低钠血症与颅脑损伤

常见低钠血症 病因及处理
石狮市医院神经外科 吴建
阳
概念
血钠正常值为
135一145mmol/L，低 于135 mmol／L为低钠血症。 低钠血症是临床上常见的电解质紊乱。 如果血钠低于120mmol／L,发展快， 是危险信号。
分类
失钠性低钠血症 稀释性低钠血症 （如SIADH ） 膨胀性低钠血症（低血钠伴总体钠增高） 无症状性低钠血症（病态细胞综合征） 脑性耗盐综合征（CSWS） 假性低钠血症（见于明显的高脂血症和高蛋白血症 ）
诊 断
(1) 血清钠< 130 mmo l/L ; (2) 血浆渗透压< 270 mO sm/k g; (3) 尿钠> 20 mmol/ L或> 80mmol/ L 24 h ; (4) 尿渗透压大于或2 倍于血渗透压; (5) 临床上无脱水或水肿; (6) 心、肝、肾、肾上腺皮质及甲状腺功能 正常。

SIADH 与CSWS 的区别

无症状性低钠血症（病态细胞综合征）： 严重慢性肺部疾病、恶液质、营养不良等 血钠均偏低，可能由于细胞内外渗透压的 平衡失调，细胞内水向外移动，引起体液 稀释。细胞脱水使AVP分泌及饮水增加， 肾小管水重吸收增加，使细胞外液在低渗 状态下维持新的平衡。

脑性盐耗综合征（ CSWS ）：本征由于 下视丘脑或脑干损伤引起，其机制主要是 下视丘与肾脏神经联系中断，致使远曲小 管出现渗透性利尿，病人血钠、氯、钾均 降低，而尿中含量增高。其发生可能与利 钠肽作用有关。
诊 断
根据失钠病史和体征可以提供诊 断的重要线索。实验室诊断包括Posm、 血Na+、K+、CI、HCO3、尿素及葡萄 糖等。
治 疗
根据低钠血症的病因，产生低渗 状态的病理生理变化，选用适当的治 疗，主要分四种类型进行治疗。
（一）失钠性低钠血症

除治疗病因外，应行补钠治疗。对缺钠性低钠血症, 血 钠在121～ 130mmo l/L 的轻度缺钠患者以口服补钠为 主，在饮食中增加钠盐;血钠在115～ 120 mmo l/L的中度 缺钠患者, 酌情补充高渗3% 氯化钠溶液或等渗盐水 （60ml10%氯化钠加入200ml0.9%氯化钠）; 血钠< 115 mmo l/L , 有反应迟钝、意识淡漠等精神神经症状时, 则及时补 充高渗氯化钠溶液。
2.总体钠正常的低钠血症的病因 (1)糖皮质激素缺乏。 (2)甲状腺功能减低。 (3)急性精神分裂症病人。 (4)药物引起的低钠血症。 (5)ADH分泌过多综合征(SIADH)等。

3.总体钠增加的低钠血症的病因

这类低钠血症的病人虽然有总体钠增多，但由 于体内水潴留＞钠潴留，故血钠降低。常见病因 有：急性或慢性肾功能衰竭、肾病综合征、肝硬 化和心力衰竭。
（二）利尿剂 仅在严重水中毒症状(如抽搐、昏迷等)出 现时使用。必须使用呋塞米(速尿)等快效 利尿排水。在应用利尿剂的同时，适量加 服口服钠盐可使效果更佳。
（三）高渗盐水
轻型患者仅须限水，不须补钠。若低血钠伴尿钠 <20 mmol/ 24h 时,可适量给以补充钠盐。当患者 病情严重、出现如意识模糊、抽搐、昏迷症状， 或血钠低丁115mmol/L时应静脉榆给3％—5％氯 化钠200—300ml,以便迅速提高血钠浓度至 120mmol/L，最后应使血钠回升至130mmol/L。 此时应注意防止诱发肺水肿，可同时予呋噻米 (速尿)静滴，切不可迅速纠正血钠浓度及血浆渗 透压至正常水平。血钠浓度的提升应每小时不超 过1-2mmol/L,如果血钠升高过速，可引起中枢性 脑桥脱髓鞘病变。


低血钠伴总体钠增高（膨胀性低钠血症）： 原发因素是钠储留，如果水储留>钠储留， 将引起渐进性血钠降低。往往有低血钾、 低蛋白血症及血细胞比积降低，尿量不多， 尿钠常<20mmol/L,尿钾高，尿比重高，尿 尿素/尿渗透压>1。常见原因有：充血性心 力衰竭、肝功能衰竭、慢性肾功能衰竭、 肾病综合征。
辅助检查
(一)实验室检查 主要有： 1.血清钠一般低于130mmol/L; 2.血浆渗透压<270 mO sm/kgH2O; 3.尿渗透压升高； 4.尿钠排泄增加>20 mmo l/L； 5.甲状腺、肝脏、肾脏、心脏和肾上腺皮 质功能均正常。
(二)水负荷实验 （三）酒精与苯妥英钠抑制试验 （四）影像检查 MRI检查:垂体后叶高密度信号消失。
临床表现

低钠血症的症状常常是呈非特异性的，并易被原 发病所掩益。 一般患者易疲乏、表情淡漠、纳 差、头痛、视力模糊．并有肌肉痛性痉挛、运动 失调、腱反射减退或亢进。严重时发展为谵妄、 惊厥、昏迷以致死亡。

低钠血症的神经症状与其他代谢性脑病的症状相 似， 一般说来，当血浆钠降至125mmol/L以下 时，患者开始感到恶心和不适；至115— 120mmol/L时，出现头痛、嗜睡和反应迟钝；至 ＜115mmol/L时，常出现抽搐和昏迷。定位性神 经症状不常见。
中枢性低钠血症
中枢性低钠血症：是尿稀释功能受 损所致, 表现为低血钠、高尿钠, 有 时伴多尿, 包括抗利尿激素分泌异 常综合征（S IADH ）和脑性盐耗 综合征（CSWS）。
1、抗利尿激素分泌不当综合征
抗利尿激素分泌不当综合征（syndrome of inappropriate ADH secretion,SIADH）是 由于抗利尿激素（ADH）过量分泌，导致 体内水分储留、稀释性低钠血症、尿钠与 尿渗透压升高的临床综合征。又称 Schwartz-Bartter综合征。
脑性盐耗综合征(cerebral salt wasting syndrome，CSWS)描述一组由颅内疾病 引起的，以低钠血症、尿钠增高和低血容 量为主要临床表现的综合征。 CSWS 常见于重度颅脑损伤、脑积水等各 种原因引起的颅内压增高的病人。CSWS 已经成为中枢神经系统疾病中产生低钠血 症的常见原因,其发生率比SIADH高。
四、抑制AVP分泌及拮抗AVP作用


1.非肽类精氨酸加压素拮抗剂OPC-31260 治疗AVP低钠血症的有效药物； 2.地美环素(去甲金霉素)可桔抗AVP作用于 肾小管上皮细胞受体中腺甘酸环化酶的作 用，可抑制其重吸收水分，因而可用对症 治疗，剂量为600-1200mg／d．分3次口 服， 于5—14日内低钠血症可获暂时改善， 因其影响骨骼发育、故不宜应用于小8岁的 儿童；可诱发氮质血症，应定期复查肾功 能、酌情处理；

病理
CSWS 发生机理不详,目前认为下丘 脑受到直接或间接损伤或水肿、缺血,导致 血浆中脑钠肽(BNP) 和心钠肽(ANP) 增多。 BNP 和ANP 均为强利钠因子, 通过竞争性 地抑制肾小管上的ADH 受体, 从而抑制肾 小管对钠、水的重吸收, 使大量的钠、水经 尿液排出,形成低血容量性缺钠, 且缺钠重 于缺水。
临床表现、诊断与鉴别
CSWS主要表现以低钠血症、尿钠增高和 低血容量的临床三联征。 颅内疾病患者产生低钠血症的原因有医源 性输液过多、多尿、充血性心力衰竭、肾 或肝疾病、甲状腺功能减退和肾上腺功能 不全等，通常不难鉴别。需要注意的是， 大多数低钠血症的患者都会符合SIADH的 诊断标准，容易将一部分CSWS的患者误 诊为SIADH，要注意鉴别。

抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH ) ：是 由于中枢神经系统受损后，刺激下丘脑-垂 体轴兴奋引起抗利尿激素（ADH）过度释 放，水储留，导致高血容量性低钠血症， 实质属于稀释型低钠血症。
病因
1.总体钠减少的低钠血症： 此种情况见于失钠大 于失水，见于肾外丢失和肾丢失钠。根据尿排钠 情况可区别，尿钠浓度[Na]＞20mmol/L为肾丢 失钠增多；＜20mmol/L为肾外丢失。 1）引起肾钠丢失的病因有：①过度利尿药的使 用②盐皮质激素缺乏③失盐性肾炎伴有肾小管性 酸中毒和代谢性碱中毒。④酮尿等。 2）肾外钠丢失的病因有：①胃肠道丢失②脑盐 耗综合征。
（四）盐皮质激素 盐皮质激素治疗SIAVP时．用量多较大。 去氧皮质酮应加大至20mg/d,醛固酮用量 为1mg/d等。应用激素时仍应限水，否则 效果不好。 ACTH 25U 肌注,2 次/ d，纠正激素失衡。 有人报道促甲状腺释放激素( TRH) 可抑制 ADH 的合成和释放,对SIADH 有治疗作用。
病理生理
在正常生理条件下, 垂体前叶分泌的促甲状腺素 (ACTH) 和后叶释放的抗利尿激素(ADH) 各自通 过对细胞内、外液中电解质和渗透压的影响而维 持机体内环境的稳定。 在病理情况下，ADH/ ACTH 平衡失调,ADH 释放 过多而ACTH 分泌相对不足,出现水潴留, 导致 SIADH 。 即丘脑下部受损后抗利尿激素(ADH) 过量分泌,通 过刺激肾远曲小管和集合管的ADHV2 受体,促进 水的重吸收,使细胞外液量增加,引起“稀释性” 低钠血症。


病因： 恶性肿瘤（最常见于肺燕麦细胞癌） 肺部感染 中枢神经病变(脑外伤、炎症、出血、肿瘤、 蛛网膜下腔出血等) 药物（长春新碱、卡马西平、秋水仙碱等）
临床表现：



当血钠>=120mmol/L时，临床上无明显症状， 仅表现为少尿、体重增加。 当血钠快速下降或=<120mmol/L时，可发生急 性脑水肿、出现恶心、呕吐、易激惹或嗜睡、 食欲不振、体重增加，严重时有意识改变、性 格改变、木僵状态、精神失常、惊厥、昏迷、 甚至发生脑疝，至中枢性呼吸衰竭而死亡。 当血钠<110mmol/L，可有肌无力、腱反射减弱 或消失，有时可呈延髓麻痹或假性延髓麻痹症， 惊厥、昏迷甚至死亡。如果血钠缓慢下降，则 表现为深反射减弱、全身肌无力、过度唤气或 其它病理阳性体征。

（三）不伴有水肿的低血容量低钠血症 如精神性烦渴、AVP不适当分泌综合征， 应限制水分并促使排水，症状严重者可采 用呋噻米利尿并静脉滴注高渗盐水。 长期限制饮水无效者，可采用去甲金霉素、 碳酸锂、苯妥英钠等治疗。