最新神经外科住陪试题病例分析(精品收藏)

神经外科病例分析题说明：本套试题包含“脑挫裂伤、硬膜外血肿、脑膜瘤、椎管内肿瘤、蛛网膜下腔出血、高血压脑出血”6个病种的病例。

问题分布为“诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则及疾病相关简述题"。

问题后标记Ｅ（ｅaｓy）表示难度稍低；H (hard)表示难度稍高。

请酌情挑选问题考核。

脑挫裂伤病例病史概要：李XX,男，３6 岁。

6 小时前骑自行车时被出租车迎面撞击口患者头部着地,俯卧于马路，当时昏迷不醒,鼻腔及外耳道有出血.该患者被他人迅速送至医院.途中患者苏醒,表现为烦躁不安、胡言乱语.发生抽搐一次，约３分钟后自行缓解。

呕吐数次,为咖啡色胃内容物及胃液，并有大、小便失禁。

后来，患者又陷人昏迷。

未行特殊处理。

既往无外伤史及特殊疾病史.体格检查:T 37．1 ℃，R ２0次/分，Ｐ110次／分，BP 96/7OmｍHg 。

浅昏迷，GＣS评分７分.双侧瞳孔不等大,圆形；右侧瞳孔直径 4.５ｍm,对光反射消失；左侧瞳孔直径２。

0mm,对光反射存在.右额、颞部头皮肿胀。

右眼“熊猫眼”征,右外耳道可见有血性液体流出。

面部外形正常，皮肤多处擦伤，口、鼻腔无出血。

颈强直。

呼吸运动平稳,胸廓无畸形。

胸廓挤压征（一）。

腹软.四肢无畸形。

左侧Ｂａbinｓｋi征(+）.头颅CＴ平扫示 :右额、颞部头皮血肿；右额、颞部脑挫裂伤，硬膜下血肿，中线结构向左侧移位约1.5cｍ；蛛网膜下腔出血；颅底骨折.一、诊断及诊断依据Ｅ1 ．诊断:右额、颞部脑挫裂伤,右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血,头皮血肿，颅底骨折，小脑幕切迹疝。

2.诊断依据：2）体格( ｌ)外伤病史,有中间清醒期。

ﻫ(检查:浅昏迷，双侧瞳孔不等大，熊猫眼征,右外耳道出血，颈强，左侧Ｂabiｎski征(+）.辅助检查：头ＣT 示右额、颞部头皮血肿;右额、颜部脑挫裂伤，硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；颅底骨折。

二、本例患者治疗原则Ｅ积极完善术前准备,抗休克、改善循环的同时立即行开颅血肿清除、去骨瓣减压术。

三、请简述脑挫裂伤患者的治疗 H(一）轻型脑挫裂伤病人,通过急性期观察后，治疗与弥漫性轴索损伤相同.（二）抗休克治疗如合并有休克的病人首先寻找原因，积极抗休克治疗。

(三）重型脑挫裂伤病人，应送重症监护病房.（四）对昏迷病人，应注意维持呼吸道通畅。

1、对来院病人呼吸困难者，立即行气管插管连接人工呼吸机进行辅助呼吸。

2、对呼吸道内分泌物多，影响气体交换，且估计昏迷时间较长者，应尽早行气管切开术。

(五）对伴有脑水肿的病人，应适当限制液体入量，可酌情使用脱水药物和激素治疗。

(六）对脱水治疗颅内压仍在4０－60mｍＨｇ时,因势必导致严重脑缺血或诱发脑疝,可考虑行开颅去骨瓣减压和/或脑损伤灶清除术。

硬膜外血肿病例男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约５分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心.体格检查：BP 139—８0mｍHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。

头颅平片提示:右额颞线形骨折。

遂将患者急诊留观。

在随后２小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐,烦燥不安，进而出现意识障碍.体检：T ３8℃，BP 160/100mmHg，P60次/分，R1８次/分，浅昏迷,左侧瞳孔3mm,对光反射存在，右侧瞳孔4mｍ,对光反应迟钝。

左鼻唇沟浅,左侧Ｂabiｎski's Sign 阳性.一、诊断及诊断依据E（一）诊断１．右额颞急性硬膜外血肿（二)诊断依据1.有明确的外伤史2.有典型的中间清醒期3.头部受力点处有线形骨折4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断E１。

急性硬膜下血肿及颅内血肿同有外伤史;血肿多出现于对冲部位;意识障碍持续加重；明确诊断靠ＣＴ三、进一步检查Ｅ1.头颅ＣT平扫四、治疗原则 E1．急诊行开颅血肿清除术五、简述硬膜外血肿手术治疗的适应证 H1．有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。

2。

CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿。

3. 幕上血肿量＞30mｌ、颞区血肿量＞20ｍｌ、幕下血肿量＞10mｌ。

4. 病人意识障碍进行性加重或出现昏迷.脑膜瘤病例病史摘要：患者王洲x ，女,４５岁。

２年前无明显诱因出现间断性头痛,以右额颞部为甚,呈钝痛，晨起可加重。

有时伴恶心,无呕吐，无肢体抽搐．自行口服“索米痛片(去痛片）”有时可缓解。

近半年来.自觉头痛加重，并发现右侧眼球突出，伴同侧视力逐渐下降.发病过程中，二便无异常，体重无明显减轻。

既往身体健康,无外伤史及手术史。

主诉间断头痛2 年,加重伴右眼突出、视力下降半年。

体格检查：1 ．T 3７。

1 ℃，R 1６次/分，P 70次/分，BP 12６/７OmmＨg 。

神志清楚,自主体位.头颅无明显畸形,右侧眼球突出，明显高于左侧,右眼视力0．2，左眼1．2，右眼鼻侧视野偏盲。

眼底检查:右侧视神经乳头苍白,视神经萎缩,左侧视乳头明显水肿。

心、肺、腹部及四肢检查无明显异常，感觉及运动系统正常,病理反射未引出。

辅助检查（ l )血、尿常规、血生化及肝肾功能：均未见异常.( 2 ）胸部X 线片、心电图：均正常.( 3 )头颅CT平扫可见右侧颅中窝有一等密度的类圆形占位,大小约4cmx４cｍ，周围有部分环状低密度区；前床突及蝶骨嵴骨质可见增生改变。

增强后病变明显强化，边界清楚，病变基底位于蝶骨嵴,内侧达鞍旁和眶上裂．相应骨质可见增生。

头颅MＲＩ :病灶位于右侧颅中窝，T1加权为等信号,病灶与脑组织界面.可见狭带状低信号．周围脑组织受压.T２加权病灶为等信号，周边为高信号的狭带状区。

注射造影剂后病变明显强化,病变内侧达鞍旁,并侵犯眶上裂。

一、诊断及诊断依据Ｅ1 .诊断右侧蝶骨嵴脑膜瘤2 ．诊断依据(１)症状；头痛，以右额颞部为甚，右眼球突出伴视力下降;（２）体检；右眼球突出,视力０。

２，右鼻侧偏盲。

眼底检查见右侧视乳头萎缩,左侧视乳头水肿;(３)头颅CT 及MＲＩ提示为源于蝶骨嵴的脑外占位性病变。

二、鉴别诊断Ｅ本患者症状典型，诊断并不困难，但应与此部位的胶质瘤和神经纤维瘤鉴别。

(１）胶质瘤：多为脑内病变，CT 可表现为低密度病灶,MRI 信号多不均匀,常表现为Ｔl 低信号．Ｔ2可为低或高信号，增强后多为不均匀强化.（2）神经纤维瘤：CT 可为等到高密度，MRI多为长Tｌ、长T2信号，增强后可有强化。

三、本例患者治疗原则 E1 ．治疗原则手术为首选治疗方法。

２。

治疗方案完善术前检查,可行数字减影（DSA）以明确肿瘤血供及与大血管的关系,对血供丰富者可行术前栓塞以减少术中出血。

H3.术中肿瘤末完全切除者，术后可辅以放疗或立体定向放射外科治疗。

肿瘤复发可考虑再次手术.H4。

术式的合理选择：根据肿瘤大小和位置可采用翼点入路、扩大翼点入路以及额颞入路等.H四、简述术后处理Ｈ⑴手术后应将病人心电监护2４~4８小时.⑵术后脑水肿严重者术后应静脉给予脱水药和/或糖皮质激素。

⑶病人麻醉苏醒后，立即进行神经功能评估，并作好记录。

如出现神经功能缺损，须进一步分析原因，疑为颅内血肿形成者,需立即行ＣＴ检查或直接送手术室开颅探查,清除血肿。

⑷抗癫痫治疗肿瘤累及运动、感觉皮层时，或手术前病人有癫痫发作史，手术中和手术当天，需静脉应用抗痫药物,预防癫痫发作.手术后第1日病人可进食后恢复手术前的（口服）抗癫痫治疗方案。

手术后抗癫痫治疗至少三个月，无癫痫发作者可逐渐减少药量，直到停止用药。

手术前有癫痫病史的病人，抗癫痫治疗时间应适当延长，一般建议1～2年.⑸预防下肢血栓和肺栓塞若病人术后有肢体运动障碍或老年病人，短期内不能下床,必要时应给予药物和弹力袜。

⑹脑脊液漏术后有脑脊液漏可能者，可取头高位，腰椎穿刺持续引流2～3日；出现脑脊液漏时可持续５～７日，一般可自愈。

若脑脊液漏仍不缓解,应考虑二次手术修补漏口。

椎管内肿瘤病例病史概要：李XX，女，36 岁,农民.患者2 年前无明显诱因出现双足趾皮肤麻木,范围逐渐扩大。

1年前上升至双侧腹股沟,自觉双下肢无力、僵硬,行走困难，有明显的踩棉感，经常摔倒。

近半年来腹部出现明显的束带感，双下肢偶有不自主的抽动，继而出现二便障碍.近期无发热、咳嗽、心慌、胸闷等.既往体健,无外伤及手术史。

主诉:双下肢麻木无力２年，加重伴行走困难1 年。

体格检查: T 3６。

8 ℃,R 2１次／分,P ８5次/分，BP 13５/85ｍmHg 。

神志清楚，脑神经及双上肢检查未见异常。

痉挛步态.脐平面以下痛、温觉消失.双下肢关节位置觉丧失。

脊柱正常弯曲存在。

双上肢肌力５级,肌张力正常。

双下肢肌力左侧３级,右侧4级，肌张力增高。

腹壁反射（一）,双膝腱反射左（＋＋+）、右(+＋），髌阵挛左(++）、右〔＋）, Babinski征左侧(＋+)、右侧(＋）.辅助检查：脑脊液检查:腰穿测脑脊液压力20cｍH2Ｏ，压颈后压力升高及还原均缓慢.常规检查:蛋白(＋），糖（一）。

生化:蛋白1.８ g/Ｌ，葡萄糖2 ．56 ｍmoｌ／L，氯化物１2lmmoｌ /L.X 线平片：见T11椎体后密度增高影，相应部位椎弓根变窄，椎弓根间距增宽。

CT :T11椎体水平椎管内有一稍高密度占位性病变，位于脊髓后方，脊髓明显受压.MRI :提示T10—T１1髓外硬膜下占位。

Ｔl和T ２加权像与脊髓相仿呈等信号,增强扫描后明显强化。

病变形状规则、边界清，大小约2ｃmX１。

5cm，位于脊髓背侧,脊髓明显受压移位。

一、诊断及诊断依据 E1 ．诊断T10—Ｔ11节段髓外硬膜下肿瘤（脊膜瘤）2 诊断依据（ l）病史：病史较长，以肢体麻木为首发症状，自下向上发展，随后出现肢体无力。

( ２）体检；脐以下平面痛、温觉及深感觉障碍，双下肢肌力减退,病理反射阳性。

（ 3）辅助检查:腰穿测压显示蛛网膜腔梗阻,蛋白含量增高；X线平片、CT及MRI均提示T１0-Ｔ11节段椎管内占位.二、鉴别诊断 E（1）脊髓蛛网膜炎：病程较长，病前多有感染、发热或外伤等病史。

病情可有起伏，症状可缓解。

患者大都有较广泛的根性疼痛，但多不严重,运动障碍较感觉障碍严重,深感觉障碍往往比浅感觉障碍明显，感觉平面多不恒定，且不对称.自主神经功能障碍出现一般较晚。

脑脊液检查细菌数轻度升高,蛋白多增高，X线平片正常,借此可和脊髓肿瘤相区别。

(2）脊椎结核：常伴有其他部位结核或既往有肺结核病史。

多有脊柱后突畸形。

Ｘ线平片可见脊柱破坏、椎间隙变窄或消失，有的脊柱旁出现冷脓肿阴影.（ 3 )横贯性脊髓炎；本病多有感染或中毒病史，起病迅速，可有发热等先驱症状.发病后几天内可迅速出现截瘫.脑脊液细胞数增多。

腰椎穿刺压颈试验的结果多无梗阻的表现,故和脊髓肿瘤容易区别。

(4)硬脊膜外脓肿。

起病多急促或亚急性,多有化脓感染的病史。

疼痛为突发性、持续性剧疼.可有发热、血象白细胞增多、红细胞沉降率(血沉）增快等.病变部位棘突有明显的压疼。