TMS在脑卒中后睡眠障碍中的运用
超低频经颅磁刺激治疗失眠症患者的疗效
显，ＨＡＭＤ、ＨＡＭＡ、睡眠障碍评定量表评估前后比 较均有明显统计学差异（Ｐ＜０．０１），患者治疗前后 比较结果见表ｌ。患者经超低频ＴＭＳ治疗后．根据 睡眠障碍评定量表减分率评定患者的疗效为：显著 进步５例，有效１３例，进步１５例，无效２例。
３讨论 ＴＭＳ不仅影响受刺激的大脑皮层局部兴奋性
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—５７２５．２０１３．１３．０３６ 基金项目：国家自然科学基金资助项目（编号：８１１７００７２） 作者单位：６１００４１成都市，四川大学华西医院睡眠中心 通信作者：唐向东Ｅ－ｍａｉｌ：ｘｉａ“ｇｄｏｎｇｔａ“ｇ＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｎ
本文链接：/Periodical_syyxzz201313036.aspx
ｍａｇｎｅｔｉｃ ｍｏｄｕｌａｔｅｓ
ｆｒｏｎｔａｌ
ｒｅｌｅａｓｅ ｏｆ ｔｈｅ
ｒａｔ
ｖａｓｏｐｒｅｓｓｉｎ，
ａｍｉｎｏ ａｃｉｄｓ
ｂｒａｉｎ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ
Ｎｅｕｒｏｓｅｉ，２０００，１２
（１０）：３７１３－３７２０．
［８］
肖成荣，马增春，李海静，等．ＰＣＰＡ失眠大鼠模型的制作及
其机制［Ｊ］．毒理学杂志，２００７，８（２１）：３２６．
塞旦医堂苤壹！！堡至箜塑鲞箜！！塑
超低频经颅磁刺激治疗失眠症患者的疗效
孙元锋李哲
摘要
李韵
雷飞
杜丽娜
唐向东
目的：探讨超低频经颅磁刺激（ＴＭＳ）对失眠症的治疗效果。方法：共３５例失眠症患者，经过超低
频ＴＭＳ治疗２周，采用汉密顿抑郁量表和焦虑量表，睡眠障碍评定量表评估患者的治疗效果，、结果：患者治 疗前后汉密顿抑郁和焦虑量表及睡眠障碍评定量表评分差异具有显著性。结论：超低频ＴＭＳ对失眠症患者 治疗安全有效 关键词
中药药枕联合rTMS治疗脑卒中失眠的效果观察
中西医结合护理(中英文)Nursing of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine2019年第5卷第5期Vol. 5 # No. 5# 2019・55・DOI ： 10.11997/nitcwm. 201905014-中医特色护理-中药药枕联合rTMS 治疗脑卒中失眠的效果观察曹玲玲，徐明红，马先军，王 惠(南京中医药大学连云港附属医院江苏省连云港市中医院神经内科，江苏连云港，222004)摘要：目的探讨中药药枕联合重复低频经颅磁刺激(-MS )治疗脑卒中后失眠的效果。
方法80例脑卒中后失眠患者分为对照组和观察组，各40例。
对照组采用艾司唑仑药物治疗联合常规护理,观察组在对照组基础 上增加中药药枕联合-MS 治疗。
连续治疗4周，随访3个月。
运用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI )量表和SPIL-GEL 量表评价患者睡眠质量，对比2组临床疗效。
结果 治疗4周后,2组PSQI 、SPILGEL 评分较治疗前下降，且观察组PSQI 、SPIEGEL 评分改善优于对照组(P<0.01)o 观察组临床疗效优于对照组(92.50% vs. 72.50%,P <0.05)。
结论应用中药药枕联合rTMS 能进一步缓解卒中后失眠症状，效果更为稳定和安全。
关键词：脑卒中；睡眠障碍；失眠；中药药枕；重复低频经颅磁刺激；睡眠质量中图分类号：R 473.2 文献标志码：A 文章编号：2096-0867(2019)05-0055-03Effect of Chinese herbal medicine pillow combined with low-Srequency repetitive transcranial magnetic stimulation intreatment of post-stroke insomniaCAO Lingling ，X6 Minghong ，MA Xianjun ，WANG H u I(Department of Encephalopathy ，Lianyungang Hospital Affiliated m Nanjing Universityof TFadikonal Chinese Medicine ，Lianyungang ，Jiangsu ，222004 )ABSTRACT ： Obeettnve To invesiigaieihee f eciofChineseherbalmedicinepi l ow combinedwiP low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in treatment of post-stroke insomnia. Methods Toia l y 80 paiieniswiih posi-sirokeinsomniawereenro l ed and randomly divided inio iheconirolgroup and iheobservaiion group ， wiih 40 casesin each group.A l Paiienis received estazolam and routine caa ，and a combined treatment of Chinese herbal medicine ptlow and rTMSwasapplied in iheobservaiion group ， for 4 weeksand fo l owed up for 3 monihs.The Pi i sburgh Sleep Qualiiy Index ( PSQI ) scaleand iheSPIEGEL scalewereused io evaluaieihe clinicale f icacy. Results Afier 4 weeks of inierveniion ， paiienisin iheobservaiion group a chieved be i erouicomesofPSQIand SPIEGEL compared wiih ihosein iheconirolgroup ( P < 0.01 ) .Theireaimenie f icacy in iheobservaiion wassuperiorihan ihaiin iheconirolgroup ( P < 0. 05) . Contlusnon Thecombined ireaimeni of Chinese herbal medicine pi l ow and rTMSisan e f eciiveand safeireaimeniforposi-sirokeinsomnia.KEY WORDS ： siroke ； sleep disorders ； insomnia ； Chineseherbalmedicinepi l ow ； low-frequen cy repeiiiiveiranscranialmagneiicsiimulaiion ； sleep qualiiy 随着生活方式改变和医疗技术进步，脑卒中患者死亡率有所下降，但其高致残率仍严重危害患者身心健康，也给患者家庭和社会带来沉重的 负担［1］&脑卒中后并发症的预防和治疗已成为临床工作的重点［2］。
【TMS技术】重复经颅磁刺激促进脑卒中上肢运动功能康复的有效研究
【TMS技术】重复经颅磁刺激促进脑卒中上肢运动功能康复的有效研究英国Barker 等于1985 年成功研制出第一台经颅磁刺激仪并引出运动诱发电位(motor evoked potential，MEP)，启动了TMS 基础与诊疗研究。
TMS 是利用脉冲磁场在中枢神经系统产生感应电流、激活神经元、引起轴突内的微观变化，导致电生理和功能的改变，既可引起暂时的大脑功能的兴奋或抑制，也可引起长时程皮质可塑性调节的最终效应。
重复经颅磁刺激(repetitive transcranialmagnetic stimulation．rTMS) 是一连串持续作用于大脑局部的TMS 脉冲，刺激强度不变，刺激频率每秒l~20 次或更高。
rTMS 作为一种安全、无创、无痛的治疗手段，可以促进大脑可塑性的改变，有效地改善脑卒中患者的运动功能。
然而，国内在rTMS 对脑卒中上肢运动功能恢复方面的报道很少，本文综述介绍rTMS 在该领域的应用现状。
rTMS 的应用基础1rTMS 在神经康复中的作用机制神经功能康复是建立在脑中枢可塑性的基础上，包括突触连接的改变以及各种结构兴奋性的改变，主要涉及病灶残存细胞和周边结构以及非受累侧半球的神经细胞群。
正常状态下两侧大脑半球通过交互性半球间抑制(reciprocalinterhemi-spheric inhibition，rIHI) 达到并维持功能平衡状态，表现为一侧半球初级运动皮质(primary motor cortex，Ml) 区对另一侧半球Ml 区的抑制。
脑卒中后不仅会造成患侧皮质兴奋性的改变，还会影响大脑两半球主要运动区间经胼胝体的抑制通路的平衡。
半球间竞争模型显示，患侧半球兴奋性的降低不仅是由于病灶局部造成的，非受累侧半球对患侧半球的过度抑制进一步降低了患侧半球的兴奋性。
这种持续的非受累侧半球高兴奋性，可能是脑卒中后期影响运动功能恢复的重要原因。
有研究指出，在运动功能康复的过程中，通过抑制非受累侧半球皮质兴奋性或易化患侧半球皮质兴奋性可以使半球间抑制平衡正常化。
tms康复医学科评定
tms康复医学科评定TMS康复医学科评定TMS（经颅磁刺激）康复医学科评定是一种基于经颅磁刺激技术的康复评估方法。
它通过非侵入性的方式，利用磁感应原理刺激人体大脑皮层，从而评估和促进神经系统的功能恢复。
本文将从TMS康复医学科评定的原理、应用领域以及未来发展方向等方面进行阐述。
TMS康复医学科评定的原理是通过磁刺激直接作用于大脑皮层，激活神经元群体，从而诱发神经元活动。
通过测量和分析刺激后的反应，可以评估大脑功能的恢复程度。
TMS康复医学科评定可以用于评估各种神经系统疾病和损伤的康复效果，如中风、帕金森病、脑损伤和运动障碍等。
TMS康复医学科评定在临床应用中具有广泛的应用领域。
首先，它可以用于评估不同疾病和损伤对大脑功能的影响程度。
通过刺激不同脑区，可以了解神经系统的受损程度和康复潜力，为制定个性化的康复方案提供依据。
其次，TMS康复医学科评定还可以用于评估康复治疗的效果。
通过定期评估患者的大脑功能变化，可以及时调整康复治疗方案，提高治疗效果。
此外，TMS康复医学科评定还可以用于研究神经系统的功能定位和功能连接，为神经科学的研究提供重要的工具和方法。
未来，TMS康复医学科评定有望在多个方向上得到进一步发展。
首先，随着技术的进步，TMS刺激的精确性和可重复性将得到提高。
这将使得TMS康复医学科评定更加准确和可靠，为康复治疗提供更好的指导。
其次，TMS康复医学科评定可能会与其他脑影像技术相结合，如功能磁共振成像（fMRI）和脑电图（EEG），以提高对大脑功能的评估能力。
此外，TMS康复医学科评定还有望在个体化康复治疗中起到更重要的作用。
通过结合个体的临床特征和TMS评定结果，可以制定更加精确的康复治疗方案，提高治疗效果。
总结起来，TMS康复医学科评定是一种基于经颅磁刺激技术的康复评估方法。
它通过刺激大脑皮层，评估和促进神经系统的功能恢复。
TMS康复医学科评定在临床应用中具有广泛的应用领域，并有望在未来得到进一步发展。
中国急性脑卒中诊治指南脑卒中后睡眠障碍的管理
中国急性脑卒中诊治指南脑卒中后睡眠障碍的管理睡眠是人体休息和修复的重要过程，在脑卒中后的康复中，睡眠障碍成为一种常见的并发症。
正确管理脑卒中后睡眠障碍对于患者的康复至关重要。
为此，中国急性脑卒中诊治指南提供了一系列管理策略和建议。
本文将介绍这些策略，并探讨其在脑卒中后睡眠障碍管理中的应用。
一、睡眠障碍的分类和诊断根据中国急性脑卒中诊治指南，睡眠障碍主要分为三类：入睡障碍、睡眠维持障碍和醒来过早。
入睡障碍是指难以入睡或入睡时间延长，睡眠维持障碍是指睡眠中频繁醒来或难以重新入睡，醒来过早是指醒来后无法再次入睡。
诊断睡眠障碍应综合考虑患者的主观感受和客观测量数据，如睡眠日志和睡眠监测记录。
二、非药物治疗策略中国急性脑卒中诊治指南强调非药物治疗策略在脑卒中后睡眠障碍的管理中的重要性。
以下是一些常见的非药物治疗策略：1. 睡眠环境的调整：保持安静、舒适、温度适宜的睡眠环境，避免光线刺激和噪音干扰。
2. 睡眠卫生教育：教育患者建立规律的睡眠时间和睡前习惯，如避免午睡和过度使用电子设备。
3. 行为治疗：采用行为治疗技术，如睡前放松练习、认知行为治疗等，改善睡眠质量。
4. 体育锻炼：适度的体育锻炼有助于改善睡眠质量，但应避免剧烈运动和晚间锻炼。
5. 心理支持和心理治疗：提供情绪支持和心理咨询，帮助患者缓解焦虑和压力，促进睡眠。
三、药物治疗策略药物治疗可以考虑在非药物治疗无效或不适用的情况下使用。
中国急性脑卒中诊治指南提供了一些常用的药物治疗策略：1. 催眠药物：短期使用催眠药物，如苯二氮䓬类药物和非苯类药物，用于帮助患者入睡和改善睡眠质量。
2. 抗抑郁药物：对于伴有抑郁症状的脑卒中患者，可以考虑使用抗抑郁药物，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。
3. 抗焦虑药物：对于伴有焦虑症状的脑卒中患者，可以考虑使用抗焦虑药物，如苯二氮䓬类药物和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。
四、康复治疗策略康复治疗在脑卒中后睡眠障碍的管理中发挥着重要作用。
卒中后不寐的非药物疗法研究进展
非药物疗法
一、现代医学疗法：包括心理疗法、非侵入性脑刺激以及自然光疗法 等。 二、传统医学疗法：主要以针灸疗法为主，以及推拿、艾灸、穴位贴 敷、足浴、穴位按摩、磁疗贴、五行音乐疗法等等。
心理疗法
1.认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CＢT）：是目前最有希望且得 到最广泛应用的心理疗法，其通过纠正失眠时的无益思维模式，引导 患者进行理性的逻辑思考，从而改变对失眠的看法与态度，调整心理 状态，缓解失眠症状。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
7. 穴位按摩 8.磁疗贴 9.五行音乐疗法 10.埋线疗法 11.皮肤针刺疗法 12.综合治疗方法
针刺疗法
针刺治疗方法在失眠治疗期间的应用较为广泛，治疗期间根据不 同患者辨证分型，予以辨证选取穴位，进而对相关穴位实施针刺。通 过选取主穴配合相关的配穴，实施针刺治疗，并根据针刺治疗情况进 行动态调整。目前失眠症针刺治疗方面已经形成了较多的方案，比如 百会透前顶法、水五针法、调肝安神针刺法等。常用的主穴如百会穴、 三阴交、神门穴、四神聪穴位等，使用率较高的配穴如：阳陵泉穴、 风池穴、太冲穴、足三里穴、肾俞穴等。
定义
古代中医典籍无“失眠症”病名记载，根据患者临床症状可归属于 “不寐”范畴。
不寐之名首载于《难经•四十六难》：“老人卧而不寐，少壮寐而 不寤者，何也？然。经言少壮者，血气盛，肌肉滑，气道通，营卫之 行，不失其常，故昼日精，夜不寤。老人血气衰，肌肉不滑，营卫之 道涩，故昼日不能精，夜不能寐也，故知老人不能寐也。”阐述了老 人因气血不足而导致失眠症，其发病高于少 壮者。
推拿治疗：引阳入阴推拿法
操作前准备：舒适卧位，涂按摩油，身心放松 操作步骤： 1.开天门：两拇指以“一指禅”自下而上交替直推，由眉心按揉至百会 （两眉中间至前百会成一直线）。经穴：眉心、天心、天鹰、囟门、 眉冲（入发际0.5寸） 2.推坎宫：双手大鱼际及拇指自印堂沿眉向眉梢成一横线作分推至太阳 穴，又称分阴阳、推印堂。 3.揉太阳：以蝴蝶飞手法用拇指指端揉按太阳穴。
tms康复医学科评定
tms康复医学科评定随着现代医学的不断发展，康复医学逐渐成为越来越多患者康复治疗的重要手段。
其中，经颅磁刺激技术（TMS）在康复评定领域具有重要应用价值。
本文将从以下五个方面介绍TMS康复医学科评定。
一、引言在康复医学领域，评定患者病情和康复进程至关重要。
传统的康复评定方法主要包括神经电生理、神经影像学和功能磁共振等。
近年来，TMS技术因其无创、安全、操作简便等优点，在康复评定中得到了广泛应用。
TMS康复医学科评定旨在为临床医生提供客观、可靠的康复评估依据，以指导康复治疗方案的制定和调整。
二、TMS康复医学科评定的基本原理和方法TMS技术通过高强度磁场作用于大脑皮质，产生电流刺激神经元兴奋，从而实现对神经功能的调控。
在康复评定中，TMS主要通过对大脑皮质功能的评估，了解患者在康复治疗过程中的神经功能变化。
评定的基本方法包括：运动诱发电位（MEP）测量、皮质脊髓束（CST）评估、脑网络功能连接分析等。
三、TMS康复医学科评定在各疾病领域的应用案例1.脑卒中康复：TMS技术在脑卒中康复评定中具有重要作用。
通过对患者大脑皮质功能进行评估，可指导临床医生制定针对性的康复治疗方案，提高康复疗效。
2.神经损伤：TMS可用于评估神经损伤患者的神经功能恢复情况，为临床治疗提供依据。
3.运动障碍性疾病：如帕金森病、痉挛性麻痹等，TMS技术可通过评估患者大脑皮质运动区域的功能，为临床治疗和康复训练提供指导。
4.神经心理康复：TMS可用于评估心理康复患者的认知功能和情绪调节能力，为心理康复治疗提供支持。
四、TMS康复医学科评定在我国的发展现状和前景近年来，我国TMS技术在康复医学领域的研究和应用逐渐深入。
各类医疗机构康复科对TMS技术的认知和接受度不断提高，设备普及率逐渐上升。
随着国家对康复医学的重视和支持，TMS康复医学科评定在我国的发展前景十分广阔。
五、结论TMS康复医学科评定作为一种先进的康复评估方法，具有较高的临床应用价值。
思诺思治疗脑卒中后睡眠障碍的临床观察.
【摘要】目的观察思诺思对脑卒中后睡眠障碍的作用。
方法 110例脑卒中后睡眠障碍的患者随机分为治疗组(n=56例和对照组(n=54例。
对照组给予脑卒中的常规治疗；治疗组在此基础上加思诺思10mg 或5mg ，临睡前服，并应用睡眠等级评分[借鉴匹兹堡睡眠质量指数量表(psqi）和神经功能缺损评分（采用中国卒中量表(css]于治疗前后分别进行疗效评定。
结果睡眠等级评分显示：治疗组与对照组在治疗前后的睡眠障碍改善者分别为20例和3例，治疗组在治疗后及治疗前，睡眠障碍评分比较，差异有统计学意义(χ2=14.36，p ＜0.05 ，在治疗后，治疗组与对照组睡眠障碍评分比较，差异有统计学意义(χ2=9.37，p ＜0.05 ，而对照组在治疗前后的睡眠障碍评分比较差异无统计学意义(χ2=2.65，p ＞0.05 ；同时，神经功能缺损评分显示，两组在治疗前后的神经功能改善分别为17例和4例，其差异有统计学意义(χ2=6.88，p ＜0.05 。
并且观察了思诺思的副作用。
结论思诺思能改善脑卒中后出现的睡眠障碍，且对神经功能的恢复也有促进作用。
【关键词】思诺思脑卒中睡眠障碍[ｋｅｙｗｏｒｄｓ] stilnox; post-stroke； sleep disorder脑卒中后睡眠障碍在临床上相当常见，它不仅影响了患者的身心健康，还直接影响了患者的神经功能的恢复和预后。
思诺思作为一种非苯二氮■类药物，具有快速催眠作用，且对认知觉影响极小。
为此，本次研究应用思诺思治疗脑卒中后睡眠障碍，并对此进行收集观察，分析如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选自2005年5月至2007年9月在桐乡市中医医院内二科住院的脑卒中患者110例，年龄43～75岁，平均（56.02±7.85）岁，其中男性69例，女性41例，均符合第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准[1]，并经头颅ct 证实，且检查存在睡眠障碍；排除有精神病史、脑血管病史、智能障碍及检查不合作者。
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觉醒相关的神经递质
1.
乙酰胆碱
2.
多巴胺
3. 去甲肾上腺素
4.
五羟色胺
5.
组胺
6.
增食肽
觉醒
胆碱能组成的弥散的多突触通路 非特异上行激活系统
丘脑
腹外侧视前区
结节乳头体核 中缝核
脚桥被盖核
广泛投射大脑皮层
蓝斑核
睡眠障碍的物理诊断
0 1
多导睡眠监测
PSG
脑电图
EEG
0 2
0 3
彩色多普勒
CDFI
影像检查
示例
抑郁症部分治疗参数汇总 Janicak P G, Dokucu M E. Transcranial magnetic stimulation for the treatment of major depression[J]. Neuropsychiatric Disease & Treatment, 2015, 11(default):1549.
影响神经递质的分泌（比如谷氨酸、γ-氨基 丁酸、5-羟色胺、褪黑色素、多巴胺）
通过运动皮层-丘脑投射直接兴奋丘脑，抑制 感觉信息经脊髓丘脑的传递
改变大脑皮层的兴奋性、脑血流量和葡萄糖代 谢率
抑 郁
焦 虑
疼 痛
认 知
左、右侧前额叶与情绪的关系
• 左侧PFC功能弱化、右侧PFC和杏仁核功能 相对激活，导致与负性情绪加工有关bottomup连接功能增强，top-down连接功能相关的 认知控制功能低下，可能是抑郁症情绪障碍发 生的机理。 • 高频rTMS提高左侧DLPFC兴奋性→提高正 性情绪体验。 • 低频rTMS降低右侧DLPFC兴奋性→降低负 性情绪体验。
针对半球间竞争模型的TMS应用策略
Lesioned hemisphere
intact hemisphere
高频TMS或iTBS
低频TMS或cTBS
中央前回：患侧高频，健侧低频
Ward N S. Plasticity and the functional reorganization of the human brain[J]．Int JPsychophysiol, 2005,58 (2-3):158-161.
rTMS刺激方式对疗效的影响
（3）高、低频联合刺激 叶云珺(2018),左DLPFC高频刺激联合右DLPFC低频刺激对卒中后抑郁患者睡眠质 量的影响，发现rTMS治疗组症状改善优于药物对照。
参考方案
1 左DLPFC高频10-20HZ或iTBS（浅睡多梦、嗜睡、认知障碍） 2 右DLPFC低频0.5-1HZ或cTBS（难以入睡、易醒）
0.5
0.6
0.7
0.8
住院后出现睡眠障碍 脑卒中1个月后出现睡眠障碍 脑卒中后立即出现睡眠障碍
严重影响脑卒中功能学和形态学的康复，影响神经可塑性及恢复过程！
Wallace DM,Ramos AR,Rundek T. Sleep disorders and stroke［J］.Stroke,2012,7
CT MRI
0 4
脑卒中后睡眠障碍的临床表现
嗜睡 入睡后伴精神症状
昼夜颠倒
入睡困难 浅睡多梦、早醒
总睡眠时间减少
rTMS的刺激模式与生理效应——高频（ ≥ 5Hz ）；低频（ ＜ 5Hz）
TMS关于睡眠的研究
高频刺激 （＞5Hz） 兴奋作用
低频刺激 （≤5Hz） 抑制作用
感应电流通过下行纤维刺激至丘脑使该区及周 围的神经元电活动恢复到同步震荡的正常状态
rTMS刺激方式对疗效的影响
（2）高频刺激 • 杜中德（2011）：Cz脑区21Hz高频刺激，治疗14天后观察疗效，２个月后进 行随访。相对于药物对照组总睡眠时间、早醒延迟时间、觉醒次数明显改善， HAMD睡眠障碍因子（入 睡 困 难、睡 眠 不 深、早 醒）明 显 降 低；２个月后 随访 结 果 显 示，观察组睡眠质量好于药物对照组。 • 郑秀琴（2013）：５Hz刺激PD失眠患者运动区，精神行为异常、睡眠障碍、 认知功能障碍显著改善。 •T.Li.W(2013)对重度抑郁失眠患者采用10Hz刺激左DLPFC治疗，治疗后其入睡时 间、睡眠时间、睡眠有效率、白天功能均改善。
电容向刺激线圈放电 0.01s-数kV 1-6tesla
穿透颅骨作用于大脑皮 层
改变脑内代谢和神经 活动
突触可塑性的分子生物学机理
高频刺激＞1Hz 低频刺激≤1Hz
Ca2+大量增加，产生LTP Ca2+少量增加，产生LTD
突触可塑性的分子生物学机理
大脑皮层的广泛网络联系
皮质约有5亿个皮质柱， 直径200～500um之间， 6层细胞构筑而成。 内部神经元相互联系， 包括传入神经纤维、 中间神经元和传出神经纤维， 组成局部息处理的基本网络。 自身能产生节律震荡。
rTMS刺激方式对疗效的影响
1、刺激部位 大多数文献报道rTMS治疗失眠选择的刺激部位是前额叶：
• 黄兴刚（2014）：PSQI评分研究，发现左、右DLPFC低频疗效显著优于左中 颞区、左前额区其他区域，且左、右两侧DLPFC疗效差异无统计学意义。
• 高毅东（2018）：左DLPFC低频、右DLPFC低频、左+右DLPFC低频：rTMS可 增加慢波睡眠及REM睡眠从而提高睡眠质量，且临床疗效显著。
基于循证医学的rTMS临床治疗指南（2014）
A类推荐 B类推荐 C类推荐
可期待
1. 抑郁症 2. 神经病理性疼痛
1.左侧DLPFC高频 2.对侧M1区高频
1. 帕金森病相关抑郁 2. 慢性卒中的运动障碍 3. 精神分裂症阴性症状 4.抑郁症
1.左侧DLPFC高频 2健侧半球M1低频 3.左侧DLPFC高频 4.右侧DLPFC低频
rTMS刺激方式对疗效的影响
2、刺激频率 （1）低频刺激 • Jiang（2013）：rTMS治疗组治疗２周后，明显促进S3期睡眠和REM期睡眠， 显著改善HPA和HPT轴激素功能，且３个月后患者失眠复发率比药物治疗组及 心理治疗组低。 • 吉永朱里（2014）：左侧DLPFC低频刺激可显著改善失眠、抑郁和焦虑症状， 对单纯性失眠疗效优于情感障碍失眠。 • 沈秀梅（2018）：右DLPFC可显著降低PQSI、SAS评分；缩短入睡时间和觉 醒时间，延长总睡眠时间，提高睡眠效率；缩短S1睡眠时间，延长S2、S3和 REM睡眠时间。
1. 复杂性局部疼痛综合征I型 2. 帕金森病运动障碍 3. 急性卒中后运动功能障碍 4. 偏侧忽略 5. 癫痫 6. 耳鸣 7. 创伤后应激障碍 8. 精神分裂症幻听 9. 物质成瘾（烟草、食物）
1. 对侧M1区高频 2. 双侧M1区高频 3. 患侧半球M1区高频 4. 左侧后顶叶低频或cTBS 5. 聚焦病灶区低频 6. 对侧颞顶叶低频 7. 右DLPFC高频 8. 左侧颞顶叶低频或cTBS 9. 左DLPFC高频
1. 睡眠障碍 2. ADHD 3. 孤独症 4. 运动性失语 5. 脊髓损伤 6. 脑瘫
专家观点，临床医生反映， 尚未严格试验证明
A级推荐：明确有效 B级推荐：很可能有效 C级推荐：可能有效
TMS促进脑卒中康复研究现状（代偿与半球间抑制）
vicariation model (代偿模型) 病灶周围残留脑区、 健侧半球对功能的 代偿。
• 躁狂发作伴失眠：左DLPFC低频rTMS；
抑郁症状←———————————————————→焦虑症状 左DLPFC高频←——————————————→右DLPFC低频 1800←→0,1200←→600 ,900←→900 ,600←→1200 ,0←→1800
TMS发展简史
初级阶段 (1985-1988年 ) 仅实现 单脉冲刺激模式 脑区功能定位和运动功能评 估
2012
2017 2017
1985年，英国谢菲尔德大学 的Barker和经颅磁刺激器
1988年在同济医院-廖家华 和他的经颅磁刺激器样机
线圈降温靠冰袋
发展阶段 (1989-2005年 ) 由程序控制实现多脉冲刺激模式
其他因素：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征、丘脑痛、社会、环境等
睡眠与觉醒的神经机制
觉醒与睡眠的形成是两个系统作用: 觉醒——非特异上行激活系统 睡眠——下丘脑视前区腹外侧部（VLPO）（NREM)；桥脑头端被 盖外侧区(REM)
两个系统互相作用，互相制约； 觉醒与睡眠都是主动过程；
interhemispheric competition model（半球间竞争模型） 患侧半球——“双重障碍”： 本身的损伤和健侧半球过多
的抑制。
Di Pino G, Pellegrino G, Assenza G, et al. Modulation of brain plasticity in stroke: a novel model for neurorehabilitation. Nat Rev Neurol. 2014 Oct;10(10):597-608.
脑卒中后半球间抑制平衡的改变
Lesioned hemisphere
intact hemisphere 初级运动皮质区
（primary motorcortex，M1）
患侧M1区兴奋性降低 健侧M1区兴奋性增高
Kirton A, Chen R, Friefeld S, et al. Contralesional repetitive transcranial magnetic stimulation for chronic hemiparesis in subcortical paediatric stroke: a randomised trial[J]. Lancet Neurol ,2008,7(6):507-513.
讨论
TMS
运动障碍 失语