双胎妊娠临床处理指南(第二部分)：双胎妊娠并发症的诊治
双胎妊娠的管理与干预措施
营养师
负责制定营养方 案，保证孕妇和 胎儿的营养需求
91%
超声医生
负责进行超声检 查，监测胎儿发
育情况
双胎妊娠风险管理
01 定期产检
及时发现问题，做好预防工作
02 遵医嘱用药
服用医生开具的药物，注意避免自行用药
03 控制饮食
避免摄入过多糖分和高热量食物
结尾
双胎妊娠的管理与干预措施对孕妇和胎儿的健康 至关重要，合理的团队管理和科学的干预措施可 以有效降低潜在的风险，保障双胎妊娠的顺利进 行。
产后双胎妊娠的母亲 可能面临心理压力， 需要进行心理疏导。 通过家庭支持、心理 咨询等方式帮助产后 妈妈平复情绪。
产后复查
01 定期复查
包括子宫恢复情况、产后抑郁症筛查等内容。
02 作用
可以及时发现问题并进行干预，保障母婴健 康。
03
心理抚慰
情绪管理
帮助母亲调整情 绪状态，保持心
情愉快。
放松方式
感谢观看
THANKS
注意事项
避免剧烈运动 避免过度劳累
91%
心理支持
01 心理负担
双胎妊娠是一种心理负担
02 支持方式
心理咨询、家庭支持等方式帮助应对压力
03
孕期保健
饮食
均衡饮食
避免疲劳
避免过度劳累
91%
休息
保持充足睡眠
● 03
第3章 双胎妊娠的并发症及 处理
孕期高血压疾病
双胎妊娠容易导致孕 期高血压疾病的发生， 严重时可危及母婴安 全。需要及时监测血 压，采取药物治疗或 其他干预措施。
剖宫产注意事项
手术后恢复
遵医嘱进行康复 训练
避免感染
双胎临床问题及处理
特殊并发症的诊断和处理
8、诊断及处理单绒毛膜单羊膜囊 双胎
• 最佳诊断时机为妊娠11-14周。一旦诊 断为MCMA双胎，应严密加强监护 • 脐带缠绕风险较高，孕期需要加强监 测。双胎分娩方式以剖宫产为宜，分 娩时机以32周-34周为宜。即便如此， 仍有12%的围产儿死亡不可避免。
孕期监护及处理
9、双胎妊娠能否促宫颈成熟及引产 双胎妊娠促宫颈成熟及催产素点 滴引产不是禁忌，但尚缺乏足够循 证医学证据。
孕期监护及处理
10、双胎妊娠阴道分娩中需要注意的问题
●应由有经验的医生及助产士共同观察产程； ●专人对产程进行全程监护； ●应具备同时检测双胎胎心的胎儿监护仪； ●应具备床旁超声设备，必要时评估胎产式 及胎先露； ●需具备开展急诊剖宫产及处理严重产后出 血的能力； ●分娩时需有新生儿科医师在场处理新生儿。
特殊并发症的诊断和处理
5、如何诊断双胎输血综合征？ 对于单绒毛膜性双胎孕妇，如出现短 期内腹围明显增加或腹胀明显应警惕 双胎输血综合征的发生。如超声发现 羊水量的异常，建议转诊至区域性的 胎儿医学中心以明确诊断。 ●单绒毛膜性双胎 ●一胎儿羊水过多（孕20周前羊水最 大深度大于8 cm，孕20周后羊水最大 深度大于10 cm），同时另一胎儿出现 羊水过少（羊水最大深度小于2 cm）
特殊并发症的诊断和处理
1.如何诊断双绒毛膜双胎生长不一致？ 目前尚无能被广泛接受的正常双胎估测体重 的生长曲线； 英国皇家妇产科医师协会（RCOG）对双胎 生长不一致的界定范围是两胎儿估测体重相 差大于25%。 2.双绒毛膜双胎生长不一致在早孕期能预测吗？ 双绒毛膜双胎早孕期△CRL≥10%是围产儿死 亡的高危因素。 双绒毛膜双胎早孕期头臀长的不一致可预测 双胎生长不一致的风险（RR 2.24，P＜0.001）
双胎早产的防治
超声检查，如果病情稳定，没有出现母儿并发症，可每2 3周产前检查1次至孕36 37周;而双绒毛膜双羊膜囊的双胎，在孕24周前可以每2 3周产前检查1次，每4周做1次超声检查，同样如果病情稳定，没有出现母儿并发症，可每2 3周产前检查1次至孕37 38周。
需要指出的是，无论单绒毛膜还是双绒毛膜双胎，一旦产前检查过程中发现母亲或胎儿的异常，均需要增加产前检查次数和超声频次，病情严重者要及时住院处理［9］。
三胎以上的多胎妊娠母儿并发症更多，需要更加严密的监护，及时处理，保证母儿安全，改善围产结局。
参考文献［1］Gary Cunningham F．Williams Obstetrics ［M ］.24th edition．New York :McGraw-Hill Education ，2014:891－924．［2］张杉杉，张志涛，庄艳艳，等．双胎妊娠绒毛膜性判定与妊娠结局868例临床分析［J ］．中国实用妇科与产科杂志，2015，31(11):1034－1037．［3］JoóJG ，Csaba ，Szigeti Z ，et al．Spontaneous abortion in multiplepregnancy :focus on fetal pathology ［J ］．Pathol Ｒes Pract ，2012，208(8):458－461．［4］Springer S ，Mlczoch E ，Krampl-Bettelheim E ，et al．Congenital heartdisease in monochorionic twins with and without twin-to-twin transfu-sion syndrome ［J ］．Prenat Diagn ，2014，34(10):994－999．［5］Fox NS ，Ｒoman AS ，Saltzman DH ，et al．Ｒisk factors for preeclampsiain twin pregnancies ［J ］．Am J Perinatol ，2014，31(2):163－166．［6］González González NL ，Goya M ，Bellart J ，et al．Obstetric and perinataloutcome in women with twin pregnancy and gestational diabetes ［J ］．J Matern Fetal Neonatal Med ，2012，25(7):1084－1089．［7］Chauhan SP ，Scardo JA ，Hayes E ，et al．Twins :prevalence ，problems ，and preterm births ［J ］．Am J Obstet Gynecol ，2010，203(4):305－315．［8］Pakrashi T ，Defranco EA．The relative proportion of preterm births compli-cated by premature rupture of membranes in multifetal gestations :a pop-ulation-based study ［J ］．Am J Perinatol ，2013，30(1):69－74．［9］中华医学会妇产科学分会产科学组，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组．双胎妊娠临床处理指南(第二部分):双胎妊娠并发症的诊治［J ］．中华妇产科杂志，2015，50(9):641－647．［10］Braun T ，Brauer M ，Fuchs I ，et al．Mirror syndrome :a systematic reviewof fetal associated conditions ，maternal presentation and perinatal out-come ［J ］．Fetal Diagn Ther ，2010，27(4):191－203．［11］Hillman SC ，Morris ＲK ，Kilby MD．Co-twin prognosis after single fetaldeath :a systematic review and meta-analysis ［J ］．Obstet Gynecol ，2011，118(4):928－940．［12］Mhyre JM．Maternal mortality ［J ］．Curr Opin Anaesthesiol ，2012，25(3):277－285．［13］ACOG．Committee opinion No.743:low-dose aspirin use duringpreg-nancy ［J ］．Obstet Gynecol ，2018，132(1):e44－e52．(收稿日期:2019-07-02)基金项目:国家自然科学基金资助(编号:81570444);上海市卫计委第四轮公共卫生行动计划重点学科建设计划(编号:15GWZK0701);上海市科技创新行动计划(编号:17411950602)通讯作者:滕银成，E-mail :teng_yc@126．com 文章编号:1003－6946(2019)09－0650－04双胎早产的防治蒋荣珍，滕银成(上海交通大学附属第六人民医院妇产科上海市危重孕产妇会诊抢救中心上海交通大学附属第六人民医院妇产科研究所，上海200233)中图分类号:Ｒ714.23文献标志码:B早产是产科最常见的并发症，早产中双胎妊娠占比达10%，而小于孕32周早产中双胎妊娠占比高达23%。
双胎妊娠临床处理课件
04
连体双胎：两个胎儿在子宫内连 接在一起，可能共享某些器官， 如心脏、肝脏等，这种情况较为 罕见。
双胎妊娠的风险
早产风险：双胎妊娠的早产率较高， 可能导致新生儿发育不良
胎膜早破：双胎妊娠的胎膜早破风 险较高，可能导致胎儿感染和早产
胎儿生长受限：双胎妊娠可能导致 胎儿生长受限，影响胎儿健康
产后出血：双胎妊娠的产后出血风 险较高，可能导致产妇健康受损
术治疗等
预防：加强孕期保 健，合理营养，避 免不良生活习惯， 定期产检，及时发 现和处理胎儿生长
受限问题。
谢谢
2
双胎妊娠的临床处理
产前检查和诊断
超声检查：确定胎儿位置、胎盘位 0 1 置、羊水情况等
胎心监护：监测胎儿心率、胎动情 0 2 况等
血液检查：检测孕妇血常规、肝肾 0 3 功能等指标
胎儿生长评估：通过B超、胎心监护 0 4 等手段评估胎儿生长情况
遗传学检查：对有遗传病风险的孕妇 0 5 进行基因检测，评估胎儿遗传风险
处理方法：卧床休息、 使用药物抑制宫缩、必 要时进行剖宫产
02
症状：腹痛、阴道出 血、子宫收缩等
原因：双胎妊娠可能导 致子宫过度扩张，引起 早产
胎儿生长受限
原因：胎盘功能异 常、胎儿自身因素、
母体因素等
诊断：通过超声检 查、胎心监护等方
法进行诊断
处理：根据胎儿生 长受限的程度和原 因，采取不同的处 理方法，如增加营 养、药物治疗、手
双胎妊娠临床处理课件
演讲人
目录
01. 双胎妊娠概述 02. 双胎妊娠的临床处理 03. 双胎妊娠的并发症处理
1
双胎妊娠概述
双胎妊娠的定义
01
双胎妊娠 是指一次 妊娠过程 中有两个 胎儿
双胎早产诊治及保健指南
双胎早产诊治及保健指南双胎妊娠是指孕妇同时孕育两个或多个胎儿，这是一种相对较为特殊的妊娠状态。
由于双胎妊娠的特殊性，双胎早产的风险也相对较高。
本文将就双胎早产的诊治及保健进行详细阐述，以期为相关孕妇提供有益的参考。
双胎早产的诊治早产的识别双胎孕妇在妊娠28周后出现子宫收缩频率增加、宫颈管缩短、宫颈扩张等症状时，应警惕早产的可能性。
此时，应及时就医进行详细检查，以确定是否为早产。
早产的原因双胎早产的原因有多种，包括子宫过度扩张、宫颈发育不良、感染、母体疾病等。
医生应根据具体情况进行相应的检查和治疗。
早产的处理对于双胎早产，应根据孕妇和胎儿的具体情况制定相应的处理方案。
一般来说，应尽量延长孕周，提高胎儿的存活率。
具体措施包括：（1）抑制子宫收缩：对于子宫收缩过频的双胎孕妇，医生可采取药物治疗方法抑制子宫收缩，如使用β受体激动剂等。
（2）维持母体健康：孕妇应确保充足的休息和营养摄入，以保持身体健康。
同时，应积极治疗或控制任何可能导致早产的母体疾病。
（3）促进胎儿肺成熟：对于可能早产的孕妇，医生可采取措施促进胎儿肺成熟，如使用糖皮质激素等。
双胎早产的保健定期产检双胎孕妇应定期进行产前检查，以便及时发现并处理任何可能导致早产的问题。
产前检查还能帮助医生更好地了解胎儿的发育情况，为孕妇提供更为全面的保健指导。
充足休息双胎孕妇应保持充足的休息，避免过度劳累。
休息时尽量采取左侧卧位，以增加子宫血流量，改善胎儿的氧供。
同时，避免长时间站立或行走，以免增加子宫收缩的风险。
均衡饮食双胎孕妇应注意均衡饮食，多吃富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，如鱼、肉、蛋、奶、豆类等。
同时，应控制食盐和糖分的摄入量，以降低妊娠期糖尿病和高血压的风险。
控制情绪双胎孕妇应保持平和的心态，避免过度焦虑和紧张。
遇到问题时，可向医生寻求帮助和建议，以积极应对妊娠期的不良情绪。
禁止吸烟和饮酒双胎孕妇应严格禁止吸烟和饮酒，以免对自身和胎儿的健康造成不良影响。
双胎妊娠的管理(第二部分)——来自于
·临床指南·《中国产前诊断杂志（电子版）》 ２０１０年第２卷第２期双胎妊娠的管理（第二部分）———来自于加拿大关于双胎妊娠影响的专题小组报告ＳＯＧＣ本刊的中文翻译获得加拿大妇产科协会的许可，特此感谢ＳＯＧＣ的大力协助！原文发表于《ＪＳｏｃＯｂｓｔｅｔＧｙｎａｅｃｏｌＣａｎ》２０００；２２（８）：６０７ ６１０． 为了研究双胎妊娠对孕妇个人、家庭、保健人员以及社会产生的重要影响，来自多学科的研究人员成立了１个专题工作小组，重点关注双胎妊娠方面的以下内容：①双胎妊娠发生率②围产儿发病率与死亡率③社会与经济影响④与辅助生殖技术的关系⑤健康促进项目经过深入分析文献资料，专题小组就双胎妊娠的一些问题达成了共识。
国际多胎生育组织双胎研究委员会于１９９８年在《双胎研究》杂志上发表的“双胎及多胎的权利宣言与需求声明”受到加拿大各级政府及保健部门的认可与支持［１］。
由于加拿大的家庭对多胎妊娠的特殊需求，从１９７４～１９９５年，加拿大的多胎妊娠发生率从９．０５‰（３０３７例）持续增长至１１．２９‰（４２４５例），在２１年间增长了３０％［２］。
虽然１９９５年的加拿大统计信息是可供参考的最新资料，但在最近５年里，多胎妊娠的增长趋势可能仍在继续。
与此同时，双胎妊娠的围产儿发病率与死亡率相对于单胎妊娠来说有明显上升，其主要原因是早产发生率增加。
在１９９１～１９９５年间，美国的双胎妊娠早产发生率在孕３３周前与孕３７周前分别为１３．９４％与５０．７４％。
相比之下，单胎妊娠在以上２个时段的早产发生率分别为１．７％与９．４３％［３］。
现已证实，加拿大因多胎妊娠导致的早产发生率在１９８１～１９８３年至１９９２～１９９４年间增长了２５％，而值得注意的是，这些发生早产的多胎妊娠中约９７％～９８％为双胎妊娠［４］。
１ 围产儿发病率与死亡率多数双胎妊娠的围产儿疾病或死亡与胎儿发育不成熟直接相关，包括呼吸窘迫综合征、心室内出血以及坏死性小肠结肠炎。
2021临床医学 妇产科学-妊娠并发症-双胎妊娠-双胎妊娠的并发症及处理.doc
双胎妊娠的并发症及处理【并发症】一、妊娠期（一）双胎孕妇易患缺铁性贫血。
（二）双胎妊娠时还容易并发妊高征、羊水过多、胎儿畸形和前置胎盘等。
（三）双胎妊娠多为纵产式、以一头一臀最常见。
由于子宫过度膨大，双胎妊娠容易发生胎膜早破、脐带脱垂和早产。
（四）双胎妊娠的胎盘较大，有时扩展到子宫下段和宫颈内口，形成前置胎盘，造成产前出血。
二、分娩期（一）由于子宫过度膨大，容易导致宫缩乏力，致使延长，产后出血。
（二）胎儿较小，可致胎位异常，破膜后易发生脐带脱垂。
（三）第一个胎儿娩出后，第二个胎儿易转成横位，并由于子宫骤然缩小，可发生胎盘早剥。
（四）双胎妊娠除第一个胎儿为横位外，一般都能经阴道分娩；但如两个胎头交锁、嵌顿，也可造成难产，联体儿一般无法经阴道娩出。
（五）由于双胎妊娠常并发妊高征、贫血等，抵抗力差，且阴道助产机会多，故易发生产褥感染。
【处理】一、妊娠期定期产前检查，及早确定双胎，预防发生贫血和妊高征。
应注意休息，避免过度劳累，减少早产和危产儿死亡。
如确诊为联体儿，26周前可行引产，26周后宜剖宫取胎。
二、分娩期首先应明确胎位，第一个胎儿的胎位与整个分娩过程的关系极为密切。
如第一个胎儿为纵位可待其自然分娩，多可经阴道娩出。
但应做好输血、输液及抢救新生儿的准备，严密注意产程变化。
如第一个胎儿为横位，则应行选择剖宫产术。
产程中如出现宫缩乏力和产程延长，应使用催产素加强宫缩。
必要时再行剖宫产术。
第一个胎儿娩出后应立即断脐，并钳紧胎盘侧的脐带，以防第二胎儿失血，在腹部用手固定第二个胎儿，使其保持纵产式，并产即行阴道检查，查明第二个胎儿先露。
密切观察胎心及阴道流血情况，如无异常可等待自然分娩。
如15分钟后仍无宫缩，可人工破膜或静脉滴注催产素。
如发现脐带脱垂或疑有胎盘早剥时，应立即用产钳或臀位牵引娩出胎儿。
如胎头高浮则可行内倒转和臀牵引术。
如第二个胎儿为横位，试作外倒转术失败，应立即破膜作内倒转及臀位牵引娩出胎儿。
双胎妊娠临床处理指引
POWERPOINT TEMPLATE
2020/4/19
? 段涛， ? 上海同济大学附属第一妇婴保
健院产科， ? Email：
双胎妊娠
1.双胎妊娠临床处理指南（第一部分）双胎妊娠的孕期监护及处理
2.双胎妊娠临床处理指南（第二部分）双胎妊娠并发症的诊治
? 本指南分为 3部分：
? 第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、 妊娠期监 护、 早产预防及分娩方式的选择；
? （2）如果判断绒毛膜性有困难时， 需要及时转诊至区域性产前 诊断中心或胎儿医学中心 （推荐等级 E）。
? 绝大多数双卵双胎为双绒毛膜双羊膜囊双胎；
? 而单卵双胎则根据发生分裂时间的不同， 分别演变成为双绒毛膜 双羊膜囊双胎或单绒毛膜双羊膜囊双胎；
? 若分裂发生的更晚， 则形成单绒毛膜单羊膜囊双胎、 甚至联体 双胎。故单绒毛膜双胎均为单卵双胎， 而双绒毛膜双胎不一定是 双卵双胎。
。
? 问题 8： 卧床休息可以减少双胎妊娠早产发生吗？
? [专家观点或推荐 ] 没有证据表明卧床休息和住院观察可以改善双 胎妊娠的结局（推荐等级 A）
? 问题9： 子宫颈环扎术可以预防双胎妊娠早产的发生吗？
? [专家观点或推荐 ] 无证据表明子宫颈环扎术能避免双胎妊娠早产 的发生 （推荐等级 B）。
? （3）单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：受精卵在受精后第 9～13日分裂，此时羊膜囊已形成，两个 胎儿共存于一个羊膜腔内，共有一个胎盘。此类型占单卵双胎的 1%～2%.
? （4）联体双胎：受精卵在受精第 13日后分裂，此时原始胚盘已形成，机体不能完全分裂成两个， 形成不同形式的联体儿（ Conjoined twins ），极罕见。约占 1/1500。
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双胎妊娠临床处理指南（第二部分）：双胎妊娠并发症的诊治“双胎妊娠临床处理指南（第二部分）”主要针对双胎妊娠并发症的诊断和处理，包括双绒毛膜性双胎并发症，如双胎生长不一致、一胎结构异常、一胎胎死宫内；单绒毛膜性双胎特殊并发症，如双胎输血综合征（twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS）、选择性胎儿宫内生长受限（selective intrauterine rowth restriction，sIUGR）、双胎反向动脉灌注序列（twin reversed arterial perfusion sequence，TRAPS）、双胎贫血-多血序列征（twin anemia polycythemia sequence，TAPS）等。
由于双胎妊娠并发症，尤其是单绒毛膜性双胎并发症整体发病率较低，缺少大样本的随机对照研究，很多相关的临床研究结论来自于专家共识及经验性结论，对某些并发症的处理仍存在较大争议。
本指南所推荐内容来自于迄今为止所发表的最高级别的文献证据，需要随着临床实践的发展进行不断更新和完善。
一、双绒毛膜性双胎孕期并发症（一）双绒毛膜性双胎生长不一致问题1：如何诊断双绒毛膜性双胎生长不一致？【专家观点或推荐】目前，双绒毛膜性双胎生长不一致的诊断标准尚不统一，美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）推荐两个胎儿的出生体质量相差15%~25%即为双胎生长不一致。
加拿大妇产科医师学会（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）的观点是两个胎儿腹围相差＞20 mm或胎儿估测体质量相差＞20%即为双胎生长不一致。
英国皇家妇产科医师学会对双胎生长不一致的界定范围是两个胎儿估测体质量相差＞25%。
我国多数胎儿医学中心推荐以双胎估测体质量相差≥25%为诊断标准。
目前，尚无能被广泛接受的正常双胎估测体质量的生长曲线，SOGC[2]和ACOG[1]认为，可以使用正常单胎的生长曲线来代替双胎（证据等级Ⅱa~Ⅱb）。
问题2：双绒毛膜性双胎生长不一致的原因有哪些？【专家观点或推荐】双绒毛膜性双胎生长不一致可能与两个胎儿的遗传潜能不同、一胎结构异常、染色体异常或者小胎儿所占胎盘比例异常有关。
胎盘因素中胎盘重量、胎盘面积比例、脐带异常插入（球拍或帆状附着）与双胎生长不一致明显相关。
2012年，Kent等采用多中心回顾性研究的方法，对668例生长不一致的双绒毛膜性双胎的研究表明，小胎儿的胎盘发生梗死、胎盘后出血、绒毛膜血肿的比例较大胎儿增加。
问题3：双绒毛膜性双胎生长不一致在孕早期能预测吗？【专家观点或推荐】英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）2011年发布的双胎诊治指南指出，双绒毛膜性双胎孕早期胎儿头臀长差≥10%是围产儿死亡的高危因素，其中小胎儿发生结构异常或染色体异常的风险增加[3]（证据等级Ⅱb）。
2014年，D'Antonio等的荟萃分析显示，双绒毛膜性双胎孕早期胎儿头臀长的不一致，可预测双胎生长不一致的发生风险（RR=2.24，P＜0.01）；2013年，O'Connor等对960例双胎妊娠的多中心连续前瞻性研究显示，孕14~22周测量胎儿腹围的差异对双胎生长不一致的预测价值更优。
问题4：对妊娠中晚期的双绒毛膜性双胎生长不一致如何管理？【专家观点或推荐】建议将双胎生长不一致的孕妇转诊至有经验的产前诊断中心进行详细的胎儿结构筛查，并咨询及决定是否需要进行胎儿遗传学检查（推荐等级B）。
双绒毛膜性双胎生长不一致对围产儿的预后无明显不良影响。
2013年，Harper等[11]进行了一项单中心回顾性研究，共895例双绒毛膜性双胎孕妇入组，其中63例为生长不一致组，其余为对照组。
结果显示，两组孕妇孕34周以内的早产发生率（分别为34.9%和25.6%）及新生儿重症监护病房入住率（分别为26.9%和23.5%）比较，差异均无统计学意义。
如发现双绒毛膜性双胎生长不一致，孕晚期应加强监护，综合考虑胎儿估测体质量、孕周、母体情况等因素，选择适宜的分娩时机（证据等级Ⅱb）。
（二）双绒毛膜性双胎中一胎胎死宫内问题5：双绒毛膜性双胎中一胎胎死宫内对母胎的影响以及临床处理【专家观点或推荐】双绒毛膜性双胎由于胎盘之间无吻合血管，其中一胎死亡一般不会对另一胎造成影响。
存活胎儿同时死亡的风险为4%，发生神经系统后遗症的风险为1%，最主要的风险为早产。
如果存活胎儿不存在高危因素或孕周远离足月，通常选择期待观察，结局良好。
（三）双绒毛膜性双胎中一胎异常问题6：如何处理双绒毛膜性双胎中一胎异常？【专家观点或推荐】对于双绒毛膜性双胎中一胎异常（包括结构异常和染色体异常），应综合考虑胎儿异常的严重程度、对母体和健康胎儿的影响、减胎手术的风险，结合患者意愿、伦理及社会因素，制定个体化的治疗方案。
对于严重的胎儿异常，可行减胎术。
目前，较常采用的技术为经腹超声引导下氯化钾心腔内注射术。
Shalev等和Hern建议对于孕中期发现的双绒毛膜性双胎中一胎严重的非致死性胎儿异常（如21-三体综合征），为提高健康胎儿的活产率，可观察至孕晚期再行减胎术，但孕28周后进入围产期，能否进行减胎存在医学伦理学的问题，需经相关的伦理委员会讨论决定。
二、单绒毛膜性双胎孕期特殊并发症（一）TTTS问题7：如何诊断TTTS？【专家观点或推荐】对于单绒毛膜性双胎孕妇，若短期内出现腹围明显增加或腹胀明显时应警惕TTTS的发生。
如超声发现羊水量异常，建议转诊至区域性有条件的产前诊断中心或胎儿医学中心以明确诊断（推荐等级E）。
TTTS是单绒毛膜性双胎妊娠特有的并发症，占单绒毛膜性双胎并发症的10%~15%。
TTTS的发病机制尚不明确，但主要与单绒毛膜性双胎共用1个胎盘，在胎盘层面有大量的血管吻合有关。
孕24周前未经治疗的TTTS，其胎儿病死率可达90%~100%，存活胎儿中发生神经系统后遗症的比例高达17%~33%。
TTTS的诊断标准是：单绒毛膜性双胎超声检查中，一胎儿出现羊水过多（孕20周前羊水最大深度＞8 cm，孕20周后羊水最大深度＞10 cm），同时另一胎儿出现羊水过少（羊水最大深度＜2cm）。
既往采用的“两个胎儿体质量相差20%，血红蛋白相差5 g/L”的诊断标准现已被摈弃。
TTTS诊断的必需条件是两个胎儿出现羊水过多-过少序列征（twin oligopolyhydramnios sequence，TOPS），而并非两个胎儿体质量是否有差异（证据等级Ⅲ）。
问题8：如何对TTTS进行分期？【专家观点或推荐】关于TTTS的分期，目前最常用的是Quintero分期[20]，由美国Quintero医师于1999年首次提出。
见表1。
问题9：如何评估TTTS分期的临床应用价值？【专家观点或推荐】Quintero分期的主要依据是疾病的严重程度，与疾病的预后无明显相关性，而且TTTS的进展可以呈跳跃式进展。
Dickinson和Evans报道了71例Quintero分期的TTTS孕妇的预后，结果显示，28%的孕妇有好转，35%的孕妇发生恶化，37%的孕妇维持在原分期水平。
该分期并没有对与预后密切相关的TTTS患儿的心功能做出评估。
美国费城儿童医院（Children's Hospital of Philadelphia，CHOP）提出了1个主要基于受血胎儿心功能的评分系统[22]，即CHOP评分。
CHOP评分的主要评估指标包括受血儿是否有心室肥厚、心脏扩张、右心室流出道狭窄，彩超检查是否有三尖瓣反流、静脉导管反流等。
该评分标准对于胎儿镜手术及预后的评估价值尚需要大样本研究的验证（证据等级Ⅱb）。
问题10：如何治疗TTTS？【专家观点或推荐】对于Quintero分期Ⅱ期及Ⅱ期以上的孕16~26周的TTTS，应首选胎儿镜激光术治疗。
TTTS的治疗应该在有能力进行宫内干预的胎儿医学中心进行（推荐等级A）。
对于TTTS的治疗，最早的方法是羊水减量术，旨在通过降低羊膜腔压力而延长孕周，术后至少一胎存活率为50%~60%。
与羊水减量术相比，胎儿镜激光凝固胎盘间吻合血管术能明显改善TTTS患儿的预后。
Senat等对142例TTTS的随机对照研究发现，胎儿镜激光术治疗后的TTTS患儿，其预后明显好于反复的羊水减量术，胎儿镜激光术治疗后的一胎存活率在76%左右，明显高于羊水减量术的56%；同时，神经系统后遗症的发生率也有所降低，且术后平均分娩孕周（孕33周）也晚于羊水减量术后（孕29周）（证据等级Ⅰb）。
目前，胎儿镜激光术治疗TTTS的指征为QuinteroⅡ~Ⅳ期。
对于TTTS Ⅰ期的患儿，是采用期待治疗、羊水减量术治疗还是胎儿镜激光术治疗，目前尚存争议。
TTTS Ⅰ期患儿的预后在一定程度上取决于疾病是否进展，10.0%~45.5%的患儿会发生病情恶化[26]，这种转归的不确定性正是TTTSⅠ期患儿是否需要接受胎儿镜激光术治疗存在争议的原因所在（证据等级Ⅱa）。
胎儿镜激光术治疗TTTS的最佳孕周为孕16~26周。
也有少数医疗中心进行了孕16周前及孕26周后的胎儿镜激光术治疗。
有学者报道了325例接受胎儿镜激光术治疗的TTTS病例，其中，283例手术时间为孕17~26周，一胎存活率为86.9%，两胎存活率为56.6%；另有24例手术时间早于17周，18例手术时间＞孕26周，手术成功率与孕17~26周相似。
2004年至今，胎儿镜激光术治疗TTTS在全世界范围内已开展了10 000多例，治疗TTTS的效果已被广泛认可。
近年来，国内已有多个胎儿医学中心开展了胎儿镜激光术治疗，结果提示，接受胎儿镜激光术治疗的TTTS患者术后至少一胎存活率为60.0%~87.9%，两胎存活率为51.5%，平均分娩孕周为孕33~34周。
（二）sIUGR问题11：什么是sIUGR？【专家观点或推荐】sIUGR是单绒毛膜性双胎较常见的并发症，在单绒毛膜性双胎中的发生率为10%~15%，主要表现为两个胎儿间的体质量差异较大。
Hack等对150例单绒毛膜性双胎的胎盘进行了研究，发现sIUGR的发生、自然进程及转归主要与以下两个因素有关：供应两个胎儿的胎盘面积比例不均衡、不同类型的胎盘吻合血管的存在。
后者是影响该病临床转归的关键因素，这些吻合血管有代偿和保护作用，而在小胎儿状况恶化时有损害作用。
单绒毛膜性双胎sIUGR的自然病程及转归呈多样性，其临床处理远较TTTS棘手，临床咨询往往也更困难（证据等级Ⅲ）。