我国城镇职工基本医疗保险制度
我国三大医疗保险制度
我国三大医疗保险制度
三大医疗保险制度的详细说明：
第一章：医疗保险制度概述
1.1 医疗保险制度的定义和作用
1.2 我国医疗保险制度的发展历程
1.3 目前我国医疗保险制度的现状及面临的挑战第二章：城镇职工基本医疗保险
2.1 城镇职工基本医疗保险的概述
2.2 参保人员范围及参保程序
2.3 缴费和待遇标准
2.4 城镇职工基本医疗保险的管理和运行机制第三章：城乡居民基本医疗保险
3.1 城乡居民基本医疗保险的概述
3.2 参保人员范围及参保程序
3.3 缴费和待遇标准
3.4 城乡居民基本医疗保险的管理和运行机制
第四章：大病保险制度
4.1 大病保险制度的概述
4.2 参保人员范围及参保程序
4.3 缴费和待遇标准
4.4 大病保险制度的管理和运行机制
第五章：附件
附件一：城镇职工基本医疗保险参保申请表格
附件二：城乡居民基本医疗保险参保申请表格
附件三：大病保险参保申请表格
第六章：法律名词及注释
六.1 医疗保险法：医疗保险制度的法律基础，规定了医疗保险的相关政策和管理措施。
六.2 城镇职工基本医疗保险管理办法：明确了城镇职工基本医疗保险的参保条件、缴费标准和报销范围等内容。
六.3 城乡居民基本医疗保险办法：规定了城乡居民基本医疗保险的参保范围、参保程序和基金筹措等方面的规定。
六.4 大病保险管理办法：界定了大病保险的保障范围、参保条件和支付方式等。
第七章：全文结束
注：以上内容仅为示例，实际编写中应根据相关法律法规和政策文件进行详细补充和修改。
附件的内容可以根据具体情况进行调整。
我国医疗保障制度发展历程
我国医疗保障制度发展历程自新中国成立以来，我国医疗保障制度经历了多次改革和演变。
以下是我国医疗保障制度的发展历程:一、公费医疗和劳保医疗在计划经济时期，我国实行的是公费医疗和劳保医疗制度。
公费医疗是指国家为保障职工医疗服务需求而实行的免费医疗制度，劳保医疗则是为保障城镇职工基本医疗需求而实行的制度。
这两种制度都由国家承担医疗费用，覆盖了全体公民。
二、农村合作医疗在20世纪50年代，我国农村实行了农村合作医疗制度，即通过农村集体经济筹集资金，为农民提供医疗保障。
这一制度的实施在一定程度上缓解了农村地区的医疗问题。
三、城镇职工基本医疗保险随着改革开放的深入，我国于1998年建立了城镇职工基本医疗保险制度。
该制度由用人单位和职工共同缴纳保险费用，国家给予一定的财政补助。
这一制度的实施标志着我国医疗保障制度向全面覆盖迈出了重要一步。
四、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险随着经济的发展和社会的进步，我国于2003年和2007年分别建立了新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。
这两项制度的覆盖范围分别包括农村居民和城镇非就业居民。
这些制度的实施进一步扩大了我国医疗保障制度的覆盖面。
五、跨区域医保结算和医保电子凭证近年来，我国医疗保障制度在跨区域医保结算和医保电子凭证等方面也取得了重要进展。
通过建立全国统一的医保信息系统，实现跨区域医保结算，方便了参保人员异地就医。
同时，医保电子凭证的推广也使得参保人员可以更加便捷地办理医保业务。
六、全面医保覆盖和医保扶贫好的，以下是对“我国医疗保障制度发展历程”的补充:我国医疗保障制度在不断完善的同时，也正在逐步实现全面覆盖。
目前，我国已经建立了覆盖全体公民的医疗保障制度，并不断加大对贫困人口、特殊群体和基层地区的医疗保障支持力度。
同时，医保药品目录也在不断扩大，越来越多的创新药物和罕见病药物被纳入医保目录，为患者提供了更多治疗选择。
此外，我国还积极推进医保支付方式改革，促进医疗机构提高效率和质量，控制医疗费用不合理增长。
城镇职工基本医疗保险制度
城镇职工基本医疗保险制度
城镇职工基本医疗保险制度的目标是实现全民健康、公平可及的医疗
保障。
通过城镇职工基本医疗保险，城镇职工可以享受医疗费用的报销、
医院诊疗费用的直接结算、药品价格的控制等权益。
此外，基于不同地区
的经济水平和医疗资源的实际情况，城镇职工基本医疗保险还可以提供一
定范围内的补充保险。
城镇职工基本医疗保险制度的实施过程中存在一些问题和挑战。
首先，医保基金缴纳率不高，很多城镇职工和用人单位未能及时足额缴纳医疗保
险费用，导致医保基金运营不充足。
其次，基本医疗保险待遇和覆盖范围
仍有待提高，有些医疗费用无法得到充分报销。
此外，医疗资源分布不均衡，城市与农村、东部与西部地区之间医疗保障水平差距明显。
为了进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，需要采取一系列的政策
措施。
首先，加强医保基金的筹资和管理，确保基金的可持续发展。
其次，加大对基层医疗卫生机构的支持力度，提高基层医疗服务能力，降低城镇
职工就医的负担。
此外，加强医保制度与医疗服务的协调发展，推进医保
支付方式的，优化医疗资源配置。
总之，城镇职工基本医疗保险制度是我国基本医疗保障体系的重要组
成部分，通过该制度的实施，可以为城镇职工提供基本的医疗保险待遇，
提高城镇职工的医疗保障水平和获得感。
但同时也应该意识到存在的问题
和挑战，需要进一步完善和改进制度，以更好地满足城镇职工的医疗保障
需求。
国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 (国发〔1998〕44号)
国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发〔1998〕44号）各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。
在认真总结近年来各地医疗保险制度改革试点经验的基础上，国务院决定，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。
一、改革的任务和原则医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
二、覆盖范围和缴费办法城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。
基本医疗保险原则上以地及以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以下简称统筹地区）。
所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。
铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。
随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
三、建立基本医疗保险统筹基金和个人账户要建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。
我国城镇职工基本医疗保险制度
（2）缺乏合理的资金筹措机制， 医疗经费没有稳定资金来源。
公费医疗经费由各地财政收入的变化而 浮动，劳保医疗经费按企业职工工资总 额的一定比例提取，这就受企业经营状 况影响，部分经营状况不好或亏损企业 难以负担职工的医疗费用，职工的基本 医疗得不到保障。
（3）医疗保险覆盖面窄，社会化 程度低
优点：重视每个人的权利与义务，有利于强化 社保意识；通过社会保险的形式，实行个人收入 的横向转移，具有共担风险的职能，体现社会公 平原则。 缺点：现收现付的筹资方式使资金没有积累， 不能应对老年化带来的卫生费用的增长。也存在 医患双方缺乏费用意识，导致卫生费用的快速增 长。 改革：适当提高个人自付
社会医疗保险机构对医院实行包干，固定费用制，超出 部分由医院或个人自理。
4.储蓄医疗保险模式
储蓄医疗保险
依据法律规定强制性 地要求雇主、雇员缴费建 立以个人或家庭为单位的 医疗储蓄账户，用以支付 日后家庭成员患病所需医 疗费用的一种医疗保障制 度。
以新加坡为代表
4、储蓄医疗保险 以家庭为单位建立强制性医疗储蓄基金 “纵向”自我积累，自由就医，自主付 费 强制性储蓄基础上，自愿参加“横向” 共济性保险
英国概况
人均GDP
（1998－2002）
NHS的形成
国家卫生服务法案 1946年 国家卫生服务 1944年 国家健康保险法案
全国性健康组织
1911年
20世纪初
自愿健康保险 （19世纪）
NHS的筹资
80％以上来自国家的直接税收
NHS
缴纳的国民保险费
资金来源
购买的私人医疗保险
病人自付的医疗费用（处方费）
保、患双向选择
商业保险型保健制度的优缺点：
我国三大医疗保险制度
我国三大医疗保险制度摘要：一、引言二、城镇职工医疗保险制度三、城镇居民医疗保险制度四、新型农村合作医疗保险制度五、三大医疗保险制度的异同六、我国医疗保险制度的发展与挑战七、结论正文：一、引言医疗保险制度是现代社会保障体系的重要组成部分，我国医疗保险制度经历了多年的发展和改革，目前已经初步建立了三大医疗保险制度，包括城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度。
这三大医疗保险制度在保障范围、保障水平、保障方式等方面存在一定的差异，共同构成了我国多层次的医疗保险体系。
二、城镇职工医疗保险制度城镇职工医疗保险制度是我国最早建立的医疗保险制度，主要覆盖城镇企事业单位的职工。
该制度实行社会统筹和个人账户相结合的方式，保障范围包括住院、门诊、特殊疾病等多个方面，是我国医疗保险制度的重要组成部分。
三、城镇居民医疗保险制度随着我国城市化进程的加快，城镇居民医疗保险制度应运而生。
该制度主要覆盖城镇非就业居民，包括老人、儿童、残疾人等。
城镇居民医疗保险制度以政府补贴为主，个人缴费为辅，保障范围包括住院、门诊、特殊疾病等，是城镇居民的重要医疗保障。
四、新型农村合作医疗保险制度新型农村合作医疗保险制度是我国农村地区建立的医疗保险制度，主要覆盖农村居民。
该制度实行互助共济、风险共担的原则，保障范围包括住院、门诊、特殊疾病等。
新型农村合作医疗保险制度的建立，大大提高了我国农村居民的医疗保障水平。
五、三大医疗保险制度的异同虽然三大医疗保险制度在保障范围、保障水平、保障方式等方面存在一定的差异，但它们都遵循了社会公平、保障适度、可持续发展等原则，共同为我国居民提供了多层次的医疗保障。
六、我国医疗保险制度的发展与挑战随着我国经济社会的快速发展，医疗保险制度面临着人口老龄化、疾病谱变化、医疗资源配置不均等挑战。
为应对这些挑战，我国医疗保险制度将进一步深化改革，完善政策体系，提高保障水平，促进医疗保险制度的可持续发展。
第七章中国城镇职工医疗保险制度
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基本医疗保险用药范围管理
方式：制定基本医疗保险药品目录 制定目录的原则与考虑因素 满足临床治疗基本需要，兼顾地区经济差异和 用药习惯，坚持中西医并重 保证用药安全有效，鼓励支持医药科技进步， 保证新旧管理办法平稳过渡 要有科学性、权威性、公正性
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基本医疗保险诊疗项目管理 P188
诊断和治疗项目包括： 医疗技术劳务 医疗仪器、设备 医用材料 纳入基本医疗保险范围的条件 诊疗必须、安全有效、费用适宜 有收费标准 合同范围内
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基本医疗保险诊疗项目管理
国家采取排除法确定 不予支付范围：非临床诊疗必需、效果不确定、 特需医疗等项目 部分支付范围：临床诊疗必需、效果确定但容易 滥用的项目 各地按准入或排除法制定具体目录
取得定点资格的名单要向社会公布
参保人自己可选择定点的就医单位 社会保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议 或合同
42
定点医疗机构管理
参保人选择权力： 可选3－5家综合性定点医疗机构
其中包括1－2家基层医疗机构 可根据需要更换定点医疗机构
可到所有定点专科与中医医疗机构就医
18
基本医疗保险实行一定统筹层次的社会经办，原则 上以地级市为统筹层次，由统筹地区的社会保险经 办机构负责基金的统一征缴、使用和管理，保证基 金的足额征缴、合理使用和及时支付。
19
基本医疗保险基金实行财政专户管理；社会保险经 办机构要建立健全规章制度；统筹地区要设立基本 医疗保险社会监督组织，加强社会监督。
个人所有。
城镇职工医疗保险管理制度
城镇职工医疗保险管理制度城镇职工医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，旨在为城镇职工提供医疗保障和健康服务，保障其基本医疗需求，促进其身体健康和生活质量的提高。
为了有效管理城镇职工医疗保险，我国建立了一整套管理制度，下面我们就来详细了解一下。
一、城镇职工医疗保险基本制度1.参保范围：城镇职工医疗保险是面向全体城镇职工的社会保障制度。
参保范围包括在城镇中从事正式、临时、兼职、劳务派遣和个体经营等各类职业的全部工薪型和非工薪型人员。
未参加职工医保的企业职工，可以在参保当年以前的统筹范围内，申请一次加入医疗保险。
2.保险待遇：城镇职工医疗保险的基本保障待遇分为三部分：基本医疗保险、大病保险和医保特殊疾病救治。
基本医疗保险按照不同的支付比例对医疗费用进行报销，大病保险在职工发生大病时提供医疗费用补贴，医保特殊疾病救治则对一些重大疾病进行特殊报销。
3.基金来源：城镇职工医疗保险基金的来源主要包括两部分：单位和职工的缴费和财政补助。
单位和职工的缴费根据职工个人工资收入的百分比进行缴纳，财政补助主要用于保障城镇危困职工的医疗保障。
二、城镇职工医疗保险管理制度1.参保管理：城镇职工医疗保险的参保管理主要包括登记、缴费和参保资格审查。
主管部门要根据法律法规规定，对城镇职工的参保资格进行审查，建立健全参保登记系统，督促城镇企业和个人按照规定及时参保、缴费。
2.基金管理：城镇职工医疗保险基金的管理包括基金的调配、使用、监管和风险控制等方面。
主管部门要建立完善的基金管理机制，确保基金来源的合法性，严格控制基金的使用，并建立风险控制和预警机制，确保基金稳健运行。
3.医疗服务管理：主管部门积极引导和规范医疗市场行为，保证城镇职工享有公正、合理、高效的医疗服务。
加强对医疗机构、专业技术人员的管理和监督，建立完善的医疗服务质量评估机制，促进医院服务质量的提高。
4.医保支付管理：城镇职工医疗保险的报销支付工作是医保管理中最重要、最核心的工作之一。
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福利性：医疗保障制度注重社会效益而非经济 收入，必须公平与效率兼顾。
医疗保障制度的意义
1.以人为本，保障健康权利 WHO在20世纪80年代提出：“健康是一
项基本人权，是全世界范围的一项社会 目标”。卫生保健制度是使全体居民获 得健康这一基本权利的有效方法。建立 与国情相适应的卫生保健制度，保障人 民健康，体现了以人为本的发展目标。
国家卫生服务通过各种渠道直接或间接地流入私人医疗结构。 私人医疗机构不受政府财政控制，自由添置设备和招聘高水平医生， 导致医疗费用上涨
改革
适当提高患者自付比例 给全科医生更大权利 投资私立医疗机构，与公立机构竞争 加强对卫生服务质量、效益、成本研 究和评价
2.社会医疗保险模式
社会医疗保险
国家通过立法形式强 制实施的一种医疗保险 制度，医疗保险金主要 由雇主和雇员缴纳，政 府酌情补贴，参保者及 其家属因疾病需要获得 必须医疗服务时，由社 会医疗保险机构提供医 疗服务和物质帮助。
优点：重视每个人的权利与义务，有利于强化 社保意识；通过社会保险的形式，实行个人收入 的横向转移，具有共担风险的职能，体现社会公 平原则。
缺点：现收现付的筹资方式使资金没有积累， 不能应对老年化带来的卫生费用的增长。也存在 医患双方缺乏费用意识，导致卫生费用的快速增 长。
NHS的医疗服务提供
中央医疗服务机构
服务
初级医疗服务机构
提供初级医疗 服务
医疗卫生服务体系
医院服务
社区卫生服务
公立医院（综合医院和专科医院） 私立医院（专科医疗服务）
全科医生（general practice，GP）
首诊治疗 负责向专科医院转诊
加拿大 瑞典 爱尔兰 丹麦 挪威 澳大利亚
1、 国家医疗保险特点
国家直接举办医疗卫生事业 通过税收筹集医疗保险基金 财政拨款维持公办医院运行 全民享受免费医疗服务
英国的国家卫生服务制度（NHS）
英国是最早实行全民医 疗保健制度的国家，也 是实施国家医疗保险模 式最具有代表性的国家
英国概况
总面积242,432km2 英格兰：130,439km2 苏格兰77,080km2 威尔士20,766km2 北爱尔兰14,147km2
免费医疗保障模式的优缺点：
免费医疗保障模式最典型的国家是英国 其优点是全体公民享受免费的综合医疗服务；保 险覆盖面比较广，极好地实现了卫生保健的公平 性。此外，该模式落实卫生费用计划性好。 在这种模式下，医院的收入和医生的工资由国家 统一支付。由于医院获得的补偿和医生的报酬是 一定的，其缺点是医疗服务的成本较高、效率低 下。另外，由于缺乏费用制约机制而导致医疗供 需矛盾较大。病人看病、排队等候时间长。
医疗保障制度的意义
2、保障健康，促进经济发展 人民健康水平提高，促进了经济的发展。
3、是促进社会主义市场经济发展的重要保证。 社会主义市场经济的完善首先要建立健全社会保障制 度。逐步建立与社会主义市场经济要求相适应的多形 式的、多层次、适应不同人群的医疗保障体系，通过 多渠道筹集资金，公平分配和利用这些资金，保障全 体居民基本医疗服务，达到社会公正，减少社会不稳 定现象，对社会主主义市场经济健康发展具有重大意 义。
第二节. 国际医疗保障制度 医疗保险模式
国家医疗保险模式 社会医疗保险模式 储蓄医疗保险模式 商业医疗保险模式 社会医疗救助模式
1.国家医疗保险模式
• 国家医疗保险
（免费型或福利型医疗保险）
国家通过财政拨款，作为 医疗保险基金的主要来源，以 保障本国居民获得医疗保健服 务的一种健康保障模式。
以英国的国家卫生服务制 度 （national health service，NHS）为代表
以德国的社会医疗保险制 度 （Social Medical Insurance ）为代表
日本 法国 奥地利 韩国 阿根廷
2、 社会医疗保险的特点
国家立法强制社会成员参保缴费
非营利性保险机构统一筹资、核算、给付， “以收定支、收支平衡”
合同医院提供约定范围的免费医疗或收费 服务
保险机构向医院结算付费或给参保患者报 销垫付的费用
英国概况
根据2005年世界卫生报告
英国2003年人口为5925.1万，人口年增长率为0.3％ 男性期望寿命是76岁，女性期望寿命是81岁 2002年人均国内生产总值为27959.0英镑。
英国概况
人均GDP （1998－2002）
NHS的形成
国家卫生服务法案 1946年
国家卫生服务 1944年
国家健康保险法案 1911年
德国医疗保险制度的形成
1.历史:于1883年、1884年和1889年分别颁布了 疾病保险法、意外伤害保险法、伤残老年保险法 三项立法。 2.特点:制度体现了法制健全、体制完备、互济共 助的特点 3.类型：法定保险（超过90％）
商业保险 公务员医疗保障
德国医疗保险制度
社会保险型保健制度的优缺点：
全国性健康组织 20世纪初
自愿健康保险 （19世纪）
NHS的筹资
NHS 资金来源
80％以上来自国家的直接税收 缴纳的国民保险费 购买的私人医疗保险
病人自付的医疗费用（处方费）
NHS的支付
按人头付费
国家按人头拨给全科医生一定的预算（注册居民数
1800~3200，平均2200 ）
由全科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务 患病的被保险人与医院之间不发生直接的财务关系
健康保健制度
主要内容：
健康保障制度概述 健康保障制度的类型和特征 我国的健康保障制度
第一节 健康保障制度概述
第一节 健康保障制度概述
医疗保障制度的特点
普遍性：疾病风险每个人都会遇到，国家应强 制性普遍实行医疗保险。
均等性：每一个社会成员对医疗服务和医疗保 障需求是相同的。
评价、问题和改革
存在的问题：
医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员获取的报酬和付出的 劳动无关,医护人员工作积极性差，医疗服务效率低下
医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候（long waiting time），住院则更慢，一般要几个月、甚至一年以上
私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造 成冲击。包括：