性卒中患者，阿替普酶静脉溶栓的有效性和风险还不清楚（IIb；C）2.这种情况会增加sICH的风险，当卒中导致严重神经功能缺损、致残和死亡的风险大于预期溶栓ICH的危害时，可以考虑阿替普酶静脉溶栓（IIb；C）颅内肿瘤：推荐意见1.急性缺血性卒中合并颅外组织起源的颅内肿瘤（extra-axial intracranial neoplasm）者，可以阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；C）2.急性缺血性卒中合并颅内组织起源的颅内肿瘤（intra-axial intracranial neoplasm）者，阿替普酶静脉溶栓治疗可能有害（III；C）严重内科合并症：推荐意见1.透析治疗的终末期肾衰以及aPTT正常者，推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（I；C）。
然而，aPTT 升高会增加出血的风险2.合并痴呆者可以从阿替普酶静脉溶栓中获益（IIb；B）。
预期寿命和发病前的功能水平将影响阿替普酶的获益，应该个体化分析。
3.恶性肿瘤者阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性和有效性还不清楚（IIb；C）。
合并全身恶性肿瘤以及预期寿命>6个月者，如果不存在其他禁忌症如凝血功能异常、近期外科手术或全身出血等，阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益。
既往残疾：推荐意见1.既往残疾不会独立增加阿替普酶静脉溶栓sICH风险，但是神经功能改善较小，死亡率较高。
既往残疾（mRS>=2）的急性缺血性卒中可以阿替普酶静脉溶栓治疗，但是制定治疗决策时除了应该考虑mRS评分以外，还需要考虑其他因素（包括生活质量，社会支持，居住场所，照料，患者及家属的意愿，以及治疗目标）（IIb；B）血糖：推荐1.血糖>50mg/dl且符合其他适应症者推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（I；A）2.经治医生应该意识到低血糖和高血糖都会表现出急性卒中样症状，静脉输液前应该检测血糖水平。
非血管病不适合阿替普酶静脉溶栓治疗（III；B）3.最初血糖水平>400mg/dl而后逐渐正常的急性缺血性卒中可以阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C）表现为痫性发作的卒中：推荐意见1.对于急性卒中发作时表现为痫性发作者，如果证据提示残留缺损继发于卒中，而不是发作后现象，可以阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；C）CT早期缺血表现（EIC）：推荐意见1.轻-中度EIC（不是明显低密度）者可以阿替普酶静脉溶栓治疗（I；A）2.影响阿替普酶疗效的CT EIC信号衰减程度和范围还不清楚。
然而，脑CT存在大片明显信号衰减者不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗。
即使阿替普酶静脉溶栓治疗，这些患者的预后不良。
严重信号衰减定义为明显低密度改变，代表了不可逆损害（III；A）糖尿病视网膜出血或其他出血性眼科疾病：推荐意见1.合并糖尿病视网膜出血或其他出血性眼科疾病的急性缺血性卒中患者，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗，但是应该权衡降低卒中相关神经功能缺损的预期获益和增加视力丧失的风险（IIa；B）怀疑SAH：推荐意见1.临床高度怀疑SAH者是阿替普酶静脉溶栓的禁忌症（III；C）3-4.5h扩大时间窗：推荐意见1.阿替普酶静脉溶栓推荐用于发病3-4.5h时间窗经过严格筛选符合ECASS III纳入标准的患者（I；B）2.发病3-4.5h时间窗年龄>80岁者，阿替普酶静脉溶栓治疗是安全的，和年龄<80岁者疗效相当（IIa；B）3.发病3-4.5h时间窗，既往服用华法林且INR<1.7者，阿替普酶静脉溶栓治疗是安全的，可能获益（IIb；B）4.发病3-4.5h时间窗并且基线NIHSS>25分者，阿替普酶静脉溶栓治疗能否获益还不清楚（IIb；C）5.发病3-4.5h时间窗，既往卒中合并糖尿病者，阿替普酶静脉溶栓的疗效和发病0-3h时间窗者相当，可以作为治疗选项（IIb；B）醒后/发病时间不明的卒中：推荐意见1.最后看起来正常到治疗的时间>3h或4.5h的醒后卒中，不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III；B）2.发病时间不明和/或未注意到症状发作的急性缺血性卒中，如果最后看起来正常到治疗的时间>3h或4.5h，不推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（III；B）3.除了临床试验以外，不推荐利用影像学标准对醒后或发病时间不明卒中筛选适合阿替普酶静脉溶栓的患者（III；B）月经和月经过多：推荐意见1.月经期女性并且无月经过多病史的急性缺血性卒中，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗。