卒中后睡眠障碍

PSSD主要表现形式
• 失眠：即睡眠起始和维持困难、早醒、睡眠质量 低并引起白天不适（无力、疲劳、精神不集中、 情绪不稳定、易怒）； • 嗜睡：夜间睡眠时间延长或常见日间过度睡眠。 • 睡眠呼吸障碍：睡眠过程中出现的异常呼吸事件， 包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS)、中枢 性睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleep apnea hypopnea syndrome，SAHS)、睡眠低通气综合征。
• Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS） 由Johns1991年制定，用于评定日间嗜睡程度，共 有8项因子，按0～3分4级评定，总分值24分，超 过6分则提示存在嗜睡。可用于以嗜睡为主要临床 表现的疾病的筛查。
PSSD的治疗
• PSSD与卒中本身有关，应在积极治疗原发病的前 提下，针对患者的具体情况制订相应治疗方案， 临床上多采用药物与非药物综合治疗手段。 • 选择药物时，应注意药物的副作用及安全性，如 对失眠患者选择镇静催眠药物时，应考虑呼吸抑 制、药物成瘾、跌倒风险、认知损伤等副作用， 结合患者身体耐受性，慎重选择。因非苯二氮卓 类药物如扎来普隆、唑吡坦治疗安全、有效，临 床实践中多作为首选。
• 褪黑素（melatonin，MT）与睡眠同样密切相关。 已证实MT对睡眠障碍具有改善作用。 • MT的分泌受光周期的调节，其水平呈昼夜节律改 变，夜间MT分泌量明显高于日间。 • 研究发现卒中患者MT依然存在昼低夜高的分泌节 律，但夜间血清MT浓度明显降低，卒中后日间嗜 睡患者夜间血清MT下降更显著，可见MT浓度、 节律的改变可能是产生PSSD的一个主要的原因
卒中后睡眠障碍
周官恩
我们的睡眠
左图：反映正常睡眠阶段的EEG模式 右图：睡眠阶段
(觉醒→S1→S2→S3→S4→S3→S2→REM→S2→S3→S4→S3→S2→REM......)
2018/4/28
人类一生的睡眠模式
2018/4/28
卒中后睡眠障碍
• 卒中引起的睡眠障碍（post stroke sleep disorders PSSD）又称器质性睡眠障碍，主要是指睡眠质量、 数量或时间发生紊乱，包括睡眠结构紊乱、睡眠 持续时间异常以及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。 • 影响患者功能恢复，降低日常生活活动能力，对 预后产生不良影响。
症状量表
• 匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Indexs，PSQI）由精神科医生Buysse于1989年编 制，评定患者0～3分4级评定，总分值21分，高于 5分提示睡眠质量差，得分越高病情越重。 • 该量表与多导睡眠脑电图测试结果有较高的相关 性，广泛用于一般人群及各种疾病的睡眠质量的 综合评价。
PSSD的流行病学
• 发作性睡病见于0.5%的患者，而国内未见相关报 道。 • 可见约半数的卒中患者伴发睡眠障碍，明显高于 临床明确诊断的病例数。因此，临床医师对PSSD 的诊断应引起重视。
Sandberg O, Franklin KA, Bucht G, et al. Sleep apnea,delirium, depressed mood, cognition, and ADL abilityafter stroke[J]. J Am Geriatr Soc, 2001, 49:391-397.
PSSD主要表现形式
• 发作性睡病：即使夜间没有持续的睡眠不足，日 间仍有很强的难以抵御的发作性睡眠症状。 • 异象睡眠：夜间入睡后常伴有精神症状，如自语、 不自主摸索动作、兴奋躁动、情绪欣快或愤怒发 作、强哭等精神症状，睡行症、睡惊症。
PSSD的流行病学
• 国外研究显示，高达78 %的急性卒中患者伴发睡 眠障碍，而国内报道PSSD约46% • 不同睡眠障碍形式发生情况有所不同。我国香港 有研究报道睡眠呼吸障碍见于67%的卒中患者， 国外为44%～95%。 • 失眠作为卒中常见的睡眠障碍形式之一，国内报 道急性卒中失眠发生率为57.9%，国外报道为 56.7%。 • 国外研究显示日间嗜睡见于近一半的卒中患者， 与我国香港的数据一致（47%）
• PSSD与卒中部位是否存在相关性，与哪些部位相 关，尚无确切结论。有研究认为卒中病灶发生在 额叶皮质、基底节区、脑干部位时PS SD的发生率 高。 • 一项纳入200例急性卒中患者的研究，将病灶部位 分为左、右及双侧大脑半球，分析卒中侧别与睡 眠障碍的关系，结果虽然显示右半球病变发生卒 中睡眠障碍高于左侧，但差异无显著性。
• PSSD的诊断主要依据患者的临床症状及睡眠评估， 参照诊断标准，同时结合心理筛查量表，对PSSD 类型、严重程度作出评价。 • 睡眠日记是一种比较直观且容易评估睡眠的方法， 可获得患者睡眠相关信息、夜间睡眠变化情况以 及造成睡眠障碍持续存在的因素等信息，可更好 地了解患者的睡眠状况、严重程度以及治疗过程 中的改变情况，可更全面地评估患者睡眠质量和 治疗效果。
• 卒中部位不同，睡眠障碍具体形式也有所不同。 众所周知，丘脑、中脑或脑桥卒中可引起嗜睡。 延髓卒中如Wallenberg综合征时可导致中枢性睡眠 呼吸暂停综合征。
神经生物学因素
• 5-HT对觉醒-睡眠的调节具有重要作用。5-HT能神 经元主要位于中缝核，其降解产物主要为5-羟吲 哚乙酸（5-HIAA）。 • 目前研究多以5-HIAA/5-HT（即5-HT转化率）作 为5-HT能神经元兴奋性指标。 • Imeri等用伏安法在体内测试细胞外5-HIAA浓度发 现，与睡眠期相比，觉醒期5-HT的转化率明显升 高，提示觉醒状态的维持需要高水平的5-HT释放。 因此，若卒中病灶部位5-HT能神经元受损，导致 5-HT释放减少，可引起睡眠障碍。
2018/4/28
失眠
• 入睡困难者给予速效镇静催眠药物，如咪达唑仑、 三唑仑和扎来普隆等； • 早醒者给予中或长半衰期镇静催眠药物，如艾司 唑仑、地西泮等； • 睡眠维持困难(频繁觉醒)者给予阿普唑仑、艾司唑 仑等镇静催眠药物； • 伴有焦虑或抑郁者应用非苯二氮卓类药物，如唑 吡坦等，可加用选择性5-羟色胺或去甲肾上腺素 再摄取抑制药治疗，疗效肯定。
Pasic Z, Smajlovic D, Dostovic Z, et al. Incidence and types of sleep disorders in patients with stroke[J].Med Arh, 2011, 65:225-227.
• 卒中后睡眠障碍是疾病较重的一个标志，多发生 于高龄患者。 • 研究显示，合并睡眠障碍的卒中患者神经功能缺 损较重，住院及康复时间延长，甚至会增高病死 率。 • 卒中后睡眠障碍可由多种因素引起，且表现形式 多样，因此在制订治疗策略时应综合考虑。
Bravata DM, Concato J, Fried T, et al. Auto-titrating continuous positive airway pressure for patients with acute transient ischemic attack: a randomized feasibility trial. Stroke 2010;41:1464–70.
睡眠障碍的治疗
1.药物治疗 2.心理治疗 2.心理治疗
认知疗法、睡眠限制治疗
刺激控制疗法 松弛疗法、光照疗法
生物反馈疗法、漂浮疗法
睡眠卫生教育
2018/4/28
漂浮治疗
漂浮治疗可使与紧张有关的生化物质下降，并可保持几 天或几周。
漂浮疗法——一种放松疗法 ●在一个与外界隔离的环境中使患者漂 浮在特制的漂浮液上，治疗师可以通过 指导语、特定的音乐、影像等对患者进 行心理治疗。 ●由于漂浮液的浮力作用，患者可轻松 漂浮在液面上，漂浮液的温度与体温相 同，整个身体就像没有边界一样“融化” 了，“重量感”也随之消失了。
PSSD相关危险因素
• 目前认为，PSSD的发生与多种因素相关，包括解 剖部位、神经生物学因素及社会心理学因素。
解剖部位
• PSSD的发生与睡眠-觉醒系统调节障碍有关，基于 动物研究的“触发转换”双稳态模型是目前较为 广泛接受的一种睡眠-觉醒调节模型。 • 该模型认为觉醒维持系统包括组胺、腺苷、5-羟 色胺（5-HT)、去甲肾上腺素、神经肽类、下丘脑 分泌素等神经递质，以及脑干神经核、下丘脑视 前核及丘脑等解剖结构

社会心理学因素
• 可能影响PSSD发生的社会心理学因素有多种，包 括人口学因素如性别、年龄、教育程度、居住状 况，和精神心理状态如抑郁、焦虑、认知等 • Leppavuori等的研究中51.6%的卒中失眠患者同时 伴有抑郁症状，31.2%伴发焦虑，24.2%出现认知 障碍。 • Palomki等将卒中患者分为失眠组及对照组，将性 别、年龄、婚姻状态、居住状况、卒中严重程度 及卒中部位纳入多因素Logistic回归分析发现，抑 郁是卒中急性期及慢性期伴发失眠的独立危险因 素。
• PSSD的发生并非由单一因素引起，卒中病灶本身 可引起睡眠-觉醒系统调节障碍及神经内分泌的改 变，影响睡眠节律；卒中导致的其他生理及心理 伴发疾病可加重睡眠障碍；外界环境因素在一定 程度上也对睡眠产生影响。 • 因此，及早发现PSSD的相关危险因素有助于较早 作出PSSD诊断，及时给予干预。
PSSD的诊断
多导睡眠图
• PSG(polysomnography)是通过监测躯体多种生物电 活动和生理活动研究睡眠的重要手段，需同步记 录脑电图、眼动图、肌电图、鼾声强度、体位、 呼吸和心电图等多种生理指标，其中前3项为判断 觉醒、睡眠并进行睡眠分期所必需。
PSSD诊断标准
• PSSD的诊断前提是有卒中病史，且符合睡眠障碍 不同表现形式的临床特征。 • 目前采用的主要诊断标准有美国精神障碍诊断统 计手册第4版（DSM-Ⅳ）、国际疾病分类第10版 （ICD -1 0）和中国精神障碍分类方案与诊断标准 第3版（CCMD-3）。 • 以上各诊断标准均对睡眠障碍的不同形式给出了 明确定义，失眠、嗜睡症、发作性睡病、睡眠呼 吸障碍等，国内多采用CCMD-3诊断标准。