分叉病变的分支的保护策略
分叉病变的分支的保护策略教学课件共47页
最终造影结果
12个月造影复查结果
病例3：主支支架后分支（<2.5mm） 狭窄加重，但TIMI3级，未处理分支
陈氏分型：Ⅱc Medina分型: 0,1,0
主支支架到位并释放
主支支架植入后
24月后造影随访结果
病例4：主支置入支架分支不处理 （分支口径＜2.5mm）
陈氏分型： Ⅰb Medina分型: 1,0,1
对吻支架
病例1：主支置入支架分支不处理 （分支口径≥2.5mm）
陈氏分型：Ⅱc Medina分型: 0,1,0
BMW导丝 Sapphire 2.5 ×15,6atm,8sec
Firebird2: 2.5 ×29,11atm,14sec
后扩：VOYAGER NC, 2.75 ×15,14atm,13sec
分叉病变变
Ⅰ型
Ⅱ型
≥2.5mm
≥2.5mm
分支狭窄＞70％ 分支狭窄≤70％
＜ 2.5mm
双支架
单支架
单支架
单支架
主支DES 分 支DES 只占
15－25％
主支DES 分支PTCA （对吻） 必要时DES
主支DES 分支不处理 S.B.<TIMIⅢ PTCA(非对吻)
主支DES分支
不处理， S.B.>80%PTCA (对吻或非对吻)
分叉病变的分支的保护策略教学课件
分叉病变的分支的保护策略
中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院
陈纪林教授
Chen’s classification for bifurcation lesion
Ia
Ib
Ic
Id
Ie
Type I
CTO及分叉病变摘要
慢性完全闭塞病变（CTO）：一、冠状动脉慢性完全闭塞的病理基础CTO病变形成后，侧支循环逐渐建立起来，其中严重的冠状动脉狭窄、跨吻合支压力差和心肌缺血是影响侧支形成和发展的重要因素。
在冠状动脉急性闭塞早期，侧支循环极少能够形成，冠状动脉反复闭塞可以刺激侧支的建立和开放。
CTO病变大多数存在侧支循环，但即使是III级侧支循环，也相当于90％狭窄的冠状动脉前向血流，患者在心肌耗氧量增加的情况下会出现心肌缺血的症状。
由于侧支循环的保护，慢性闭塞冠状动脉供血区域仍然存在存活心肌，但因长期冠状动脉血流减少，心肌处于低代谢、低灌注的冬眠状态，大量的冬眠心肌可以引起心室功能受损，如心肌的供氧平衡得到改善，冬眠心肌的功能就可以得到部分或全部恢复。
研究表明，PCI术前闭塞病变部位心肌收缩功能低下，急性心肌梗死相关动脉早期开通，可以降低左心室容积，明显改善左心室射血分数。
对于未能及早行血运重建或早期再灌注失败者，晚期再灌注同样重要。
研究表明，陈旧心肌梗死患者在梗死相关动脉病变基础上发生慢性完全闭塞可以促使心室重构的形成，导致局部室壁运动障碍和左心室收缩功能不全。
有研究表明，冠状动脉闭塞后即使没有任何心肌细胞可以挽救时，开通闭塞血管也有助于减轻闭塞部位心室扩张，抑制左心室重构，减少恶性心律失常的发生。
CTO病变的病理演变过程尚未完全清楚。
普遍认为，冠状动脉闭塞后，血栓会很快形成并蔓延到边支血管的开口，之后，血栓逐渐激化变硬，形成富含胶原的纤维斑块，病变两端形成较硬的纤维帽。
尸体解剖证实，闭塞时间短的CTO病变所含纤维斑块较软，而且斑块中含有较多直径在200um的微孔道，相反，闭塞时间较长的病变所含斑块较硬，并且较少含有微孔道。
理论上讲，CTO介入治疗导丝能否通过病变常与病变含有疏松纤维组织、斑块内存在微孔道有关。
有些研究显示，CTO病变中的微孔道多位于血管内膜，继而通向血管外膜。
Katsuragawa等报道，微孔道往往通向小的分支血管和滋养血管，另外，有些会沿着纵轴方向由血管腔近端通向远端。
冠状动脉分叉病变介入治疗策略与方法的选择
冠状动脉分叉病变介入治疗策略与方法的选择在药物洗脱支架时代，究竟是采用简单的单支架还是采用复杂的双支架策略治疗分叉病变极具争议。
现有的研究结果显示，单支架术处理分叉病变有略优的临床疗效，且前者有手术操作简单、曝光时间短、并发症发生率低、材料和费用低的优势，故现行指南或共识倾向于简单策略。
然而，对一些分叉病变如严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为规避术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术仍然是不可或缺的选项。
那么，何时选择单支架术？何时需要双支架术？这是医生常需面对的艰难抉择。
一、决定单或双支架术的重要因素：哪些边支血管不容丢失？如果边支丢失与否都不在术者的考虑范围内，那么就不存在分叉病变了。
只有术者不想丢失的边支，才有分叉病变。
那么，什么样的边支是术者不想丢失的呢？1.供血范围较大的边支：供血范围大小主要取决于血管的直径和长度。
因长度较难测量且血管直径越大长度越长，故主要考虑边支血管直径。
此外，向重要部位供血的边支（如房室结、窦房结等）均是不容丢失的。
一般认为，边支血管直径≥2.0 mm需要保护、≥2.25mm应考虑支架植入。
2.狭窄程度较重的边支：包括狭窄的位置、程度和长度。
开口狭窄程度与边支闭塞风险相关。
狭窄越重，越易闭塞，单支架风险越大；边支病变越长，边支闭塞风险越高，越需支架覆盖。
一般认为，边支直径≥2.25 mm、开口狭窄≥50%、且病变长度≥10 mm需考虑支架植入。
3.斑块负荷较重的分叉：分叉部斑块负荷较大，尤其是斑块分布于边支同侧或逼近边支开口者，术中发生斑块推移导致边支闭塞的机会高。
4.分叉夹角极端的边支：分叉远角大（'T'型病变）不容易发生嵴移位及斑块推移；而分叉远角小（'Y'型病变）则容易发生嵴移位及斑块推移。
因此，'T'型病变更适合单支架术，'Y'型病变更需要双支架术。
然而，主支支架植入后，'T'或超大远角'T'型病变（边支倒钩状发出）一旦发生边支闭塞则拯救十分困难，故应综合其它因素可考虑是否先在边支植入支架，以防止边支丢失。
冠脉分叉病变的边支保护策略
https:///10.1016/j.ihj.2018.0
改良拘禁球囊技术
DOI:
பைடு நூலகம்
传统的拘禁球囊与改良的拘禁球囊的区别
DOI: 10.1002/ccd.27
改良的拘禁球囊支架塌陷率更小
DOI: 10.1002/ccd.2733
分支药物球囊主支植入支架随访
TLR, clinically driven target lesion revascularization; TVR, clinically driven target vessel revascularization.
单导丝保护技术 边支双导丝技术 拘禁球囊技术 边支药物球囊保护技术 边支拘禁微导管技术 边支拘禁球囊合并拘禁微导管技术 边支补救技术
边支单导丝保护技术
单导丝边支保护的技术难点 导丝通过问题
边支双导丝保护技术
Cardiovasc Interv and Ther (2010) 25:11
专用分叉支架的应用（The Tryton Side Branch Stent）
(J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:13
专用分叉支架的应用（The Tryton Side Branch Stent）的效果图
Catheterization and Cardiovascular Interventions 00:00–
总结：哪些方法有助于分支保护
单支架： 单导丝保护技术 边支双导丝技术 拘禁球囊技术 边支药物球囊保护技术 边支拘禁微导管技术 边支拘禁球囊合并拘禁微导管技术 边支补救技术
总结：哪些方法有助于分支保护
双支架 DK-crush优选 近段POT 远段网眼导丝 分叉自膨胀支架 二代支架选择 注意防止在分支保护时发生各种并发症
冠脉分叉病变的处理策略PDF版另有word版
冠脉分叉病变的介入治疗策略目录➢分叉病变的基本概念➢分叉病变介入治疗的基本方法➢分叉病变的评估及治疗策略➢分叉病变介入治疗的临床问题及技术细节➢分叉病变介入治疗的新型辅助技术一、分叉病变的基本概念➢分叉病变占所有PCI的15%-20%, 30%-45%是真分叉病变；PMV：主干血管近段；MB：主干血管远段；SB：分支血管；POC：汇合多边区；Carina：分叉嵴➢冠脉分叉部血流方向发生改变，导致局部形成涡流或湍流；➢分叉嵴对侧低剪切应力区易形成斑块；➢分叉嵴对侧低剪切应力区湍流场可抑制药物支架再内膜化和损伤新生内膜，高剪切应力区则容易激活血小板。
1, 1, 1 1 , 1, 01, 0 , 10, 1, 11, 0, 00, 1, 00, 0, 1MBDistalMBProximal SB分叉病变的分型Medina 分型分叉病变的分型陈氏分型二、分叉病变介入治疗的基本方法分叉病变介入治疗的基本方法➢单支架技术✓Crossover✓开口精确定位➢双支架技术✓C rush✓C ulotte✓T支架✓V支架➢必要时支架技术单支架技术➢单支架Crossover✓简单Crossover✓支架过渡Crossover➢分支开口精确定位：✓常见用于前降支开口精确定位，也可用于其他分叉病变。
找到真正的开口是关键！✓Szabo技术单支架技术的主要难点在于分支保护！双支架技术➢Crush技术：包括经典Crush、Mini-Crush、DK-Crush 、Step-Crush、Rreversed-Crush等；➢Culotte技术：包括经典Culotte、Mini- Culotte、DK-Culotte等；➢T支架技术：包括经典T支架及改良T支架；➢V支架技术：包括V支架以及Kissing-Stent（SKS ）。
Crush技术经典Crush技术Crush技术➢适应症：✓需双支架策略及分支与主支夹角＜70°。
非左主干分叉病变处理策略(全文)
非左主干分叉病变处理策略（全文）冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一，分叉病变在所有的PCI病变中所占比例为15－20％，非左主干分叉病变与左主干分叉病变相比手术风险较低，但在临床实际操作过程中对术者的技术要求相当高。
采用何种手术策略是决定手术成功与否的关键，在看到造影结果后术者需考虑以下问题：①分支血管直径；②是否应该保留分支血管；③如需保留，是否进行处理以及如何处理。
1.非左主干分叉病变的处理策略由于分叉病变的解剖特点、术中斑块移行、支架脊移位等原因致使手术的成功率和术后晚期血栓、晚期再狭窄发生率相对较高。
因而，国际上目前比较公认分叉病变理想的处理原则是：保证主支及分支的理想开放，或在保证主支理想开放的前提下，分支血管的残余狭窄＜50％，血流TIMI ３级或冠状动脉血流储备分数≥0.75，即分叉病变的支架置入，尽可能的在主支置入一个支架，除非当分支的解剖比主干解剖更重要，分支供血范围大于主支时，可在分支置入支架。
因此，单支架技术处理分叉病变是当今的主流[1]。
但必须指出的是，临床中确实有部分分叉病变，需考虑采用双支架治疗策略。
在介入治疗中，分支血管是否需要保护，取决于分支的大小、供血范围、分支与主支的解剖关系、分支开口处的主支血管内斑块移位对分支开口的影响。
一般认为，分支血管直径≥２ｍｍ的应予保护，尤其当分支较粗大、且供血区域重要，或分支解剖较主支解剖更重要时，此分支应作为主支处理。
分支血管直径＜2.0ｍｍ（尤其＜1.5ｍｍ）时，不需要保护，即使发生分支闭塞，也不会造成严重后果。
对于分叉伴钙化的病变，应考虑先行斑块旋磨术，再置入支架，可改善即时和远期效果。
对于伴有明显的偏心病变，应考虑先行斑块切割术，再置入支架，这样可以减少斑块的移行及改善远期效果。
切割球囊技术同样可以减少斑块移行，减少分支闭塞。
分叉病变主支及分支的解剖结构提示不适合或不能施行支架置入；分支粗大，供血范围广，又不能保护的，应考虑冠状动脉旁路移植术。
冠脉分叉病变的边支保护策略53页PPT
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
END
掌握分叉核心要点完美处理分叉病变：跨越之路中国行——复杂PCI沙龙宝鸡站
掌握分叉核心要点完美处理分叉病变：跨越之路中国行——复杂PCI沙龙宝鸡站李妍：掌握分叉病变核心要点，实现完美分叉病变处理效果李妍教授以分叉病变的分支保护与挽救技术为题展开演讲。
她指出分叉病变在PCI病变中占15％～16％，分叉处涡流和血流剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块，分叉病变的解剖结构（斑块负荷、斑块位置、血管直径、分叉位置）千变万化，而治疗过程中解剖结构也会随时改变（斑块迁移、血管夹层）。
因此李妍教授表示，世界上没有两个完全一致的分叉病变，更无一种可适用于所有分叉病变的手术方法。
对于分叉病变的治疗策略，一直是学术界热议的话题，例如：使用一个支架好还是两个支架好？如果选用两个支架，应选用哪种术式？李妍教授认为，分叉病变治疗策略的选择应关注以下几点：简单化vs.复杂化、循证结果vs.个人技术，斑块分布vs. 分叉角度，以及并发症发生率问题。
简而言之，其核心问题为：如何不损失分支同时降低分支再狭窄率？当前的分支保护技术有：导丝保护技术、边支预扩张技术、边支拘禁球囊技术、边支半扩张拘禁球囊技术、非顺应性球囊对吻技术、高速公路边支保护技术、序贯球囊对吻技术、4 in 6 子母导管技术联合边支保护技术、挽救导丝技术以及挽救球囊对吻扩张技术。
对于其中几项技术，李妍教授进行了详尽评述：导丝保护技术有一定的缺陷，例如不能减少边支闭塞发生且有导丝无法撤出或断裂的风险，应选择不带涂层导丝；对于边支预扩张技术，对于小于2.5 mm分支，不建议常规预扩；应选择适用该技术的病变，还应重视对球囊的选择，联合DEB预扩效果更佳；边支拘禁球囊技术应注意选择小球囊，根据球囊进入分支深度的不同，以及是否低压力扩张，分为经典拘禁、半扩张拘禁、highway拘禁球囊技术；4 in 6 子母导管技术联合边支保护技术主要用于钙化合并分叉病变。
挽救球囊技术方面，应注重几个操作要点：主支支架多以命名压释放，使用小球囊进入、适度扩张，必要时在主支支架内球囊锚定，以利于边支球囊进入，边支显影后，经主支支架网眼放入第三根导丝保护，撤出小球囊，进行主支边支对吻扩张，确保支架贴壁。
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39
切割球囊扩张分支开口
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40
主支病变预扩
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41
主支支架到位和释放
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42
最后造影
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43
分叉病变变
Ⅰ型
Ⅱ型
≥2.5mm
≥2.5mm
分支狭窄＞70％ 分支狭窄≤70％
双支架
单支架
＜ 2.5mm
单支架
单支架
主支DES 分 支DES 只占
15－25％
主支DES 分支PTCA （对吻） 必要时DES
主支DES 分支不处理 S.B.<TIMIⅢ PTCA(非对吻)
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主支DES分支 不处理，
S.B.>80%PTCA (对吻或非对吻)
44
谢谢
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45
分叉病变的分支的保护策略
中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院
陈纪林教授
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1
Chen’s classification for bifurcation lesion
Ia
Ib
Ic
Id
Ie
Type I
Ⅱa
Ⅱb
Type Ⅱ
Ⅱc
Ⅱd
Ⅱe
Type Ⅲ
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2
JL Chen, et al. Chin J Cardiol. 2005,33:551-552
陈氏分型： Ⅰa Medina分型: 1,1,1
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33
主支分支分别预扩张
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34
主支支架到位和释放
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35
分支主支顺序扩张和对吻
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36
最后造影
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37
10月后造影随访结果
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38
病例7：分支开口≥90%，口径＜2.5mm，分支 病变狭窄局限，可应用CB扩张分支开口，然后
主支置入支架
陈氏分型： Ⅰa Medina分型: 1,1,1
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14
对吻：Sapphire 3.0 ×15, 2.5 ×15, 8atm,10sec
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15
最终造影结果
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16
12个月造影复查结果
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17
病例3：主支支架后分支（<2.5mm） 狭窄加重，但TIMI3级，未处理分支
陈氏分型：Ⅱc Medina分型: 0,1,0
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18
主支支架到位并释放
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19
主支支架植入后
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8
最终造影
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9
10个月复查造影
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10
病例2：主支置入支架分支需处理 （分支口径≥2.5mm）
陈氏分型：Ⅱc Medina分型: 0,1,0
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11
Voyager 2.5 ×20,8atm,8sec
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12
主支支架植入：Cypher 3.0 ×33,12atm, 8sec
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13
主支支架后造影
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24
最后造影：分支TIMI3级hຫໍສະໝຸດ 2510个月复查造影
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26
病例5：主支支架后分支要处理 （分支口径<2.5mm）
陈氏分型： Ⅰa Medina分型: 1,1,1
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27
主支和分支预扩
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28
预扩后主支支架植入
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29
支架植入后分支受累
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30
球囊扩张分支开口
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31
6月后造影随访结果
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32
病例6: 主支支架后分支要处理 （分支口径≥2.5mm）
分叉病变变
Ⅰ型
Ⅱ型
≥2.5mm
≥2.5mm
分支狭窄＞70％ 分支狭窄≤70％
双支架
单支架
＜ 2.5mm
单支架
单支架
主支DES 分 支DES 只占
15－25％
主支DES 分支PTCA （对吻） 必要时DES
主支DES 分支不处理 S.B.<TIMIⅢ PTCA(非对吻)
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主支DES分支 不处理，
S.B.>80%PTCA (对吻或非对吻)
对吻支架
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4
病例1：主支置入支架分支不处理 （分支口径≥2.5mm）
陈氏分型：Ⅱc Medina分型: 0,1,0
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5
BMW导丝 Sapphire 2.5 ×15,6atm,8sec
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6
Firebird2: 2.5 ×29,11atm,14sec
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7
后扩：VOYAGER NC, 2.75 ×15,14atm,13sec
3
分叉病变需要置入双DES的策略
双DES
夹角<70°
夹角≥ 70°
M.V口径≈S.B
Kissing stents 分叉前M.V.口径>>分叉后即 >（分叉远端M.V.口径＋分
支口径）x0.67
T支架 或M.T
Culotte
M.Crush+对吻PTCA
(R.M.Crush;M.T;TAP)
V- 支架 (P.无病变)，
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20
24月后造影随访结果
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21
病例4：主支置入支架分支不处理 （分支口径＜2.5mm）
陈氏分型： Ⅰb Medina分型: 1,0,1
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22
Ryujin 2.5 ×15, 8atm,10sec Xience V 3.0 ×28,16atm,16sec
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后扩：Dura Star 3.5 ×15,13atm,12sec