颈腰椎间盘突出症的诊断及鉴别诊断
腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断
腰椎间盘突出症的相关解剖
椎体间结构整体观
患者女，23岁。因“再发腰痛伴右臀腿部牵痛不适3月， 加重10天” 入院，查体：胸腰部脊柱生理曲度变直，腰部 活动度明显较小，L3-L5棘间及两侧有压痛、叩击痛，未 引出下肢放射痛，腰5/骶1棘间及右侧有压痛、叩击痛， 伴有右臀部后方放射痛，直腿抬高试验：左侧达70度，加 强试验阴性，右侧达20度，加强试验阳性。双侧膝跟腱反 射引出不明显，下肢肌力：髂腰肌:左4级+，右4级+；股 四头肌:左侧4级+，右4级+；踝背伸肌力:左4级+，右4级+； 踇背伸肌:左4级+，右4级；足跖屈肌:左4级+，右3级+； 双下肢皮肤感觉正常。挺腹加压试验阳性，屈颈试验阳性， 腰后伸试验阳性，股神经牵拉试验阴性，双巴彬斯基征阴 性，腰功能活动度受限。腰椎间盘CT片:腰椎退变，腰5/ 骶1椎间盘突出。入院检查：全胸片：胸片未见明显异常； 骨盆平片：骶管关节退变，余无明显异常；腰椎X片：腰 椎未见明显异常；骨盆CT：双侧骶髂关节改变，考虑致密 性髂骨炎。腰椎MR示：腰5/骶1椎间盘突出。入院诊断为： 腰椎间盘突出症，强直性脊柱炎。
患者女，56岁。因“腰痛伴左下肢牵痛20余年，再发四个 月”入院。查体：腰椎稍有后凸畸形，L1-S1棘间及两侧 压痛、叩击痛，未引出放射痛，双侧骶髂关节后方无压痛、 叩击痛。左侧“4”字试验引起左髋部疼痛，左侧腹股沟中 点压痛明显，右侧“4”字试验阴性，左侧屈膝屈髋试验引 起左髋部疼痛，双下肢直腿抬高试验：右侧70度，加强试 验阴性，左侧70°，引起左髋部疼痛。双侧膝、跟腱反射 减弱。下肢肌力检查因疼痛不能很好配合完成，下肢肌力： 髂腰肌:左3级+，右4级+；股四头肌:左4级，右4级+；踝 背伸肌力
颈腰椎间盘突出症的诊断及鉴别诊断
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椎间盘造影 肌电图检查：鉴别运动神经元性疾病与脊髓性颈椎间
盘突出症方面有一定的应用价值。
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诊断
典型的颈椎间盘突出症的各型临床表现和颈椎影像学 表现相符，诊断即可确立。
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鉴别诊断
肩关节周围炎：约1/3神经根型颈椎间盘突出症患者， 因肩关节失神经营养而合并肩关节周围炎。此种患者 除肩关节周围炎表现外，尚有颈痛，上肢神经学检查 有异常表现。
后纵韧带骨化黄韧带肥厚
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颈椎管狭窄：其临床症状与体征酷似颈椎间盘突出症， 但其多间盘退变膨出，后纵韧带及黄韧带肥厚钙化， 关节突肥大，脊髓多节段前后受压等，椎管矢状径 <10mm
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中立
中立
前屈
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后伸
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腰椎间盘突出症
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概述
腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性变以后，在 外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或连同髓 核，软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经 根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变。
18
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肺癌：肺尖部非典型肺癌可浸袭臂丛，出现肩部和上 肢疼痛麻木，疼痛较剧烈。若胸片显示肺癌征象和出 现Horner征，鉴别诊断并不困难，颈椎MRI可以区别 两类疾病。
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椎管内肿瘤：早期可存在神经根刺激症状，后期出现 因肿瘤体椎管内占位导致脊髓损害的临床表现。尽凭 物理检查难以区分，颈椎MRI可资鉴别
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突出间 隙
C4/5
C5/6
C6/7 C8~T1
受损神经 疼痛部位 感觉异常 肌力减退 腱反射减
根
弱
C5
颈肩胛内上 上臂外侧三 肱三角肌和 肱二头肌
(完整)颈、腰椎病的鉴别诊断
颈、腰椎病的鉴别诊断腰椎间盘突出症腰3横突综合症:多见于青壮年，瘦高体型者居多，慢性劳损为该病的主要外因，多有轻重不等的外伤史,主要表现为腰、臀部疼痛，可为一侧或双侧同时发生，症状重者可沿大腿后侧至膝关节以上的放射性痛，极少数可放射至小腿外侧，甚至波及内收肌及下腹部,但增加腹压（如咳嗽、打喷嚏）时一般不引起下肢串痛，无间歇性跛行。
查体：L3横突有明显压痛，甚至有硬性痛结，行神经组织、局部松解治疗有效，行腰椎CT 或MRI可无异常，故可鉴别。
腰椎管狭窄症：可有慢性腰痛，以及一侧或双侧根性疼痛，站立行走时可加重，屈膝卧位时可以缓解，骑自行车时不痛,有典型的间歇性跛行，步行几十米或数百米后出现一侧或双侧腰酸、腿痛、下肢麻木、无力以致跛行，但下蹲或休息可继续行走，腰椎CT或MRI可见明显的要椎管狭窄。
梨状肌综合症:多有慢性劳损或外伤史，本病以坐骨神经痛为临床表现，疼痛沿臀部经大退后方向小腿及足部放射，症状较重者以刀割样或烧灼样，且影响走路，查体：腰部活动良好梨状肌在臀部表面的投影区有压痛，并向股后部、小腿后外侧及足底部放射，直腿抬高试验60°时呈阳性，超过60°时反尔减轻疼痛，X线及CT检查无明显异常.脊神经后支卡压综合症:有腰部扭伤史或劳损史，多见于中年人，有明显的腰脊柱僵硬、酸胀、疼痛，喜捶打，劳累后加重，部分患者可有腰骶部疼痛，呈板状腰，部分病人可出现下肢沉胀感，患者多反复发作.查体：棘突旁或棘间旁开2～3厘米处有压痛、酸胀感，有些患者有臀部、大腿放散感，直腿抬高试验阴性，胫神经弹拨试验阴性，X线可见腰椎生理曲度变直、畸形，腰椎骨质增生，后关节紊乱等.腰椎滑脱症：本病多有慢性腰痛史，发病缓慢，早期症状多为腰不酸胀、沉重、乏力感，同一姿势不能持久，负重时疼痛可加重，严重者可出现神经根受损症状，如下肢麻木、根性疼痛、感觉异常,如发凉、易冷刺痛等。
部分病人可出现间歇性跛行症状，以及大小便失禁等。
腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断
腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断发表者：一、一般体征1 、步态：症状较明显者行走时姿态不自然，较重者行走时身前倾而臀部以向一侧倾斜的姿态下跛行。
2 、脊柱外形：突出物刺激神经根而引起疼，脊柱为了减轻对神经根的刺激在外观上腰椎生理性前突变浅或侧弯，侧弯可凸向健侧也可凸向患侧，此与突出物与压迫神经根的位置关系有关。
3 、压痛点：多位于有病间隙的棘突旁，此压痛点并向同侧，臀部及沿下肢坐骨神经区放射区，压痛点的多少和程度不一。
4 、腰部活动度：腰椎间盘突出症病人在各方面的活动度都会有不同程度的影响。
5 、下肢肌肉萎缩：原因有两方面，一是由于坐骨神经痛使病人行走或站立时就很自然地多用健肢来负重，出现废用性肌肉萎缩，二是神经根受压所致肌肉萎缩。
6 、肌力改变，由于神经支配的肌肉营养障碍出现肌力减低。
7 、感觉减退：可以是主观麻木，也可以是客观麻木，皮肤感觉下降。
如针刺皮肤病人亦不觉疼痛等。
8 、反射改变：患侧有膝反射及跟腱反射减弱或消失，膝反射的减弱是于腰 4 神经根受侵犯，多为腰 3 4 椎间盘突出所致，跟腱反射减弱或消失是由于骶 1 神经损害所致。
二、各种特殊检查腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断坐骨神经痛的体征检查：压痛：腰部压痛，诱发下肢沿坐骨神经走向的放射痛。
Lasegue 征：患者仰卧，患肢屈髋屈膝各 90 度，逐渐伸膝，至任何角度发生疼痛为阳性。
直腿抬高试验：患者仰卧，膝伸直位屈髋关节至任何角度产生沿坐骨神经走向疼痛为阳性。
Bragard 征：即加强试验，直腿抬高试验阳性时，保持抬高角度，医生一手托患者小腿，另一手使其足背伸，疼痛加剧为阳性。
坐骨神经张力试验：又称弓弦试验，患者端坐检查台边缘，屈膝 90 度，小腿下垂，检查者一手提小腿使膝关节逐渐伸展，有疼痛时稍回屈少许，以另一手指腘窝中央，剧痛为阳性。
仰卧挺腹试验：对于一些关节韧带松驰者，直腿抬高到 90 度时，往往仍不受限且无疼痛，此时病人仰卧，作抬臀挺腹的动作，使臀部背部离开床面出现患肢放射痛即为阳性。
腰椎间盘突出症诊断与鉴别诊断
• 临床分型：中央型，中央旁型，侧型，混合型
• 中央型 主要刺激和压迫马尾神经。
• 中央旁型 突出物位于中央，但略偏向一侧者。主要压迫 一侧神经
•
根和马尾神经。
• 侧型
突出物位于神经根前方中部，主要引起根性刺
•
激或压迫症状。
• 混合型
•症状表现
• 1、腰腿痛
• 大多数患者先出现腰痛，过一段时间后也出现腿痛。有的病例腰痛和
试验阴性。
3、腰椎管狭窄症 椎间盘突出症往往与椎管狭窄同时
存在，其发生率可高达40%以上。间歇性跛行是腰椎管狭 窄症最突出的症状，而坐骨神经一般不受累，
患肢感觉、运动和反射往往无异常改变。
4、腰椎结核 X线片可见骨质破坏、椎间隙变
窄、腰大肌脓肿等改变。
5、椎管内肿瘤 可刺激和压迫神经根，引起与椎间
盘突出症相似的根性痛；也可以压迫马尾神经，引起和中 央型椎间盘突出相似的马尾综合征。腰痛呈持续性剧痛， 夜间尤甚，MRI检查可证实椎管内肿瘤存在。
6、梨状肌综合征 由于坐骨神经与梨状肌关系密切，
梨状肌有变异，或局部瘢痕压迫、粘连等，可引起坐骨神 经痛症状，疼痛可放射至整个下肢，可在臀中部触到横条 较理或隆起的梨状肌，局限性压痛明显，髋内旋、内收受 限。
2、双手握拳置于腰两侧，左手向右前方击拳，右手向左前方击拳（拳心 向 下），收回。（拳心向上）左右交替。（各16次）
• 病理分型：隆起型，脱出型，突出型，游离型
1）隆起型 纤维环部分破裂，表层完整。退变的髓核轻薄弱处突出。 2）突出型 纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维环的裂口突出，达后纵
韧带前方。 3）脱出型 纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核从纤维环的裂口脱出，并穿过
腰椎间盘突出症临床表现及诊断
腰椎间盘突出症临床表现及诊断一、概述腰椎间盘突出症是指椎间盘纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫神经根、马尾神经等组织而产生腰部及下肢疼痛麻木为主要临床表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。
本病易发生于20～50岁之间，男多于女，临床上以腰4至腰5和腰5至骶1间椎间盘突出为最多见。
有马尾神经损害者可有大小便功能障碍，严重者可致截瘫。
患者腰部急慢性损伤、椎间盘退行性变是发生腰椎间盘突出症的常见病因，另外，遗传因素及妊娠也会增加椎间盘损害的机会。
临床从病理变化角度可将腰椎间盘突出症分为膨隆型、突出型、脱垂游离型、Schmorl结节及经骨突出型。
腰椎间盘突出症据其临床表现，属中医学“腰腿痛”、“痹证”范畴。
中医学认为腰为肾之府，故腰痛一证与肾关系最为密切。
《诸病源候论．腰痛候》认为：“凡腰痛病有五：一曰少阴，少阴肾也。
七月万物阳气所伤，是以腰痛；二曰风痹，风寒著腰，是以痛；三曰肾虚，役用伤肾，是以痛；四曰暨腰，坠堕伤腰，是以痛；五曰寝卧湿地，是以痛。
”《丹溪心法，腰痛》指出：“腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫伤，有痰积。
”对腰痛病机《诸病源候论．腰痛候》分析认为，除卒然伤于腰而致“暨腰痛”外，其余皆与“肾气虚损”有关。
如“风湿腰痛候”指出“劳伤肾气，经络即虚，或因卧湿当风，而风湿乘虚博于肾经，与血气相击故腰痛”；“卒腰痛候”认为“夫劳伤之人，肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚，卒人肾经，故卒然而患腰痛”。
指出即使是突然腰痛，本源仍与肾虚有关。
《杂病源流犀烛·腰脐病源流》也明确指出：“腰痛，精气虚而邪客病也。
……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也。
”总之，中医学认为腰椎间盘突出症发生的关键是肾气虚损，筋骨失养。
跌仆闪挫或受寒湿之邪为其诱因。
经脉困阻，气血运行不畅是疼痛出现的病机。
单纯因严重跌扑损伤而致者，则与损伤筋肉、瘀血留滞有关。
在临床治疗上，有传统药物内治、外治、推拿、针灸药物离子导入、小针刀疗法、硬膜外中药治疗等，使腰椎间盘突出症的临床疗效显著提高。
(完整word版)腰椎间盘突出症的14个鉴别诊断
腰椎间盘突出症的14个鉴别诊断一、急性腰扭伤多数有急性腰扭伤史,可出现各种不同的症状和功能失调，以及突然发作的急性疼痛,常处于强迫体位,由于保护性肌紧张使脊柱强直或侧凸，疼痛可向臀部放射。
屈髋屈膝时可引起腰部疼痛，直腿抬高试验可为阳性，但无坐骨神经牵拉痛，直腿抬高加强试验阴性。
二、慢性腰部劳损可由急性腰扭伤后未经及时合理治疗或长期积累性腰部组织损伤引起.常表现为腰骶部酸痛或钝痛,劳累后疼痛加重，休息、改变体位及局部捶打按摩后症状减轻，不能坚持弯腰工作，疼痛严重时可牵掣到臀部及大腿后侧。
腰骶部竖脊肌附着点处是最常见的压痛点，椎旁、棘间及第3腰椎横突深压痛，臀肌起点及臀部可有压痛点.直腿抬高试验无放射痛。
东南大学附属中大医院骨科蒋赞利三、退行性变腰椎骨关节病以腰椎退行性改变为主，有腰椎广泛骨与关节增生性改变，并继发一系列临床症状与体征。
临床表现为晨起腰部僵直或酸胀感明显，活动后症状逐渐减轻，但活动时间较长后病人又可出现腰痛加重，卧床休息、局部按摩后可以缓解。
腰部常无明显压痛点，局部按压后有舒适感.退变较严重的患者，小关节不对称,该节段的腰椎间盘变性的发生率明显增高，以致骨质增生，向后压迫神经根,或因腰椎不稳、小关节增生内聚而刺激神经根，而出现下肢放射痛，疼痛以股部前外侧为主，有时可表现为根性痛，此时应注意与腰椎间盘突出症相鉴别，必要时结合影像学检查。
四、第三腰椎横突综合症为腰椎管外病变，该横突尖部软组织因损伤而引起一系列的病理变化，并导致腰痛或腰臀痛。
多发于青壮年、腰背肌较弱者，男性多见,有外伤史和长期工作姿势不良者。
主要症状表现为腰部及臀部疼痛，活动时加重，俯卧位检查时可触及一侧或两侧竖脊肌轻度痉挛及压痛，可在第三腰椎横突末端扪及硬结和条索状物，触压痛明显,有时可在臀中肌后缘或臀大肌上缘扪及条索状物及压痛.直腿抬高试验阴性，无神经根刺激症状，化验及影像学检查无特殊异常。
五、腰椎椎弓崩裂与滑脱指腰椎椎弓在上下关节突之间的峡部缺损或断裂，使椎弓失去完整的骨性连接,又称峡部不连。
腰椎间盘突出症诊断与鉴别诊断
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整理课件
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概述
• 颈腰背痛不是一种独立的疾病，而是一组
可以引起颈腰背部疼痛的脊柱、神经根和 软组织疾患的总称。
• 颈、腰椎间盘突出症是引起颈腰背痛最为
常见的疾病之一
• 颈腰背痛疾病常被误诊为颈、腰椎间盘突出
症。
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颈椎间盘突出症的诊断
• 流行病学资料 • 多发年龄：40～50岁 • 多发部位：C4/5，C5/6 • 首发症状：颈、肩胛角内上区及上肢痛
髓性颈椎间盘突出症方面有一定的应用价 值。
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诊断
• 典型的颈椎间盘突出症的各型临床表现和
颈椎影像学表现相符，诊断即可确立。
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鉴别诊断
• 肩关节周围炎：约1/3神经根型颈椎间盘突
出症患者，因肩关节失神经营养而合并肩 关节周围炎。此种患者除肩关节周围炎表 现外，尚有颈痛，上肢神经学检查有异常 表现。
• 神经根型：发病率约为椎间盘突出症的90%。早
期症状，颈痛，急性斜颈，反复长时间“落枕”。 常见的症状：上肢和手麻，颈部酸软无力胀痛。 颈痛剧烈不敢转头，伴有肩胛区内上角针刺样、 放电样、抽搐样疼痛，枕后，耳后疼痛。颈部侧 曲过伸、咳嗽、打喷嚏，甚至大声说话时均能诱 发颈肩臂的疼痛加剧。严重者手部肌肉萎缩，动 作笨拙，精细动作困难。
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• 胸廓出口综合征：多为前斜角肌肥大，纤
维化或颈肋卡压臂丛神经和（或）锁骨下 动脉所致，偶尔也可由第七颈椎横突过长 引起。临床表现为尺神经和（或）正中神 经支配区疼痛，麻木，无力，甚至出现肌 肉萎缩，浅感觉异常，皮肤发凉苍白等。 患肢血压降低，桡动脉搏动减弱，尤其令 患者深吸气后屏气，头转向患侧，上肢高 举时桡动脉搏动消失（Adson试验）。
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• 磁共振血管成像(MRA)：是一种利用流体效
应和相位效应两个基本成像原理的时间飞 跃法和相对对比法进行颈部血管成像的一 种磁共振新技术。同CT血管造影（CTA）， 数字减影血管造影（DSA）相比，MRA不须 应用任何含碘造影剂，无放射性损害，无 介入性损伤。
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• 椎间盘造影 • 肌电图检查：鉴别运动神经元性疾病与脊
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后纵韧带骨化黄韧带肥厚
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• 颈椎管狭窄：其临床症状与体征酷似颈椎
间盘突出症，但其多间盘退变膨出，后纵 韧带及黄韧带肥厚钙化，关节突肥大，脊 髓多节段前后受压等，椎管矢状径<10mm
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中立
中立
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前屈
后伸Biblioteka 25腰椎间盘突出症整理课件
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概述
• 腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性
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18
• 肺癌：肺尖部非典型肺癌可浸袭臂丛，出
现肩部和上肢疼痛麻木，疼痛较剧烈。若 胸片显示肺癌征象和出现Horner征，鉴别 诊断并不困难，颈椎MRI可以区别两类疾病。
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• 椎管内肿瘤：早期可存在神经根刺激症状，
后期出现因肿瘤体椎管内占位导致脊髓损 害的临床表现。尽凭物理检查难以区分， 颈椎MRI可资鉴别
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右侧椎间孔神经源性肿瘤
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• 后纵韧带骨化（OPLL）：神经根受累，脊
髓受损表现同颈椎间盘突出症难以区别。 颈椎CT具有诊断及鉴别诊断的价值。OPLL 患者颈椎MRI常常显示多间盘退变或突出， 但脊髓受压变形的前缘和突出退变间盘尾 端并不直接相触，之间有一不规则低信号 或无信号区。
行走困难。占颈椎间盘突出症的5%～9%。 中年人多见。90%患者为隐匿缓慢发病， 无颈痛史和颈部活动受限。先双脚麻木继 之膝关节发软，无力，走路似“无根”， 踏棉花感。一般麻木从腿开始逐渐发展到 上肢，该型病人均表现为上运动神经元损 害表现，
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8
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• 颈性眩晕型：多节段间盘突出或外侧突出
型患者常会出现眩晕，头痛，四肢无力， 猝倒等一系列-基底动脉供血不全症状。过 去多强调这种颈性眩晕系由钩突关节增生 肥大直接压迫椎动脉所致。近年来研究结 果表明间盘退变，颈椎失稳和间盘突出， 激惹椎旁交感神经丛导致椎动脉痉挛是更 常见。间歇性发作，牵引可缓解症状，临 床表现也支持和符合颈椎间盘突出的流行 病学特点。
与上相似， 前臂外侧中，肱三头肌桡 肱二头肌桡
前臂背侧 示指
侧伸腕肌 骨膜
C8~T1
C8
累及前臂尺 小指及四指 手内在肌及 无
侧
尺侧
尺侧伸腕肌
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6
常用检查
• 臂丛神经牵拉试验（Eaton征） • 椎间孔加压试验（Sperling征） • 椎间孔分离试验
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7
• 脊髓型：四肢不全瘫，或下肢无力，发紧，
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5
颈椎间盘突出症神经根型的症状和 体征
突出间 隙
C4/5
受损神 经根
C5
C5/6
C6
C6/7
C7
疼痛部 感觉异 肌力减 腱反射
位
常
退
减弱
颈肩胛内上 上臂外侧三 肱三角肌和 肱二头肌
缘肩部和上 角肌
二头肌
臂外侧
颈、肩、肩 胛内缘，上 臂外侧，前 臂桡侧，偶 前胸
前臂桡侧拇 指
肱二头肌
肱二头肌桡 骨膜
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• 颈性眩晕症的临床表现：除眩晕外还合并
耳鸣，耳聋，甚至失听，视物一过性障碍 （复视，花眼，眼球震颤，视物模糊）， 心慌，心前区难受，偏头痛以及声音嘶哑， 下颌酸胀等下颌抑制相或兴奋相临床表现。
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影像学检查
• X线检查：正侧，双斜位。发现异常改变部
位和临床体征相符合者，加做CT和MRI
• CT扫描：可显示间盘突出的类型，骨赘形
成与否，是否合并后纵韧带骨化和黄韧带
钙化或骨化，小关节突的增生肥大程度。
使用软组织窗和骨窗成像来观察间盘和骨
性结构的异常表现。矢状位和脊髓问题，
椎动脉三维CT血管成像扩展了CT临床应用
的价值。
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• MRI检查：是一种无创性无反射性损伤的有
诊断及鉴别意义的直观而清楚的一项检查。 可从矢状位及轴位，三维立体的对间盘突 出的节段，程度，形态及脊髓受压损害的 病理改变进行影像学检测。
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3
临床分型及表现
• 目前尚未有标准的分类方法 • 根据突出的部位：上位颈间盘突出和下位颈间盘
突出，以C3/4为界
• 根据突出的方向：前突出、后突出、椎体内突出、
侧突出
• 根据突出节段多寡：单节段突出和多节段突出 • 突出的位置：侧方突出、极外侧突出、中央型突
出
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4
• 根据临床表现分型：易于掌握和指导临床治疗