急性冠脉综合征病例分析
急性冠脉综合征ppt课件
CHAPTER 04
急性冠脉综合征的病例分析
病例一：典型急性心肌梗死
总结词
典型急性心肌梗死是急性冠脉综合征的一种，通常表现为持续的胸痛和心电图特殊。
详细描述
患者通常有冠状动脉粥样硬化的基础，当冠状动脉完全闭塞时，心肌细胞因缺血而坏死。典型的症状包括胸痛、 出汗、恶心和呼吸困难。心电图显示ST段抬高或压低，以及特殊Q波。
分类
根据临床表现和病理生理机制，急性冠脉综合征可分为ST段 抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（ NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。
病因与病理机制
病因
急性冠脉综合征的主要病因是冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂或糜烂导 致血栓形成，阻塞冠状动脉管腔。其他危险因素包括高血压、糖尿病、高血脂 、吸烟、家族史等。
病理机制
冠状动脉粥样硬化的斑块可分为稳定斑块和易损斑块。易损斑块在各种诱因的 作用下容易破裂，引发血栓形成，导致冠状动脉完全或不完全阻塞。
临床表现与诊断标准
临床表现
急性冠脉综合征的临床表现多样，常见的症状包括胸痛、胸闷、呼吸困难等。部 分患者可能出现心律失常、心力衰竭等严重并发症。
诊断标准
急性冠脉综合征的诊断主要根据患者的临床症状、心电图和心肌酶学检查。其中 ，心电图是诊断心肌缺血和心肌梗死的重要手段，心肌酶学检查可反应心肌损伤 程度。
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生活指点
指点患者保持良好的生活习惯 ，如规律作息、公道饮食、适
量运动等。
心理调适
帮助患者调整心态，积极面对 疾病，增强康复信心。
用药指点
向患者详细介绍所用药物的名 称、剂量、用法、注意事项等 ，并提醒患者按时按量服药。
病例分析：一例急性心梗患者的病例分析
2.5mg口服 1/日
40mg皮下注射 1/12小时 0.9%NS100ml+180静m脉g 输液 1/日
0.9%NS20ml+2静g脉注射 2/日
抗凝血治疗分析
急性心梗常用的 5种抗凝药物： 1.普通肝素 2.低分子肝素 3.磺达肝葵钠 4.比伐卢定 5.华法林
制酸药无效者，尤其是既往无明显消化道疾病者 （3）突然发生的不明原因的颈部疼痛、压迫感 （4）突然发生的呼吸困难等急性心衰表现
2.进一步检查 ：出现上述情况后，要立刻进行以下检查 （1）12导联心电图，必要时做18导联心电图，如果出现典型ST段抬高则 提示急性心肌梗死诊断，如果为不典型诊断，需要进一步观察、检测肌 钙蛋白TnI/TnT。 （2）TnI/TnT检测，有条件者应尽早检测。升高支持急性心梗诊断，但 胸痛时间<6h者可不升高，应在6-12h后再次复查。
急诊化验：血清磷酸肌酸激酶 [CK]338U/L↑、血清磷酸肌酸激酶同工酶 [CKMB]45U/L↑、超敏C反应蛋白测定 [hCRP]4.28mg/L↑。
初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.1急性下壁、侧壁、后壁心肌梗死 1.2KillipⅠ级
2.高血压病3级（极高危）
初始用药方案
用药目的
病例分析
入院查体：T：36.3℃，P:90次/分，R:18次/分，BP:144/83mmHg（未用 升压药）。
入院心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，V2-V4导联ST段压低 0.1-0.3mv，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波呈正负双向改变，V5、V6导联ST段 弓背斜向上略抬高，T波呈正负双向改变，V7-V9呈Q波。
尿激酶（UK）、链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）、重组组织型纤维 蛋
急性冠状动脉综合征
急性冠状动脉综合征说明ACC／AHA在制定有关冠心病的处理指南时，通常对所提出的各种建议作如下的分类：I类：已证实或一致公认有益、有用和有效的情况。
II类：有用性／有效性的证据相互矛盾和／或存在不同观点的情况，其中又分为如下两类：IIa类：有关的证据／观点倾向于有用和有效。
IIb类：有关的证据／观点不能充分说明有用和有效。
III类：已证实和／或一致公认没有用／无效并在某些病例可能是有害的情况。
同时，ACC/AHA又对有关证据来源的可靠性进行了分级：A级，指资料来源于大规模、多中心、随机临床试验。
B级，资料来源于有限数量的小样本随机临床试验，或者来自对一些非随机研究或观察登记资料的审慎分析。
C级，资料来源于专家组的一致推荐。
在本文中，对一些重要观点或注意问题，我们在其后标出ACC／AHA目前最新编订的指南所认定的分类和证据水平等级供读者参考，如对NSTEMI／UA应立即进行抗血小板治疗，在可能的情况下尽快应用阿司匹林并无限期继续该治疗。
（分类为I，证据等级为A，简记为I／A）。
名称的定义和演化急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指临床症状表现与急性心肌缺血相符的一种综合征，它包括心电图上ST段抬高的心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST抬高的心肌梗死（non ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不稳定心绞痛（unstable angina，UA）。
其中，STEMI大多是由于冠状动脉的急性完全性阻塞所致，而NSTEMI／UA则是由于罪犯血管的严重但非完全性阻塞导致，NSEMI／UA的病理形成机制和临床表现类似，所区别是心肌缺血的程度不同，NSTEMI所导致的心肌缺血情况较重，血液中可检测到心肌损伤的标志物，即肌钙蛋白T （troponin T TnT）、肌钙蛋白I（troponin I TnI）或肌酸磷酸激酶-MB（MB isoenzyme of creatine phosphokinase，CK－MB）。
急性冠脉综合症
急性冠脉综合症（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛。
概述院前治疗和急诊室治疗部分急性冠脉综合征心肌梗死心绞痛心肌梗死STEMI UAP NSTEMI急性冠脉综合征的定义由于冠状动脉急性病变造成的急性缺血事件或者反复缺血发作的状态、ACS包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛ACS发生机理急性冠脉综合征绝大多数是在冠状动脉粥样硬化基础上出现斑块破裂、出血，引起冠脉内血栓形成及/或冠脉痉挛，导致病变之冠状动脉不同程度的堵塞或使原有堵塞明显加重，引起心肌缺血、坏死，以致于发展为急性心肌梗死或不稳定心绞痛。
急性冠脉综合征总体方案急诊急救的主要任务早期识别、快速派遣及时、准确运送现场、转运途中、急诊室生命支持尽快和准确的判断（诊断和鉴别诊断）正确选择、尽早实施再灌注治疗危险分层早起药物治疗（阿司匹林、氯吡格雷、他汀、ACEI、β受体阻滞剂、低分子肝素等）STEAMI是时间窗急症！时间就是心肌！ACS危险分层STEAMI-------------高危NSTEAMI-----------高危-------------高危？UAP -------------中危-------------低危留急诊室反复评估的病人---低危ACS和不明诊断者1小时一次复查心电图不能除外STEAMI者每10分钟复查一次6小时一次复查心肌损伤标记物CK-MB；TNT/TNI；BNP发病时间3小时以内可检测肌红蛋白怀疑或不能除外主动脉夹层者尽快做CT或MRI扫描怀疑或不能除外肺栓塞者尽快检测Di-Dimer，尽快CT扫描或核素肺通气/灌注显像随时记录胸痛等症状，至少15分钟询问一次在不耽搁ACS救治前提下，X线胸片是常规检查项目床旁超声心动图是非常有用的急诊检查其它急诊常规检测项目：血常规，凝血功能，CRPST段抬高心肌梗死的诊断STEAMISTEAMI是时间窗急症，应力争尽早实施再灌注治疗，因此及时正确的诊断非常重要缺血性胸痛症状、典型的心电图改变、心计标记物升高时STEAMI诊断的条件，三者有两条存在就可以诊断STEAMI心电图常需要对照或动态分析新出现的相邻两个以上导联ST段抬高》1mm或新出现的LBBB加上缺血性胸痛（包括等同症状）即可确认STEAMI的诊断，立即开始准备再灌注治疗。
【最新版】急性冠脉综合征护理查房及其案例分析ppt课件
警惕
近1／3患急性心肌梗塞的老 年人不会产生剧烈的胸痛， 而胸闷则是最常见的症状。 老年人不宜将有无胸痛作为 鉴别急性心肌梗塞的主要依 据
大部分的急性心梗病人在发 病前都会有先兆，如果感到 胸闷、胸骨后疼痛，要考虑 是否有心绞痛或心肌梗塞， 及时去医院诊治
急性冠脉综合征 护理查房
情景一
（入院）
病例介绍
患者 男 88岁 主诉：反复阵发性胸闷 心悸20年加重6小时
胸闷的概述
胸闷是一种主观感觉，即呼吸费力或气不够用
轻者若无其事，重者则觉得透不过气来，甚至发生呼吸困难
胸闷一般分为功能性胸闷和病理性胸闷
功能性胸闷 即无器质性病变的胸闷，是一种生理性的反应
心悸概述
是最常见的症状 指患者自觉心脏跳动的不适感或心慌感
不仅存在于心血管疾病， 还可存在于其他系统疾病
病因的进展和发作、病人自身 的注意力、某些医源性因素
病因 心脏搏动增强
生理性 健康人 在剧烈 运动或 精神过 度紧张 时、饮 酒、浓 茶、咖 啡 药物性 肾上腺 素、麻 黄素、 咖啡因、 阿托品、 甲状腺 素、氨 茶碱等 病理性 心室肥 大 其他引 起心脏 搏出量 增加的 疾病 先天性 心脏病 动脉导 管未闭、 室间隔 缺损等 获得性 心脏病 高心病、 瓣膜病、 甲亢性 心脏病、 心肌病 等 脚气性心 脏病 硫胺缺乏、 周围小动 脉扩张阻 力降低， 回心血量 增多、心 脏做功增 多
β肾上腺素能受体反应 亢进综合征
• 也与自主神经功能紊乱 有关，易在紧张时发生 • 临床表现心悸、心动过 速、胸闷、头晕 • 尚可有心电图改变（窦 速、轻度ST段下移及T 波平坦或倒臵） • 可通过普萘洛尔试验加 以鉴别
发生机制
急性冠脉综合征病例分析
本病例分析旨在深入探讨急性冠脉综合征（ACS），包括病因、分类、诊断标 准、治疗策略等方面的知识，为大家分享最新的研究成果和临床实践经验。
什么是急性冠脉综合征（ACS）？
急性冠脉综合征（ACS）是由不稳定性心绞痛和心肌梗死组成的一组冠心病病症，是一种严重的心血管疾病。
ACS的病因和分类
ACS的发生原因包括动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成等因素。根据临床表现 和心电图结果，ACS可分为不稳定性心绞痛和心肌梗死两种类型。
ACS的临床表现
ACS的临床表现包括胸痛或不适、心悸、气短、乏力等症状，可能会伴随恶心、 呕吐、出冷汗等不适感觉。
ACS的诊断标准
诊断ACS需要结合病史、临床表现、心电图、心肌酶谱等多方面的检查结果，以确定是否存在心肌缺血和梗死， 并判断病情的严重程度。
当前ACS的治疗策略
目前ACS的治疗策略主要包括急性期治疗和长期管理两个方面，急性期治疗包括药物治疗和介入治疗，长期管 理包括药物治疗、心脏康复等。
治疗ACS的药物
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，用于抑制血小板聚集，预防血栓形成。
抗凝药物
如肝素、低分子肝素、直接凝血酶抑制剂等，用于防止血栓的形成和扩大。
降低心肌耗氧量
减少心肌收缩力和心肌肌纤维 张力，降低心肌耗氧量，改善 冠脉血流。
保护心肌
通过减少心肌细胞凋亡和纤维 化，保护心肌，预防再梗死。
抗凝治疗的临床应用
抗凝治疗主要应用于ACS患者的急性期，旨在减少血栓形成和预防血栓再梗死的CI）是一种常用的治疗ACS的方法，通过导管在冠状动脉内放置支架，改善血流，恢 复心肌供血。
β受体阻滞剂
如美托洛尔、阿替洛尔等，用于减慢心率、降低心肌耗氧量，保护心肌。
急性冠脉综合征病例分析
当日症状再次发作，连续约1分钟 心电监护示
次日造影影像
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造影术后 心电图
一周后症状再次发作 心电监护示
一周后症状再次发作 心电监护示
4月2日后来停用抗凝、抗栓药物； 4月9日行心脏永久起搏器植入术；
术后予以口服地ห้องสมุดไป่ตู้硫卓30mg tid患者至今症状未发作。
急性冠脉综合征病例 分析
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Hot Tip
病例：
患者刘某 男 52岁，主因“连续胸闷气短1小时” 于2023-04-01 08:10入院，伴大汗憋气，左上肢酸胀不 适，无明显胸痛，无黑朦晕厥，近两年内有类似发作史 两次，每次连续1分钟左右，自行缓解，未就诊。有高 血压病史两年，血压最高140/110mmHg,否定糖尿病及 其他病史。
起搏器术后 心电图
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1、心律失常原因？（冠脉痉挛？） 2、是否心脏永久起搏器植入？ 3、单腔or双腔？
问题
Thank You !
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查体：T 36.5℃ P87次/分 R18次/分 BP140/100mmHg 心肺查体未见明显阳性体征。
急诊科心电图
入院心电图 此时患者症状缓解
入院诊疗：
急性冠脉综合症 心律失常
Ⅲ°房室传导阻滞 高血压病（3级极高危）
治疗：
阿司匹林肠溶片 300mg 嚼服100mg Qd维持 氢氯吡咯雷 600mg 嚼服75mg Qd维持
一例非ST段抬高性心肌梗死的病例分析
一例非ST段抬高性心肌梗死的病例分析病例分析：非ST段抬高性心肌梗死引言非ST段抬高性心肌梗死（Non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI）是急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome, ACS）中的一种类型，其特征为动态心电图表现无ST段抬高，但存在心肌坏死标志物升高。
本文将对一例非ST段抬高性心肌梗死的病例进行分析，以探讨其临床表现、诊断和治疗。
病史和临床表现该病例为一名55岁的男性患者，有高血压和高脂血症的病史。
患者主诉在一周前开始出现胸部不适感，伴有轻度呼吸困难和乏力感。
他描述了这种不适感为一种持续性的压迫感，没有明显的放射痛。
患者还报告了一种新的胸痛（指原先没有的胸痛），并且疼痛程度有所增加。
体格检查时，患者血压为150/90 mmHg，心率为90次/分钟，呼吸正常。
听诊时，心脏听诊区未发现明显异常。
胸部X线检查未发现明显异常，但常规血液检查显示心肌坏死标志物高度升高，包括肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）和高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）。
诊断鉴于患者在病史和临床表现上的典型特征，结合心肌坏死标志物升高，我们怀疑该患者可能患有非ST段抬高性心肌梗死。
为了确认诊断，我们进一步进行以下检查和评估：1. 心电图（Electrocardiogram, ECG）：患者的静息心电图显示了心肌缺血的特征，但未观察到ST段抬高。
此外，还可以进行运动负荷试验心电图以观察运动时有否出现ST段抬高。
2. 冠脉造影（Coronary angiography）：冠脉造影是确诊非ST段抬高性心肌梗死的金标准。
它可以帮助确定冠状动脉是否存在狭窄或阻塞，并评估血管病变的程度和严重程度。
3. 心脏超声检查（Echocardiography）：心脏超声检查有助于评估心脏结构和功能异常，以及观察左心室功能是否受损。
治疗治疗非ST段抬高性心肌梗死的目标是恢复冠状动脉的通畅，减轻心肌缺血，保护心脏功能，并预防再发事件。
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一周后症状再次发作 心电监护示
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一周后症状再次发作 心电监护示
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4月2日以后停用抗凝、抗栓药物； 4月9日行心脏永久起搏器植入术； 术后给予口服地尔硫卓30mg tid患者至今症状未发作。
入院诊断：
急性冠脉综合症 心律失常
Ⅲ°房室传导阻滞 高血压病（3级极高危）
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治疗：
阿司匹林肠溶片 300mg 嚼服100mg Qd维持 氢氯吡咯雷 600mg 嚼服75mg Qd维持 氟伐他汀 40mg 替罗非班 100ml 5ml/h泵入
查体：T 36.5℃ P87次/分 R18次/分 BP140/100mmHg 心肺查体未见明显阳性体征。
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入院心电图 此时患者症状缓解
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1、心律失常原因？（冠脉痉挛？） 2、是否心脏永久起搏器植入？ 3、单腔or双腔？
问题
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当天症状再次发作，持续约1分钟 心电监护示
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Compa症1例
石嘴山市第二人民医院 何毅
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病例：
患者刘某 男 52岁，主因“持续胸闷气短1小时” 于2015-04-01 08:10入院，伴大汗憋气，左上肢酸胀不 适，无明显胸痛，无黑朦晕厥，近两年内有类似发作史 两次，每次持续1分钟左右，自行缓解，未就诊。有高 血压病史两年，血压最高140/110mmHg,否认糖尿病及 其它病史。
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